Kassenärztliche Vereinigung - Zweck der Plausibilitätskontrolle - Tagesprofile als geeignetes Beweismittel - Bedenken gegen Annahme einer sicheren Unplausibilität Orientierungssatz 1. Die Plausibilitä

§ 83Nr.

1). Randnummer 41 Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung erstreckt sich auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß – somit ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes – erbracht worden sind. Solche Verstöße können z. B. darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden sind (vgl.

§ 75Nr.

10 m.w.N.). Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl.

§ 95Nr. 4; Soz

R 3-2500 § 83 Nr. 1). Tagesprofile sind ein geeignetes Beweismittel, um einem Arzt unkorrekte Abrechnungen nachweisen zu können. Die Beweisführung mit Tagesprofilen ist dem Indizienbeweis zuzuordnen. Für ihre Erstellung sind bestimmte Anforderungen erforderlich. Für die Ermittlung der Gesamtbehandlungszeit des Arztes an einem Tag dürfen nur solche Leistungen in die Untersuchung einbezogen werden, die ein Tätigwerden des Arztes selbst voraussetzen. Delegationsfähige Leistungen haben außer Betracht zu bleiben. Zu berücksichtigen ist weiter, dass die für die einzelnen ärztlichen Leistungen zugrunde zu legenden Durchschnittszeiten so bemessen sein müssen, dass ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen im Durchschnitt in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Der Qualifizierung als Durchschnittszeit entspricht es, dass es sich hierbei nicht um die Festlegung absoluter Mindestzeiten handelt, sondern um eine Zeitvorgabe, die im Einzelfall durchaus unterschritten werden kann. Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar. Randnummer 42 Bei der Erstellung von Tagesprofilen ist zudem zu beachten, dass bestimmte Leistungen nebeneinander berechnungsfähig sind, der zu berücksichtigende Zeitaufwand in diesen Fällen also nicht für jede Leistung angesetzt werden darf. Tagesprofile sollen für einen durchgehenden längeren Zeitraum – bspw. für ein Abrechnungsquartal – erstellt werden (

§ 95Nr.

4), jedoch genügt als Nachweis für eine Falschabrechnung des Quartals bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag (

§ 83Nr.

1). Randnummer 43 Sind Tagesprofile unter Beachtung dieser Kriterien erstellt worden, ist es rechtlich unbedenklich, aus ihnen bei entsprechenden Ergebnissen im Wege des Indizienbeweises auf die Abrechnung nicht oder nicht ordnungsgemäß erbrachter Leistungen durch einen Arzt zu schließen. Ergibt sich in einem Tagesprofil eine tägliche Gesamtarbeitszeit, die der Arzt unmöglich geleistet haben kann, so ist die Schlussfolgerung gerechtfertigt, er könne nicht alle abgerechneten Leistungen vollständig erbracht haben. Da nicht bzw. nicht in vollem Umfang erbrachte Leistungen nicht berechnungsfähig sind (Allgemeine Bestimmungen A I S. 1 EBM), können sie im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung gestrichen werden (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom

1. November 2002, L 5 KA 4454/00). Nur die in Plausibilitätskontrollen tatsächlich aufgedeckten und somit vorliegenden Abrechnungsfehler berechtigen die Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zu deren Berichtigung, letztlich zu Honorarkürzungen (ebenso – weitgehend wörtlich übernommen– bereits LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 10.10.2007 – L 7 KA 56/03 – juris Rdnr. 20 bis 22). Randnummer 44 2.) Ob die vom SG herangezogenen Tagesprofile für die beiden Spitzentage unter Beachtung dieser Kriterien erstellt wurden, kann bereits dahingestellt bleiben. Sie rechtfertigen nämlich aus Sicht des Senats keine Annahme der Inplausibilität der Abrechnung. Randnummer 45 Der Schluss der Beklagten wie der Kammer des Sozialgerichts, die Behandlung aller Sprechstundenpatienten außer den so genannten Gesprächspatienten sei unter Berücksichtigung der Zeiten für diese und die Hausbesuche mit einem Durchschnitt von wenigen Minuten (unter 3 Minuten) habe nicht stattgefunden, erscheint nicht zwingend. Randnummer 46 Es ist nicht sicher genug davon auszugehen, dass der Kläger die Zeiten für die Gesprächspatienten unrichtig lang angesetzt habe, während er in Wahrheit mehr Zeit für die übrigen Sprechstundenpatienten verbracht hat: Randnummer 47 Bedenken gegen die Annahme einer sicheren Unplausibilität bestehen bereits, weil die Beklagte nicht für jeden Quartalstag Tagesprofile erstellt hat. Sie hat sich vielmehr auf eine Auswahl von Tagen mit besonders hohen Zeiten beschränkt. Dem Einwand des Klägers, den Spitzentagen ständen auch unterdurchschnittliche Tage gegenüber, ist sie im Bescheid nicht nachgekommen. In ihrer Aufstellung „Übersicht: Behandlungszeit – täglich“ finden sich als Zeitsummen nur tagesbezogener Gebühren an normalen Werktagen auch summen von 3 Stunden und 56 Minuten (Donnerstag,
2. Mai 1997), 3 Stunden 59 Minuten (Montag,
3. Mai 1997) und 3 Stunden 41 Minuten (Freitag,
4. Juni 1997). Randnummer 48 Der Kläger hat – unwiderlegt – auf die Größe seiner Praxis und das eingespielte Praxisteam hingewiesen, das ihn befähigt haben kann, die Sprechstundenpatienten „im Minutentakt“ zu behandeln. Er hat – auf Drängen der Beklagten - die Abrechnungsdaten aller Patienten und eine Aufstellung eingereicht, welche Patienten am
5. April 1997 und am
6. Juni 1997 behandelt wurden und welche EBM-Ziffern abgerechnet wurden, ohne dass durchgreifende Unstimmigkeiten aufgedeckt worden sind. Die Qualität eines solchen hausärztlichen „Massenbetriebes“ ist für die Frage der Inplausibilität nicht Überprüfungsmaßstab, lediglich die vollständige Leistungserbringung. Randnummer 49 Die Beklagte verhält sich weiter auch widersprüchlich, wenn sie einerseits meint, der Kläger habe die abgerechneten Gesprächsleistungen bzw. zeitabhängigen Leistungen nicht im abgerechneten zeitlichen Umfang erbracht, andererseits jedoch die Auffassung vertritt, nur von fahrlässiger Falschabrechnung ausgehen zu können. Letztlich steht nämlich der Vorwurf vorsätzlichen Handelns im Raum: Es erscheint ausgeschlossen, dass der Kläger die ihm unterstellten dauerhaften Falscheinträge über die Behandlungszeiten der zeitabhängigen Gebühren nicht zumindest mit Eventualvorsatz vorgenommen hätte. Randnummer 50 Auch der Prüfungs- und Beschwerdeausschuss der Beklagten, der dem Kläger -auch für das hier streitgegenständliche Quartal- vorwirft, unwirtschaftlich gehandelt zu haben, in dem unnötig viel Zeit mit den Patienten verbracht worden sei bzw. zu viele Hausbesuche durchgeführt worden seien, muss von gewolltem Handeln ausgehen. Der Vorwurf, die Patienten überflüssig oft zu Hause behandelt zu haben und insbesondere der, unnötig lang beim einzelnen Patienten verweilt zu sein, um die entsprechenden Gebühren abrechnen zu können, setzt bewusstes ärztliches Handeln voraus. Randnummer 51 Entscheidend ist jedoch, dass sich die ergebenden Zeiten, nicht so weit vom Leistbaren entfernen, dass zwingend von Unrichtigkeit ausgegangen werden muss. Randnummer 52 Dies gilt auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass in den Zeitaufstellungen teilweise die unrealistischen Mindestzeiten nach dem EBM enthalten sind, die tatsächliche Behandlungszeit im Einzelfall länger gewesen sein muss: Randnummer 53 Der Kläger hat zutreffend darauf hingewiesen, dass in anderen veröffentlichten Entscheidungen der Schluss auf Inplausibilität bei weitaus höheren zu Grunde gelegten Tagesbehandlungszeiten getroffen wurde (vgl. Urteil des BSG vom 24.11.1993 – 6 RKa 70/91: in einem Monat an fünf Tagen reine Behandlungszeiten von mehr als 24 Stunden und an weiteren sieben Tagen Behandlungszeiten zwischen 19 und 24 Stunden.; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 25.01.2001 – L 5 KA 2/99- juris Rdnr.25ff: acht Tage mit Zeiten von mehr als 24 Stunden, Maximalwert 44 Stunden und 45 Minuten). Randnummer 54 Im Gegensatz zu dem vom
7. Senat des hiesigen Landessozialgerichts entschiedenen Fall treten beim Kläger zu den Mindestzeiten der Gespräche nicht so viele Hausbesuche hinzu, dass dies unmöglich der Fall sein kann (vgl. LSG Berlin,
8. Senat a.a.O. juris Rdnr. 31: dort neben ähnlich umfangreichen Gesprächsmindestzeiten noch 47, 80 bzw. 73 Hausbesuche pro Tag). Randnummer 55 Das LSG Baden-Württemberg (Urteil vom
9. November 2002 –L 5 KA 4454/00) ist davon ausgegangen, dass die hohen Arbeitszeiten von 13 Stunden und 11 Minuten bis 15 Stunden und 31 Minuten an einzelnen Tagen noch nicht den Schluss rechtfertigten, dass der Arzt unmöglich alles geleistet haben könne. Bei der dortigen Klägerin ist vielmehr auffällig gewesen, dass über die Hälfte der Leistungen nach den Gebührennummern 18 und 851 das EBM -Stand Quartal 1/1996-, also intensive ärztliche Beratung und Erörterung bei nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohender Erkrankung (GNR 17 und 18) sowie verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen unter systematischer Nutzung der Arzt-Patienten-Interaktion (GNR 851). Der dortige Senat war der Auffassung, dass derart schwierige Gespräche, die hohe Konzentration erforderten, an einem Tag nicht allein 11 Stunden und 15 Minuten gedauert haben könnten (juris Rdnr. 52.; ähnlich bereits U. v. 19.01.2000 -L 5 KA 745/99). Randnummer 56 Das SG im hier angegriffenen Urteil legt bei Betrachtung demgegenüber nicht so schwierige Gespräche zugrunde, teilweise das bloße Verweilen (Nr. 40 EBM). Die Nr. 851 EBM ist am
10. April 1997 ausweislich der Liste der Beklagten nur einmal angefallen, ebenso am
11. Juni
12. Randnummer 57 Das LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 11.02.2004 – L 4 KA 72/03, Juris-Rdnr. 45) hat es zuletzt aufgrund der Sachkunde seiner ehrenamtlichen Richter für ausgeschlossen gehalten, dass ein Vertragsarzt über einen längeren Zeitraum zeitgebundene Leistungen von im Schnitt mehr als 15 Stunden täglich erbringen könne. Randnummer 58 Auch ein solcher Sachverhalt kann für das streitgegenständliche Quartal nicht angenommen werden. Hier stehen den Spitzentagen auch andere gegenüber. Randnummer 59 3.) Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Randnummer 60 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG liegen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001034638