Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 1. Senat L 1 KR 118/08 Urteil Krankenversicherung - Bindung an Krankenkassenwahlrecht setzt Mitgliedschaftsverh

Krankenversicherung - Bindung an Krankenkassenwahlrecht setzt Mitgliedschaftsverhältnis voraus Leitsatz Die Bindung an ein ausgeübtes Wahlrecht nach § 175 SGB 5 setzt voraus, dass tatsächlich ein Mitgliedschaftsverhältnis entstanden ist. (Rn.28) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,

1. Februar 2008, S 36 KR 2542/06 Tenor Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen mit Ausnahme der Kosten des Beigeladenen, die dieser selbst zu tragen hat. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Klägerin möchte festgestellt wissen, dass der Beigeladene und seine Familienangehörigen nicht bei ihr, sondern bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert sind. Randnummer 2 Der Beigeladene bezog bis zum
2. Dezember 2004 Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz. Er wurde für die Zeit vom
3. bis zum
4. Januar 2004 von der R. GmbH als versicherungspflichtig beschäftigt bei der Beklagten angemeldet. Randnummer 3 Da diese Zweifel am Bestehen der Versicherungspflicht hatte, stellte sie Ermittlungen an. Randnummer 4 Der Beigeladene bezieht seit dem
5. Januar 2005 Arbeitslosengeld II. In seinem Antrag auf Leistungen beim zuständigen JobCenter N hatte er angegeben, bei der Klägerin gesetzlich krankenversichert zu sein. Das JobCenter meldete ihn zum
6. Januar 2005 als versicherungspflichtiges Mitglied bei der Klägerin an. Er erhielt eine Krankenversicherungskarte. Die Klägerin erbrachte zunächst fortlaufend Krankenleistungen. Randnummer 5 Er war dann nach seinen Angaben (im Erörterungstermin vor dem Berichterstatter des
7. Senates am
8. November 2008) ab Februar 2005 für zirka fünf Monate als Abschleppfahrer bei der Firma E beschäftigt, welche ihn zum
9. Februar 2005 auch bei der Klägerin anmeldete. Randnummer 6 Bei einer Vorsprache des Beigeladenen bei der Klägerin am
10. Oktober 2005 teilte er dieser mit, dass angeblich für ihn (auch) im vorangegangenen Jahr eine Arbeitgeberanmeldung -bei der Beklagten- nicht eingegangen sei. Auf Nachfrage übersandte die Beklagte der Klägerin am
11. Oktober 2005 eine Übersicht der Versicherungszeiten des Beigeladenen, wonach er vom
12. Januar 2004 bis
13. Januar 2004 kranken- und pflegeversichert bei ihr gewesen sei. Randnummer 7 Die Klägerin schrieb daraufhin an den anmeldenden Arbeitgeber E sowie an den Beigeladenen, die Anmeldung des Beigeladenen zum
14. Februar 2005 könne nicht angenommen werden, weil der Beigeladene bis zum
15. Januar 2004 „als Mitglied bei der AOK Berlin“ versichert gewesen sei. Randnummer 8 Mit – angefochtenem – Bescheid vom
16. Dezember 2005 teilte die Klägerin dem Beigeladenen mit, dass eine Mitgliedschaft für ihn und seine Familienangehörigen nicht durchgeführt werden könne. Gemäß der gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Sozialversicherung vom
17. Oktober 2004 habe er seine Krankenversicherung nur dann ab dem
18. Januar 2005 frei wählen dürfen, soweit er in den letzten 18 Monaten nicht Mitglied einer Krankenkasse gewesen sei. Er - der Beigeladene - sei Mitglied der AOK Berlin gewesen. Randnummer 9 Mit Bescheid vom
19. Januar 2006 stellte die Beklagte gegenüber dem Beigeladenen fest, dass dieser in der fraglichen Zeit im Januar 2004 nicht der Versicherungspflicht in der Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung unterlegen habe. Die Ermittlungen hätten ergeben, dass nicht nachzuweisen sei, dass der Beigeladene tatsächlich entgeltliche Arbeit geleistet habe. Weder habe der Arbeitgeber Namen und Anschriften damaliger Arbeitskollegen benannt, noch habe er - der Beigeladene - sich an Kollegen erinnern können, die den Arbeitseinsatz hätten bestätigen können. Auch die arbeitsvertraglich vereinbarte Benennung eines Kontos zur Lohnzahlung sei nicht erfolgt. Es existiere kein Nachweis über eine tatsächlich erfolgte Lohnzahlung. Weiter sei es wirtschaftlich nicht nachvollziehbar, dass bereits zehn Tage nach Abschluss eines auf Dauer vereinbarten Arbeitsverhältnisses dieses aus betriebsbedingten Gründen wieder gekündigt worden sei. Auch lägen widersprüchliche Angaben hinsichtlich des Zustandekommens des Arbeitsverhältnisses vor. Randnummer 10 Gegen diesen Bescheid legten weder der Beigeladene noch dessen Arbeitgeber Widerspruch ein. Auch die Klägerin griff den Bescheid nicht mit einer Anfechtungsklage an. Randnummer 11 Das Sozialgericht Berlin (SG) verpflichtete die Klägerin mit Beschluss vom
20. Februar 2006 (Az.: S 84 KR 2677/05 ER) im Wege einstweiliger Anordnung, der Tochter des Beigeladenen vorläufig Leistungen zur Krankenbehandlung zu gewähren. Im Beschwerdeverfahren erklärte die Klägerin im Rahmen eines Erörterungstermins am
21. März 2006, in Vorleistung zu treten und bis zum rechtskräftigen Abschluss des Verfahrens in der Hauptsache der Tochter des Beigeladenen vorläufig Krankenbehandlungen zu gewähren. Das Widerspruchsverfahren zwischen der Tochter des Beigeladenen und der Klägerin ruht im Hinblick auf das vorliegende Verfahren. Randnummer 12 Am
22. August 2006 hat die Klägerin Klage vor dem SG erhoben. Zumindest bis zum
23. Juli 2005 habe der Beigeladene kein Wahlrecht ausüben können, weil er in der Zeit vom
24. bis zum
25. Januar 2004 bei der Beklagten Mitglied gewesen sei. Randnummer 13 Der Bescheid der Beklagten vom
26. Januar 2006 ändere daran nichts, da die Bindung an das Wahlrecht unabhängig von der damit verbundenen Mitgliedschaft und deren Dauer sei. Zudem sei der Bescheid rechtswidrig, da sämtliche Voraussetzungen für die Annahme eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses zweifelsfrei erfüllt worden seien. Dies ergebe sich aus dem Feststellungsbogen der Beklagten vom
27. Mai 2004 und aus den Schreiben des Beigeladenen sowie des Arbeitgebers vom
28. November 2005 bzw. vom
29. Dezember
30. Die Beklagte habe ihre versicherungsrechtliche Prüfung offensichtlich Anfang Juli 2004 eingestellt und erst am
31. November 2005 - einen Tag, nachdem die Klägerin ihre Ersatzansprüche bei der Beklagten angemeldet habe - wieder aufgenommen. Randnummer 14 Die Klägerin hat erstinstanzlich beantragt, festzustellen, dass der Beigeladene aufgrund des Bezuges von Arbeitslosengeld II ab dem
32. Januar 2005 Mitglied der Beklagten geworden sei, ferner, die Beklagte zu verurteilen, die von der Klägerin seit dem
33. Januar 2005 erbrachten Leistungen für den Beigeladenen und dessen Familienangehörigen der Klägerin gegenüber in vollem Umfange zu erstatten. Randnummer 15 Die Beklagte hat vorgebracht, da der Beigeladene bei ihr nicht Mitglied gewesen sei, könne keine Bindung nach § 175 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) vorgelegen haben. Der Bescheid vom
34. Januar 2006 sei bestandskräftig und auch rechtmäßig. Randnummer 16 Das SG hat die Klage mit Urteil vom
35. Februar 2008 abgewiesen. Sie sei zwar als Feststellungsklage und im Antrag zu
36. als Leistungsklage auf Verurteilung zur Kostenerstattung dem Grunde nach zulässig, §§ 54 Abs. 5, 55 Abs. 1 Nr. 1, 56 und 130 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG), habe in der Sache jedoch keinen Erfolg. Der Beigeladene sei seit dem
37. Januar 2005 Mitglied der Klägerin und nicht der Beklagten. Er sei als Bezieher von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II) seit
38. Januar 2005 gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 2 a SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Für die Durchführung dieser Versicherung sei die Krankenkasse zuständig, die der Antragsteller wähle, § 173 Abs. 1 SGB V. Die Ausübung des Wahlrechts sei gegenüber der gewählten Krankenkasse zu erklären, welche die Mitgliedschaft nicht ablehnen dürfe, § 175 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V. An die Wahl der Krankenkasse sei der Versicherungspflichtige mindestens 18 Monate gebunden, § 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V. Beim Beigeladenen sei die Wahl der Krankenkasse zum
39. Januar 2005 erforderlich gewesen, weil er zu diesem Zeitpunkt nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert gewesen sei. Er habe bis dahin laufend Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz bezogen. Als solcher habe er gemäß § 264 Abs. 2 Satz 1 SGB V gegenüber der Klägerin als der von ihm gewählten Krankenkasse (§ 264 Abs. 3 Satz 1 SGB V) Anspruch auf Krankenbehandlung gehabt. Ein solcher Anspruch von Sozialhilfeempfängern sei jedoch, wie § 264 Abs. 2 Satz 1 SGB V klarstelle, keine echte Versicherung und begründe dementsprechend keine vollgültige Mitgliedschaft bei der Krankenkasse. Der Beigeladene sei weiter nicht an ein vorher ausgeübtes Wahlrecht zugunsten der Beklagten nach § 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V gebunden gewesen. Die Beklagte habe mit bestandskräftigem und damit bindendem Bescheid vom
40. Januar 2006 gemäß § 28 h Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) festgestellt, dass der Beigeladene in der Zeit vom
41. bis zum
42. Januar 2004 nicht der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung unterlegen habe. Dass dieser Bescheid gemäß § 40 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch nichtig sei, sei weder ersichtlich und werde auch von der Klägerin nicht behauptet. Auf die Rechtmäßigkeit komme es wegen der Bestandskraft nicht an. Allerdings bestünden gegen die materielle Rechtmäßigkeit des Bescheides keine durchgreifenden Bedenken. Es hätten aus Sicht der Beklagten erhebliche Indizien gegen das Vorliegen eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses gesprochen (kein Krankenversicherungsschutz, nur sehr kurzfristiges Arbeitsverhältnis von zehn Tagen, kein Nachweis der Lohnzahlung, möglicherweise bestehendes Verwandtschaftsverhältnis zum Geschäftsführer des Arbeitgebers, widersprüchliche Angaben zum Zustandekommen des Beschäftigungsverhältnisses), und weder der Beigeladene noch dessen vermeintlicher Arbeitgeber hätten Nachweise für das Bestehen eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses beibringen können. Die Beklagte sei zu Recht vom Bestehen eines Scheinbeschäftigungsverhältnisses ausgegangen (Bezugnahme auf Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom
43. September 1998 - B 1 Kr 10/96 R -). Insbesondere hätten keine Kollegen etc. als Zeugen benannt werden können, die das Beschäftigungsverhältnis hätten bestätigen können. Es könne deshalb unentschieden bleiben, ob bei fehlender Bindungswirkung des Bescheides die Bindungsfrist an die Krankenkassenwahl trotz Unterbrechung der Mitgliedschaft bzw. der Versicherungspflicht durch die Gewährung der Krankenbehandlung durch die Klägerin gemäß § 264 Abs. 2 SGB V weiter laufe (vgl. hierzu BSG, Urteil vom
44. Juni 2007 - B 12 KR 19/06 R -). Jedenfalls setze die Bindung voraus, dass durch die die Bindung auslösende Ausübung des Wahlrechts tatsächlich ein Mitgliedschaftsverhältnis entstanden sei, d. h., dass zumindest zu diesem Zeitpunkt eine Versicherungspflicht bzw. eine Versicherungsberechtigung bestanden habe. Dies ergebe sich bereits aus dem eindeutigen Wortlaut des § 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V, wonach nur Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte an die Wahl gebunden seien und ein Wahlrecht vorliegen müsse, welches nach § 173 SGB V ebenfalls eine Versicherungspflicht bzw. Versicherungsberechtigung voraussetze. Randnummer 17 Der Beigeladene habe sein Wahlrecht zugunsten der Klägerin ausgeübt. Entweder sei dies in den Angaben gegenüber dem JobCenter zu sehen, er sei bei der Klägerin gesetzlich krankenversichert gewesen, weil - entsprechend § 16 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) diese Ausübung wirksam sei (in diesem Sinne Hessisches Landessozialgericht, Beschluss vom
45. August 2005 - L 8 KR 113/05 -). Alternativ sei das nicht ausgeübte Wahlrecht durch die Anmeldung des JobCenters nach § 175 Abs. 3 Satz 2 SGB V ersetzt worden. Randnummer 18 Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin. Randnummer 19 Bereits die Anmeldung durch den Arbeitgeber 2004 habe eine wahlrechtsersetzende Funktion unter Anwendung des § 175 Abs. 3 Satz 2 SGB V gehabt (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom
46. Oktober 1998 - B 12 KR 11/98 R -). Die Beklagte sei „unstreitig“ Vorkasse im Sinne des § 175 Abs. 3 Satz 2,
47. Halbsatz SGB V, wonach das JobCenter den Versicherten bei der Krankenkasse anzumelden habe, bei der zuletzt eine Versicherung bestanden habe, soweit eine Mitgliedsbescheinigung nicht vorgelegt werde. Nur wenn vor Eintritt der Versicherungspflicht ab
48. Januar 2005 keine Vorkasse für den Beigeladenen bestanden hätte, stünde dem JobCenter die Ermächtigung gemäß § 175 Abs. 3 Satz 2,
49. Halbsatz SGB V zu, den Beigeladenen bei einer der nach § 173 SGB V wählbaren Krankenkasse anzumelden. Das JobCenter N müsse die Anmeldung bei der Klägerin stornieren und beigeladen werden. Das angeführte Urteil des BSG vom
50. Juni 2007 sei ihrer Ansicht nach auf den vorliegenden Rechtsstreit nicht anwendbar. Dort sei nämlich der Versicherte aus einer Familienversicherung ausgeschieden, wohingegen hier der Beigeladene im Januar 2004 sein Wahlrecht bereits ausgeübt habe. Die Meldung als Arbeitnehmer zum
51. Februar 2005 sei unzulässig gewesen, da die Beklagte zum Zeitpunkt der Meldung die Vorkasse des Beigeladenen gewesen sei. Randnummer 20 § 175 Abs. 3 Satz 2 SGB V sei durch das Gesetz zur Neuregelung der Krankenkassenwahlrechte nicht geändert worden. Es sei lediglich die Bindungswirkung des § 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V auf 18 Monate verlängert worden. Das SG hätte auch den Sachverhalt weiter aufklären müssen. Die Beweislast für das Nichtbestehen eines Beschäftigungsverhältnisses trage die Beklagte als der in Anspruch genommene Sozialversicherungsträger. Randnummer 21 Die Klägerin beantragt sinngemäß, Randnummer 22 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
52. Februar 2008 aufzuheben und festzustellen, dass der Beigeladene aufgrund des Bezuges von Arbeitslosengeld II ab dem
53. Januar 2005 Mitglied der Beklagten geworden ist und Randnummer 23 die Beklagte zu verurteilen, die von der Klägerin seit dem
54. Januar 2005 erbrachten Leistungen für den Beigeladenen und dessen Familienangehörigen der Klägerin in vollem Umfang zu erstatten. Randnummer 24 Die Beklagte beantragt, Randnummer 25 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 26 Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Der bestandskräftige Bescheid der Beklagten vom
55. Januar 2006 sei nicht Streitgegenstand. Eine weitere Sachaufklärung sei deshalb nicht erforderlich. Randnummer 27 Die Verwaltungsvorgänge der Klägerin sowie der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Entscheidungsgründe Randnummer 28 Die Berufung hat keinen Erfolg. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Senat verweist zur Vermeidung bloßer Wiederholungen auf die zutreffenden Ausführungen im angegriffenen Urteil, § 153 Abs. 2 SGG. Das Berufungsvorbringen gibt für eine andersartige Bewertung keinen Anlass. Randnummer 29 Die Klägerin hätte den Bescheid der Beklagten anfechten müssen, wenn sie der Auffassung gewesen sei, in eigenen Rechten verletzt zu sein. Diese ist gerade deshalb nicht Vorkasse im Sinne des § 175 SGB V. Der Beigeladene konnte die Beklagte nicht als gesetzliche Krankenkasse auswählen bzw. -gewählt haben, wie das SG richtig ausgeführt hat. Randnummer 30 Die Beiladung des JobCenters ist nicht erforderlich und erscheint auch nicht geboten. Randnummer 31 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 2, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 32 Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht ersichtlich. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001037566