gehend BSG,
eigenen Angaben repräsentiert er zugelassene Leistungserbringer für die Abgabe von Hilfsmitteln mit einem Organisationsgrad von mindestens 90% bundesweit, soweit es sich um Sanitätshäuser mit einer bestimmten Zulassung handelt, und hat für alle Mitgliedsbetriebe bundesweit geltende Verträge
F) abgeschlossen.
seiner Satzung können neben den Landesinnungsverbänden
O auch Handwerksinnungen und selbständige Handwerker die Mitgliedschaft erwerben, soweit sie nicht anderweitig auf Bundesebene vertreten sind. Zu seinen Aufgaben zählt
Handwerke wahrzunehmen und die angeschlossenen Landesinnungsverbände und Handwerksinnungen in der Erfüllung ihrer gesetzlichen und satzungsmäßigen Aufgabe zu unterstützen. Ferner kann er die wirtschaftlichen und sozialen Interessen der den angeschlossen Landesinnungsverbänden und Handwerksinnungen angehörenden Mitglieder fördern (§ 4 der Satzung). Randnummer 3 Die Klägerinnen zu 2.) bis 6.), deren Mitglieder ebenfalls zugelassene Leistungserbringer
F sind, haben
eigenen Angaben für diese auf Landesebene Verträge mit den Primärkassen über die Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln
1 SGB V in der bis zum
folgenden Festbeträge für Einlagen fest. Die Festbeträge treten am 1. Januar 2005 in Kraft und gelten bundesweit. Randnummer 6 Bei den Festbeträgen für Einlagen handelt es sich um Bruttopreise, die die gesetzliche Mehrwertsteuer in der jeweils geltenden Höhe enthalten. Eine ggf. notwendige Anpassung wird im Rahmen der
§ 35 SGB V vorgeschriebenen Überprüfung vorgenommen. Randnummer 7
neueren Erkenntnissen ist bei der Abgabe von Kopieeinlagen (08.03.01) ein Gipsabdruck nicht erforderlich. Deshalb werden die abrechenbaren Zusatzoptionen (08.99.99.0009 und 08.99.99.0010) im Festbetragsgruppensystem gestrichen. Ein Trittspurenabdruck reicht für die korrekte Erstellung von Kopieeinlagen aus. Die Kosten für den Trittspurabdruck sind in dem Festbetrag enthalten. Randnummer 8 Mit dem Festbetrag sind sämtliche Kosten, die im Zusammenhang mit der Abgabe der Produkte entstehen (z. B. die Materialkosten, der Trittspurabdruck, die Einweisung in die Handhabung der Produkte, ggf. notwendige
arbeiten und andere Dienstleistungen) abgegolten. Die Einlagen haben mindestens den Qualitätsstandards des Hilfsmittelverzeichnisses
§ 139 SGB V zu entsprechen.“ Randnummer 9 Bei den Festbeträgen der Positionen 08.03.01 (Kopieeinlagen) bis 08.03.06.0 (Stoßabsorber/Fersenkissen) handelt es sich um Paarpreise. Die weiteren Festbeträge (08.03.06.1 „herausnehmbarer Verkürzungsausgleich“ bis 08.99.99.0010 „Formabdruck aus eigener Werkstatt“) sind als Stückpreise ausgewiesen.“ Randnummer 10 (Unter der Positionsnummer 08.03.01 „Kopieeinlagen (3/4-lang)“:) Randnummer 11 Bei Ledereinlagen mit Längsgewölbestütze (08.03.01.0) ist eine 3/4 lange Lederdecke im Festbetrag enthalten. Die Zusätze 09.99.99.001 bis 0005 und 0007 bis 0008 sind
gesonderter ärztlicher Begründung zusätzlich abrechenbar. Randnummer 12 Bei Kopieeinlagen aus thermoplastisch verformbaren Kunststoffen (08.03.01.1) sind die Zusätze 08.99.99.0001-0008
gesonderter ärztlicher Begründung zusätzlich abrechenbar. Randnummer 13 Bei Leichtmetalleinlagen (08.03.01.2) sind die Zusätze 08.99.99.0001 bis 0008
gesonderter ärztlicher Begründung zusätzlich abrechenbar. Randnummer 14 Bei Edelstahleinlagen (08.03.01.3) sind die Zusätze 08.99.99.0001 bis 0008
gesonderter ärztlicher Begründung zusätzlich abrechenbar. Randnummer 15 In den Kapiteln, die die anderen o.g. Produktgruppen betreffen, finden sich zum Teil wörtlich übereinstimmende Passagen. Randnummer 16 Darüber hinaus enthält das Kapitel „Festbeträge für Hilfsmittel zur Kompressionstherapie“ den folgenden Absatz: Randnummer 17 „Die Abgabe von maßgefertigten Kompressionsstrümpfen und -strumpfhosen ist nur möglich, wenn die Versorgung mit einem Serienprodukt entsprechend der Maßtabelle in der Produktgruppe „Hilfsmittel zur Kompressionstherapie“ des Hilfsmittelverzeichnisses aufgrund abweichender Körpermaße nicht möglich ist. Die Körpermaße sind auf Basis des vorgenannten Maßschemas vollständig bei der Abrechnung anzugeben. Randnummer 18 Mit ihrer Klage vom
dem die Kläger die Auffassung vertreten haben, durch die beiden zuletzt genannten Festbetragsfestsetzungen habe sich die Hauptsache erledigt, und demzufolge nur noch die Feststellung der Rechtswidrigkeit der Festbetragsfestsetzung vom
Denn wenn in einer Festbetragsfestsetzung, die Allgemeinverfügung ist, im Festsetzungsteil eine Definition gegeben werde, dass die Festbeträge als Preise festgesetzt würden, sei dies eine Regelung im Sinne von § 31 SGB X. In den zahlreichen seinerzeitigen Veröffentlichungen in der Presse sei jeweils immer von Preisen die Rede gewesen. Auch von Krankenkassenmitarbeitern seien Festbeträge als Festpreise bezeichnet worden und auch so behandelt worden. Solche Preisregelungen und Regelungen, wonach Festbeträge als Preise anzusehen seien, richteten sich direkt und unmittelbar an Leistungserbringer und deren vertragsschließende Organisationen als Adressaten. Da Allgemeinverfügungen ohne Begründung veröffentlicht würden, sei wegen § 37 Abs. 3 und 4 SGB IX davon auszugehen, dass alles, was öffentlich bekannt gemacht worden sei, auch zum verfügenden Teil der Allgemeinverfügung zähle. Randnummer 26 Des weiteren träfen die Festbetragsfestsetzungen zahlreiche Abrechnungsregelungen, die einseitig nicht getroffen werden dürften, sondern einer Vertragsumsetzung vorbehalten seien. Soweit beispielsweise im Text vor den Festbeträgen geregelt sei, dass bei der Abgabe von Kopieeinlagen ein Gipsabdruck nicht erforderlich sei, weshalb bestimmte Zusatzoptionen im Festbetragsgruppensystem gestrichen würden, sei dies eine unzulässige Veränderung des Gruppensystems, welches vor Festsetzung der Festbeträge festzustellen sei. Soweit ferner für die Erstellung von Kopieeinlagen ein Trittspurabdruck als ausreichend angesehen werde und die Kosten hierfür im Festbetrag enthalten sein sollen, sei es nicht Aufgabe der Spitzenverbände der Krankenkassen gewesen, in den Festbetragsfestsetzungen selber Regelungen über die Herstellung einseitig vorzugeben. Im Übrigen ergebe sich aus dem Gruppensystem nicht, dass Kopieeinlagen einen Trittspurabdruck enthielten. Vielmehr sei in der Produktbeschreibung lediglich zu lesen, welche Bestandteile eine solche Kopieeinlage habe und bei welchen Indikationen diese Einlage Verwendung finde. Ob ein Formabdruck, der als Zusatzposition mit einem eigenen Festbetrag versehen sei, für die Herstellung erforderlich sei oder nicht, könne jedenfalls nicht im Festbetragsfestsetzungsteil (siehe Position 08.99.99.0009/0010) angeordnet und geregelt werden. Wenn in den angegriffenen Beschlüssen der Beigeladenen geregelt werde, dass sämtliche Kosten, die im Zusammenhang mit der Abgabe der Produkte entstünden (Materialkosten, Trittspurabdruck, Einweisung in die Handhabung der Produkte, ggf.
arbeiten und andere Dienstleistungen), abgegolten seien, belege dies deutlich, dass tatsächlich Verkaufspreise im Sinne von Komplettpreisen und nicht Festbeträge geregelt werden sollten. Darüber hinaus sei im Gruppensystem von Trittspurabdruck, Einweisung in die Handhabung von Produkten,
arbeiten und anderen Dienstleistungen überhaupt nicht die Rede. Wenn aber diese Dienstleistungen, die nicht einmal näher konkretisiert und bezeichnet worden seien, im Gruppensystem nicht niedergelegt seien, könnten sie auch nicht mit einem Festbetrag versehen werden. Randnummer 27
den angegriffenen Regelungen setze die Abrechnung die Angabe der Körpermaße eines Patienten in vollständiger Form voraus. Die Vorlage eines Maßschemas bei der Abrechnung sei aber sinnlos, da lediglich durch Inaugenscheinnahme der Verhältnisse bei einem Patienten entschieden werden könne, ob eine Konfektionsversorgung ausreichend sei oder ob eine Maßversorgung durchgeführt werden müsse. Es werde insoweit eine – allenfalls vertraglich begründbare – Verpflichtung durch Allgemeinverfügung geschaffen, die sich ausschließlich an den Leistungserbringer richte, weil der Patient ein Maßschema nicht habe, diesem nicht vorliegen könne und auch die Abrechnung von ihm nicht eingereicht werde. Randnummer 28 Darüber hinaus würden unzulässigerweise auch Verordnungsvoraussetzungen, z.B. bei den Kopieeinlagen (Positionsnummer 08.03.01), geregelt.
1 Satz 2 SGB V seien die Abrechnungsregelungen für Festbeträge ausdrücklich vertraglichen Regelungen vorbehalten. Im übrigen fehle eine Befugnis der Beigeladenen, eine gesonderte ärztliche Begründung für die „Abrechnung“ von Festbeträgen zu verlangen. Denn
der damals anzuwendenden Heilmittel- und Hilfsmittelrichtlinie vom 1. Oktober 1992 (Ziffern 8.2 und 8.3) sollte der verordnende Arzt bei einer Hilfsmittelversorgung nur die Produktart nennen oder eine entsprechende 7-stellige Positionsnummer angeben, wobei das Einzelprodukt dann durch den Fachhandel
Maßgabe der mit den Krankenkassen abgeschlossenen Verträge ausgewählt werden solle. Bezüglich der Festbeträge für Hilfsmittel zur Kompressionstherapie seien darüber hinaus in rechtswidriger Weise spezielle Vertragsinhalte vorgegeben worden.
der Hilfsmittelrichtlinie sei es Aufgabe des Vertragsarztes, eine Verordnung
Maß oder eine Konfektionsverordnung auszusprechen. Grundsätzlich hänge die Frage einer Maßanfertigung von der ärztlichen Verordnung ab. Insbesondere die Klägerinnen zu 2.) bis 6.) hätten im Vertragsbereich Nordrhein-Westfalen ein dezidierte vertragliche Regelung abgesprochen, die eine Prüfung der Notwendigkeit einer Maßversorgung vorsehe. In diesem Zusammenhang habe das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen mit Urteil vom
Maß von der Vorlage einer Maßkarte abhängig zu machen. Randnummer 29 Auch wenn § 39 Abs. 2 SGB X grundsätzlich auch eine teilweise Aufhebung eines angefochtenen Verwaltungsaktes zulasse, komme im hiesigen Fall nur eine völlige Aufhebung der Festbetragsfestsetzungen in Betracht. Randnummer 30 Die Kläger beantragen, Randnummer 31
der Verbindung beider Rechtsstreite in der mündlichen Verhandlung über die Berufungen der Klägerinnen gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
dem der Senat in der mündlichen Verhandlung die aus einer Anwendung von § 96 SGG resultierenden Schwierigkeiten ausführlich mit den Beteiligten erörtert hat, ihre Anträge als Ausdruck ihrer Dispositionsbefugnis (vgl. a.a.O. Rd. 11a m.w.N.) ausdrücklich auf die beiden o.g. Festbetragsfestsetzungen beschränkt. Hieran ist der Senat gebunden. Randnummer 48 B) Die Berufungen sind infolge eines Parteiwechsels kraft Gesetzes gegen den jetzigen Beklagten, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, zu richten (vgl. schon Urteile des Senats vom
Erhebung einer Klage eine andere Behörde für den Erlass der streitgegenständlichen Entscheidung zuständig wird. Eine Ausnahme gilt aber jedenfalls dann, wenn der Zuständigkeitswechsel auf einem Organisationsakt der Verwaltung beruht. Organisationsakte in diesem Sinne sind – wie im vorliegenden Fall – gesetzliche oder durch die Verwaltung getroffene Maßnahmen, durch die der bisherige Zuständigkeitsbereich der ursprünglich beklagten Behörde geändert wird (vgl. Bundesfinanzhof, Urteil vom
1, 1. Alt. SGG. Denn die Festsetzung von Festbeträgen stellt einen Verwaltungsakt
SGB X in Form einer Allgemeinverfügung (§ 31 Satz 2 SGB X) dar (BSG, Urteil vom 24. November 2004, Az.: B 3 KR 16/03 R).
dem der Beschluss der ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen vom
F zugelassenen Leistungserbringer) wäre (Keller VersR 06, 1607ff m.w.N.). Randnummer 54 2) Die Zulässigkeit der Fortsetzungsfeststellungsklage setzt aber auch voraus, dass die Anfechtungsklage vor Eintritt der erledigenden Ereignisses zulässig war (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer Sozialgerichtsgesetz, 9.A., § 131 Rd. 9 m.w.N.). Die für die Zulässigkeit von Anfechtungsklagen erforderliche Klagebefugnis
1. Satz 2 SGG, d.h. die Möglichkeit, in eigenen Rechten verletzt zu sein, besteht nur, soweit die Kläger eigene Rechte geltend machen. Im vorliegenden Fall ist die Verletzung der Kläger in eigenen Rechten nicht von vornherein ausgeschlossen, auch wenn
der Rechtsprechung des BVerfG und BSG Festbetragsfestsetzungen nur in sehr eingeschränktem Maße Rechte von Leistungserbringern verletzen können. Randnummer 55
F schlossen die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln und deren Wiedereinsatz sowie über die Preise und deren Abrechnung Verträge mit Verbänden der Leistungserbringer, soweit Festbeträge noch nicht festgelegt waren oder nicht festgelegt werden konnten. Zudem regelten die Vertragsparteien
F die Abrechnung der Festbeträge. Zu den Verbänden der Leistungserbringer im Sinne dieser Vorschrift zählen sowohl Handwerksinnungen
O sowie Landes- und Bundesinnungsverbände. Eine Verletzung der ihnen durch § 127 Abs. 1 SGB V aF zugebilligten Vertragsabschlusskompetenz durch die von ihnen beanstandeten Inhalte der Festbetragsfestsetzung vom 01. Dezember 2004 erscheint nicht von vornherein ausgeschlossen. Dies genügt zur Bejahung einer Klagebefugnis. Randnummer 58
der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts bei juristischen Personen des Privatrechts vielfach erfüllt. Demgegenüber sind die materiellen Grundrechte und der zu ihrer Verteidigung geschaffene Rechtsbehelf der Verfassungsbeschwerde auf juristische Personen des öffentlichen Rechts, jedenfalls soweit sie öffentliche Aufgaben erfüllen,
ständiger Rechtsprechung des BVerfG grundsätzlich nicht anwendbar. Denn die Erfüllung öffentlicher Aufgaben durch juristische Personen des öffentlichen Rechts vollzieht sich in aller Regel nicht in Wahrnehmung unabgeleiteter, ursprünglicher Freiheiten, sondern aufgrund von Kompetenzen, die vom positiven Recht zugeordnet und inhaltlich bemessen und begrenzt sind. Die Regelung dieser Beziehungen und die Entscheidung daraus resultierender Konflikte sind nicht Gegenstand der Grundrechte, weil der unmittelbare Bezug zum Menschen fehlt. Randnummer 60 Eine Ausnahme von diesen Grundsätzen hat das BVerfG für solche juristische Personen des öffentlichen Rechts oder ihre Teilgliederungen anerkannt, die von den ihnen durch die Rechtsordnung übertragenen Aufgaben her unmittelbar einem durch bestimmte Grundrechte geschützten Lebensbereich zugeordnet sind, wie z.B. Universitäten und Rundfunkanstalten, oder die kraft ihrer Eigenart – wie z.B. Kirchen – ihm von vornherein zugehören (BVerfGE 68, 193 m.w.N.). Randnummer 61 bb) Die klagenden Innungen können sich hiernach gegenüber den von ihnen angegriffenen Festbetragsfestsetzungen nicht auf die als verletzt gerügten Grundrechte berufen. Randnummer 62 Handwerksinnungen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts mit dem Recht auf Selbstverwaltung (§ 53 HwO) und aufgrund der gesetzlich durch die HwO ihnen zugewiesenen (Pflicht-)Aufgaben einerseits Teil der (im weiteren Sinne) staatlichen Verwaltung; andererseits nehmen sie die gemeinsamen berufständischen und wirtschaftlichen Interessen der in ihnen zusammengeschlossenen Handwerker wahr. Indem der Gesetzgeber durch § 127 Abs. 1 und 2 SGB V aF u.a. den Innungen und Innungsverbänden des Orthopädietechniker- und Bandagistenhandwerks die Vertragsabschlußkompetenz übertragen hat, sind die Innungen Vertragspartner öffentlich-rechtlicher Vereinbarungen auf Grund staatlicher Kompetenzzuweisung und
Maßgabe gesetzlicher Regelung geworden. Diese zusätzliche Aufgabe ist materiell dem Bereich öffentlicher Verwaltung, also nicht dem Bereich der Interessenvertretung, zuzuordnen. Die von den klagenden Innungen angegriffenen Festbetragsfestsetzungen betreffen ausschließlich ihren öffentlich-rechtlichen Funktionsbereich. Randnummer 63 Die klagenden Innungen erfüllen auch nicht die Voraussetzungen, unter denen juristischen Personen des öffentlichen Rechts partiell Grundrechtsfähigkeit zukommt. Denn ihre hier in Frage stehende Tätigkeit ist nicht einem durch bestimmte Grundrechte geschützten Lebensbereich ähnlich wie dem der Wissenschaft oder des Rundfunks (Art. 5 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 3 GG) zugeordnet. Die Mitwirkung an Vereinbarungen gemäß § 127 SGB V aF ist unter keinem denkbaren Gesichtspunkt Ausübung einer grundrechtlichen Freiheit; sie ist ausschließlich hoheitlicher Kompetenzvollzug. Hoheitliche Funktionen können aber nicht Gegenstand des Grundrechtsschutzes sein. Randnummer 64 cc) Der Kläger zu 1) ist, soweit er durch § 127 Abs. 1 und 2 SGB V aF zum Vertragabschluss im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ermächtigt ist, ebenso wenig Träger von Grundrechten wie die Innungen. Randnummer 65 Ein Bundesinnungsverband ist der freiwillige Zusammenschluss von Landesinnungsverbänden des gleichen Handwerks oder sich fachlich oder wirtschaftlich nahestehender Handwerke im Bundesgebiet (§ 85 Abs. 1 i.V.m. § 79 Abs. 1 HwO). Wie die Handwerksinnungen ist er Teil der staatlich geregelten Organisation des Handwerks und nimmt auf Grund gesetzlicher Ermächtigung gleiche öffentliche Aufgaben im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung wahr wie die Innungen. Deshalb kann für seine Grundrechtsfähigkeit in diesem Wirkungsbereich nichts anderes gelten als für die Innungen. Die Organisation der Innungsverbände als juristische Person des Privatrechts vermag an dieser Beurteilung nichts zu ändern. Randnummer 66 3) Die Geltendmachung fremder Rechte durch die Kläger ist nur im Rahmen einer gesetzlichen oder gewillkürten Prozessstandschaft möglich. Deren Voraussetzungen liegen nur vor, soweit die Klägerinnen zu 2) bis 6) die Rechte der ihnen angehörenden zugelassenen Leistungserbringer verfolgen. Randnummer 67 a)
der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 24. November 2004, Az.: B 3 KR 16/03 R, veröffentlicht in Juris) haben die Handwerksinnungen u.a. die Aufgabe, die gemeinsamen gewerblichen Interessen ihrer Mitglieder zu fördern (§ 54 Abs 1 Satz 1 HwO), und sind daher berechtigt, diese Interessen auch im gerichtlichen Verfahren im Wege der (gesetzlichen) Prozessstandschaft zu verfolgen. Sie können neben ihren eigenen subjektiven Rechten auch die subjektiven Rechte ihrer Mitglieder, also der als Hilfsmittelerbringer zugelassenen natürlichen und juristischen Personen (§ 126 SGB V), im Wege einer Anfechtungs- und einer Fortsetzungsfeststellungsklage gegen einen belastenden Verwaltungsakt geltend machen. Randnummer 68 Danach sind die Kläger zu 2) bis 6) aufgrund gesetzlicher Prozessstandschaft berechtigt, die aus Art. 12 GG ableitbaren Rechte ihrer
F zugelassenen Mitgliedsbetriebe in den hiesigen Verfahren geltend zu machen. Randnummer 69 b) Dieses Ergebnis kann allerdings auf eine Prozessstandschaft durch Landesinnungsverbände bzw. einen Bundesinnungsverband nicht übertragen werden. Denn die Förderung der wirtschaftlichen und sozialen Interessen der den Handwerksinnungen angehörenden Mitglieder ist diesen Verbänden
O bzw. § 85 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 82 Satz 1 HwO nur als fakultative Aufgabe übertragen, sodass eine gesetzliche Prozessstandschaft ausscheidet. Eine gewillkürte Prozessstandschaft wird zwar
allgemeiner Auffassung (vgl. Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer Sozialgerichtsgesetz, 9.A., § 54 Rd. 11a; Böttiger, in: Breitkreuz/ Fichte Sozialgerichtsgesetz, Kommentar, § 54 Rd. 54, jeweils m.w.N.) auch im sozialgerichtlichen Verfahren zur zulässig erachtet. Voraussetzung ist jedoch u.a., dass der Kläger durch Rechtsgeschäft ermächtigt wird, fremde Rechte im eigenen Namen geltend zu machen (Böttiger a.a.O.). Hieran fehlt es (bislang) im vorliegenden Fall. Eine von jedem jeweiligen Verbandsmitglied abgegebene, auf einen konkreten Rechtsstreit bezogene Erklärung ist von der Klägerseite weder behauptet noch
gewiesen worden. Offen bleiben kann damit, ob die Kläger auch über das stets zusätzlich erforderliche eigene Rechtsschutzinteresse (vgl. Meyer-Ladewig/Keller/ Leitherer a.a.O.) verfügen. Randnummer 70 II) Die Klage vom
F trug die Krankenkasse die Kosten eines Hilfsmittels, für das ein Festbetrag
SGB V festgesetzt war, bis zur Höhe dieses Betrages, während sie für andere Hilfsmittel die jeweils vertraglich vereinbarten Preise gemäß § 127 Abs. 1 Satz 1 SGB V aF übernahm; mit dem Festbetrag erfüllte die Krankenkasse in diesen Fällen ihre Leistungspflicht (§ 12 Abs. 2 SGB V).
F bestimmten die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt wurden (sog. Festbetragsgruppen). Des Weiteren setzten sie gemeinsam und einheitlich erstmals bis zum 31. Dezember 2004 für die
Abs. 1 bestimmten Hilfsmittel einheitliche Festbeträge fest (§ 36 Abs. 2 Satz 1 SGB V aF). Randnummer 73 Diesem gesetzlichen Auftrag sind die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen mit ihrem Beschluss vom 01. Dezember 2004
gekommen. Insbesondere haben sie sich auf die Festsetzung von Festbeträgen beschränkt und keine allgemeinen Abgabehöchstpreise bestimmt. Zwar haben sie vereinzelt die Begriffe „Bruttopreise“, „Paarpreise“ und „Stückpreise“ verwendet. Dies allein führt jedoch entgegen der klägerischen Auffassung nicht zur Regelung allgemeiner Abgabehöchstpreise, wie eine Auslegung des Beschlusses vom 01. Dezember 2004 ergibt. Die Auslegung eines Verwaltungsaktes – auch in der Form einer Allgemeinverfügung
Satz 2 SGB X – richtet sich
den für Willenserklärung maßgebenden Auslegungsgrundsätzen. Maßgeblich ist hierbei der Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten, der die Zusammenhänge berücksichtigt, welche die Behörde
ihrem wirklichen Willen erkennbar in die Entscheidung einbezogen hat (Krasney, in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 31 SGB X, RdNr. 11 m.w.N.). Eine hieran orientierte Auslegung hat im vorliegenden Fall daher zu berücksichtigen, dass die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen nicht nur ganz überwiegend den Begriff „Festbetrag“ anstelle von „Preis“ verwandten, sondern
ihrer einleitenden Bemerkung mit ihrem Beschluss ausdrücklich die Umsetzung der ihnen in § 36 SGB V aF auferlegten gesetzlichen Verpflichtungen, d.h. die Festsetzung von Festbeträgen, beabsichtigten. Es ist abgesehen von der dreimaligen Verwendung des Begriffs „Preis“ in keiner Weise erkennbar, dass die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen mit ihrem Beschluss vom 01. Dezember 2004 über die ihnen gesetzlich übertragene Aufgabe hinaus allgemeine Abgabehöchstpreise festlegen wollten, die nicht nur den Umfang des Sachleistungsanspruchs gesetzlich Krankenversicherter gegenüber ihrer Krankenkasse begrenzen, sondern - weit darüber hinausgehend – im Sinne einer staatlichen Gebührenordnung, wie z.B. der für Rechtsanwälte oder Ärzte, einen Höchstpreis für alle Fälle bestimmen wollten, in denen zugelassene Leistungserbringer Hilfsmittel an Käufer aller Art, z. B. auch Privat- oder Nichtversicherte, abgeben. Randnummer 74 2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen waren auch befugt, im Rahmen der Festbetragsfestsetzung Regelungen zu treffen, welche sächlichen und Dienstleistungen mit dem Festbetrag abgegolten seien sollten. Randnummer 75 Im Rahmen der Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln durch
F zugelassene Leistungserbringer ist vielfach nicht nur die bloße Übereignung eines Hilfsmittels erforderlich, sondern es sind auch vorbereitende, begleitende und
gehende Dienstleistungen unerlässlich, die ihrerseits mit Materialverbrauch und somit zusätzlichen Sachkosten verbunden sind. Beispielhaft sei für die hier einschlägigen Produktgruppen auf die Anfertigung eines Fußabdrucks für die Herstellung einer Einlage, auf die Einweisung in die Handhabung und Pflege eines Kompressionsstrumpfes sowie die ggf.
träglich erforderliche Anpassung eines maßgefertigten Hilfsmittels verwiesen. Bei der Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel ist daher zwangsläufig eine Regelung erforderlich, welche der erforderlichen Begleitleistungen vom Festbetrag mit umfasst sein und den Sachleistungsanspruch des Versicherten begrenzen soll. Die Einbeziehung solcher Begleitleistungen ist originärer Bestandteil einer Festbetragsfestsetzung (vgl. BSG, Urteil vom 14. Juni 1995, Az. 3 RK 23/94 - Vorlagebeschluss -, veröffentlicht in juris). Die Kosten für die Anfertigung eines Trittspurabdruckes, für die Einweisung in die Handhabung von Hilfsmitteln oder für bestimmte Hilfsmittelzusätze (z.B. integrierte Filter bei geschlossenen Beuteln und Stoma-Kappen) sind demzufolge nicht unzulässig, sondern erforderlicher Bestandteil einer Festbetragsfestsetzung im Hilfsmittelbereich. Randnummer 76 3) Es verstößt auch nicht gegen geltendes Recht, dass
dem Beschluss vom 01. Dezember 2004 bei der Abgabe von Kopieeinlagen (Positionsnummer 08.03.01) anstelle eines Gipsabdruckes ein Trittspurabdruck für erforderlich gehalten wird. Randnummer 77 Diese Regelung ist Ausprägung des das gesamte Recht der gesetzlichen Krankenversicherung prägenden Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs. 4, § 12 SGB V), wonach die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des notwendigen nicht überschreiten dürfen. Die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen haben durch die o.g. Passage darauf hingewiesen, dass die mit der Herstellung eines Gipsabdrucks zur Anfertigung einer Kopieeinlage verbundenen Kosten nicht erforderlich und somit unwirtschaftlich sind. Auch eine solche Regelung ist im Zusammenhang mit der Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel zulässig, da sie den von einer Festbetragsfestsetzung in erster Linie betroffenen Versicherten vor Augen führt, dass sie, wenn sie die Herstellung einer Kopieeinlage auf der Grundlage eines Gipsabdruckes wünschen, die hierfür erforderlichen Mehrkosten im Vergleich zu einer Kopieeinlage auf der Grundlage eines Trittspurabdrucks selbst zu tragen haben. Zwar ist den Klägern zuzugeben, dass es grundsätzlich ihnen überlassen bleibt, in welcher Weise sie ein Hilfsmittel anfertigen. Gibt es jedoch bezüglich Herstellungsablauf und verwendetem Material mehrere Möglichkeiten zur Anfertigung eines Hilfsmittels und finden die unterschiedlich hohen Herstellungskosten Ausdruck in unterschiedlich hohen Abgabepreisen der Leistungser-bringer, darf im Rahmen einer Festbetragsfestsetzung auch geregelt werden, dass bestimmt Herstellungswege dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht entsprechen und daher von einem Festbetrag nicht umfasst sind. Dementsprechend sahen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA)
1 Satz 2 Nr. 6 SGB V erlassenen Hilfsmittel-Richtlinien (Himi-RL) in ihren bis zum 6. Februar 2009 geltenden Fassungen (aF) in Ziffer 14 jeweils vor, dass „von gleichartig wirkenden Hilfsmitteln [...] im Rahmen der Indikationsstellung das
Art und Umfang dem Gebot der Wirtschaftlichkeit entsprechende zu verordnen“ sei. Randnummer 78 4) Rechtmäßig ist der Beschluss vom 01. Dezember 2004 auch insoweit, als er die Abrechenbarkeit bestimmter Leistungen von einer gesonderten ärztlichen Verordnung abhängig machte. Denn insoweit wird lediglich Ziff. 25 Himi-RL aF umgesetzt, welche folgende Bestimmungen enthielt: Randnummer 79 „In der Verordnung ist das Hilfsmittel so eindeutig wie möglich zu bezeichnen, ferner sind alle für die individuelle Versorgung oder Therapie erforderlichen Einzelangaben zu machen. Der Kassenarzt soll deshalb unter Nennung der Diagnose und des Datums insbesondere angeben: Randnummer 80 25.4 bei Hilfsmitteln Randnummer 81 − Anzahl Randnummer 82 − Bezeichnung des Hilfsmittels
Maßgabe der Arztinformation (s. Nr. 8.2) Randnummer 83 − Art der Herstellung (Konfektion, Maßkonfektion, Anfertigung
Maß). Randnummer 84 Hinweise (z. B. über Zweckbestimmung, Material, Abmessungen), die eine funktionsgerechte Anfertigung, Zurichtung oder Abänderung durch den Lieferanten gewährleisten. Ggf. sind die notwendigen Angaben der Verordnung gesondert beizufügen.“ Randnummer 85 Die Festbetragsfestsetzung traf demzufolge insoweit keine eigenständige Regelung, sondern machte ihre Adressaten lediglich darauf aufmerksam, dass für bestimmt Zusätze oder Zusatzleistungen eine ausdrückliche ärztliche Verordnung erforderlich war. Randnummer 86 5) Vom gesetzlichen Auftrag in § 36 SGB V aF nicht mehr abgedeckt und somit rechtswidrig war es jedoch, dass die Abrechenbarkeit maßangefertigter Hilfsmittel zur Kompressionstherapie von der Angabe der Körpermaße des Versicherten auf der Basis eines Maßschemas oder einer Maßtabelle abhängig gemacht wurde. Randnummer 87 Ein Zusammenhang mit der Höhe eines Festbetrages bzw. der von einem Festbetrag umfassten Leistungen im Einzelnen ist insoweit nicht mehr erkennbar. Die Frage, welche Angaben eine Krankenkasse von einem Leistungserbringer benötigt, um dessen Vergütungsantrag entsprechen zu können, betraf - entgegen der Darstellung der Beklagtenseite - nicht „die Konkretisierung des jeweiligen Festbetrages“, sondern war typischerweise Gegenstand der Verträge
F. Satz 2 dieser Vorschrift sah daher ausdrücklich vor, dass die Vertragspartner
Satz 1, d.h. die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen einerseits sowie die Verbände der Leistungserbringer andererseits, „die Abrechnung der Festbeträge“ regeln. Das ist systemkonform, denn diese Frage tangiert den Sachleistungsanspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse und dessen Begrenzung durch einen Festbetrag in keiner Weise. Randnummer 88 Irrelevant ist demgegenüber, ob diese Abrechnungsbestimmungen schon in früheren Festbetragsgruppensystemen enthalten waren. Zum einen war die erstmalig zum 31. Dezember 2004 zu erfolgende Festsetzung von Festbeträgen durch die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen keine bloße Fortschreibung der bisher auf Landesebene geltenden Festbeträge, da die Neuregelung die Vereinheitlichung der Festbeträge auf Bundesebene zur Schaffung höherer Transparenz beabsichtigte. Auch wenn die Festbeträge auf Landesebene bis zur Festsetzung von Festbeträgen auf Bundesebene fortgelten sollten, stellten letztere doch eine völlige Neuregelung dar. Zum anderen sind die Kläger nicht wegen der Hinnahme früherer gleichlautender Regelungen mit irgendwelchen Einwänden präkludiert. Auf eine
Auffassung der Krankenkassen gleichlautende Textpassage im Festbetragsgruppensystem kann es schon deshalb nicht ankommen, weil dieses - soweit ersichtlich - nicht gesondert veröffentlicht wurde; als mögliche Regelung i.S.v. § 31 SGB X wurde es entgegen § 37 SGB X nicht bekannt gegeben und konnte daher keine gesonderte rechtliche Wirkung entfalten. Randnummer 89 Die o.g. Abrechnungsbestimmung stellt eine Regelung mit Außenwirkung für Dritte i.S.v. § 31 SGB X dar. Durch den Verstoß gegen § 127 Abs. 1 SGB V aF werden alle Kläger in eigenen Rechten verletzt. Randnummer 90 D) Die gegen die Festbetragsfestsetzung vom
F zugelassenen Mitgliedsbetriebe geltend machen. Randnummer 93 2) Die Anfechtungsklage ist allerdings in vollem Umfang unbegründet. Insofern kann grundsätzlich auf die Ausführungen des Senats unter C) II) verwiesen werden. Abweichend von der Festbetragsfestsetzung vom
2 SGG nicht ersichtlich sind. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001039569
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