den jeweiligen Landesweiterbildungsanordnungen verfügt; in gleicher Weise ist auch § 3 Abs 1 Nr 1 der Angiographie-Vereinbarung erweiternd auszulegen. (Rn.49) 3. Der
weis einer Qualifikation zur Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße, der durch die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium vor der Kassenärztlichen Vereinigung erbracht werden soll, muss bereits als erbracht gelten, wenn die Qualifikation des Antragstellers schon von der Ärztekammer dadurch anerkannt worden ist, dass er zum Prüfer bei der Weiterbildungsprüfung für die Zusatzqualifikation "fachgebundene Kardio-MRT" ernannt wurde. Reduziert man die geforderte Teilnahme an einem Kolloquium auf ihre ratio legis und trägt dem Umstand Rechnung, dass es sich bei der Kernspintomographie des Herzens und der Blutgefäße um eine neue Untersuchungsmethode handelt, die der Antragsteller selbst maßgeblich entwickelt hat und für die darüber hinaus bei der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin keine qualifizierten Prüfer zur Verfügung stehen, so besteht ein Anspruch auf Genehmigung zu einer entsprechenden Leistungserbringung auch ohne die Teilnahme an einem Kolloquium. (Rn.69) 4. Der Ausschluss der Kardiologen mit Zusatzqualifikation Kardio-MRT von der Erbringung der Kardio-MRT-Leistungen bei gesetzlich krankenversicherten Patienten ist wegen eines Verstoßes gegen Art 3 Abs 1 GG ermessensfehlerhaft, so dass die Rechtsfolge insoweit grundsätzlich die Nichtigkeit der Kernspintomographie-Vereinbarung wäre. (Rn.60) Verfahrensgang
gehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
gehend BSG,
der Kernspintomographie-Vereinbarung vom
der Magnetresonanz-Angiographie-Vereinbarung vom 1. Oktober 2007 zu erteilen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die nicht erstattungsfähig sind. Tatbestand Randnummer 1 Streitig zwischen den Beteiligten ist ein Anspruch des Klägers auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie und Magnetresonanz (MR)-Angiographie im Rahmen einer Ermächtigung. Randnummer 2 Der Kläger ist Direktor der kardiologischen Abteilung des …… B…. Im Rahmen einer Ermächtigung
Januar 1989 bis
den EBM-Nummern 01310, 01311, 01312, 01601, 34430, 34470, 34475, 34480, 34485 und 34486; Randnummer 5 2. kardiologische Problemfällen, die als solche vom überweisenden Internisten auf dem Überweisungsschein zu kennzeichnen sind, Leistungen
den EBM-Nummern 01310, 01311, 01312, 01601, 34430, 34470, 34475, 34480, 34485 und 34486; Randnummer 6 3.
behandlung
stationärer Behandlung im Deutschen Herzzentrum Berlin bis zu drei Monaten
Krankenhausentlassung
schweren Herzoperationen, Leistungen
den EBM-Nummern 01310, 01311, 01312, 01601, 34430, 34470, 34475, 34480, 34485 und 34486. Randnummer 7 In der Ermächtigung heißt es weiter: „Soweit die vorstehende Ermächtigung genehmigungspflichtige Leistungen einschließt, sind diese nur dann abrechnungs- und honorarfähig,
dem die Kassenärztliche Vereinigung Berlin die Genehmigung für die entsprechenden Leistungen erteilt hat.“ Randnummer 8 Mit Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte vom
den EBM-Nummern 34430, 34470, 34475, 34480, 34485 und
Absatz 1 der Muster-Weiterbildungsordnung auf der Grundlage des Beschlusses des
Einführung der fachgebundenen Zusatzweiterbildung MRT prüfen müssen, ob die Anforderungen der Kernspintomographie-Vereinbarung anzupassen seien. Eine solche Anpassung der Vereinbarung sei jedoch bislang nicht erfolgt. Randnummer 13 Hiergegen legte der Kläger über seinen Verfahrensbevollmächtigten mit am 13. Oktober 2008 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben Widerspruch ein. Das BSG habe darauf hingewiesen, dass die Vertragspartner der Kernspintomographie-Vereinbarung prüfen müssten, ob der
weis der fachgebundenen Zusatz-Weiterbildung in MRT für die Berechtigung
Es habe zudem ausdrücklich erklärt, dass Anlass zur Prüfung bestehe, ob bei Vorliegen einer entsprechenden Bescheinigung über die Zusatzqualifikation in fachgebundener MRT eine Erlaubnis
Absatz 1 der Kernspintomographie-Vereinbarung in erweiternder Auslegung des § 4 Absatz 1 Satz 1 der Kernspintomographie-Vereinbarung zu erteilen sei. Mit diesem Hinweis sei offensichtlich auch die Genehmigungsbehörde – die Beklagte – gemeint gewesen und nicht nur die Partner der Bundesmantelverträge. Damit sei die Beklagte zur Prüfung einer erweiternden Auslegung des § 4 Absatz 1 Satz 1 der Kernspintomographie-Vereinbarung verpflichtet. Dies ergebe sich auch aus dem Auftrag der Beklagten zur Qualitätssicherung. Gerade Kardiologen mit der Zusatzqualifikation seien für die Erbringung von Kardio-MRT-Leistungen besser qualifiziert als Fachärzte für diagnostische Radiologie. Randnummer 14 Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte aufgrund ihrer Sitzung vom
weis der fachgebundenen MRT für die Berechtigung
Absatz 1 der Kernspintomographie-Vereinbarung ausreichen müsse, würden die Normgeber der Kernspintomographie-Vereinbarung prüfen müssen. Sie selbst – die Beklagte – sei hingegen an die vorgegebenen Rechtsgrundlagen, die auf Bundesebene getroffen würden, gebunden. Der Aspekt der Sicherstellung komme vorliegend nicht zum Tragen. Im Planungsbezirk Berlin hätten insgesamt 130 Ärzte mit der Facharztbezeichnung „Diagnostische Radiologie“ bzw. „Radiologie“ die Berechtigung, Kernspintomographien durchzuführen und abzurechnen. Randnummer 15 Es handele sich auch um keine Qualitätsminderung, wenn Fachärzte für Radiologie MRT-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße durchführen würden. Dies gelte auch für MR-Angiographien. Ebenso wenig sei der Vorwurf zutreffend, dass die meisten Radiologen nicht über Geräte verfügen würden, die für die Bewegungsbilder und Funktionsanalysen bei der MR-Angiographie erforderlich seien. Jeder Facharzt für Radiologie, der die Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von Leistungen der Kernspintomographie und/oder MR-Angiographie besitze, benutze auch die erforderlichen Geräte zur Durchführung dieser speziellen Leistungen. Randnummer 16 Der Berufungsausschuss für Ärzte habe zwar in seiner Sitzung am 21. März 2007 dem Widerspruch des Klägers gegen die Versagung der Ermächtigung mit der Begründung stattgegeben, dass der Kläger über den
weis der Zusatz-Weiterbildung MRT verfügen würde und
den Ausführungen des BSG durchaus die Möglichkeit habe, den Befähigungsnachweis für die Erbringung von MRT-Leistungen zu erwerben und demzufolge auch die entsprechende Genehmigung der Beklagten zu erlangen. Der Berufungsausschuss führe allerdings weiter aus, dass die Umsetzung davon abhängig gemacht werde, dass die erforderliche Genehmigung durch die Beklagte erteilt werde. Randnummer 17 Am
weis der fachgebundenen Zusatz-Weiterbildung in MRT für eine Berechtigung
Weiterhin habe das BSG ausdrücklich erklärt, dass Anlass zur Prüfung bestehe, ob bei Vorliegen einer entsprechenden Bescheinigung über eine Zusatzqualifikation in fachgebundener MRT eine Erlaubnis
Absatz 1 der Kernspintomographie-Vereinbarung in erweiternder Auslegung des § 4 Absatz 1 Satz 1 derselben zu erteilen sei. Dieser Hinweis sei offensichtlich an die Genehmigungsbehörde – also an die Beklagte – gerichtet und nicht nur an die Vertragspartner der Bundesmantelverträge. Zu einer erweiternden Auslegung des § 4 Absatz 1 Satz 1 Ziffer 2 der Kernspintomographie-Vereinbarung sei die Beklagte vorliegend nicht nur befugt, sondern verpflichtet. Die Verpflichtung zu dieser erweiternden Auslegung ergebe sich schon aus dem ausdrücklichen Auftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen zur Qualitätssicherung. Eine Erbringung von MRT-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße ausschließlich durch den Facharzt für Radiologie anstelle der Kardiologen mit Zusatzqualifikation Kardio-MRT führe zu einer Qualitätsverminderung. Fachärzten für Radiologie fehlten typischerweise die speziellen kardiologischen Kenntnisse, die für Kardio-MRT-Leistungen zwingend erforderlich seien. Randnummer 18 Der Kläger beantragt, Randnummer 19 den Bescheid der Beklagten vom 10. September 2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10. März 2010 aufzuheben und Randnummer 20 die Beklagte zu verpflichten, ihm die Abrechnungsgenehmigung für die Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens (EBM-Nummer 34430)
der Kernspintomographie-Vereinbarung vom
der Magnetresonanz-Angiographie-Vereinbarung vom 1. Oktober 2007 zu erteilen Randnummer 21 hilfsweise, Randnummer 22 ihn zu einem Kolloquium gemäß § 4 Absatz 1 Ziffer 5 in Verbindung mit § 8 Absatz 2 der Kernspintomographie-Vereinbarung vom 10. Februar 1993 in der Fassung vom 17. September 2001 und gemäß § 8 Absatz 5 der Magnetresonanz-Angiographie-Vereinbarung vom 1. Oktober 2007 zur Prüfung seiner Befähigung zur Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße zuzulassen und sicherzustellen, Randnummer 23
erfolgreicher Teilnahme an dem Kolloquium die Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße gemäß dem Hauptantrag zu erteilen. Randnummer 28 Die Beklagte beantragt, Randnummer 29 die Klage abzuweisen. Randnummer 30 Zur Begründung bezieht sie sich auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden. Randnummer 31 Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt. Randnummer 32 Die Beigeladene zu 2) führt aus, das BSG habe in seinem Urteil vom 11. Oktober 2006 dargelegt, dass die Partner der Bundesmantelverträge auf der Grundlage des § 135 Absatz 2 SGB V berechtigt seien, die Erbringung kernspintomographischer Leistungen vom
weis einer speziellen Qualifikation abhängig zu machen. Das Bundesverfassungsgericht habe die Beschwerde gegen dieses Urteil nicht angenommen und ausgeführt, dass die Regelungen der Kernspintomographie-Vereinbarung als Berufsausübungsregelung zu werten und solange verfassungsrechtlich unbedenklich seien, wie der Arzt nicht im Kernbereich seines Fachgebietes eingeschränkt werde. Die verfassungsrechtliche Rechtfertigung dieser Berufsausübungsregelung sei unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Versorgung angenommen worden. Randnummer 33 Berufsrechtlich sei das Erbringen von MRT-Leistungen
dem Erwerb der Zusatz-Weiterbildung zwar nicht auf ein bestimmtes Fachgebiet beschränkt, unter der Voraussetzung, dass die kernspintomographische Diagnostik zu dem jeweiligen Fachgebiet gehöre. Vertragsarztrechtlich sei zu prüfen, ob die Partner der Kernspintomographie-Vereinbarung die Berechtigung zur Erbringung von MRT-Leistungen auf bestimmte Arztgruppen beschränken dürfen, so dass damit die (teilweise gegebenen) berufsrechtlichen Möglichkeiten nicht umgesetzt würden. Dies sei zu bejahen, da Kardio-MRT-Leistungen nur einen kleinen Teil des Gebietes des Facharztes für Innere Medizin und Kardiologie darstellten, so dass es sich hierbei nicht um solche Leistungen handele, die für das Fachgebiet wesentlich und prägend seien. Überdies wäre bei einer Öffnung der MRT-Diagnostik für andere klinische Disziplinen mit einer Beeinflussung der Wirtschaftlichkeit im Sinne einer überproportionalen Leistungsausweitung durch vermehrte Selbstzuweisung zu rechnen. Randnummer 34 Der Beigeladene zu 1) hat sich den Ausführungen der Beigeladenen zu 2) inhaltlich angeschlossen. Ergänzend weist er darauf hin, dass das Bundesverfassungsgericht die gegen das Urteil des Bundessozialgerichts vom
der Kernspintomographie-Vereinbarung vom
der Magnetresonanz-Angiographie-Vereinbarung vom
EBM-Nr. 34430 ist die „Vereinbarung von Qualitätsvoraussetzungen
Absatz 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung)“, in Kraft getreten am
der Kernspintomographie-Vereinbarung ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst
Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt die entsprechenden Voraussetzungen der fachlichen Befähigung (Abschnitt B) und der apparativen Ausstattung (Abschnitt C Anlage 1) erfüllt. Randnummer 41 Gemäß Abschnitt B § 4 Absatz 1 der Kernspintomographie-Vereinbarung sind Voraussetzungen zur fachlichen Befähigung der allgemeinen Kernspintomographie die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung im Rahmen der Diagnostischen Radiologie bei 1.000 Untersuchungen unter Anleitung (Nr. 1), die Berechtigung zum Führen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung Diagnostische Radiologie, Kinderradiologie, Neuroradiologie oder Nuklearmedizin (Nr. 2), der
weis einer mindestens 24-monatigen ganztägigen Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung (Nr. 3), die Anleitung bei einem zur Weiterbildung in der Kernspintomographie befugten Arzt (Nr. 4) und die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium vor der Kassenärztlichen Vereinigung (Nr. 5). Randnummer 42 Rechtsgrundlage für die von dem Kläger begehrte Genehmigung für Leistungen der MR-Angiographie
den EBM-Nummern 34470, 34475, 34480, 34485 und 34486 ist die „Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen
2 SGB V zur MR-Angiographie“ (MR-Angiographie-Vereinbarung), in Kraft getreten am 1. Oktober 2007.
Absatz 1 der MR-Angiographie-Vereinbarung ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographien in der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst
Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt die entsprechenden Voraussetzungen der fachlichen Befähigung, apparativen und organisatorischen Voraussetzungen
den §§ 3, 4 und 5 im Einzelnen erfüllt. Randnummer 43 Gemäß Abschnitt B § 3 Absatz 1 der MR-Angiographie-Vereinbarung sind Voraussetzungen zur fachlichen Befähigung von Leistungen der MR-Angiographien die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung „Radiologie“ (Nr. 1), selbständige Indikationsstellung, Durchführung, Befundung und Dokumentation von 150 MR-Angiographien unter Anleitung innerhalb der letzten fünf Jahre vor Antragstellung (Nr. 2), der
weis einer mindestens 24monatigen Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung Nr. 3) sowie die Anleitung bei einem im vollen Umfang zur Weiterbildung befugten Arzt auf dem Gebiet der „Radiologie“, der zusätzlich die Anforderungen an die fachliche Befähigung
dieser Vereinbarung erfüllt (Nr. 4). Randnummer 44 Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Kardiologie zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt und führt die Zusatzbezeichnung „Magnetresonanztomographie – fachgebunden“. Damit erfüllt er die Voraussetzungen gemäß § 4 Absatz 1 der Kernspintomographie-Vereinbarung bzw. § 3 Absatz 1 der MR-Angiographie-Vereinbarung.
Auffassung der Kammer bedarf die in den entsprechenden Vereinbarungen statuierte Voraussetzung des Führens einer Gebiets- bzw. Schwerpunktbezeichnung Diagnostische Radiologie respektive Radiologie einer erweiternden Auslegung durch die Beklagte. Randnummer 45 Die Beklagte darf sich nicht mit der Feststellung begnügen, dass die Kernspintomographie-Vereinbarung auch
Inkrafttreten der Bestimmungen der neuen Weiterbildungsordnung über die Zusatzqualifikation in fachgebundener MRT bisher nicht geändert worden ist. Sie verkennt die besondere rechtliche Bedeutung, die das BSG dem Vorliegen einer berufsrechtlichen Entscheidung der Ärztekammer über das Vorliegen der Zusatzqualifikation „fachgebundene MRT“ auch vertragsarztrechtlich beimisst. Diese besondere Bedeutung hat Eingang in das Urteil des BSG vom 11. Oktober 2006 (Az. B 6 KA 1/05 R) gefunden. Darin hat das BSG wie folgt ausgeführt (vgl. Rn. 36 und 37 des bei Juris veröffentlichten Urteils): Randnummer 46 Es bedarf hier keiner Entscheidung, ob die Partner der KernspinV diese in Zukunft ggf ändern oder ergänzen müssen, um so neuen Entwicklungen im ärztlichen Berufsrecht Rechnung zu tragen.
Weiterbildungsordnung (Muster-WBO) gemäß dem Beschluss des 106. Deutschen Ärztetages 2003 kann der erfolgreiche Abschluss der Weiterbildung ua zur "Zusatzbezeichnung" führen.
Abs 4 Muster-WBO beinhaltet eine Zusatz-Weiterbildung die Spezialisierung in Weiterbildungsinhalten, die zusätzlich zu den Facharzt- und Schwerpunktweiterbildungsinhalten abzuleisten sind. Zusatz-Weiterbildungen in diesem Sinne sind auch in fachgebundener Magnetresonanztherapie möglich (Abschnitt C Muster-WBO). Die Muster-WBO ist insoweit auch in der WBO der Ärztekammer Berlin - zuletzt geändert durch
trag mit Wirkung vom 30. September 2006 - in geltendes Recht umgesetzt worden (Abschnitt C - Zusatz-Weiterbildung, Magnetresonanztomographie - fachgebunden). Diese auch für Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung Kardiologie erreichbare Qualifikation setzt ua eine 24-monatige Weiterbildung bei einem Arzt voraus, der zur Weiterbildung in der Radiologie berechtigt ist. Hat ein Arzt die Zusatz-Weiterbildung in fachgebundener MRT absolviert, darf er die entsprechende Zusatzbezeichnung führen. Die Voraussetzungen
V sind damit aber noch nicht erfüllt, weil Nr 2 aaO die Berechtigung zum Führen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung "Diagnostische Radiologie" fordert. Ob diese Voraussetzung mit dem geänderten Weiterbildungsrecht noch vereinbar ist oder der
weis der fachgebundenen Zusatz-Weiterbildung in MRT für die Berechtigung
V ausreichen muss, werden die Normgeber der KernspinV prüfen müssen. Randnummer 47 Der Senat braucht jedoch hierüber nicht zu entscheiden, weil der Kläger nicht über den
weis einer fachgebundenen Zusatz-Weiterbildung in der MRT verfügt. Ob er den entsprechenden Befähigungsnachweis dadurch führen kann, dass ihm die Ärztekammer Berlin bescheinigt, wegen seiner langjährigen Tätigkeit in Entwicklung und Anwendung der kardiologischen MRT im Schwerpunkt "Kardiologie" über die von der WBO geforderte Qualifikation für die Zusatzweiterbildung in MRT zu verfügen, liegt nahe, muss aber derzeit nicht entschieden werden. Erst wenn Ärzte über die Zusatz-Weiterbildung in fachgebundener MRT oder über eine Gleichstellungsbescheinigung der für sie zuständigen Ärztekammer verfügen, besteht Anlass zur Prüfung, ob diesen auf der Grundlage einer geänderten oder ggf auch erweiternd auszulegenden Fassung des § 4 Abs 1 Satz 1 KernspinV eine Erlaubnis
V zu erteilen wäre. Randnummer 48 Der letztgenannte Hinweis richtet sich
Auffassung der Kammer nicht an die Partner der Bundesmantelverträge, sondern an die Genehmigungsbehörde, also an die Beklagte. Denn die Vertragspartner legen die Vereinbarung ja gerade nicht aus und wenden sie auch nicht selbst an, sondern sie entwerfen und ändern sie ausschließlich. Die Auslegung hingegen – zu deren Prüfung das BSG in dem oben genannten Urteil Veranlassung gesehen hat – ist Aufgabe der Beklagten als Genehmigungsbehörde. Randnummer 49
Auffassung der Kammer muss eine solche erweiternde Auslegung vorliegend zu dem Ergebnis kommen, dass durch den Begriff des „Facharztes für diagnostische Radiologie“ in § 4 Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 der Kernspintomographie-Vereinbarung auch der Facharzt erfasst ist, der über die Zusatzqualifikation „fachgebundene MRT“
den jeweiligen Landesweiterbildungsordnungen verfügt. In gleicher Weise war die Beklagte auch verpflichtet, § 3 Absatz 1 Nr. 1 der Angiographie-Vereinbarung erweiternd auszulegen. Randnummer 50 Untergesetzliche Rechtsnormen wie § 4 Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 der Kernspintomographie-Vereinbarung und § 3 Absatz 1 Nr. 1 der MR-Angiographie-Vereinbarung müssen stets gesetzes- und verfassungskonform ausgelegt werden. Jede untergesetzliche Rechtsnorm ist so auszulegen, dass das Auslegungsergebnis mit dem Gesetz und der Verfassung in Einklang steht. Das BSG hat wiederholt entschieden, dass die Auslegung einer gesetzlichen oder untergesetzlichen Norm über den Wortlaut hinaus in bestimmten Fällen erforderlich sein kann (vgl. etwa BSG, Urteil vom
Absatz 2 Satz 1 SGB V notwendige und ausreichende Voraussetzung für die entsprechende Leistungserbringung. Die Voraussetzungen für die Erlangung der Zusatzqualifikation „MRT-fachgebunden“ sind indes nur in 15 von 16 Bundesländern in der jeweiligen Weiterbildungsordnung einheitlich geregelt. Als einzigem Bundesland ist in Rheinland-Pfalz eine solche Zusatz-Weiterbildung in der Weiterbildungsordnung nicht vorgesehen. Damit ergibt sich also nicht automatisch, dass jeder Arzt, der über die Zusatzqualifikation in fachgebundener MRT verfügt,
Absatz 2 Satz 2 SGB V auch die Qualifikationsvoraussetzungen erfüllt, die zur Erlangung einer Abrechnungsgenehmigung
der Kernspintomographie-Vereinbarung erforderlich sind (vgl. hierzu auch Seewald, Fachbezogene Qualitätssicherung durch ärztliches Berufsrecht und Vertragsarztrecht, in: Die Sozialgerichtsbarkeit, Ausgabe 1/2009, 1-7). Randnummer 54
Auffassung der Kammer steht dem Begehren des Klägers, ihm die Abrechnungsgenehmigung für die Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße zu erteilen, jedoch im Ergebnis nicht entgegen, dass nicht in allen Bundesländern eine Zusatz-Weiterbildung „MRT-fachgebunden“ vorgesehen ist. Eine Verpflichtung der Beklagten, dem Kläger die begehrte Genehmigung zu erteilen, folgt vielmehr daraus, dass die Vertragspartner der Bundesmantelverträge verpflichtet sind, in fehlerfreier Weise von dem ihnen in § 135 Absatz 2 Satz 1 SGB V eingeräumten Ermessen bei der Vereinbarung von zusätzlichen Qualifikationsvoraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung bestimmter Leistungen Gebrauch zu machen. Es ist ermessensfehlerhaft, wenn unter Verletzung des Gleichheitsgrundsatzes aus Artikel 3 Absatz 1 Grundgesetz Qualifikationsvoraussetzungen vereinbart werden, die dazu führen, dass eine höher qualifizierte Facharztgruppe die betreffenden Leistungen nicht abrechnen darf, während eine andere, nicht in gleicher Weise qualifizierte Facharztgruppe ohne weiteres und ohne zusätzliche geeignete Qualifikationsprüfung die Berechtigung zur Durchführung dieser Leistungen erhält. Wenn schon typischerweise diejenige Facharztgruppe, die durch die
Absatz 2 Satz 1 SGB V getroffene Vereinbarung von der Erbringung der Leistungen ausgeschlossen wird, höher qualifiziert ist als die in der Vereinbarung privilegierte Facharztgruppe, dann liegt eine willkürliche Ungleichbehandlung dieser beiden Facharztgruppen vor. Randnummer 55 Die Qualifikation zur Erbringung von Kardio-MRT-Leistungen ist
Auffassung der Kammer bei den Fachärzten für Kardiologie, die über die Zusatz-Qualifikation Kardio-MRT verfügen, typischerweise deutlich höher als die Qualifikation der Fachärzte für Radiologie, bei denen lediglich das Vorliegen der in der Kernspintomographie-Vereinbarung niedergelegten Qualifikationsvoraussetzungen geprüft wird. Die Kammer ist davon überzeugt, dass Kardio-MRT-Untersuchungen im Hinblick auf die Art der Bildgebung, ihre medizinisch-fachliche Komplexität, die Erforderlichkeit von besonders fundiertem Spezialwissen zur betreffenden Körperregion – dem Herzen – und die Notwendigkeit der Kompetenz auch zur qualifizierten Behandlung des Patienten bei Stresstests im Bereich der MRT-Untersuchungen eine Sonderstellung einnehmen. Randnummer 56 Der Kläger hat dargelegt, dass die durch Kardio-MRT gewonnenen Bilder, insbesondere Bewegungsbilder und Funktionsanalysen, fachgerecht am besten durch den Facharzt mit dem entsprechenden Spezialwissen in Bezug auf das untersuchte Organ interpretiert werden können. Er hat eindrucksvoll erläutert, wie sich die Technologie von Kardio-MRT von der Beobachtung ruhender Bilder zur Möglichkeit entwickelt hat, Bewegungsbilder des Herzens zu erstellen. Die fachgerechte Darstellung solcher Funktionsanalysen und Bewegungsbilder stellt qualitativ neue und von den traditionellen statischen Bilddiagnosen, die die Radiologie ansonsten prägen, wesentlich abweichende Anforderungen an den die Diagnose durchführenden Arzt. Darüber hinaus ist die Spezialisierung des medizinischen Fachwissens mittlerweile soweit fortgeschritten, dass die durch MRT-Untersuchungen gewonnenen Bilder, insbesondere Bewegungsbilder und Funktionsanalysen, fachgerecht nur noch durch den Facharzt mit dem entsprechenden Spezialwissen in Bezug auf das untersuchte Organ interpretiert werden können. Genau dieses Spezialwissen ist Gegenstand der Ausbildung zum Kardiologen, nicht aber der Ausbildung zum allgemeinen Radiologen. Die Kammer schließt sich den Darstellungen des Klägers an,
denen eine Interpretation der MRT-Befunde des Herzens tiefgehende Kenntnisse in der Pathoanatomie, der Pathophysiologie von Herzkreislauferkrankungen und der klinischen Kardiologie erfordern. Der Kläger hat auch weiter überzeugend dargelegt, dass das besondere Fachwissen der Kardiologen ein wesentlicher Grund dafür ist, dass Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen für Kardio-MRT regelmäßig von Kardiologen für Radiologen abgehalten werden, beispielsweise durch die vom Deutschen Herzzentrum in Berlin gegründete CMR Akademie sowie in Weiterbildungskursen, die vom Deutschen Herzzentrum seit Jahren auf diesem Gebiet angeboten werden.
Informationen auf der Internetseite der CMR Akademie ( www.cmr-akademie.com ) sind 36% aller Teilnehmer der Veranstaltungen Radiologen. Randnummer 57 Aufgrund seiner Ausbildung und seiner Erfahrung in der Behandlung von Krankheitsbildern des Herzens kann ein Kardiologe bei einer Kardio-MRT-Untersuchung durch die Beobachtung des schlagenden Herzens in vivo potentielle Herzfehler oder Erkrankungen häufig eher entdecken als ein Radiologe ohne kardiologische Spezialausbildung und Behandlungspraxis. Diese Feststellung trifft in besonderem Maße auf Funktionsuntersuchungen zu, die mit Provokationstests verbunden sind, die zur Beurteilung der regelrechten Funktion (Durchblutung, Bewegung) unabdingbar sind, weil potentielle krankhafte Zustände nur so erfasst werden können. Es leuchtet auch ein, dass die damit verbundenen Risiken Kenntnisse in Reanimation und Training in Bezug auf eine rasche Erfassung von potentiell gefährdenden Situationen erfordern. Radiologen ohne entsprechende Spezialkenntnisse der Intensivmedizin wären jedoch nicht in der Lage, eine ggf. erforderliche Notfallversorgung schnell und zuverlässig durchzuführen bzw. die Ursache eintretender Komplikationen in Bezug auf das Organ „Herz“ zu entdecken. Randnummer 58 Vor diesem Hintergrund ist die Kammer davon überzeugt, dass es für die Durchführung von komplexen MRT-Untersuchungen des Herzens, insbesondere der Erstellung von Bewegungsbildern und Funktionsanalysen, nicht genügt, an der regulären Weiterbildung zum Facharzt für Diagnostische Radiologie teilgenommen zu haben. Diese sieht lediglich eine zwölfmonatige Ausbildung in der Durchführung von MRT-Untersuchungen vor, wobei sie nicht verlangt, dass neben dem klassischen Bereich der MRT-Untersuchungen auch nur eine einzige MRT-Untersuchung des Herzens durchgeführt wird, geschweige denn, dass eine bestimmte Mindestanzahl an Untersuchungen am Herzen vorgeschrieben würde. Damit führt die Kernspintomographie-Vereinbarung zu der paradoxen Situation, dass Radiologen Kardio-MRT-Untersuchungen an ambulanten Patienten durchführen dürfen, auch wenn sie nie zuvor ein Herz untersucht haben, während Kardiologen daran gehindert sind, die gleiche Leistung zu erbringen, obwohl sie Spezialisten für die Erkennung von Krankheiten dieses Organs und deren Behandlung sind, und dies selbst dann, wenn sie sich jahrelang auf dem Gebiet der Kardio-MRT fortgebildet haben. Randnummer 59
alledem legt die hohe Komplexität der Kardio-MRT eine Zuweisung dieser Untersuchungsmethode nicht in erster Linie an die Radiologen, sondern an die Kardiologen mit
gewiesener Zusatzqualifikation nahe. In keinem Fall gerechtfertigt ist eine Zuweisung dieser Untersuchungsmethode ausschließlich an die Radiologen. Randnummer 60 Der Ausschluss der Kardiologen mit Zusatzqualifikation Kardio-MRT von der Erbringung der Kardio-MRT-Leistungen bei gesetzlich krankenversicherten Patienten ist daher wegen eines Verstoßes gegen Artikel 3 Absatz 1 Grundgesetz ermessensfehlerhaft, so dass die Rechtsfolge insoweit grundsätzlich die Nichtigkeit der Kernspintomographie-Vereinbarung wäre. Rechtsfolge ermessensfehlerhaft erlassener untergesetzlicher Rechtsnormen ist grundsätzlich deren Nichtigkeit (vgl. Maurer, Allgemeines Verwaltungsrecht,
der Weiterbildungsordnung berufsrechtlich in besonderer Weise für die Erbringung von Kardio-MRT-Leistungen qualifiziert ist, in erweiternder Auslegung in den Kreis der Berechtigten zur Leistungserbringung aufgenommen wird. Mit dieser erweiternden Auslegung wird dem Qualitätssicherungsziel des Normgebers, das gegenwärtig für den kleinen Teilbereich der Kardio-MRT verfehlt wird, auch für diesen Teilbereich Geltung verschafft. Randnummer 63 Entgegen der Auffassung der Beklagten und der Beigeladenen steht der Nichtannahmebeschluss des Bundesverfassungsgerichts vom
weisen konnte. Es ging also um eine individuelle, ausschließlich auf die Person des damaligen Klägers bezogene Ungleichbehandlung. Vorliegend geht es jedoch um die ermessensfehlerhafte Nichtberücksichtigung von während der Weiterbildungszeit erlangten berufsrechtlich vorgesehenen Qualifikationen, also um die Benachteiligung einer ganzen Fachgruppe, die ihre höhere Qualifikation durch berufsrechtlich vorgesehene und berufsrechtlich anerkannte Qualifikationen
weisen kann. Randnummer 64 Der Ausschluss von Kardiologen mit der Zusatzqualifikation kann auch nicht mit wirtschaftlichen Erwägungen oder Aspekten der Qualitätssicherung gerechtfertigt werden. Abweichungen des Vertragsarztrechts vom ärztlichen Berufsrecht können sich zwar grundsätzlich dann ergeben, wenn dies zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung erforderlich ist (vgl. auch § 135 Absatz 2 Satz 4 SGB V). Randnummer 65 Eine solche Erforderlichkeit sieht die Kammer hier nicht gegeben. Die Erforderlichkeit besteht zum einen nicht zur Sicherung der Qualität der Leistungserbringung: Kardiologen mit der Zusatzqualifikation fachgebundener Kardio-MRT sind – wie oben dargelegt - für die Erbringung von Kardio-MRT-Leistungen keinesfalls minder qualifiziert als Fachärzte für Diagnostische Radiologie. Vielmehr besteht Veranlassung zur Annahme des Gegenteils. Randnummer 66 Der Ausschluss von Kardiologen mit der Zusatzqualifikation Kardio-MRT kann auch nicht mit wirtschaftlichen Erwägungen gerechtfertigt werden. Es erscheint nicht
vollziehbar, dass durch eine alleinige Leistungserbringung von Kardio-MRT-Untersuchungen durch Radiologen Kosteneinsparungen erzielt werden können. Nur wenn die Ärzte, die die Berechtigung zur Durchführung von Leistungen haben, hierfür auch besonders qualifiziert sind, ist sichergestellt, dass die Ressourcen effizient und wirksam eingesetzt werden. Bei minder qualifizierten Ärzten kommt es zwangsläufig zu unnötigen MRT-Untersuchungen, unbrauchbaren MRT-Bildern und ggf. Fehldiagnosen. Daraus resultiert die Gefahr einer unnötigen Wiederholung und mehrfachen Durchführung von MRT-Leistungen. Zudem heißt es in § 135 Absatz 2 Satz 4 SGB V, dass Regelungen,
denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören, abweichend von Satz 2 nur dann getroffen werden können, wenn dies zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung erforderlich ist. § 135 Absatz 2 Satz 4 SGB V ermächtigt also nicht allgemein zu Kosteneinsparungen, sondern nur unter Prämisse, dass diese ohne Qualitätseinbußen erzielt werden können. Dies ist vor dem Hintergrund der oben dargelegten hohen Komplexität von Kardio-MRT-Untersuchungen nicht der Fall. Im Übrigen sei darauf hingewiesen, dass der Kläger laut Ermächtigung nur auf Überweisung von kardiologisch tätigen fachärztlichen Internisten tätig werden darf, in seinem Fall also eine unbegrenzte Leistungserbringung ohnehin nicht erfolgen kann. Randnummer 67 Der mit dem Hilfsantrag geltend gemachten Zulassung zu einem Kolloquium bedarf es nicht. Randnummer 68 Der im Antrag des Klägers vom 25. September 2007 konkludent enthaltene Antrag auf Zulassung zu einem Kolloquium ist durch die Beklagte mit den angefochtenen Bescheiden ebenfalls abgelehnt worden. Die Beklagte hat deutlich gemacht, dass sie die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium vor der Kassenärztlichen Vereinigung gemäß § 4 Absatz 1 Nr. 5 der Kernspintomographie-Vereinbarung bzw. gemäß § 8 Absatz 5 der MR-Angiographie-Vereinbarung als unerheblich ansieht, weil sie sich – zu Unrecht – streng an den Wortlaut der Qualifikationsvoraussetzungen gemäß Nr. 1 bis 3 des § 4 Absatz 1 der Kernspintomographie-Vereinbarung bzw. des § 3 Absatz 1 Nr. 1 der MR-Angiographie-Vereinbarung gehalten hat und irrig der Auffassung war, zu einer erweiternden Auslegung nicht befugt zu sein. Randnummer 69 Da es sich bei der Kernspintomographie des Herzens und der Blutgefäße um eine neue Untersuchungsmethode handelt, kann die Befähigung des Klägers nicht durch ein gewöhnliches Kolloquium vor der Kassenärztlichen Vereinigung
gewiesen werden. Ein Qualifikationsnachweis kann durch Prüfer der Kassenärztlichen Vereinigung nicht sinnvoll geführt werden und wäre vorliegend reines Beharren auf einer Formvorschrift. Bei der Erforschung und Entwicklung des Kardio-MRT hat der Kläger als Direktor des … Berlin eine führende Rolle eingenommen. Das wird durch die von ihm eingereichte Publikationsliste eindrucksvoll dokumentiert. Der Kläger ist in die Beratungsgremien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und der Society for Cardiovascular Magnetic Resonance eingebunden. Er wird von führenden wissenschaftlichen Zeitschriften sowohl in dem Bereich der Kardiologie (Circulation, Zeitschrift für Kardiologie, European Heart Journal, American Journal of Cardiology, Journal of the American College of Cardiology etc.) als auch von technischen Zeitschriften (Magnetic Resonance in Medicine, Journal of Magnetic Resonance Imaging) als Reviewer eingesetzt. Seine Kompetenz zeigt sich auch in den Ausbildungsprogrammen, die bisher vom … Berlin durchgeführt wurden oder an denen das … maßgeblich beteiligt war. Diese Aktivitäten führten zur Akkreditierung des Klägers und des Kardiologen Dr. N als Ausbilder
den Richtlinien der Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Der auch der Beklagten vorliegende Befähigungsnachweis der vorgenannten Gesellschaft bescheinigt im Sinne der für neue Untersuchungsmethoden üblichen „Großvater-Regelungen“, dass der Kläger zur Durchführung von MRT des Herzens befähigt ist. Zusätzlich ist die Qualifikation des Klägers von der Ärztekammer Berlin dadurch anerkannt worden, dass er auch zum Prüfer bei der Weiterbildungsprüfung für die Zusatzqualifikation fachgebundene Kardio-MRT ernannt wurde. Der
weis einer Qualifikation, der durch die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium vor der Kassenärztlichen Vereinigung erbracht werden soll, muss vor diesem Hintergrund als erbracht gelten. Reduziert man die geforderte Teilnahme an einem Kolloquium auf ihre ratio legis und trägt dem Umstand Rechnung, dass es sich bei der Kernspintomographie des Herzens und der Blutgefäße um eine neue Untersuchungsmethode handelt, die der Kläger selbst maßgeblich entwickelt hat und für die darüber hinaus
dem unwidersprochenen Vortrag des Bevollmächtigten des Klägers bei der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin keine qualifizierten Prüfer zur Verfügung stehen, so besteht ein Anspruch auf Genehmigung zu einer entsprechenden Leistungserbringung auch ohne die Teilnahme an einem Kolloquium. Randnummer 70 Die Kostengrundentscheidung beruht auf § 197a Absatz 1 Satz 1 Teilsatz 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit §§ 154 Absatz 1, Absatz 3, 162 Absatz 3 der Verwaltungsgerichtordnung (VwGO). Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig, da sie jeweils keinen eigenen Antrag gestellt haben und somit kein eigenes Kostenrisiko eingegangen sind. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001045387
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.