Gesetzliche Krankenversicherung - Vertragsarztrecht - sachlich-rechnerische Richtigstellung für Leistungen an im Auftrag versorgte Sozial- und Jugendhilfeempfänger - Präklusion Orientierungssatz 1. Kr

ankenkassen erbringen die Krankenbehandlung für nicht versicherte Sozialhilfeempfänger im gesetzlichen Auftrag. Krankenkassen haben gegen Sozialhilfeträger Anspruch auf angemessene Vorschüsse für die Übernahme der Krankenbehandlung nicht versicherter Sozialhilfeempfänger (vgl. BSG, Urteil vom

1. Juni 2008, B 1 KR 30/07 R, FEVS 60, 97). (Rn.26)
2. Gehören Empfänger von Sozial- und Jugendhilfeleistungen zu den auftragsweise versorgten Personen im Sinne eines Gesamtvertrages, ist für die hierfür geltend gemachten Leistungen des Vertragsarztes auch eine sachlich-rechnerische Richtigstellung durchzuführen. (Rn.25) (Rn.26) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
3. Mai 2007, S 79 KA 139/03, Urteil Tenor Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
4. Mai 2007 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Der Kläger begehrt bezüglich der Quartale IV/99 bis II/00 höheres Honorar für die Behandlung von Patienten, die Leistungen der Sozial- und Jugendhilfe erhalten haben. Randnummer 2 Grundlage für die Behandlung von Sozial- und Jugendhilfeempfängern durch Berliner Vertragsärzte war die zwischen der (damaligen) AOK Berlin (heute: AOK Nordost) und dem Land Berlin am
5. März 1992 geschlossene Vereinbarung über „die Durchführung und Abrechnung der ambulanten gesundheitlichen Versorgung“ des folgenden Personenkreises (im Folgenden: Empfänger von Sozialhilfe): Randnummer 3 - hilfebedürftige Personen nach dem Bundessozialhilfegesetz, - PrV-Rentner und ihre zuschlagsberechtigten Angehörigen (ausgenommen Mutterschaftsvorsorge), - Kriegsbeschädigte und deren Familienangehörige sowie Kriegshinterbliebene, die im Rahmen der Kriegsopferfürsorge betreut werden, - Empfänger von Unterhaltshilfe nach dem Lastenausgleichsgesetz oder von Beihilfe zum Lebensunterhalt aus dem Härtefond des Lastenausgleiches oder dem Flüchtlingshilfegesetz oder dem Reparationsschädengesetz. Randnummer 4 Ebenfalls am
6. März 1992 schlossen dieselben Vertragsparteien eine inhaltlich gleichlautende Vereinbarung über die ambulante gesundheitliche Versorgung von Randnummer 5 - hilfebedürftigen Personen nach dem Bundessozialhilfegesetz in Verbindung mit § 30 des Gesetzes zur Ausführung des Kinder- und Jugendhilfegesetzes, - Empfänger von Erziehungshilfe nach dem Kinder- und Jugendhilfegesetz in Heimen, Pflegeanstalten, Wohngemeinschaften und Jugendwerkheimen (im Folgenden: Empfänger von Jugendhilfe). Randnummer 6 Für diese Personenkreise erfasste die ambulante gesundheitliche Versorgung u.a. die ärztliche Behandlung nach den für Versicherte der AOK Berlin geltenden Vorschriften und Bestimmungen auf der Grundlage von Krankenscheinen, welche durch die Bezirksämter auszustellen und mit den Symbolen „U“ bzw. „J“ zu versehen waren. Die Vergütung dieser Leistungen sollte sich nach den von der AOK Berlin mit ihren jeweiligen Vertragspartner geschlossenen Verträgen richten (Ziff. 17 bzw. 18 der Vereinbarungen). Behörden des Landes Berlin sollten der AOK Berlin gem. § 264 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) die durch die Durchführung dieser Vereinbarungen entstandenen Kosten einschließlich eines angemessenen Verwaltungskostenanteils erstatten (Ziff. 18 bzw. 19 der Vereinbarungen). Randnummer 7 Die Rechtsbeziehungen zwischen der Beklagten und der früheren AOK Berlin bestimmten sich u.a. nach dem Gesamtvertrag vom
7. Dezember 1976, dessen Geltungsbereich die kassenärztliche Versorgung für die Anspruchsberechtigten der AOK umfasste (§ 1 Abs. 1) und dessen Bestimmungen für die auftragsweise versorgten Personen entsprechend galten (§ 1 Abs. 3). Dieser Vertrag sah u.a. vor, dass die Abrechnungsstelle der Beklagten die von den Kassenärzten eingereichten Abrechnungsunterlagen auch darauf überprüft, ob die Honoraranforderung gebührenordnungsmäßig stimmen (§ 12 Abs. 1 lit. c), und dass sie nicht abrechnungsfähige Leistungen zu streichen hat (§ 12 Abs. 2 Satz 1). Randnummer 8 Der Kläger nimmt seit August 1994 als Allgemeinmediziner im Berliner Bezirk R an der vertragsärztlichen Versorgung teil. In den Honorarbescheiden für die Quartale IV/99 bis II/00 lehnte die Beklagte die Vergütung diverser vom Kläger geltend gemachter Leistungen nach den Gebührenordnungsnummern (GO-Nrn.) 1, 2, 42, 855, 856, 205 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) ab. Für das Quartal I/00 betraf dies zusätzlich Leistungen nach den GO-Nrn. 10, 5 und 378, für das Quartal II/00 Leistungen nach den GO-Nrn. 15, 376 und
8. Gegen den Honorarbescheid für das Quartal IV/99 legte der Kläger Widerspruch ein und begründete ihn im Wesentlichen wie folgt: Randnummer 9 „Mein Widerspruch richtet sich gegen das gesamte Rechnungswerk für das IV. Quartal 1999 u. a. gegen 1) die „Verrechnung“ bzw. Einbehaltung der der Höhe nach nicht gerechtfertigten Forderung der KV aus dem Vorquartal (III. Quartal 1999) in Höhe von DM 12.363,39 . Obwohl gegen diese Forderung Widerspruch im Zusammenhang mit dem Widerspruch gegen den Honorarbescheid III. Quartal 1999 eingelegt wurde und die Aussetzung der Rückforderung bis zur Bescheidung des Widerspruchs beantragt wurde, wurde nunmehr diese strittige Forderung von der KV Berlin einfach einbehalten bzw. mit der Honorarforderung für das IV. Quartal 1999 „verrechnet“. 2) nicht gerechtfertigte Absetzungen 3) gegen die Berechnung des Praxisbudgets mit nur teilquotierten Werten aus dem ersten Halbjahr 1996 4) gegen die Berechnung des Zusatzbudgets 5) gegen die Maßnahmen Prüfungsausschuss, Brief 14.04.2000.“ Randnummer 10 Seine Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die Quartale I/00 und II/00 begründete der Kläger trotz entsprechender Ankündigung nicht. In der Folgezeit gewährte die Beklagte weiteres Honorar für die im Streit befindlichen Quartale: Randnummer 11 Bescheid vom Quartal Nachvergütung i. H. v. Grund der Nachvergütung
9. November 2001 I/00 776,06 DM Hausbesuche bei AOK-Versicherten II/00 929,06 DM Hausbesuche bei AOK-Versicherten
10. November 2001 I/00 1.706,13 DM 1.709,24 DM Fremdkassenzahlungsausgleich II/00 3.112,94 DM‘ 2.358,35 DM Fremdkassenzahlungsausgleich
11. Mai 2002 I/00 3.557,57 € Laborgrundgebühr, Wirtschaftlichkeitsbonus II/00 3.688,63 € Laborgrundgebühr, Wirtschaftlichkeitsbonus Randnummer 12 Mit Widerspruchsbescheid vom
12. Februar 2003 wies die Beklagte die drei o.g. Widersprüche des Klägers zurück und begründete im Einzelnen, aus welchen Gründen sie Leistungen nach den o.g. GO-Nrn. teilweise nicht vergütete bzw. die von ihr vorgenommene Honorarverteilung für rechtmäßig hielt. Randnummer 13 Im anschließenden Klageverfahren brachte der Kläger (erstmals) in der mündlichen Verhandlung vom
13. April 2005 vor, dass er sich gegen die „Absetzungen bzgl. der Patienten mit U- und J-Scheinen“ wende, da die Beklagte für eine solche Prüfung nicht zuständig sei und die Absetzungen daher rechtswidrig seien. Randnummer 14 Mit Urteil vom
14. Mai 2007 wies das Sozialgericht die Klage ab, weil der Kläger mit dem Einwand bezüglich der sachlich-rechnerische Richtigstellung bzw. der Absetzungen bei den U- und J-Scheinen präkludiert sei. Im Übrigen sei die Beklagte zur Überprüfung der Abrechnung der U- und J-Scheine auf sachlich-rechnerische Richtigkeit befugt. Randnummer 15 Gegen dieses ihm am
15. Oktober 2007 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung des Klägers vom
16. November 2007, zu deren Begründung er auf sein erstinstanzliches Vorbringen verweist und darüber hinaus die Auffassung vertritt, eine Präklusion liege nicht vor. Randnummer 16 Der Kläger beantragt sinngemäß, Randnummer 17 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
17. Mai 2007 aufzuheben und die Honorarbescheide für die Quartale IV/99 bis II/00 in der Fassung der Änderungsbescheide vom
18. November 2001,
19. November 2001 und
20. Mai 2002, alle in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
21. Februar 2003, zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, ihm höheres Honorar für diese Quartale zu gewähren und hierbei auch diejenigen Leistungen zu vergüten, die er im Zusammenhang mit den so genannten U- und J-Scheinen geltend gemacht und deren Vergütung die Beklagte bislang abgelehnt hat. Randnummer 18 Die Beklagte beantragt, Randnummer 19 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 20 Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und bringt ergänzend vor: Der Kläger könne auch im Hinblick auf das Rechtsinstitut der Verwirkung mit seinen Einwänden nicht mehr gehört werden. Denn selbst wenn sich die Absetzungen und sachlich-rechnerischen Richtigstellungen bei den U- und J-Scheinen als rechtswidrig erweisen sollten, könnte sie gegenüber dem Land Berlin als Träger der Sozialhilfe keinen Rückgriff mehr nehmen, weil solche Ansprüche längst verjährt seien. Randnummer 21 Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen. Entscheidungsgründe Randnummer 22 Die zulässige Berufung ist unbegründet. Im Ergebnis zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Denn der Kläger hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf höhere Vergütung seiner in den Quartalen IV/99 bis II/00 erbrachten Leistungen für Empfänger von Sozial- oder Jugendhilfe. Randnummer 23 1) Ein Erfolg der klägerischen Berufung scheitert allerdings nicht schon an der vom Sozialgericht und der Beklagten angenommenen Präklusion seiner Einwände. Diese beschränken sich auf rechtliche Überlegungen, welche grundsätzlich nicht Gegenstand einer Präklusion sein können (vgl. Musielak/Huber, Zivilprozessordnung, 8.A., § 296 Rd. 6). Auch ein Fall der Verwirkung liegt nicht vor. Denn die vom Kläger aufgeworfene Frage, ob die Beklagte für die „Absetzung“ bzw. sachlich-rechnerische Richtigstellung im Zusammenhang mit den von ihm erbrachten Leistungen für Empfänger von Sozial- oder Jugendhilfe über eine ausreichende Rechtsgrundlage verfügt, hat der Senat vielmehr in jedem Verfahrensstadium von Amts wegen zu prüfen. Randnummer 24 2) Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG) zulässig. Zwar legt die im Verlauf des Rechtsstreits überwiegende Verwendung des Begriffs „Absetzung“ die Annahme nahe, der Kläger wende sich gegen einen Eingriff in seine Rechtssphäre durch Erlass eines nur belastenden Verwaltungsaktes, was zur Statthaftigkeit der reinen Anfechtungsklage führen würde. Tatsächlich jedoch hat es die Beklagte in den angegriffenen Honorarbescheiden lediglich abgelehnt, bestimmte Leistungen zu vergüten, die der Kläger gegenüber Empfängern von Sozial- oder Jugendhilfe erbracht hat, sodass der Kläger auch eine Verpflichtungsklage erheben muss, will er die bislang ihm verwehrte Vergütung erlangen. Randnummer 25 3) Es kann offen bleiben, auf welcher Rechtgrundlage der Anspruch eines Berliner Vertragsarztes gegen die Beklagte auf Vergütung von Leistungen für Empfänger von Sozial- oder Jugendhilfe beruht. Sollte eine solche Rechtsgrundlage nicht existieren, wäre die (Verpflichtungs-)Klage schon aus diesem Grund abzuweisen. Ist eine Anspruchsgrundlage für die Vergütung dieser Leistungen hingegen vorhanden – dies sei im vorliegenden Fall zugunsten des Klägers unterstellt –, ist die Beklagte auch zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung, d.h. zur Prüfung, ob die Voraussetzungen der Leistungslegenden des EBM für die von einem Vertragsarzt geltend gemachten Leistungen vorliegen, berechtigt. Randnummer 26 Maßgeblich ist § 1 Abs. 3 des o.g. Gesamtvertrages, wonach die Bestimmungen dieses Vertrages auch für die auftragsweise versorgten Personen gelten. Dieser Gesamtvertrag zählt(e) zu den vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung i.S.v. § 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V, an die der Kläger kraft der ihm erteilten Zulassung gebunden war. Empfänger von Sozial- und Jugendhilfeleistungen gehörten in den streitgegenständlichen Quartalen auch zu den auftragsweise versorgten Personen i.S.v. § 1 Abs. 3 Gesamtvertrag. Denn durch die o.g. Verträge vom
22. März 1992 hatte das Land Berlin die (damalige) AOK Berlin beauftragt, die ambulante gesundheitliche Versorgung, mithin auch die ambulante Behandlung durch Berliner Kassen-/Vertragsärzte, durchzuführen. Der Charakter einer Auftragsleistung wird durch Ziff. 18 bzw. 19 dieser Verträge besonders herausgestellt: die dort in Bezug genommene Regelung des § 264 SGB V (in der bis zum
23. Dezember 2003 geltenden Fassung; seither § 264 Abs. 1 SGB V), wonach die Krankenkasse für Arbeits- und Erwerbslose, die nicht gesetzlich gegen Krankheit versichert sind, für andere Hilfeempfänger sowie für die vom Bundesministerium für Gesundheit bezeichneten Personenkreise die Krankenbehandlung übernehmen kann, sofern ihr Ersatz der vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie eines angemessenen Teils ihrer Verwaltungskosten gewährleistet wird, wird einhellig als gesetzlicher Auftrag qualifiziert (BSG, Urteil vom
24. Juni 2008, Az.: B 1 KR 30/07 R, m.w.N.; vgl. auch Senat, Urteil vom
25. Juni 2010, Az.: L 7 KA 12/06 , beide veröffentlicht in Juris). Randnummer 27 Unterfällt somit die ambulante Behandlung von Empfänger von Sozial- und Jugendhilfeleistungen durch den Kläger den Regelungen des o.g. Gesamtvertrages, ist die Beklagte nach dessen § 12 Abs. 1 lit. c, Abs. 2 Satz 1 zur Prüfung der gebührenordnungsmäßigen Voraussetzungen und ggf. zur Streichung nicht abrechnungsfähiger Leistungen nicht nur berechtigt, sondern sogar verpflichtet. Diese Prüfung hat sie nach dem für den Senat aus den Akten erkennbaren Sachverhalt korrekt durchgeführt. Auch der Kläger hat insoweit keine Einwände erhoben. Randnummer 28 4) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 29 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001049698