Lebendorganspende - spezialgesetzlicher Erstattungsanspruch des zweitangegangenen Leistungsträgers
Abs 4 S 1 SGB 9 Leitsatz Eine stationäre Reha-Maßnahme
erfolgter Lebendorganspende kann dem Spender von der Krankenkasse des Empfängers nur
krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften gewährt werden. (Rn.20) Tenor Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits. Die Berufung wird zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Der klagende Träger der gesetzlichen Rentenversicherung begehrt vom beklagten Träger der gesetzlichen Krankenversicherung die Erstattung von Kosten der einem Lebendorganspender gewährten Leistungen zur Rehabilitation. Randnummer 2 Am
sorgeempfehlungen wurden angegeben: Weitere regelmäßige hausärztliche Betreuung mit Kontrolle der Blutfettwerte, bei Bedarf weitere Kontrolle der Nierenfunktion. Randnummer 6 Mit Schreiben vom
4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) an. Die Klägerin habe die Leistung als zweitangegangener Träger erbracht, jedoch sei für diese Leistung die Zuständigkeit der Beklagten gegeben, da sie als Krankenkasse des Organempfängers für die Versorgung des Organspenders zuständig sei. Die Beklagte führte hinsichtlich der geltend gemachte Erstattungsforderung mit Schreiben an die Klägerin vom
weiterer Korrespondenz zwischen den Beteiligten hat die Klägerin am 07. Mai 2010 Klage zum Sozialgericht (SG) Berlin erhoben. Zur Begründung führt sie aus: Sie habe als zweitangegangener Träger
SGB IX den Rehabilitationsbedarf geprüft und im Ergebnis befürwortet, sie sei aber hierfür nicht zuständig, da die Krankenkasse des Organempfängers die Leistung zu erbringen habe. Eine Organspende komme in der Regel nur in Betracht, wenn der Spender gesund und belastbar sei, sodass grundsätzlich davon ausgegangen werden könne, dass im
gang zur Organspende kein Rehabilitationsbedarf im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung bestehe; bei der Maßnahme handele es sich aber um eine ärztlich empfohlene stationäre
behandlung. Ein Rehabilitationsbedarf habe im Fall der Mutter der Versicherten
Zur Linderung noch bestehender Residualbeschwerden sei die Klägerin nicht zuständig. Der Prozess der Organentnahme sei losgelöst von der Zuständigkeit der Klägerin bei Auswirkungen des Organverlusts auf die Erwerbsfähigkeit zu betrachten. Randnummer 8 Die Klägerin beantragt, Randnummer 9 die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin Kosten in Höhe von 3.282,30 € für die vom 25.02.09 bis 18.03.09 durchgeführte Leistung zur medizinischen Rehabilitation in entsprechender Anwendung von § 14 Abs. 4 SGB IX zu erstatten. Randnummer 10 Die Beklagte beantragt, Randnummer 11 die Klage abzuweisen. Randnummer 12 Sie ist der Auffassung, dass sie die Krankenhausbehandlung, den Verdienstausfall und die Fahrtkosten der Mutter der Versicherten zu übernehmen gehabt habe. Jedoch sei aus der Rechtsprechung des BSG nicht zu erkennen, dass eine über die Krankenhausbehandlung hinausgehende Zuständigkeit für die gesetzliche Krankenversicherung bestehe; denn die medizinische Behandlung des Organspenders sei im Grundsatz nur eine Teilmaßnahme im Rahmen der Behandlung des Empfängers und keine selbständig zu beurteilende Krankenhilfe für den ‚erkrankten’ Organspender. Dies solle zu dem Leitsatz führen: „Die Rehabilitation des Organspenders
dem Entnahmeakt ist jedenfalls dann, wenn sie komplikationslos verläuft, grundsätzlich nur eine Teilmaßnahme im Rahmen der Rehabilitation des versicherten Empfängers“ („horizontale Zuständigkeit“). Eine pauschale Zuständigkeitsdefinition sei jedenfalls nicht möglich, es komme stets auf die im Einzelfall notwendige Maßnahme an. Daher folge aus der Nichtzuständigkeit der Klägerin für die Reha-Maßnahme auch nicht automatisch die Zuständigkeit der Beklagten. Denn hierfür seien die persönlichen Voraussetzungen
2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) zu erfüllen, was im vorliegenden Fall nicht gegeben sei. Weder Beklagte noch Klägerin könnten aber Kostenträger für eine solche Reha-Maßnahme sein, wenn man die Erfüllung persönlicher oder versicherungsrechtlicher Voraussetzungen beim Lebendorganspender verlange. Randnummer 13 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der von der Klägerin und der Beklagten übersandten Verwaltungsakten Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 14 Die zulässige Leistungsklage ist nicht begründet, da der Klägerin die eingeklagte Erstattungsforderung gegen die Beklagte nicht zusteht. Randnummer 15 Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Erstattungsanspruch der Klägerin, der der Höhe
unbestritten ist, ist § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX. Diese Norm begründet einen Erstattungsanspruch des Rehabilitationsträgers, wenn
Bewilligung der Leistung durch diesen
1 Satz 2 bis 4 SGB IX festgestellt wird, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig ist; dieser erstattet dann dem Rehabilitationsträger, der die Leistung erbracht hat, dessen Aufwendungen
den für diesen geltenden Rechtsvorschriften. Damit ist dem zweitangegangenen Träger ein spezialgesetzlicher Erstattungsanspruch gegen den materiellrechtlich originär zuständigen Reha-Träger eingeräumt. Dieser spezielle Anspruch geht den allgemeinen Erstattungsansprüchen
dem Sozialgesetzbuch Zehntes Buch –Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) vor. Er ist begründet, soweit der Versicherte vom Träger, der ohne die Regelung in § 14 SGB IX zuständig wäre, die gewährte Maßnahme hätte beanspruchen können (vgl. zu den Gründen hierfür BSG, Urteil vom 08.09.2009, Az.: B 1 KR 9/09 R, juris, m. w.
w.). Randnummer 16 Vorliegend sind die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs
4 Satz 1 SGB IX nicht erfüllt. Zwar hat die Klägerin die Reha-Maßnahme – nunmehr zwischen den Beteiligten unstreitig – als zweitangegangener Reha-Träger
1 Satz 2 bis 4 SGB IX bewilligt. Auch war die Klägerin für die Reha-Maßnahme im Sinne dieser Norm nicht zuständig. Der Sache
war die Zuständigkeit der Beklagten für die Reha-Maßnahme i. S. v. § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX gegeben. Dies ist der Fall, wenn und weil der Versicherte die Reha-Maßnahme ihrer Art
von der Beklagten
ihrem materiellen Recht, d. h. der Zuständigkeitsordnung außerhalb von § 14 SGB IX hätte beanspruchen können (vgl. BSG a. a. O.). Dies war hier der Fall, denn unstreitig hatte die Mutter der Versicherten ohne die Regelung in § 14 Abs. 2 SGB IX nur gegen die Beklagte einen Anspruch auf die stationäre Reha-Maßnahme
Für die Bewilligung einer Reha-Maßnahme ist wegen § 9 SGB VI zwar grundsätzlich der Rentenversicherungsträger zuständig, dies aber nur, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind, was hier unstreitig nicht der Fall ist; andernfalls, aber auch nur, wenn die Voraussetzungen der §§ 27 und 40 SGB V erfüllt sind, ist die Zuständigkeit der Krankenkasse gegeben. Denn es müssen im Grundsatz die Kosten der Vorbereitung, Durchführung und der
sorge der Organspende einschließlich der zur Vorbereitung der Organentnahme erforderlichen ambulanten und stationären Maßnahmen von der gesetzlichen Krankenversicherung des Empfängers getragen werden (vgl. BSG, Urteil vom 12. Dezember 1972, Az.: 3 RK 47/70, juris). Eine spezialgesetzliche Grundlage für Fälle der Lebendorganspende ist dabei nicht ersichtlich, sodass für die Leistungserbringung durch die Krankenkasse des Organempfängers an den Organspender die allgemeinen krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften und Grundsätze gelten. Auch wenn die Leistungspflicht nicht durch den krankhaften Zustand des Lebendorganspenders ausgelöst wird, sondern durch die Grunderkrankung des Empfängers, sieht das Gesetz nicht vor, dass Organspender Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (des Organempfängers) erhalten, die ein dort selbst Versicherter nicht beanspruchen könnte. Fraglich ist danach mangels einer eindeutigen gesetzlichen Regelung allerdings, ob der Organspender zu den von der Kasse des Empfängers erbrachten Leistungen auch Zuzahlungen zu leisten hätte, was vorliegend jedoch nicht entscheidungserheblich ist. Randnummer 17 Im hier zu entscheidenden Fall waren die materiellen Voraussetzungen für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht der Beklagten nicht gegeben. Randnummer 18 Eine medizinische Rehabilitationsleistung
Gegen Krankheit Versicherte haben gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst auch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, vgl. § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V.
1 SGB V kann die Krankenkasse für den Fall, dass bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht, um die in § 11 Abs. 2 SGB V beschriebenen Ziele (Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abwenden, beseitigen, mindern, ausgleichen, ihre Verschlimmerung verhüten oder ihre Folgen mildern) zu erreichen, aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, oder, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, in wohnortnahen Einrichtungen erbringen. Sofern die Leistung
Abs. 1 nicht ausreicht, kann die Krankenkasse (als ultima ratio) stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen (Abs. 2 der Vorschrift; Grundsatz „ambulant vor stationär“). Randnummer 19 Eine § 24 Abs. 1 Satz 4 Hs. 1 i. V. m. § 23 Abs. 4 Satz 1 SGB V entsprechende Regelung, wonach medizinische Vorsorgemaßnahmen für Mütter und Väter
SGB V stationär erbracht werden, auch ohne dass ambulante Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft worden sind, bzw. hinsichtlich medizinischer Rehabilitation für Mütter und Väter entsprechend § 41 Abs. 1 Satz 4 Hs. 1 i. V. m. § 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V, besteht im Hinblick auf Reha-Maßnahmen für Lebendorganspender nicht. Randnummer 20 Für die vorliegend von der Klägerin konkret erbrachte stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation bestand kein Bedarf im Sinne von § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V, vielmehr lag der Fall so, dass mit der Maßnahme die dort genannten Ziele (Abwendung, Beseitigung, Minderung, Ausgleich, Verhinderung einer Verschlimmerung oder Beseitigung der Folgen einer Behinderung oder Pflegebedürftigkeit) nicht oder nicht primär erreicht werden sollten. Von Patienten- wie von ärztlicher Seite wurden als Therapieziele allein die Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit und die Linderung noch vorhandener Residualbeschwerden angegeben. Auch im Antrag auf Kostenübernahme des Universitätsklinikums H… war nur ausgeführt worden, aus medizinischen und psychologischen Gründen sei eine gemeinsame Rehabilitation von Organspender und –empfänger besonders wichtig. Dies mag auch unstreitig der Fall sein, insbesondere, damit Organempfänger und Organspender
erfolgtem Eingriff in der auch emotionalen Verarbeitung nicht auf sich selbst gestellt bleiben. Jedoch führt dies de lege lata nicht dazu, dass jedem Organspender, jedenfalls bei komplikationslosem Verlauf der Organentnahme, eine AHB unabhängig davon zusteht, ob die persönlichen, vom Gesetz für die Bewilligung einer Reha-Maßnahme aufgestellten Voraussetzungen erfüllt sind. Etwas anderes kann rechts- bzw. gesundheitspolitisch für wünschenswert gehalten werden, bedarf aber einer Entscheidung, zu der ausschließlich der Gesetzgeber berufen ist. Geregelt ist bislang in § 8 Abs. 3 Satz 1 Transplantationsgesetz (TPG), dass die Entnahme von Organen erst durchgeführt werden darf,
dem sich der Spender und der Empfänger zur Teilnahme an einer ärztlich empfohlenen
betreuung bereit erklärt hat. Dadurch soll eine „optimale“ ärztliche und psychische Betreuung der Betroffenen geschaffen werden, um den Erfolg der Transplantation auf Dauer zu sichern (BT-Drs. 13/4355, S. 21). Ein Wertungswiderspruch kann darin gesehen werden, dass ein Rechtsanspruch auf die ärztlich empfohlene
betreuung wie im vorliegenden Fall nicht voraussetzungslos besteht.
2 Nr. 5 TPG sind zudem die Transplantationszentren dazu verpflichtet, vor und
einer Organübertragung Maßnahmen für eine erforderliche psychische Betreuung der Patienten im Krankenhaus sicherzustellen. Soweit bereits wie hier drei Tage
dem Eingriff die Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgt, ist fraglich, ob und inwieweit das Erreichen des Zwecks dieser Bestimmung ohne anschließende stationäre Maßnahme sichergestellt ist. Soweit die Beklagte zu bedenken gibt, weder Beklagte noch Klägerin könnten Kostenträger für eine solche Reha-Maßnahme sein, wenn man die Erfüllung persönlicher oder versicherungsrechtlicher Voraussetzungen beim Lebendorganspender zwingend verlange, so erweist sich dies
geltendem Recht in der Tat als durchgreifend. Damit ist der Beklagten auch darin recht zu geben, dass aus der Nichtzuständigkeit der Klägerin für die Reha-Maßnahme nicht automatisch die Zuständigkeit der Beklagten folgt. Randnummer 21 Ebenso wenig konnte eine stationäre Vorsorgekur
SGB V beansprucht werden.
Abs. 1 der Bestimmung haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,
Absatz 1 nicht aus, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen (Abs. 2 Satz 1 der Bestimmung).
Abs. 4 Satz 1 der Bestimmung kann die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag
besteht, wenn bei Versicherten die Leistungen
Absatz 1 und 2 nicht ausreichen. Jedenfalls die zuletzt genannte Tatbestandsvoraussetzung war im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Randnummer 22 Ein Erstattungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte
4 Satz 1 SGB IX besteht mithin nicht. Randnummer 23 Etwas anderes ergibt sich vorliegend auch nicht aus der zwischen BfA und Krankenkassen geschlossenen „Vereinbarung über ein gemeinsames AHB-Verfahren“, in Kraft getreten am 01. April 1998.
A die Kosten der Durchführung einer AHB, die in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse fällt, zunächst mit der Rehabilitationseinrichtung ab; die Krankenkasse erstattet der BfA alle im Zusammenhang mit der Durchführung der Rehabilitationsleistung entstehenden Kosten. Die Beteiligten haben im Verfahren nichts dazu vorgebracht, ob diese Vereinbarung noch angewendet wird. Jedenfalls aber erweist sich die Bewilligungsentscheidung der Klägerin unter Berücksichtigung der verfügbaren Entscheidungsgrundlagen im Zeitpunkt der Verwaltungsentscheidung als offensichtlich fehlerhaft, sodass von ihr keine Bindungswirkung für die Beklagte ausgehen kann. Randnummer 24
alledem konnte die Klage keinen Erfolg haben. Randnummer 25 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 26 Die
1 Satz 1 Nr. 2 SGG zulassungsbedürftige – der Wert des Beschwerdegegenstandes liegt hier unter 10.000,- € – Berufung hat die Kammer wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache zugelassen (§ 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001052818
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.