Gesetzliche Pflegeversicherung: Zuerkennung einer Pflegestufe; Zulässigkeit der rückwirkenden Ableitung eines Pflegebedarfs aus einem Gutachten des MDK Orientierungssatz 1. Aus der Feststellung des me

dizinischen Dienstes der Krankenkasse, dass die Voraussetzungen der Zuerkennung einer Pflegestufe vorliegen, lässt sich nicht ableiten, dass diese Voraussetzungen auch für Zeiträume in der Vergangenheit gegeben waren. (Rn.20)

1. Einzelfall zur Bewertung des Vorliegens der Voraussetzung zur Zuerkennung einer Pflegestufe in der gesetzlichen Pflegeversicherung. (Rn.19) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
2. Mai 2010, S 111 P 66/07, Urteil Tenor Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
3. Mai 2010 wird zurückgewiesen, soweit der Rechtsstreit nicht erledigt ist. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung. Randnummer 2 Die 1943 geborene und bei der Beklagten pflegeversicherte Klägerin leidet unter anderem an degenerativen Wirbelsäulenveränderungen mit gelegentlichen Schmerzen, Adipositas per magna mit Fettschürze, tablettenpflichtigem Diabetes mellitus, Hypertonus und einer beginnenden Gonarthrose rechts. Randnummer 3 Am
4. Mai 2006 ging bei der Beklagten ein ärztliches Attest zur Erlangung von Leistungen der Pflegeversicherung der die Klägerin behandelnden Ärzte für Innere Medizin und vom
5. Mai 2006 ein. Ein der Klägerin daraufhin von der Beklagten übersandtes Antragsformular ging am
6. Juni 2006 bei der Beklagten ein. Die Beklagte veranlasste eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Die Gutachterin verneinte in ihrem Gutachten vom
7. August 2006 das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit: Der tägliche Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege umfasse 0 Minuten; der Zeitbedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung betrage täglich 45 Minuten. Mit Bescheid vom
8. August 2006 lehnte die Beklagte, gestützt auf die Feststellungen des MDK, den Antrag auf Gewährung von Pflegegeld ab. Den dagegen gerichteten Widerspruch der Klägerin vom
9. August 2006 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom
10. Dezember 2006 zurück. Randnummer 4 Mit der am
11. Januar 2007 beim Sozialgericht Berlin erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt. Das Sozialgericht hat das Gutachten der Ärztin vom
12. Juni 2007 nebst ergänzender Stellungnahme vom
13. September 2007 eingeholt. Die Sachverständige kam zu dem Ergebnis, dass Pflegebedürftigkeit nicht vorliege. Im Bereich der Grundpflege setzte sie einen täglichen Hilfebedarf von 18 Minuten und im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung einen Hilfebedarf von täglich 36 Minuten an und verwies auf eine verstärkte Schwerfälligkeit im Rahmen zunehmender Fettsucht, die im Wesentlichen den festgestellten höheren Bedarf im Bereich der Grundpflege begründe. Randnummer 5 Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom
14. Mai 2010 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass die Klägerin die Voraussetzungen für die Zuordnung in die Pflegestufe I nach den überzeugenden Feststellungen der Sachverständigen , die Feststellungen der MDK-Gutachterin im Ergebnis bestätigt habe, nicht erfülle. Randnummer 6 Gegen das am
15. Juni 2010 zugestellte Urteil hat die Klägerin am
16. Juni 2010 Berufung zum Landessozialgericht eingelegt, mit der sie insbesondere auf eine weitere Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes und einen erneuten Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung verweist. Randnummer 7 Die Beklagte veranlasste daraufhin eine weitere Begutachtung der Klägerin durch den MDK, der ausweislich des Gutachtens vom
17. Oktober 2010 das Vorliegen der Voraussetzungen der Pflegestufe I ab
18. September 2010 feststellte. Der MDK ermittelte im Bereich der Grundpflege einen täglichen Hilfebedarf von 46 Minuten und im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung einen Hilfebedarf von täglich 60 Minuten. Dem folgend gewährte die Beklagte der Klägerin mit Bescheid vom
19. November 2010 rückwirkend ab
20. September 2010 Pflegegeld der Stufe I. Die Klägerin verfolgt danach ihr Begehren auf Gewährung von Pflegegeld der Stufe I beschränkt auf den Zeitraum vom
21. Mai 2006 bis zum
22. August 2010 weiter. Randnummer 8 Die Klägerin beantragt sinngemäß, Randnummer 9 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
23. Mai 2010 und den Bescheid der Beklagten vom
24. August 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
25. Dezember 2006 in der Fassung des Bescheides vom
26. November 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr für die Zeit vom
27. Mai 2006 bis zum
28. August 2010 Pflegegeld der Pflegestufe I zu gewähren. Randnummer 10 Die Beklagte beantragt, Randnummer 11 die Berufung zurückzuweisen, soweit der Rechtsstreit nicht erledigt ist. Randnummer 12 Sie hält das erstinstanzliche Urteil für den noch streitbefangenen Zeitraum für zutreffend, wobei von einer Antragstellung erst zum
29. Juni 2006 auszugehen sei. Randnummer 13 Dem Senat haben die Verwaltungsvorgänge der Beklagten vorgelegen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Schriftsätze, das Protokoll und die Verwaltungsvorgänge der Beklagten. Entscheidungsgründe Randnummer 14 Der Senat konnte verhandeln und entscheiden, obwohl die Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung weder erschienen noch vertreten gewesen ist. Denn die Klägerin ist ordnungsgemäß über den Termin unterrichtet und in der Terminsmitteilung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden. Randnummer 15 Die Berufung ist gemäß §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben, jedoch unbegründet. Randnummer 16 Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage für den vorliegend noch streitbefangenen Zeitraum vom
30. Mai 2006 bis zum
31. August 2010 abgewiesen. Der Leistungen der Pflegeversicherung ablehnende Bescheid der Beklagten vom
32. August 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
33. Dezember 2006 in der Fassung des Bescheides vom
34. November 2010 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin kann das begehrte Pflegegeld der Pflegestufe I für diesen Zeitraum mangels Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen nicht beanspruchen. Angesichts dessen kann dahinstehen, ob das am
35. Mai 2006 bei der Beklagten eingegangene Attest der Ärzte für Innere Medizin und als eine durch die Klägerin genehmigte Antragstellung durch Dritte gemäß § 7 Abs. 2 Satz 2 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) i.V.m. § 20 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) angesehen werden kann. Randnummer 17 Nach § 37 SGB XI setzt der Anspruch auf Gewährung von Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfe nach der Pflegestufe I u. a. voraus, dass der Anspruchsteller pflegebedürftig ist und Pflegestufe I zugeordnet werden kann. Pflegebedürftigkeit liegt hierbei nach § 14 Abs. 1 SGB XI vor, wenn der Betroffene wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate in erheblichen oder höheren Maße der Hilfe bedarf, die nach § 14 Abs. 3 SGB XI in der Unterstützung in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen besteht. Als außergewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im vorgenannten Sinne gelten nach § 14 Abs. 4 SGB XI im Bereich der Körperpflege, der neben den Bereichen der Ernährung und der Mobilität zur Grundpflege gehört, das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren und die Darm- oder Blasenentleerung, im Bereich der Ernährung, das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung, im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und das Zubettgehen, das An- und Auskleiden, das Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und wieder Aufsuchen der Wohnung sowie im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung, das Einkaufen, Kochen, das Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen. Randnummer 18 Die Zuordnung zur Pflegestufe I setzt nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB XI voraus, dass der Betroffene bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, hat hierbei wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten zu betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen. Randnummer 19 Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Es lässt sich nicht feststellen, dass der Grundpflegebedarf der Klägerin im streitbefangenen Zeitraum vom
36. Mai 2006 bis
37. August 2010 wöchentlich im Tagesdurchschnitt mehr als 45 Minuten betrug. Das Sozialgericht ist mit Recht und zutreffender Begründung den überzeugenden Feststellungen der sachverständigen Ärztin gefolgt, welche zudem im Ergebnis die Feststellungen der Gutachterin im Verwaltungsverfahren bestätigt hat. Auf die insoweit zutreffende Begründung des angefochtenen Urteils vom
38. Mai 2010 wird nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. Randnummer 20 Das Vorbringen der Klägerin im Berufungsverfahren rechtfertigt keine abweichende Beurteilung. Soweit sich ab
39. September 2010 infolge einer im Verlauf des Verfahrens fortschreitenden gesundheitlichen Verschlechterung eine geänderte Sachlage ergeben hat, so hat die Beklagte dem mit Bescheid vom
40. November 2010 durch rückwirkende Gewährung von Pflegegeld der Stufe I ab
41. September 2010 hinreichend Rechnung getragen. Für den die Vergangenheit betreffenden noch streitbefangenen Zeitraum vom
42. Mai 2006 bis zum
43. August 2010 sind hingegen die Voraussetzungen für das Vorliegen der Pflegestufe I unter Berücksichtigung der überzeugenden zeitnahen Feststellungen der MDK-Gutachterin sowie der Sachverständigen , die übereinstimmend keine Pflegestufe festgestellt haben, nicht nachgewiesen. Insoweit lassen sich auch aus den Feststellungen des MDK zum Vorliegen der Voraussetzungen der Pflegestufe I ab
44. September 2010 keine hinreichenden Rückschlüsse ziehen, zumal die Klägerin mit dem ermittelten Hilfebedarf von 46 Minuten täglich im Bereich der Grundpflege auch nur knapp die Voraussetzungen für die Zuordnung der Pflegestufe I erfüllt. Randnummer 21 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens in der Sache selbst. Den geänderten Verhältnissen hat die Beklagte mit Bescheid vom
45. November 2010 von selbst hinreichend Rechnung getragen. Randnummer 22 Die Revision war mangels Vorliegen der Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht zuzulassen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001059909