Krankenversicherung - Krankenhausträger - Gemeinsamer Bundesausschuss - Nichtigkeit der Mindestmengenvereinbarung bzw -regelung bzgl Mindestmenge für Kniegelenk-Totalendoprothesen - Begründung von Mindestmengenregelungen - gerichtliche Kontrolle - Richtigkeit der Arbeitsergebnisse des IQWiG - sozialgerichtliches Verfahren - Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes - Angelegenheit des Vertragsarztrechts - Statthaftigkeit der Normenfeststellungsklage - Klagebefugnis eines Krankenhausträgers Leitsatz 1.Die Mindestmengenvereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses in der Fassung des Beschlusses vom 16.8.2005, zuletzt geändert durch Beschluss vom 11.11.2010, ist nichtig, soweit sie in Anl 1 Nr 6 für Kniegelenk-Totalendoprothesen eine Mindestmenge von 50 pro Krankenhaus (Betriebsstätte) festlegt. (Rn.81)
(589)). Aus alledem ergibt sich auch – mit anderen Worten – ein Feststellungsinteresse im Sinne von § 55 Abs. 1, letzter Halbs. SGG. Randnummer 55 3. Die Klägerin ist auch rechtsschutzbedürftig. Es ist nicht ersichtlich, welchen Weg sie an Stelle des Normenkontrollantrages vorrangig gehen sollte, um die Mindestmenge von 50 nicht erbringen zu müssen. Einen Verweis auf eine etwa vorrangig bei der Krankenhausplanungsbehörde des Landes zu beantragende Ausnahmegenehmigung nach § 137 Abs. 3 Satz 3 SGB V hält der Senat nicht für sachgerecht, zumal die Klägerin schlüssig vorgebracht hat, eine solche Ausnahmegenehmigung sei nicht zu erlangen, da die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung in Bezug auf Knie-TEP im Lande Brandenburg bereits sichergestellt sei. Zudem muss es jedem Betroffenen offen stehen, sich gegen eine unmittelbar belastende Regelung an sich zu wenden, bevor er sich darauf einlässt, sich unter Inkaufnahme dieser Regelung um eine Ausnahme bzw. einen Dispens von derselben zu bemühen. Diese Sichtweise trägt auch dem gesetzlich vorgesehenen Zusammenspiel von Gemeinsamem Bundesausschuss und Landesplanungsbehörden Rechnung (vgl. Bohle a.a.O., S. 595; ausführlich hierzu Beschluss des Senats vom 26. Januar 2011, L 7 KA 79/10 KL ER (Mindestmengen Perinatalzentren), zitiert nach juris, dort Rdnr. 69). Randnummer 56 Eine stattgebende Entscheidung des Senats führt auch zu einer unmittelbaren Verbesserung der Rechtsstellung der Klägerin. Zwar hat sie im Jahre 2010 50 Knie-TEP-Eingriffe erbracht, dies rechtfertigt aber noch nicht die sichere Prognose, dass diese Zahl im Jahr 2011 ebenfalls erreicht wird, zumal sie im ersten Halbjahr 2011 nach ihrem Vorbringen nur 15 Eingriffe vorgenommen hat. Allein die Unklarheit, ob im Jahre 2011 noch 50 Eingriffe erreicht werden, ist Grund genug, die Klägerin für rechtsschutzbedürftig zu halten. Etwas anderes könnte nur gelten, wenn sie gegenwärtig und Jahr für Jahr die Mindestmenge sicher erreichte bzw. überschritte. Randnummer 57 4. Weitere Zulässigkeitsvoraussetzungen bestehen nicht; insbesondere ist die Normfeststellungsklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG nicht fristgebunden. Randnummer 58 Zwar dient es der Rechtssicherheit, wenn Normen nicht noch Jahre nach ihrer Bekanntmachung einer Überprüfung zugeführt werden können (vgl. BT-Drs. 13/3993, S. 10; BT-Drs. 16/2496, S. 17; Giesberts in BeckOK VwGO, Rdnr. 50 zu § 47); hierauf beruhen maßgeblich auch die Fristbestimmungen in § 47 Abs. 2 Satz 1 VwGO bzw. § 93 Abs. 3 BVerfGG. Randnummer 59 Eine analoge Heranziehung der genannten Fristbestimmungen ist methodisch aber schon deshalb ausgeschlossen, weil die Regelungslücke im SGG nicht planwidrig ist, sondern geradezu planhaft und vom Gesetzgeber gewollt. Der Gesetzgeber hat im Zuge der Einführung von § 29 Abs. 2 bis 4 SGG durch das Gesetz vom 26. März 2008 (BGBl. I S. 444) bewusst auf die Schaffung einer § 47 VwGO entsprechenden Norm verzichtet, weil die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 31. Mai 2006, B 6 KA 13/05 R (Clopidogrel)) die Voraussetzungen für die Zulässigkeit der Normfeststellungsklage hinreichend beschrieben habe und den Erfordernissen von Art. 19 Abs. 4 GG sachgerecht Rechnung trage (vgl. Gesetzesbegründung, BT-Drs. 16/7716, S. 16 r.Sp.). Angesichts dessen hielte der Senat es für unvertretbar, die Normfeststellungsklage nach § 55 Abs. 1 Satz 1 SGG zu Lasten der Rechtsschutz suchenden Klägerin von der Einhaltung einer Klagefrist abhängig zu machen, selbst wenn eine solche Fristbestimmung im Interesse der Rechtssicherheit sinnvoll erschiene. Randnummer 60 Nichts anderes ergibt sich aus den seit 1. April 2011 geltenden §§ 29 Abs. 2 Nr. 4, 55a SGG. Die dort vorgesehene Normenkontrolle gilt nur für solche Rechtsvorschriften, die auf Landesebene nach § 22a SGB II verbindliche Regelungen über die Kosten der Unterkunft vorsehen. Die Regelungen in § 55a SGG sind zwar dem „Vorbild des § 47 VwGO“ (Gesetzesbegründung, BT-Drs. 17/3404, S. 132) nachgebildet, erstrecken sich aber auf den spezifischen Bereich der Leistungsverwaltung nach dem SGB II und taugen daher schon im Ansatz nicht zur Analogiebildung für Normfeststellungsklagen gegen untergesetzliche Rechtsvorschriften des Gemeinsamen Bundesausschusses. Vor allem sieht § 55a SGG gerade keine Fristbestimmung vor, was aber auch in der Natur der Sache liegt, denn den Antrag kann jede natürliche Person stellen, die geltend macht, „durch die Anwendung der Rechtsvorschrift in ihrer Rechten verletzt zu sein oder in absehbarer Zeit verletzt zu werden“. Dies trägt dem Umstand Rechnung, dass eine unübersehbare Anzahl von Personen unter Umständen erst lange nach Inkrafttreten der Rechtsvorschriften nach § 22a SGB II zu Leistungsempfängern werden kann; daher wäre eine strikte, an die Bekanntmachung der Norm anknüpfende Fristbestimmung in diesem Bereich ohnehin unbillig. Randnummer 61 D. Die Klage ist auch begründet. Randnummer 62 1. In Rahmen der Normfeststellungsklage hat der Senat grundsätzlich einen engen Prüfungsmaßstab anzulegen und Zurückhaltung zu üben gegenüber der Normsetzungskompetenz des Beklagten. Gleichzeitig ist der Maßstab für eine Überprüfung administrativer Normsetzung ein weniger strenger als bei derjenigen von Parlamentsgesetzen durch die Verfassungsgerichtsbarkeit; die Zurückhaltung etwa des Bundesverfassungsgerichts gegenüber dem parlamentarischen Gesetzgeber muss eine andere sein als diejenige der Fachgerichtsbarkeit bei der Kontrolle von Rechtsnormen der Verwaltung. Die im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden Richtlinien des Beklagten sind damit gerichtlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm - etwa einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 1. März 2011, B 1 KR 7/10 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 26 (sortis); Gerhardt/ Bier in Schoch/Schmidt-Aßmann/Pietzner, Verwaltungsgerichtsordnung, Rdnr. 140 zu § 47; so auch schon der Senat in seinem Beschluss vom 26. Januar 2011, L 7 KA 79/10 KL ER (Mindestmengen Perinatalzentren), zitiert nach juris, dort Rdnr. 72). Randnummer 63 Hiervon ausgehend ist die vom Beklagten bewirkte Normsetzung darauf zu überprüfen, ob die spezifischen Verfahrens- und Formvorschriften eingehalten sind, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann, ob die Tatbestandsvoraussetzungen der Ermächtigungsnorm erfüllt sind und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums in Gestalt etwa höherrangigen Rechts eingehalten sind (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 31. Mai 2006, B 6 KA 13/05 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 68). Randnummer 64 Die in § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V für den Erlass von Mindestmengen vorgegebenen engmaschigen Tatbestandsvoraussetzungen (Vorliegen planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist) sind danach vom Senat vollständig überprüfbar; der Gesetzgeber belässt dem Beklagten bei der Umsetzung dieser Regelungselemente keinen Gestaltungsspielraum (so ausdrücklich in Zusammenhang mit den Tatbestandsmerkmalen aus § 35 SGB V: Bundessozialgericht, Urteil vom 1. März 2011, B 1 KR 7/10 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 26 (sortis)). Art. 19 Abs. 4 GG erlaubt und gebietet zugleich eine vollständige gerichtliche Überprüfung, denn das Vorliegen der Tatbestandsmerkmale des § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V ist ohne Weiteres einer sachgerechten Überprüfung auch durch ein Gericht zugänglich. Randnummer 65 Ein Gestaltungsspielraum ist nur eröffnet, wenn bei Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen das Tor für eine gestalterische Entscheidung gleichsam aufgestoßen ist, etwa in Bezug auf die Bewertung der zutreffend ermittelten Studienlage oder im Hinblick auf den Zeitpunkt der Einführung oder die konkrete Höhe der Mindestmenge. Ist Letzteres der Fall, hat der Senat den gesetzgeberischen Gestaltungsspielraum des Beklagten zu respektieren, denn insoweit steht dem Beklagten eine durch seine fachkundige und interessenpluralistische Zusammensetzung begründete Entscheidungsprärogative zu, die es ausschließt, dass die sozialgerichtliche Kontrolle ihre eigenen Wertungen an die Stelle der vom Beklagten getroffenen Wertungen setzt (vgl. Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 8 Rdnr. 38; Beier in jurisPK-SGB V, § 92 Rdnr. 38; Bundessozialgericht, Urteil vom 1. März 2011, B 1 KR 7/10 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 27 (sortis); Urteil vom 31. Mai 2006, B 6 KA 13/05 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 67 ff. (Clopidogrel); Urteil vom 16. Mai 2001, B 6 KA 20/00 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 31 (Überprüfung einer EBM-Ä-Regelung); Urteil vom 19. März 2002, B 1 KR 36/00 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 29 (Leistungsausschluss für Hippotherapie); Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 2. Dezember 2009, L 9 KR 8/08 (sortis ® I), zitiert nach juris, dort Rdnr. 102). Randnummer 66 2.
- a)Erhebliche rechtliche Bedenken hat der Senat schon in formeller Hinsicht aufgrund des konkreten Verfahrensablaufs und des Fehlens einer besonderen Begründung für die angegriffene Regelung. Randnummer 67
- aa)Es spricht viel dafür, dass der Beklagte den Beschluss vom 16. August 2005 – Einführung einer verbindlichen Mindestmenge von 50 für Knie-TEP – nicht hätte fassen dürfen, ohne den zuvor im Dezember 2004 in Auftrag gegebenen Bericht des IQWiG über die Entwicklung und Anwendung von Modellen zur Berechnung von Schwellenwerten bei Mindestmengen für Knie-Totalendoprothesen abzuwarten. Hierin könnte ein Verfahrensfehler liegen, denn der Ablauf wird der besonders hervorgehobenen, gesetzlich abgesicherten Stellung des IQWiG nicht gerecht. Randnummer 68 Der Beklagte hat das IQWiG gesetzeskonform als fachlich unabhängiges, rechtsfähiges, wissenschaftliches Institut errichtet (§ 139a Abs. 1 Satz 1 SGB V, eingeführt mit Wirkung vom 1. Januar 2004 durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003, BGBl. I S. 2190) Zu seinem Aufgabenbereich gehört u.a. nach § 139a Abs. 3 Nr. 2 SGB V die Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen, Gutachten und Stellungnahmen zu Fragen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen. Das IQWiG arbeitet in einer transparenten Form unter Unterrichtung Betroffener und Interessierter über alle Arbeitsschritte und Arbeitsergebnisse (§ 139a Abs. 4 SGB V), insbesondere auch über die Grundlagen für die Entscheidungsfindung Indem das IQWiG zu gewährleisten hat, dass die international anerkannten Standards der evidenzbasierten Medizin eingehalten werden(§ 139a Abs. 4 Satz 1 Halbs. 1 SGB V), hat der Gesetzgeber klargestellt, dass es seine Arbeitsmethode nach den international üblichen und akzeptierten Standards der evidenzbasierten Medizin auszurichten hat. Das IQWiG geht nach der Gesetzeskonzeption bei seinen Bewertungen in vergleichbarer hoch qualitativer Weise vor wie andere mit entsprechenden Aufgaben betraute Stellen im internationalen Bereich, z.B. das National Institute for Health and Clinical Excellence Zusätzlich bestehen Rechte Sachverständiger, Interessierter und Betroffener, Stellung zu nehmen (§ 139a Abs. 5 SGB V). Ziel des Gesetzgebers ist es, durch Einbindung des IQWiG in die Zuarbeit für den Beklagten den dynamischen Prozess der Fortentwicklung der medizinischen und pflegerischen Leistungen zu sichern und die kontinuierliche Einbeziehung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse in eine qualitativ gesicherte Leistungserbringung zu gewährleisten (vgl. BT-Drucks. 15/1525, S. 127). Randnummer 69 Im vorliegenden Zusammenhang, nämlich im auf Einführung einer Mindestmenge gerichteten Verfahren, das auf Antrag der Spitzenverbände der Krankenkassen vom Mai 2004 in Gang gekommen war, hat der Beklagte das IQWiG folgerichtig und nachvollziehbar am 21. Dezember 2004 mit einem Bericht über die Entwicklung und Anwendung von Modellen zur Berechnung von Schwellenwerten bei Mindestmengen für Knie-TEP beauftragt. Hierin lag nicht etwa nur eine formlose Anfrage, sondern die Erteilung eines Auftrags im Sinne von § 139a Abs. 3 Nr. 2 SGB V. Noch im Juni 2005 hat der Beklagte seinen Auftrag wie folgt konkretisiert: Randnummer 70 „Auftragsgegenstand und –umfang Randnummer 71 Das IQWiG soll adäquate Rechenmodelle für die Indikation Knie-TEP entwickeln und diese zur Ermittlung von Schwellenwerten anwenden. Dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung zu gewährleisten. Für diese Indikation ist eine Evidenz für einen Zusammenhang zwischen der Menge der erbrachten Leistung und Parametern der Ergebnisqualität untersucht und festgestellt worden. Daraufhin wurde die Indikation „Knie-TEP“ in der Sitzung des gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 91 Abs. 7 SGB V am 21. September 2004 in den Katalog der planbaren Leistungen aufgenommen. Ein Schwellenwert wurde vorerst nicht festgelegt, da zunächst geprüft werden sollte, ob sich aus deutschen Daten Schwellenwerte berechnen lassen. Randnummer 72 Konkretisierung des Auftrages zur Schwellenwertberechnung der Indikation „Knie-TEP“ Randnummer 73 Zur Berechnung eines Schwellenwertes für die Indikation Knie-TEP wurden folgende Endpunkte bestimmt: Randnummer 74
- a)Infektion Randnummer 75
- b)„Beweglichkeit (Funktion)“ Randnummer 76 Richtungweisend ist insoweit die Zuspitzung des Arbeitsauftrags auf die beiden Endpunkte „Infektion“ und „Beweglichkeit“, weil damit verbindlich sachgerechte und nachvollziehbare Kriterien benannt waren, anhand derer die Abhängigkeit der Behandlungsqualität von der erbrachten Leistungsmenge untersucht werden konnte. Randnummer 77 Es dürfte weder dem vom Beklagten selbst gewählten Weg noch der besonderen Stellung des IQWiG gerecht werden, dass der Beklagte die angefochtene Regelung beschlossen hat, bevor das IQWiG sein abschließendes Arbeitsergebnis vorlegen konnte, dessen Relevanz als maßgebliches Abwägungsmaterial absehbar war. Der Verfahrensablauf unterliegt damit rechtlichen Bedenken und bewirkte im Übrigen einen erheblichen Verlust an Akzeptanz für die am 16. August 2005 getroffene Entscheidung (vgl. Klakow-Franck und Wetzel in Deutsches Ärzteblatt 103, Heft 7, vom 17. Februar 2006, Seite A-376: „Übers Knie gebrochen“). Randnummer 78
- bb)Dieser Verfahrensmangel dürfte einen formellen Begründungsmangel für den Beschluss vom 16. August 2005 nach sich ziehen: Weil der Bericht des IQWiG mit Stand vom 5. Dezember 2005 erhebliche Zweifel an der Beweisbarkeit einer Abhängigkeit zwischen Quantität und Qualität in diesem Bereich formulierte (hierzu weiter unten), hätte der Beklagte sich nicht ohne besondere Begründung über das Arbeitsergebnis des IQWiG hinwegsetzen dürfen. Randnummer 79 Gemäß § 139b Abs. 4 Satz 1 SGB V leitet das IQWiG seine Arbeitsergebnisse dem Beklagten als Empfehlungen zu. Dieser hat die Empfehlungen im Rahmen seiner Aufgabenstellung „zu berücksichtigen“ (§ 139b Abs. 4 Satz 2 SGB V), „wird also nur mit besonderer Begründung davon abweichen“ (so ausdrücklich Bundessozialgericht, Urteil vom 1. März 2011, B 1 KR 7/10 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 82 (sortis)) dürfen. Randnummer 80 Der angegriffenen Mindestmengenregelung fehlt indessen nicht nur eine „besondere“ Begründung, sondern sogar jegliche Begründung für die Abweichung von den Empfehlungen des IQWiG. Unerheblich ist dabei, ob es sich bei der „Mindestmengenvereinbarung“ um eine Richtlinie im Sinne von § 92 SGB V handelt oder nur um einen Beschluss mit Normcharakter (vgl. den Wortlaut von § 137 Abs. 1 Satz 1 SGB V einerseits und von § 137 Abs. 3 Satz 1 SGB V andererseits). Denn schon aus allgemeinen rechtsstaatlichen Erwägungen – abgesehen von der besonderen Stellung des IQWiG, von dessen Arbeitsergebnis die angegriffene Regelung abweicht – ergibt sich das Erfordernis einer gesonderten, allgemein zugänglichen Begründung für den im vorliegenden Verfahren angefochtenen Beschluss. Ein Beteiligter, in dessen Rechte eingegriffen wird, hat stets ein Recht darauf, die Gründe dafür zu erfahren, weil er nur so seine Rechte sachgerecht wahrnehmen kann; die nachvollziehbare Begründung einer belastenden Regelung dient zudem nicht nur dem Schutz des Betroffenen, sondern zwingt die Behörde auch zu einer erneuten Prüfung ihrer Entscheidung und führt zu Transparenz und Klarstellung. Gerade Letzteres hätte sich vorliegend aufgedrängt, nämlich eine erneute Überprüfung der eigenen Entscheidung vom 16. August 2005 im Lichte des Abschlussberichts des IQWiG vom 5. Dezember 2005; ohne die Veröffentlichung einer substantiellen Begründung wirkt die Mindestmengenregelung intransparent und aufgrund der fehlenden inhaltlichen Auseinandersetzung mit den Erkenntnissen des IQWiG willkürlich. Randnummer 81
- b)Jedenfalls ist die angegriffene Mindestmengenregelung aber materiell rechtswidrig und damit nichtig, denn sie steht tatbestandlich nicht in Einklang mit der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Zur Überzeugung des Senats liegen die Voraussetzungen aus § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V für die Einführung einer Mindestmenge von 50 für Knie-TEP nicht vollständig vor. Randnummer 82 Keine Zweifel bestehen zunächst daran, dass es sich bei Knie-TEP um „planbare Leistungen“ im Rechtssinne handelt (unten aa). Nicht belegt ist allerdings, dass in diesem Bereich die Qualität des Behandlungsergebnisses – wie gesetzlich ausdrücklich gefordert – „in besonderem Maße“ von der Menge der erbrachten Leistungen abhängt (unten bb). Randnummer 83
- aa)Das Gesetz ermächtigt den Antragsgegner zur Festlegung von Mindestmengen für „planbare Leistungen“. Was unter dem Begriff „planbar“ zu verstehen ist, ergibt sich aus dem Gesetz nicht unmittelbar. Der Begriff war im Regierungsentwurf zum Fallpauschalengesetz (BT-Drs. 14/6893, S. 3) nicht enthalten und hat erst im Zuge der Beratungen im Ausschuss für Gesundheit Aufnahme in die Norm gefunden (BT-Drs. 14/7824, S.6), was zumindest darauf hindeutet, dass der Gesetzgeber der „Planbarkeit“ eine eigenständige Bedeutung beimessen wollte. Weil der Begriff der Planbarkeit der Leistung Voraussetzung für Mindestmengen in allen Behandlungsbereichen ist, muss er auch einer abstrakten Bestimmung zugänglich sein. „Planbar“ bedeutet im allgemeinen sprachlichen Sinne „sich planen lassend“, „berechenbar“ oder „voraussehbar“; gemeint ist eine Situation des planmäßigen Vorgehens, der vorausschauenden und abwägenden Steuerung ohne drängende Zeitnot im Gegensatz zur Notfallsituation. Dementsprechend hat der Senat etwa im Rahmen eines Eilverfahrens die Versorgung Frühgeborener in Perinatalzentren für nicht „planbar“ im Rechtssinne angesehen, weil dort das Unvorhergesehene und Notfallähnliche dominiere (Beschluss vom 26. Januar 2011, L 7 KA 79/10 KL ER (Mindestmengen Perinatalzentren), zitiert nach juris, dort Rdnr. 79). Als Gegenbeispiele hat der Senat schon in jenem Beschluss Leber- und Nierentransplantation, Knochenmarktransplantation und eben auch Knie-TEP angeführt. All diese Eingriffe sind chirurgischer Natur und erfolgen geplant, nicht „von jetzt auf gleich“, sondern nach ausführlicher ärztlicher Beratung und eingehendem Nachdenken seitens des Patienten über das „Ob“, das „Wie“, das „Wo“ und das „Wann“ des Eingriffs. Hieran hält der Senat auch nach erneuter Sachprüfung fest. Randnummer 84
- bb)Allerdings vermag der Senat nicht mit der notwendigen Sicherheit festzustellen, dass die Qualität des Behandlungsergebnisses bei Knie-TEP in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängt. Randnummer 85