Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung nach den Fallpauschalen des Fallpauschalenkatalogs auch bei Nichtberücksichtigung der konkreten belegärztlichen Fallpauschale in Einzelvereinbarung Orien

§ 112Nr. 3 S 18, 20; BSGE 100, 164 = Soz

R 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr. 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr. 9). Randnummer 16 Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) i.V.m. § 7 Satz 1 Nr.. 1 und § 9 Abs.. 1 Satz 1 Nr.. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (i.d.F. des GKV-Modernisierungsgesetzes vom

1. November 2003, BGBl I 2190), die Anlage 1 der Fallpauschalenvereinbarung 2005 vom
2. September 2004, der Vertrag über Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung vom
3. Oktober 1996 für das Land Brandenburg (ABK-Vertrag) und die BEV
4. Randnummer 17 Nach ständiger Rechtsprechung des BSG entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den bei ihr versicherten Patienten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V - worüber zwischen den Beteiligten hier kein Streit besteht - erforderlich ist (vgl. nur BSGE 86, 166, 168=

§ 112Nr.

1 S 3; BSGE 90, 1, 2 =

§ 112Nr. 3 S 20; BSGE 104, 15= Soz

R 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr. 15). Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser i.S. des § 109 Abs.. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des KHG, des KHEntgG und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der zwischen den Krankenkassen und dem Krankenhausträger abzuschließenden Pflegesatzvereinbarung festgelegt wird (§ 109 Abs.. 4 Satz 3 SGB V). Der hier einschlägige BEV 2005 beruht auf den Regelungen des KHG und des KHEntgG und nicht auf der BPflV, weil das von der Klägerin betriebene Krankenhaus in das DRG-Vergütungssystem einbezogen ist (§ 1 Abs. 1 BPflV). Randnummer 18 Gemäß § 7 Abs.. 1 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, dort in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs.. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (bis

1. Juni 2008: die Spitzenverbände der Krankenkassen) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam haben nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien (§ 11 KHEntgG i.V.m. § 18 Abs.. 2 KHG: Krankenhausträger und Sozialleistungsträger) einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge zu vereinbaren. Randnummer 19 Die Grundlage dieser Regelungen des KHEntgG findet sich in § 17b KHG, auf den § 9 KHEntgG auch mehrfach Bezug nimmt. Nach § 17b Abs.. 1 Satz 1 KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Dazu vereinbaren gemäß § 17b Abs.. 2 Satz 1 KHG der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (bis
2. Juni 2008: die Spitzenverbände der Krankenkasse) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam entsprechend den Vorgaben der Abs.ätze 1 und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage von DRG orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im KHEntgG vorgegeben werden. Gemäß § 17b Abs.. 6 Satz 1 KHG wurde dieses Vergütungssystem für alle Krankenhäuser mit einer ersten Fassung eines deutschen Fallpauschalenkatalogs verbindlich zum
3. Januar 2004 eingeführt. Randnummer 20 Es steht fest und ist zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass V. vom
4. Oktober 2005 bis
5. Oktober 2005 der Krankenhausbehandlung bedurfte (§ 39 Abs.. 1 Satz 2 SGB V) und dass die erbrachte Behandlungsleistung der Klägerin die Voraussetzungen der abgerechneten DRG I45Z als solche erfüllte. Die Beteiligten streiten ausschließlich darüber, ob die Klägerin überhaupt berechtigt war, die Leistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen. Dies ist indes der Fall, da die Erbringung der fraglichen Leistung vom Versorgungsauftrag der Klägerin als Plankrankenhaus der allgemeinen Chirurgie erfasst war und dieser Versorgungsauftrag durch die BEV 2005 nicht zu Lasten der Klägerin eingeschränkt werden konnte. Randnummer 21 Nach § 11 Abs.. 1 KHEntgG dürfen zwar DRG-Krankenhäuser Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur im Rahmen einer zu treffenden Vereinbarung erbringen. § 11 Abs.. 1 Satz 1 und 2 KHEntgG in der vom
6. Dezember 2004 bis zum
7. März 2009 gültigen und hier anwendbaren Fassung regeln insoweit, dass nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 KHEntG und „unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses“ (§ 8 Abs.. 1 Satz 3 und 4) die Vertragsparteien nach § 18 Abs.. 2 KHG (Vertragsparteien) in der Vereinbarung den Gesamtbetrag, das Erlösbudget, die Summe der Bewertungsrelationen, den krankenhausindividuellen Basisfallwert, die Zu- und Abschläge, die sonstigen Entgelte und die Mehr- und Mindererlösausgleiche regeln. Die Vereinbarung ist für einen zukünftigen Zeitraum (Vereinbarungszeitraum) zu schließen. Randnummer 22 Zwar ist im Rahmen der danach zu treffenden Vereinbarung das Erlösbudget ein zentraler Punkt. Dieses errechnet sich gemäß § 3 Abs.. 3 Satz 4 Nr.. 1 KHEntgG in der bis
8. März 2009 geltenden Fassung aus den Fallpauschalen und Zusatzentgelten nach § 17b KHG. Die nach § 11 Abs.. 1 Satz 1 KHEntgG zu treffende Vereinbarung ist damit unmittelbar an den Begriff der Fallpauschale (DRG) gekoppelt. Hieraus folgt aber nicht, dass eine Abrechnung nach der DRG für Hauptabteilungen nicht erfolgen darf, wenn in der Vereinbarung nach § 11 Abs.. 1 KHEntgG für die entsprechende Fallpauschale nur eine Beleg-DRG vorgesehen ist. Denn die Vereinbarung nach § 11 Abs.. 1 KHEntgG lässt den Versorgungsauftrag des Krankenhauses unberührt und kann diesen nicht konkretisieren (vgl. schon den Wortlaut von § 11 Abs.. 1 Satz 1 KHEntgG „unter Beachtung des Versorgungsauftrags“). Solange - wie hier - eine Behandlung dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entspricht, ist somit nach den Fallpauschalen des Fallpauschalenkatalogs abzurechnen, auch wenn diese in der in der Einzelvereinbarung keine Berücksichtigung gefunden haben (für den vergleichbaren Fall einer Pflegesatzvereinbarung nach der BPflV: BSG, Urteil vom
9. Juli 2003 - B 3 KR 28/02 R -; aA LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom
10. April 2009 - L 9 KR 149/08 - juris). Die BEV 2005 stellt keine verbindliche Konkretisierung des Versorgungsauftrags dar. Ermächtigungen der Vertragsparteien nach § 18 Abs.. 2 KHG zu Einschränkungen hinsichtlich der Vornahme von Behandlungen, die vom Versorgungsauftrag abgedeckt sind, sind in § 11 KHEntgG und auch in den §§ 3 bis 6 KHEntgG nicht enthalten. Randnummer 23 Die in Rede stehende Behandlung war vom Versorgungsauftrag des mittlerweile von der Klägerin betriebenen Krankenhauses umfasst. Die Knieendoprothese konnte sachgemäß sowohl in der nach dem Krankenhausplan festgelegten Hauptabteilung Chirurgie als auch in deren belegärztlichem Teilbereich Orthopädie durchgeführt werden. Nach ihrer fachlichen Zuordnung, für die hier die Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Brandenburg vom
11. November 1995, genehmigt durch Erlass des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen des Landes Brandenburg vom
12. Januar 1996, maßgebend ist, war diese Operation nicht ausschließlich Orthopäden vorbehalten, sondern konnte auch von Chirurgen vorgenommen werden. Die Chirurgie umfasst danach die Erkennung und Behandlung von chirurgischen Erkrankungen, Verletzungen und Fehlbildungen mit den entsprechenden Untersuchungsverfahren, konservativen und operativen Behandlungsverfahren des Gebietes einschließlich der chirurgischen Intensivmedizin, den Nachsorgeverfahren des Gebietes sowie der Rehabilitation in jedem Lebensalter (Abschnitt I.7.). Ein Schwerpunkt bildet u. a. die Unfallchirurgie (Abschnitt I.7.C.3). Die Orthopädie umfasst nach der hier noch einschlägigen Weiterbildungsordnung 1995, die erst durch die Weiterbildungsordnung vom
13. Oktober 2005 abgelöst worden ist, u.a. Erkrankungen und Verletzungen der Stütz- und Bewegungsorgane (Abschnitt I.29.), ohne dass diesem Fachgebiet operative Eingriffe am Kniegelenk ausschließlich vorbehalten wären. Der Facharzt/die Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie mit dem insoweit definierten Untersuchungs- und Behandlungsverfahren „operative Eingriffe am Kniegelenk“ wurde erst mit der Weiterbildungsordnung 2005 eingeführt. Soweit das LSG Berlin-Brandenburg in seinem Urteil vom
14. April 2009 (a.a.O.) im Hinblick auf den dort streitigen Behandlungsfall vom Januar 2007 auf diese aktuelle Weiterbildungsordnung abhebt, ist dies somit vorliegend ohne Relevanz. Dass die Klägerin gehalten war, die hier in Rede stehende Operation auf der belegärztlichen orthopädischen Abteilung durchzuführen, ergibt sich weder aus dem maßgeblichen Krankenhausplan noch vertraglichen Vereinbarungen der Vertragspartner auf Bundes-, Landes- oder Krankenhausebene. Randnummer 24 Der Vergütungsanspruch der Klägerin beläuft sich auf 5.222,05 €. Für die DRG I45Z ergibt sich nach der maßgebenden Bewertungsrelation für Hauptabteilungen von 2,276 und dem hier nach der BEV 2005 (Teil I/1 Nr.. 5.6) unter Berücksichtigung von § 15 Abs.. 2 Satz 2 und 3 KHEntgG anzuwendenden Zahlbasisfallwert von 2.261,15 € eine Vergütung i.H.v. 5.146,38 €. Die weiteren Rechnungsposten in einer Gesamthöhe von 75,67 € sind zwischen den Beteiligten nicht streitig. Der Zinsanspruch folgt aus § 18 Abs.. 5 ABK-Vertrag. Randnummer 25 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs.. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs.. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 26 Gründe für eine Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs.. 2 Nrn. 1 oder 2 SGG liegen im Hinblick auf die zitierte Rechtsprechung des BSG und soweit nicht revisibles Landesrecht anzuwenden war, nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001076214