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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 24. Senat L 24 KA 39/08 KL Urteil Krankenversicherung - zahntechnische Versorgung - durchschnittliche bundesein

Obsah (4)§ 88§ 122§ 92§ 85

Krankenversicherung - zahntechnische Versorgung - durchschnittliche bundeseinheitliche Preise für 2008 - Schiedsspruch - Bundesschiedsamt - eingeschränkte gerichtliche Kontrolle - Beachtung des Grunds

§ 88Nr.

2). Randnummer 15 Die für die Zulässigkeit der Klage erforderliche Beschwer ist gegeben. Der Kläger ist Vertragspartner der Vereinbarung, deren Inhalt das beklagte Bundesschiedsamt im Wege des hier angefochtenen Schiedsspruches gemäß § 57 Abs. 2 Satz 2 und Satz 5 SGB V sowie § 89 Abs. 1 und Abs. 7 SGB V festgesetzt hat, und er erwirbt aus dem Schiedsspruch Rechtspositionen (vgl BSG, Urteil vom

  1. Juli 2006 - B 6 KA 44/05 R - juris - m.w.N.). Randnummer 16 Die statthafte kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in Gestalt einer Bescheidungsklage (vgl. zur Klageart BSG a.a.O.; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 3; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6) ist jedoch nicht begründet. Der angefochtene Schiedsspruch verstößt nicht gegen höherrangiges Recht oder sonstige maßgeblich Rechtsgrundsätze. Randnummer 17 Schiedssprüche unterliegen gemäß § 89 SGB V auf Anfechtung der Vertragsparteien hin nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle (vgl. BSG, Urteil vom
  2. Juli 2006 - B 6 KA 44/05 R -; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 3 und Nr. 16; BSG, Urteil vom
  3. Dezember 2005 - B 6 KA 25/04 R - juris). Der Beklagte hat bei der Festsetzung der bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise für zahntechnische Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen einen Gestaltungsspielraum. Seine Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der in erster Linie zum Vertragsabschluss berufenen Vertragspartner auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter (vgl BSG aaO). Dementsprechend sind sie nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben. In formeller Hinsicht wird geprüft, ob der Beklagte den von ihm zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und ob sein Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt. Die inhaltliche Kontrolle der Gerichte ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob der Beklagte den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat (vgl BSG aaO). Die Überprüfung anhand dieser Maßstäbe ergibt, dass der angefochtene Schiedsspruch des Beklagten nicht rechtswidrig ist. Der Beklagte hat insbesondere entgegen dem Antrag des Klägers im – gesetzlich - gebotenen Umfang den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs. 1 SGB V sowie die Veränderungsrate i.S.v. § 71 Abs. 2 und 3 SGB V beachtet (und zwingend beachten müssen), der eine verbindliche rechtliche Grenze für die Vereinbarung nach § 57 Abs. 2 Satz 5 SGB V und damit auch für seine hierauf beruhenden Schiedssprüche darstellt. Randnummer 18 Gemäß § 57 Abs. 2 Satz 1 SGB V vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Innungsverbänden der Zahntechniker-Innungen jeweils bis zum
  4. September eines Kalenderjahres, erstmalig bis zum
  5. September 2004 für das Jahr 2005, die Höchstpreise für die zahntechnischen Leistungen bei den Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 Satz 2 SGB V; sie dürfen dabei die nach den Sätzen 2 bis 5 für das jeweilige Kalenderjahr ermittelten bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise um bis zu 5 v.H. unter- oder überschreiten. Hierzu ermitteln der Beigeladene und der Kläger die bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise des Jahres 2004 für zahntechnische Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen gewichtet nach der Zahl der Versicherten (Satz 2). Sind Preise für das Jahr 2004 nicht vereinbart, werden die Preise des Jahres 2003 unter Anwendung der für das Jahr 2004 nach § 71 Abs. 3 SGB V maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrage der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundesgebiet festgelegt (Satz 3). Für das Jahr 2005 werden die durchschnittlichen Preise nach den Sätzen 2 und 3 unter Anwendung der für das Jahr 2005 nach § 71 Abs. 3 SGB V maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundesgebiet festgelegt (Satz 4). Für die folgenden Kalenderjahre gilt § 71 Abs. 1 bis 3 SGB V (Satz 5). Randnummer 19 Gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer die Vereinbarungen über die Vergütungen nach dem SGB V so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten (Grundsatz der Beitragssatzstabilität). Um den Vorgaben nach § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V zu entsprechen, darf die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung die sich bei Anwendung der Veränderungsrate für das gesamte Bundesgebiet nach § 71 Abs. 3 SGB V ergebende Veränderung der Vergütung nicht überschreiten. Abweichend von § 71 Abs. 3 Satz 1 SGB V ist eine Überschreitung zulässig, wenn die damit verbundenen Mehrausgaben durch vertraglich abgesicherte oder bereits erfolgte Einsparungen in anderen Leistungsbereichen ausgeglichen werden. Nach § 71 Abs. 3 Satz 1 SGB VI stellt das Bundesministerium für Gesundheit bis zum
  6. September eines jeden Jahres für die Vereinbarungen der Vergütungen des jeweils folgenden Kalenderjahres die nach § 71 Abs. 1 und 2 SGB V anzuwendende durchschnittliche Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für den gesamten Zeitraum der zweiten Hälfte des Vorjahres und der ersten Hälfte des laufenden Jahres gegenüber dem entsprechenden Zeitraum der jeweiligen Vorjahre fest. Randnummer 20 Für die Festlegung der durchschnittlichen Preise des Jahres 2008, die hier im Streit steht, gilt § 71 Abs. 1 bis 3 SGB V unmittelbar, so dass schon aufgrund dieser zwingenden gesetzlichen Anordnung die Argumentation des Klägers, die Zahntechniker seien weder an Vergütungsverhandlungen noch an der Festsetzung des Beitragssatzes in der gesetzlichen Krankenversicherung beteiligt und daher gar nicht Normadressaten des § 71 Abs. 1 bis 3 SGB V, nicht trägt. Denn der Gesetzgeber hat die Anwendung des § 71 Abs. 1 bis 3 SGB V für die hier in Rede stehende Vereinbarung der bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise ausdrücklich geregelt. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist im Übrigen bei Vereinbarungen über Vergütungen für zahntechnische Leistungen auch ungeachtet der hier vorliegenden ausdrücklichen gesetzlichen Regelung immer zu beachten, z.B. auch im Rahmen von Vergütungsvereinbarungen nach § 88 Abs. 2 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom
  7. Juli 2006 - B 6 KA 44/05 R -). Dabei erstreckt sich die Anwendung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität auch auf das Ausgabenvolumen und bezieht damit die Mengenentwicklung ein. Eine Differenzierung zwischen Leistungserbringern im engeren Sinn und im weiteren Sinn in der Weise, dass nur diejenigen mit unmittelbarer Beziehung zu den Versicherten und/oder Krankenkassen in die Verantwortung für die Preis- und Mengenentwicklung i.S.v. § 71 SGB V einbezogen seien, erfolgt dabei nicht und widerspräche zudem dem Gebot der Beitragssatzstabilität als umfassender Vorgabe im System der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. BSG a.a.O.). Der Beklagte hat vorliegend bei seinem Schiedsspruch die maßgebliche Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V, die sich vorliegend gemäß der Bekanntmachung über die auf der Grundlage der vierteljährlichen Rechnungsergebnisse der Krankenkassen festzustellenden durchschnittlichen Veränderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied vom
  8. September 2007 auf 0,64 % beläuft, nach § 71 Abs. 2 Satz 1 SGB V beachtet und musste diese Veränderungsrate auch beachten. Denn ansonsten hätte der Beklagte selbst gegen zwingendes Bundesrecht verstoßen und ein entsprechender Schiedsspruch der Aufhebung unterlegen (vgl. hierzu zum Schiedsspruch des Landesschiedsamtes Berlin für die vertragszahnärztliche Versorgung für das Jahr 2008 LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom
  9. Februar 2010 - L 7 KA 116/08 KL - juris -). Die einfach-gesetzliche Rechtsanwendung des Beklagten ist auch insoweit nicht zu beanstanden, als dieser die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 und des § 71 Abs. 2 Satz 2 SGB V verneint hat. Es ist weder ersichtlich noch hat die Klägerin Anhaltspunkte dafür vorgetragen, dass die notwendige zahntechnische Versorgung im Jahr 2008 nicht gewährleistet gewesen wäre, so dass dahinstehen kann, ob „Wirtschaftlichkeitsreserven“ i.S. von § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V tatsächlich noch bestanden und wie dieser unbestimmte Rechtsbegriff ggfs. auszulegen wäre. Auch die Voraussetzungen für eine zulässige Überschreitung der Veränderungsrate i.S.v. § 71 Abs. 2 Satz 2 SGB V waren vorliegend für das Jahr 2008 nicht erfüllt, weil bereits erfolgte konkret bezifferbare Einsparungen in anderen Leistungsbereichen bzw vertraglich abgesicherte konkret bezifferbare Einsparungen in anderen Leistungsbereichen weder dargetan noch ersichtlich sind. Andere als die vom Gesetz benannten Ausnahmen können nicht berücksichtigt werden (vgl. BSG, Urteil vom
  10. April 2005 - B 6 KA 42/04 R = SozR 4-2500 § 85 Nr. 16). Randnummer 21 Die Veränderungsrate des § 71 Abs. 3 SGB V gilt somit auch für die hier in Rede stehenden Versandkostenpauschalen des BEL II Nr. 933 0 und 933
  11. Die BEL II-Positionen sind nach § 88 Abs. 1 SGB V zwischen der Beigeladenen und dem Kläger vereinbart worden und stellen damit abrechnungsfähige zahntechnische Leistungen dar, die nach § 57 Abs. 2 Satz 5 SGB V ebenfalls der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V unterliegen. Auch die Umsetzung der Preisanpassung in Nr. 3 des Schiedsspruches des Beklagten ist nicht zu beanstanden. Die Schiedsfähigkeit beschränkt sich nicht auf den denkbaren Mindestinhalt des Vertrages nach § 57 Abs. 2 Satz 2 SGB V, sondern umschließt alles, was gemäß gesetzlicher Regelung darin vereinbart werden kann (vgl. BSG a.a.O. m.w.N.). Demgemäß werden auch Regelungen umfasst, die – wie hier - sicherstellen sollen, dass die neuen Festzuschüsse für das Jahr 2008 erst zu einem Zeitpunkt in Kraft treten sollten, an dem auch den Versicherten die höheren Preise für die zahntechnischen Leistungen in der Regelversorgung in Rechnung gestellt werden. Um Nachteile bei der Gesamthöhe der an die Zahntechniker zu zahlenden Vergütung abzuwenden, hat der Beklagte zudem regeln dürfen, dass eine Anhebung der Bundesmittelpreise für nach dem
  12. Juni 2008 ausgestellte Heil- und Kostenpläne i.H.v. 1,28 % erfolgt. Randnummer 22 Die von dem Kläger vorgebrachten verfassungsrechtlichen Einwände insbesondere gegen die Anwendung von § 71 Abs. 1 und 2 SGB V greifen nicht durch. Weder liegt ein Verstoß gegen den Grundsatz der Normenbestimmtheit bzw. -klarheit vor noch ein Vollzugsdefizit. Ebenso wenig verstoßen die Vorschriften in § 71 Abs. 1 bis 3 SGB V gegen Art. 12 GG bzw. den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 GG, und zwar ungeachtet dessen, dass die Zahntechniker an der Festsetzung des Beitragssatzes nicht beteiligt sind und auch auf die Mengenentwicklung grundsätzlich keinen Einfluss haben. Denn auch für derartige Leistungserbringer gilt der Maßstab der Beitragssatzstabilität uneingeschränkt (vgl. BSG, Urteil vom
  13. Juli 2006 - B 6 KA 44/05 R -). Randnummer 23 Der Parlamentsvorbehalt besagt nach der Rechtsprechung BVerfG, dass staatliches Handeln in grundlegenden Bereichen durch Parlamentsgesetz legitimiert sein muss. Der parlamentarische Gesetzgeber ist verpflichtet, alle wesentlichen Entscheidungen in ihren Grundzügen selbst zu treffen, und darf dies nicht anderen Normgebern oder der Exekutive überlassen. Wann es danach einer Regelung durch Parlamentsgesetz bedarf und wie weit die parlamentsgesetzlichen Vorgaben ins Einzelne gehen müssen, lässt sich nur mit Blick auf den jeweiligen Sachbereich und auf die Eigenart des betroffenen Regelungsgegenstandes beurteilen. Die verfassungsrechtlichen Wertungskriterien sind dabei den tragenden Prinzipien des GG, insbesondere den darin verbürgten Grundrechten zu entnehmen. Als wesentlich sind Regelungen zu verstehen, die für die Verwirklichung der Grundrechte erhebliche Bedeutung haben (vgl. BVerfGE 83, 130, 142; 95, 267, 307 f; 98, 218, 251; 108, 282, 311 f, jeweils m.w.N.). Der Umfang des parlamentarischen Regelungsvorbehalts richtet sich nach der Intensität, mit der die Grundrechte des Regelungsadressaten durch die jeweilige Maßnahme betroffen sind (vgl. BVerfGE 98, 218, 252 m.w.N.; ebenso z.B. BSGE 70, 285, 292, 306 f =

§ 122Nr.

3 S 11, 26, ohne Weiterführung der insoweit strengeren Maßstäbe von BSGE 67, 256, 266 f =

§ 92Nr 1 S 12 f).

Deshalb müssen gesetzliche Bestimmungen, die Grundregeln für die Berufsausübung von Ärzten wie auch von Zahntechnikern enthalten und somit für deren Grundrechte aus Art 12 Abs. 1 GG von Bedeutung sind (dazu gehören auch Vergütungsregelungen: vgl. BSG, Urteil vom

  1. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R - juris - m.w.N.; ebenso BVerfG, stRspr., z.B. BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346 f; 110, 226, 251; BVerfG <Kammer>, NJW 2002, 2091 f; BVerfG <Kammer> SozR 4-1500 § 54 Nr.4 RdNr 18 = NJW 2005, 273 = MedR 2004, 680, 681; Beschluss vom
  2. Oktober 2004 - 1 BvR 1437/02, RdNr 19), erkennen lassen, mit welcher Tendenz und nach welchen Grundsätzen die nähere Ausgestaltung durch die zur weiteren Rechtsetzung ermächtigten Selbstverwaltungsorgane zu erfolgen hat (zu Satzungsregelungen vgl. BVerfGE 33, 125, 158 ff; BVerfGE 33, 171, 183 ff = SozR Nr. 12 zu Art 12 GG; BVerfGE 76, 171, 184 f; BSGE 73, 131, 136 =

§ 85Nr.

4 S 24). Das Bestimmtheitsgebot besagt, dass die Rechtsvorschriften so gefasst sein müssen, dass der Betroffene seine Normunterworfenheit und die Rechtslage konkret erkennen kann. Er muss sein Verhalten danach ausrichten können (vgl. BVerfGE 108, 52, 75 m.w.N.). Dabei dürfen die Anforderungen an die Klarheit und Bestimmtheit jedoch nicht übersteigert werden. Müsste jeder Tatbestand mit exakt erfassbaren Merkmalen bis ins Letzte beschrieben sein, dann wären die Normen sehr starr und/oder rein kasuistisch und könnten deshalb der Vielgestaltigkeit des Lebens und den Besonderheiten des Einzelfalls nicht mehr gerecht werden (vgl. BayVerfGH NZS 2004, 264, 265). Die Regelungen müssen lediglich so genau gefasst sein, wie dies nach der Eigenart des zu ordnenden Lebenssachverhalts und mit Rücksicht auf den Normzweck gerechtfertigt ist (vgl. BVerfGE 110, 371, 396 m.w.N.). Eine Auslegungsbedürftigkeit macht eine Norm nicht unbestimmt. Dem Bestimmtheitserfordernis ist vielmehr genügt, wenn Auslegungsprobleme mit herkömmlichen juristischen Methoden bewältigt werden können (vgl. BVerfGE 82, 209, 224 ff; 110, 370, 396 f m.w.N.). So können unbestimmte Rechtsbegriffe verwendet werden, sofern sie der Konkretisierung durch Auslegung zugänglich sind (vgl. zB BVerfGE 82, 209, 224 bis 227 zu Begriffen wie Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit). Demgemäß hat das BSG z.B. entschieden, dass die Ermächtigungsgrundlagen des SGB V für die Honorarverteilung dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot und Parlamentsvorbehalt genügen (Urteil vom

  1. Dezember 2004 - B 6 KA 84/03 R - juris - m.w.N.). Randnummer 24 Diesen Erfordernissen entsprechen die Regelungen in § 71 Abs. 1 bis 3 SGB V, deren Anwendung § 57 Abs. 2 Satz 5 SGB V ausdrücklich für die hier von dem Beklagten im Schiedswege zu ersetzende Vereinbarung der bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise anordnet. Sie sind hinreichend bestimmt und statuieren unmissverständlich, dass abgesehen von den Ausnahmetatbeständen des § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V und des § 71 Abs. 2 Satz 2 SGB V die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V nicht überschritten werden darf. Diese wird jährlich bis zum
  2. September nach Maßgabe von § 71 Abs. 3 SGB V vom Bundesministerium für Gesundheit beziffert und ermöglicht insoweit eine handhabbare, nachvollziehbare und im Einzelfall ohne weiteres konkretisierbare Anwendung. Eine zu weit gehende Gestaltungsfreiheit für die Ausgestaltung der Preise wird den Vertragspartnern - und damit auch dem Beklagten - nicht eingeräumt. Soweit der Kläger auf den unbestimmten Rechtsbegriff „Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven“ in § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V abhebt, wurde bereits dargelegt, dass dieser vorliegend schon deshalb nicht zum Tragen kam, weil die zahntechnische bzw. prothetische Versorgung nicht gefährdet war und ist. Im Übrigen wäre auch dieser Begriff der Konkretisierung durch Auslegung zugänglich. Gleiches gilt für § 71 Abs. 2 Satz 2 SGB V. Dass - worauf der Kläger im Wesentlichen abhebt - die in den Jahren vor 2008 vereinbarten Preissteigerungen betriebliche Umsatzrückgänge im Zusammenhang mit dem befundbezogenen Festzuschusssystem ggfs. nicht vollständig ausgeglichen und betriebliche Kostensteigerungen ggfs. nicht vollends aufgefangen haben, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Denn die wirtschaftliche Existenzsicherung des Zahntechnikergewerbes ist grundsätzlich kein Bezugspunkt für die Preisgestaltung im Rahmen des SGB V, solange - und davon ist auszugehen - nicht durch eine zu geringe Vergütung das zahntechnische Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen gefährdet ist. Auch unter dem Gesichtspunkt, dass im Hinblick auf Art. 12 GG vorliegend nur die Berufsausübung der Zahntechniker betroffen ist, kommt daher ein Verfassungsverstoß nicht in Betracht (vgl. zur vertragsärztlichen Honorierung BSG, Urteil vom
  3. Dezember 2004 - B 6 KA 84/03 R -). Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist demgegenüber ein überragendes Gemeinwohlbelang (vgl. auch BVerfG - 1 BvR 449/82 u.a. = BVerfGE70, 1, 26, 30). Randnummer 25 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung. Der Beigeladene hat erfolgreich Anträge gestellt (vgl. BSG, Beschluss vom
  4. Juli 2006 - B 6 KA 33/05 B - juris), so dass aus Billigkeitsgründen auch insoweit eine Kostentragungspflicht des Klägers auszusprechen war. Randnummer 26 Gründe für eine Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nrn. 1 oder 2 SGG liegen im Hinblick auf die grundsätzliche Klärung der hier streitigen Rechtsfragen in der Rechtsprechung des BSG nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001079189

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