Schwerbehindertenrecht: Ermittlung des Gesamt-GdB, Berücksichtigung von Schmerzen bei der Ermittlung des Gesamt-GdB Orientierungssatz 1. Eine Schmerzsymptomatik, die im Zusammenhang mit verschiedenen

§ 2der Vers

MedV sind Wirbelsäulenschäden mit geringen funktionellen Auswirkungen (Verformung, rezidivierende oder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilität geringen Grades, seltene und kurzdauernd auftretende leichte Wirbelsäulensyndrome) mit einem GdB von 10 zu bewerten. Wirbelsäulenschäden mit mittelgradigen funktionellen Auswirkungen in einem Wirbelsäulenabschnitt (Verformung, häufig rezidivierende oder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilität mittleren Grades, häufig rezidivierende und Tage andauernde Wirbelsäulensyndrome) sind mit einem GdB von 20 und Wirbelsäulenschäden mit mittelgradigen bis schweren funktionellen Auswirkungen in zwei Wirbelsäulenabschnitten mit einem GdB von 30-40 zu bewerten. Randnummer 34 Bei dem Kläger sind im Bereich der Halswirbelsäule die Beugefähigkeit und (deutlicher) auch die Seitwärtsneigung beeinträchtigt. Hinweise auf relevante neurologische Ausfallerscheinungen im Bereich der oberen Extremitäten sind jedoch nicht feststellbar. Im Bereich der Brustwirbelsäule besteht nur eine geringe Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit, am ehesten auf dem Boden von muskulären Verkrampfungen im Sinne von Myogelosen. Die Entfaltung der Brustwirbelsäule ist bei einem Zeichen nach Ott mit 30/31,5 mittelgradig beeinträchtigt. Auch im Bereich der Lendenwirbelsäule besteht eine mittelgradige Einschränkung der Bewegungsfähigkeit, da der Finger-Boden-Abstand und das Zeichen nach Schober mit 10/13cm als noch normal zu bezeichnen sind, jedoch die Streckung/Beugung der Wirbelsäule ebenso wie die Rotationsfähigkeit beeinträchtigt ist; daneben bestehen beidseits deutliche Blockaden des Kreuz-Darmbeingelenks. Nerveneinklemmungserscheinungen oder Nervendehnungszeichen, liegen nicht vor. Die bestehende Hypästhesie des rechten Beines ist nicht segmental und daher ätiologisch nicht eindeutig der Wirbelsäulenfunktion zuzuordnen. Insgesamt ist danach im Bereich der gesamten Wirbelsäule von maximal mittelgradigen Beeinträchtigungen auszugehen, die noch nicht so schwer sind, als dass entsprechend den oben dargestellten Kriterien der AHP 2004, 2005, 2008 bzw. der VersMedV für die Wirbelsäulenerkrankung allein ein Einzel-GdB von 30 zu rechtfertigen wäre. Dies ergibt sich aus den vorliegenden medizinischen Ermittlungsergebnissen, insbesondere den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. S. Der Sachverständige hat seine Einschätzung mit den von ihm erhobenen Befunden nach ausführlicher Untersuchung inklusive Prüfung der jeweiligen Bewegungsausmaße und unter Auswertung der vorliegenden medizinischen Unterlagen schlüssig begründet. Maßgebliche Abweichungen ergeben sich auch nicht aus dem Befundbericht der behandelnden Orthopädin Dr. S vom

1. August 2011; insbesondere sind die darin genannten Diagnosen/Beschwerden auch durch den gerichtlichen Sachverständigen erhoben und gewürdigt worden. Zudem stimmen die in der Anlage vom
2. August 2011 zu dem Bericht dargestellten Befunde mit den von dem gerichtlichen Sachverständigen erhobenen Befunden weitgehend überein. Soweit sich hier kleinere Abweichungen der Messergebnisse zeigen (z.B. Schober 10/14 gegenüber vorher 10/13; HWS-Rotation 30/0/20 statt vorher 40/0/40, HWS-Seitneigung 20/0/10 statt vorher 30/0/30; Lasègue bds. 50°) ergeben sich hieraus allein keine Anhaltspunkte für länger als sechs Monate anhaltende Funktionsstörungen. Dabei ist – wie der Beklagte in seiner versorgungsärztlichen Stellungnahme durch die Chirurgin Dr. W vom
3. Oktober 2011 zutreffend ausführt - auch zu berücksichtigen, dass Frau Dr. S nach eigenen Angaben aufgrund der erst am
4. Mai 2011 erfolgten Erstvorstellung keine Aussagen über den Krankheitsverlauf machen kann und mit den einmalig erhobenen Befunden auf keine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes geschlossen werden kann. Randnummer 35 Bei der Erkrankung der Wirbelsäule sind zusätzlich die Veränderungen im Bereich des Brustbeins des Klägers zu berücksichtigen sind und deswegen im Ergebnis für diese Wirbelsäulenerkrankung und die Ausbildung des Falschgelenks im Bereich des Brustbeins in Verbindung mit dem in diesem Bereich bestehenden chronifizierten Schmerzsyndrom von einem GdB von 30 auszugehen. Bei dem Kläger hat eine nicht korrekte Verheilung der operativen Durchtrennung des Brustbeins nach der Bypassoperation stattgefunden und sich so im Bereich des Brustbeins eine Falschgelenkbildung eingestellt. In der Folge besteht im Bereich der Brustwirbelsäule eine deutliche Blockade der mittleren und unteren Wirbelgelenke und im Bereich des Brustbeins eine massive Druckschmerzhaftigkeit über dem mittleren Brustbein über den Gelenken zwischen Rippen und Brustbein. Zudem kann diese Pseudoarthrose könne massive Schmerzen und Beschwerden auslösen und erklärt einen nicht unerheblichen Teil der von dem Kläger angegebenen Herzbeschwerden. Indes sind die Beeinträchtigung durch die Schmerzauswirkungen entgegen den Ausführungen des Sachverständigen Dr. H nicht mit einem GdB von 80 zu bewerten, da keine entsprechenden funktionellen Beeinträchtigungen vorliegen würden. Vielmehr ist in Übereinstimmung mit der Einschätzung des Sachverständigen Dr. S analog zu einer mittelgradigen Beeinträchtigung in einem Segment der Wirbelsäule von einem Einzel-GdB von 20 auszugehen, so dass sich für die Wirbelsäulenerkrankungen insgesamt ein GdB von 30 ergebe. Randnummer 36 Eine weitergehende Anhebung des für die Wirbelsäulenerkrankung anzusetzenden GdB auf über 30, wie der Kläger sie fordert, ist nicht gerechtfertigt. Das außergewöhnliche Schmerzsyndrom im Bereich der Brustwirbelsäule und des Brustbeins, auf das der Kläger gemäß Teil A Nr. 26.18 AHP 2004, 2005 und 2008 (jeweils Seite 116) und Teil B Nr. 18.

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MedV die Bewertung mit einem GdB von über 30 stützen möchte, ist – wie dargelegt - bereits bei der Bildung des GdB von 30 für die Wirbelsäulenerkrankung berücksichtigt worden. Eine weitergehende Berücksichtigung mit der Folge einer weiteren Erhöhung des GdB für die Wirbelsäulenerkrankung ist nicht angezeigt. Eine solche Erhöhung ergibt sich auch nicht daraus, dass – wie der Kläger behauptet - die in den unteren Gliedmaßen beim seitlichen Beugen bestehenden Schmerzen nicht berücksichtigt worden seien. Denn die Hypästhesie des rechten Beines ist -wie dargestellt- durchaus gewürdigt worden. Zudem ist für die mit Wirbelsäulensyndromen einhergehenden Schmerzen in Teil A Nr. 26.18 AHP 2004, 2005 und 2008 (jeweils Seite 116) und Teil B Nr. 18.

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MedV geregelt, dass diese in den dort genannten GdB bereits mitberücksichtigt sind. Randnummer 37 Weiter bestehen bei dem Kläger Funktionseinschränkungen im Zusammenhang mit dem Bluthochdruck, der operierten Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße und dem erneuten Gefäßverschluss mit Stent-Implantation nach Gefäßaufweitung 8/2009, die mit einem Einzel-GdB von 20 zu bewerten sind. Nach Teil A Nr. 26.9 AHP 2004, 2005, 2008 (jeweils Seite 71) und Teil B Nr. 9.1.1 und 9.1.2 der Anlage zu § 2 der VersMedV ist der GdB für Herzkrankheiten (Herzklappenfehler, koronare Herzkrankheit, Kardiomyopathie, angeborene Herzfehler u.a.) ohne wesentliche Leistungsbeeinträchtigung (keine Insuffizienzerscheinung wie Atemnot, anginöse Schmerzen) selbst bei gewohnter stärkerer Belastung (z.B. sehr schnelles Gehen, schwere körperliche Arbeit) und ohne Einschränkung der Sollleistung bei Ergometerbelastung mit 0-10, für Herzkrankheiten mit Leistungsbeeinträchtigung bei mittelschwerer Belastung (z.B. forsches Gehen, mittelschwere körperliche Arbeit), Beschwerden und Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit 75 Watt (mindestens 2 Minuten) mit 20-40 und erst für Herzkrankheiten mit Leistungsbeeinträchtigung bereits bei alltäglicher leichter Belastung (z.B. Spazierengehen, Treppensteigen bis zu einem Stockwerk, leichte körperliche Arbeit) und Beschwerden und Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit 50 Watt (wenigstens 2 Minuten) mit 50-70 zu bewerten. Weiterhin sieht Teil A Nr. 26.9 AHP 2004, 2005, 2008 (jeweils Seite 72) und Teil B Nr. 9.1.2 der Anlage zu § 2 der VersMedV vor, dass der GdB nach operativen und anderen therapeutischen Eingriffen am Herzen von der bleibenden Leistungsbeeinträchtigung abhängig ist. Für Bluthochdruck ist in Teil A Nr. 26.9 AHP 2004, 2005, 2008 (jeweils Seite 75) und Teil B Nr. 9.3 der Anlage zu § 2 der VersMedV vorgesehen, dass eine leichte Form des Bluthochdrucks (keine oder geringe Leistungseinschränkungen – höchstens leichte Augenhintergrundveränderungen) zu einem GdB von 0-10 führt, während erst eine mittelschwere Form mit Organbeteiligung leichten bis mittleren Grades (Augenhintergrundveränderungen und/oder Linkshypertrophie des Herzens und/oder Proteinurie), diastolischer Blutdruck mehrfach über 100 mmHg trotz Behandlung, je nach Leistungsbeeinträchtigung mit einem GdB von 20-40 zu bewerten ist. Randnummer 38 Bei dem Kläger liegen durch den Bluthochdruck, die operierte Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße und den erneuten Gefäßverschluss mit Stent-Implantation nach Gefäßaufweitung 8/2009 nur mittelschwere Funktionseinschränkungen geringen Umfangs vor. Bei dem Kläger seit der Bypass-Operation wird eine häufige, engmaschige kardiologische Untersuchung und Diagnostik durchgeführt, die ausweislich der vorliegenden Befunde und auch des aktuellen Linksherzkatheter-Befundes vom

1. Januar 2011 insgesamt unauffällig gewesen ist. Lediglich im Bereich des Bypasses, der auf den Ramus diagonalis eingeführt worden ist, findet sich ein vollständiger Verschluss, während alle anderen drei Bypässe unauffällig sind. Bei insgesamt uneingeschränkter Ejektionsfraktion des Herzens sind die von dem Kläger angegebenen Beschwerden von Seiten des Herzens nicht primär den Durchblutungsstörungen zuzuordnen. Dies ergibt sich aus den Darlegungen des Sachverständigen Dr. S sowie den vorliegenden Untersuchungsbefunden und weiteren medizinischen Unterlagen. Randnummer 39 Unter Berücksichtigung dieser Feststellungen sowie der dargestellten Kriterien der VersMedV/AHP geht der Senat von einem anzusetzenden Einzel-GdB von 20 aus. Die Einschätzung der Herzerkrankung mit einem Einzel-GdB von 30, die der Sachverständige Dr. S vornimmt, ist als zu hoch bemessen anzusehen. Insbesondere liegt ein weitestgehend unauffälliger Befund hinsichtlich der Herzdurchblutung vor. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass die wesentlichen funktionellen Beeinträchtigungen auch des Herzleidens durch die Wirbelsäulenerkrankung bzw. die Funktionsstörungen im Bereich des Brustbeins und die dadurch ausgelösten Schmerzen generiert werden, wie auch der Sachverständige Dr. S ausführt. Diese finden jedoch – wie bereits dargestellt - bei der Bewertung des GdB für die Hauptleiden des Klägers ausreichend Berücksichtigung. Eine erneute Berücksichtigung dieser Beschwerden im Bereich des Sternums bei der Bemessung des GdB für die Herzerkrankung, für die Dr. S bis auf den Verschluss des Bypasses des Ramus diagonalis keine Funktionseinschränkungen feststellt, ist entgegen der Einschätzung des Sachverständigen nicht vorzunehmen. Randnummer 40 Zudem folgt der Senat aus den zutreffenden Gründen des erstinstanzlichen Urteils, auf die insoweit unter Verzicht auf die weitere Darstellung gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen wird, nicht der abweichenden Einschätzung des Dr. H. Auch aus dem Befundbericht der behandelnden Kardiologin Dr. B ergibt sich nichts Abweichendes. Deren Angaben bestätigen vielmehr einen stabilen kardiologischen Befund und einen guten Allgemeinzustand des Klägers. Randnummer 41 Weiter liegt bei dem Kläger nach dem Gutachten des Dr. S eine beidseitige Schultergelenksfunktionsstörung vor, die mit einem GdB von 10 zu bewerten ist. Im Bereich der Schultergelenke finden sich deutliche Druckschmerzhaftigkeiten über den Schultereckgelenken und den Bizepssehnenansätzen und über beiden Schultergelenken ist ein Reiben rechts mehr als links feststellbar. Die Schultergelenkbeweglichkeit ist in allen Ebenen endgradig beeinträchtigt, wobei das rechte Schultergelenk geringgradig stärker beeinträchtigt ist. Insgesamt ist die Bewegungs- und Gebrauchsfähigkeit der Schultergelenke gering beeinträchtigt, da eine Einschränkung der Abduktion auf 140° vorliegt. Nach der Anlage zu § 2 VersMed V, Teil B Nr. 18.13 sowie Nr. 26.18 AHP 2004, 2005 und 2008 (jeweils Seite 119), wonach die Bewegungseinschränkung des Schultergelenks mit einem Einzel-GdB von 10 zu bewerten ist, wenn der Arm nur um 120° zu erheben ist und eine entsprechende Einschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit vorliegt, ist danach der Ansatz eines Einzel-GdB von 10 gerechtfertigt. Randnummer 42 Der Senat folgt auch der Einschätzung des Dr. S hinsichtlich der Polyarthrose mit wiederkehrender Schwellneigung der Hände, die danach mit einem GdB von 10 zu bewerten ist. Höhergradige funktionelle Beeinträchtigung waren im Bereich der Hände nicht feststellbar, weswegen diese Gesundheitsstörung aufgrund der häufig wiederkehrenden Entzündungen und Schwellneigungen mit einem GdB von 10, nicht jedoch höher zu bewerten ist. Denn nach Anlage zu § 2 VersMed V, Teil B Nr. 18.13 sowie Nr. 26.18 AHP 2004, 2005 und 2008 (jeweils Seite 120) ist eine Bewegungseinschränkung des Handgelenks z.B. bei Streckung/Beugung bis 30-0-40 anzunehmen ist und bedingt einen GdB von
2. Ausweislich der insbesondere in dem Gutachten des Dr. S erhobenen Bewegungsausmaße waren Bewegungseinschränkungen der Handgelenke nicht feststellbar. Der Auffassung des Klägers, dass das Anschwellen der Hände/Handgelenke mit einem höheren GdB zu bemessen sei, als dies durch den Sachverständigen erfolgt sei, da der Kläger die Hände/Handgelenke z.B. zum Autofahren nicht mehr zweckmäßig nutzen könne, folgt der Senat danach nicht. Dieser Umstand ist vielmehr durch die Berücksichtigung des GdB von 10 trotz des Umstandes, dass Bewegungseinschränkungen gerade nicht feststellbar waren, ausreichend gewürdigt. Ebenso überzeugen nicht die weiteren Einwände des Klägers zu den Ausführungen des Sachverständigen hinsichtlich der Einschätzung der Behinderungen im Bereich der oberen Gliedmaßen. Der Kläger hat insoweit eingewandt, dass der Sachverständige die in der Untersuchung mitgeteilten Bewegungsschmerzen in den Ellenbogengelenken sowie die Unmöglichkeit von Drehbewegungen und der Ausführung kraftaufwendiger Tätigkeiten mit der linken Hand im Gutachten nicht erwähnt habe. Dies ist nicht zutreffend, wie die Ausführungen des Sachverständigen zu den Beschwerdeschilderungen durch den Kläger zeigen. So hat Dr. S in seinem Gutachten auf Seite 4 unten als Beschwerdeschilderung durch den Kläger aufgenommen: „Ebenso habe er Beschwerden und Schmerzen in den Ellenbogen und in den Handgelenken beidseitig“ und auf Seite 6 vierter Absatz weiter ausgeführt: „Er könne deswegen auch nicht zugreifen wegen der Schmerzen im Unterarm.“ Zudem zeigen die weiterhin dargestellten Untersuchungsergebnisse, dass der Sachverständige den Kläger auch hinsichtlich der oberen Gliedmaßen ausführlich untersucht hat. Randnummer 43 Der Senat geht hinsichtlich der von dem Sachverständigen mitgeteilten Erkrankungen in psychischer Sicht (Depression, Hinweise auf Somatisierungsstörung) zudem davon aus, dass diese mit einem GdB von 10 zu berücksichtigen sind. Die Stimmungslage, Affektivität und emotionalen Reaktionen des Klägers waren in der Untersuchung durch den gerichtlichen Sachverständigen normal. Die angegebenen Beschwerden in Form von auftretenden Ängsten ohne Grund, Lebensüberdrussgefühlen und erhöhter Erregbarkeit sind nach dessen überzeugenden Ausführungen als geringe depressive Störung im Sinne einer Dysthymie zu werten. Hinweise auf eine höhergradige depressive Störung oder sonstige psychische Alterationen haben sich bei weitestgehend unauffälligem psychiatrischem Befund und unter Berücksichtigung der Erhebungen nach dem Beck-Depressions-Inventar nicht gefunden. Auch Hinweise auf eine relevante Somatisierung lagen in der Untersuchung nur sehr diskret vor. Unter Berücksichtigung der Vorgaben der Anlage zu § 2 VersMed V, Teil B Nr. 3.7 sowie Nr. 26.3 AHP 2004, 2005 und 2008 (jeweils Seite 48), wonach leichtere psychovegetative und psychische Störungen mit einem GdB von 0-20 zu bewerten sind, ist danach ein GdB von 10 zu berücksichtigen. Randnummer 44 Das bestehende chronische Lungenleiden ist unter Berücksichtigung der Vorgaben der Anlage zu § 2 VersMed V, Teil B Nr. 8.2 sowie Nr. 26.8 AHP 2004, 2005 und 2008 (jeweils Seite 67) mit einem GdB von 10 zu bewerten, da nach den vorliegenden Befunden und dem gerichtlichen Sachverständigengutachten des Dr. S nur eine geringgradige obstruktive Atemwegserkrankung besteht und höhere relevante funktionelle Beeinträchtigungen der Atemwege auch in der Begutachtung durch Dr. S nicht festgestellt werden konnten. Randnummer 45 Letztlich folgt das Gericht auch der Bewertung des Sachverständigen Dr. S hinsichtlich des Diabetes mellitus sowie des Kniegelenksleiden. Da nach den Ausführungen des Sachverständigen die vorliegenden ärztlichen Befundberichte und Laborergebnisse einen unauffälligen Befund zeigten und allein durch Diät eine gute Einstellung vorgenommen worden ist, ist nach Teil B Nr. 15.1 der Anlage zu § 2 VersMed V sowie Nr. 2615 AHP 2004, 2005 und 2008 (jeweils Seite 99) für den Diabetes mellitus der Ansatz eines GdB nicht gerechtfertigt. Auch für den Bereich der Kniegelenke ist kein GdB zu berücksichtigen. Der Sachverständige hat hierzu angegeben, dass sich bei der körperlichen Untersuchung bis auf eine Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des rechten vorderen Kniegelenkspaltes und eine angegebene Bewegungsschmerzhaftigkeit des rechten Kniegelenks kein pathologischer Befund gezeigt habe. Bei diesem Befund ist nach Teil B Nr. 18.14 der Anlage zu § 2 VersMed V sowie Nr. 26.18 AHP 2004, 2005 und 2008 (jeweils Seite 126) kein GdB anzusetzen, da insbesondere keine relevanten Bewegungseinschränkungen feststellbar waren. Randnummer 46 Aus den genannten Funktionsbeeinträchtigungen ist unter Berücksichtigung der oben dargestellten Kriterien ein GdB von insgesamt 40 zu bilden. Ausgehend von den Wirbelsäulenschäden und Leiden im Bereich des Brustbeines des Klägers mit einem Einzel-GdB von 30 ist der GdB aufgrund des Einzel-GdB von 20 für die Herzerkrankung des Klägers auf 40 zu erhöhen. Eine Erhöhung auf 50 würde eine nicht zulässige Addition dieser Einzel-GdB bedeuten. Eine weitere Erhöhung durch die jeweils mit 10 bewerteten weiteren Einzel-GdB ist zudem nach (Teil A Nr. 3 d) ee) der Anlage zu § 2 VersMedV und Teil A Nr. 19 Abs. 1, 3, 4 und AHP 2004, 2005, 2008 (jeweils Seite 26) in aller Regel und so auch im vorliegenden Fall nicht gerechtfertigt. Randnummer 47 Auch ist die Bildung eines GdB von 50 mit der Begründung, dass letztlich Beeinträchtigungen in allen Körperbereichen vorliegen würden, entgegen der Auffassung des Klägers nicht gerechtfertigt. Randnummer 48 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens in der Sache selbst. Randnummer 49 Die Revision war mangels Vorliegen der Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht zuzulassen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001079902