Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 9. Senat L 9 KR 563/07 Urteil Krankenversicherung - Krankengeld - keine rückwirkende Bescheinigung der Arbeitsu

Krankenversicherung - Krankengeld - keine rückwirkende Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit vor dem Tag der ärztlichen Feststellung - Nichteinbeziehung von Zeiten für zu Unrecht gezahltes Krankengeld in Anspruchshöchstdauer - Beibehaltung - Klagegrund Leitsatz

1. Arbeitsunfähigkeit kann nicht rückwirkend, dh für Zeiträume vor dem Tag ihrer ärztlichen Feststellung, bescheinigt werden. Dass die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien - AU-RL (juris: AURL) des Gemeinsamen Bundesausschusses dies in § 5 Abs 3 Satz 2, § 6 Abs 2 Satz 1 dennoch zulassen, ist ohne Belang. (Rn.40)
2. In die Anspruchshöchstdauer von 78 Wochen sind keine Tage einzubeziehen, für die eine Krankenkasse Krankengeld gezahlt hat, obwohl die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Krankengeld wegen unzureichender Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen nicht vorgelegen haben. (Rn.42) Orientierungssatz Wird der bisherige Sachverhalt, auf den die ursprüngliche Klage gestützt wurde, nicht geändert und hat auch die Anspruchsgrundlage keine andere Fassung erhalten, bleibt der Klagegrund derselbe (vgl BSG vom 17.5.1983 - 7 RAr 13/82 = SozR 4100 § 63 Nr 2 und BSG vom 20.9.1989 - 7 RAr 110/87 = BSGE 65, 272 = SozR 4100 § 78 Nr 8). (Rn.27) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
3. August 2007, S 72 KR 2302/05, Urteil Tenor Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
4. August 2007 und die Bescheide der Beklagten vom
5. November 2004,
6. März 2005 und
7. Mai 2005, alle in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
8. September 2005, geändert. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin Krankengeld für die Zeiträume vom
9. bis
10. Februar 2005 und vom
11. April bis
12. Juni 2005 zu zahlen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin für das gesamte Verfahren zur Hälfte. Im Übrigen sind keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Klägerin begehrt zuletzt noch Krankengeld für die Zeiträume vom
13. bis
14. Februar 2005 und vom
15. April bis
16. Juni
17. Randnummer 2 Die 1960 geborene Klägerin ist als Lehrerin bei der R K-Institut B im D B gGmbH angestellt. Diese leistete in der Zeit vom
18. Juni 2002 bis
19. Juli 2002 Entgeltzahlung im Krankheitsfall. Vom
20. Juli bis
21. Oktober 2002 und vom
22. Dezember 2002 bis
23. November 2003 bezog die Klägerin von der Beklagten Krankengeld. Die zugrunde liegenden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, welche die Beklagte dem Senat nicht im Original, sondern nur noch als EDV-Auszüge vorgelegt hat, wurden von drei unterschiedlichen Vertragsärzten und zwei Krankenhäusern ausgestellt und nannten – teils einzeln, teils in unterschiedlicher Kombination – folgende Diagnosen: Randnummer 3 - F 32.0 leichte depressive Episode - F 33 rezidivierende depressive Störung - F 33.1 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode - F 41.0 Panikstörung (episodische paroxysmale Angst) - F 41.2 Angst und depressive Störung, gemischt - F 41.3 andere gemischte Angststörungen - F 41.9 Angststörung, nicht näher bezeichnet - F 45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung Randnummer 4 Nach den Angaben in diesen Bescheinigungen wurde Arbeitsunfähigkeit überwiegend nur bis zum jeweiligen Ausstellungstag bescheinigt. Für den
24. und
25. Juli 2003 wurde die Arbeitsunfähigkeit nur mit den Diagnosen „verhaltene Fehlgeburt“ (O 02.1) und „Schwangerschaftsdauer 5 bis 13 vollendete Wochen“ (O 09.1) begründet. Randnummer 5 In der Sch-Klinik wurde die Klägerin vom
26. Juni bis
27. Juli 2002 vollstationär und anschließend bis zum
28. August 2002 teilstationär behandelt. Zwischen dem
29. Oktober und
30. Dezember 2002 nahm die Klägerin an einer vom Rentenversicherungsträger bewilligten stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme in der Klinik am H teil und bezog Übergangsgeld. Seit Oktober 2002 befindet sich die Klägerin außerdem mit Unterbrechungen in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung (Umwandlung in einer Langzeittherapie im August 2003, weitere Bewilligungen im Mai 2004, Januar 2005, Juli 2007 und Dezember 2008). Randnummer 6 Ab dem
31. September 2004 wurde der Klägerin Arbeitsunfähigkeit von verschiedenen Ärzten bescheinigt. Hierbei wurden neben einer Erkältungskrankheit unterschiedliche Diagnosen auf orthopädischem, neurologischem und psychiatrischem Gebiet angegeben. Randnummer 7 Im Jahr 2005 stellte sich die Verteilung von Fehl- und Ferienzeiten nach Angaben der Arbeitgeberin der Klägerin wie folgt dar: Randnummer 8 03.01.05 (Montag) bis 17.02.05 (Donnerstag) arbeitsunfähig 18.02.05 (Freitag) unterrichtsfrei 21.02.05 (Montag) bis 21.03.05 (Montag) arbeitsunfähig 23.03.05 (Mittwoch) bis 01.04.05 (Freitag) Schulferien 23.06.05 – 06.08.05 Schulferien Randnummer 9 Die Klägerin erhielt Arbeitsentgelt, teilweise im Rahmen der Entgeltfortzahlung, vom
32. September 2004 bis zum
33. Februar
34. Randnummer 10 Mit Schreiben vom
35. November 2004 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass ihr Krankengeldanspruch nur noch bis zum
36. Oktober 2004 bestehe und die für sie geltende 3-jährige Rahmenfrist sich vom
37. Juni 2002 bis zum
38. Juni 2005 erstrecke. Anschließend befragte die Beklagte die die Klägerin behandelnden Ärzte, ob die Arbeitsunfähigkeit, die für Zeiträume ab dem
39. September 2004 bescheinigt worden sei, auf derselben Krankheit wie die Arbeitsunfähigkeit in den Jahre 2002 und 2003 beruhe. In der Folgezeit teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom
40. Februar 2005, gestützt auf eine Stellungnahme der MDK-Ärztin Dr. K vom gleichen Tage, mit, dass ihre Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich zum
41. Februar 2005 beendet werden könne, und lehnte mit Schreiben vom
42. März 2005 die Gewährung von Krankengeld für die „Arbeitsunfähigkeit ab 21.02.2005“ ab. Randnummer 11 In einem nach Aktenlage erstellten Gutachten vom
43. April 2005 kam die Fachärztin für Physiotherapie/Sozialmedizin Dr. F zum Ergebnis, dass „bei den vorliegenden AU-Zeiten eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer psychischen Erkrankung (somatoforme Störungen, Angst- und depressive Störung) seit dem
44. September 2004 gesehen“ werde. Eine zwischenzeitliche Linderung sei nicht eingetreten; der MRT-Befund der Halswirbelsäule reiche nicht aus, eine Arbeitsunfähigkeit zu begründen. Unter Bezugnahme auf dieses Gutachten teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom
45. Mai 2005 mit, dass von einer durchgehenden Erkrankung seit dem
46. September 2004 auszugehen sei und „für diese Arbeitsunfähigkeit nach Eintritt des Leistungsendes am
47. Oktober 2004 kein Krankengeldanspruch“ bestehe. Randnummer 12 Mit ihrem hiergegen gerichteten Widerspruch brachte die Klägerin vor, sie sei während der Herbstferien 2004, der Weihnachtsferien 2004 sowie während der Osterferien 2005 nicht arbeitsunfähig gewesen, sondern habe, teilweise durchgängig, gearbeitet (Unterrichtsvorbereitung, Unterrichtskonzepte erarbeitet, Abstimmungen mit Kollegen). Lediglich während der Winterferien vom
48. bis
49. Januar 2005 sei sie arbeitsunfähig erkrankt gewesen. Freitags habe sie keinen Unterricht, sei aber dennoch in der Schule gewesen (insbesondere am
50. Februar 2005) und habe dort organisatorische Arbeiten erledigt. Auch während der Pfingstferien sei sie arbeitsunfähig gewesen. Beigefügt hatte sie u.a. ein ärztliches Attest der Praxis Dr. M-F u.a. vom
51. Mai 2005, demzufolge sie wegen der Diagnosen HWS-Syndrom, LWS-Syndrom, dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen in der Zeit vom
52. April bis zum
53. Mai 2005 arbeitsunfähig gewesen sei. Randnummer 13 Im Zeitraum vom
54. Mai 2005 bis
55. Juni 2005 wurde die Klägerin im H Klinikum E-v-B stationär behandelt; der Entlassungsbericht dieses Krankenhauses vom
56. September 2005 nennt die Diagnosen Anpassungsstörung, rezidivierende depressive Episode z. Zt. mittelgradig mit starker Somatisierung, chronisch rezidivierende Zervikobrachialgien und Hashimoto-Thyreoiditis. Randnummer 14 Ab dem
57. Juni 2005 war die Klägerin nach eigenen Angaben wieder als Lehrerin tätig. Randnummer 15 Ihren o.g. Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom
58. September 2005 zurück, weil die Klägerin im maßgeblichen 3-Jahres-Zeitraum vom
59. Juni 2002 bis zum
60. Juni 2005 wegen derselben Krankheit für 78 Wochen Krankengeld bezogen habe. Nach dem Krankengeldbezug vom
61. Juli 2002 bis zum
62. November 2003 sei der Anspruch unter Anrechnung der Zeiten der Entgeltfortzahlung am
63. Oktober 2004 erschöpft gewesen. Randnummer 16 Im anschließenden Klageverfahren stellte die Klägerin in der mündlichen Verhandlung den Antrag, Randnummer 17 den Bescheid der Beklagten vom
64. Mai 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
65. September 2005 aufzuheben und festzustellen, dass der Klägerin ein Krankengeldanspruch für die Zeiträume vom
66. September 2004 bis
67. September 2004, vom
68. September 2004 bis
69. Oktober 2004, vom
70. November 2004 bis
71. Dezember 2004, vom
72. Januar 2005 bis
73. Februar 2005 und vom
74. April 2005 bis
75. Juni 2005 zusteht. Randnummer 18 Mit Urteil vom
76. August 2007 wies das Sozialgericht die Klage ab und führte zu Begründung aus: Die Anfechtungsklage sei unbegründet, weil es sich bei den für den Zeitraum vom
77. September 2004 bis
78. Juni 2005 diagnostizierten Krankheiten um „dieselbe“ Krankheit wie die für den Zeitraum vom
79. Juni 2002 bis zum
80. November 2003 festgestellte Krankheit gehandelt habe. Die Feststellungsklage sei für die Zeiträume vom
81. September 2004 bis zum
82. September 2004 und vom
83. September 2004 bis zum
84. Oktober 2004 mangels Rechtsschutzbedürfnisses unzulässig, weil die Beklagte über einen vor dem
85. Oktober 2004 liegenden Zeitraum keine Entscheidung getroffen habe. Darüber hinaus sei die Feststellungsklage für den gesamten Zeitraum unzulässig, da nach dem Grundsatz der Subsidiarität die Leistungsklage Vorrang vor der Feststellungsklage habe. Die Klägerin hätte unabhängig von konkret benennbaren Zeiträumen hinsichtlich der Krankengeldgewährung mittels einer Leistungsklage ihre Rechte verfolgen können. Randnummer 19 Gegen dieses ihr am
86. August 2007 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom
87. September 2007, zu deren Begründung sie vorbringt: Bei ihr sei am
88. September 2004 erstmals eine euthyreote Struma nodosa und eine Hashimoto-Thyreoiditis diagnostiziert worden. Hieraus könnten sich – was ihr nicht bekannt gewesen sei – gesundheitliche Probleme ergeben, die einem Zervikalwurzelsyndrom entsprächen. Der Endokrinologin seien ihre weiteren Symptome nicht bekannt gewesen. Erst 2006 bzw. 2007 habe sie einen Zusammenhang mit den Vorerkrankungen hergestellt. Das Sozialgericht sei auch rechtsfehlerhaft von einer psychischen Erkrankung als Ersterkrankung ausgegangen, letztere sei jedoch eine biomechanische Funktionsstörung im Zervikalbereich (M 99.81) gewesen. Letztlich sei die gesamte Erkrankung Ausdruck der Schilddrüsenerkrankung, welche nicht im Zusammenhang mit der depressiven Störung im Jahre 2002 stehe, die Folge einer Spätgeburt und eines sich daraus ergebenen operativen Eingriffs gewesen sei. Ein Hashimoto-Syndrom könne sich durch eine Vielzahl von Symptomen zeigen, die auch als Symptome einer psychischen Erkrankung fehl gedeutet werden könnten. Ab dem
89. Februar 2005 sei eine auf einer F-Diagnose beruhende Erkrankung hinzugetreten. Aus der Durchführung einer Psychotherapie abzuleiten, es habe eine durchgehende psychische Erkrankung vorgelegen, sei unseriös und diffamierend. Nach der Substitution der endokrinologischen Erkrankungen mit L-Thyroxin sei keine Arbeitsunfähigkeit wegen einer psychischen Erkrankung mehr aufgetreten. Randnummer 20 Die Klägerin beantragt, Randnummer 21 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
90. August 2007 und die Bescheide der Beklagten vom
91. November 2004,
92. März 2005 und
93. Mai 2005, alle in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
94. September 2005, aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr Krankengeld für die Zeiträume vom
95. bis
96. Februar 2005 und vom
97. April bis
98. Juni 2005 zu zahlen. Randnummer 22 Die Beklagte beantragt, Randnummer 23 die Berufung zurückzuweisen, Randnummer 24 Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt ergänzend vor: Für eine durchgängige psychische Erkrankung der Klägerin sprächen zum einen die seit Oktober 2002 fast fortlaufend durchgeführte und zuletzt am
99. Dezember 2008 weiter bewilligte Psychotherapie sowie der stationäre Krankenhausaufenthalt im Mai und Juni 2005 aufgrund einer psychischen Erkrankung. Es sei fraglich, ob die Schilddrüsenerkrankung überhaupt zur Arbeitsunfähigkeit geführt habe, denn Dr. K habe die ab dem
100. September 2004 bestehende Arbeitsunfähigkeit nicht mit einer Schilddrüsenerkrankung begründet, obwohl ihm der an ihn gerichtete Arztbrief der Endokrinologin Dr. S vom
101. September 2004 bekannt gewesen sei. Sie – die Beklagte – erfasse „jede einzelne Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung nach Eingang in der EDV, insbesondere hinsichtlich des Ausstellungsdatums, der darin aufgeführten Diagnosen, des ausstellenden Arztes, der bestätigten Zeiträume etc.“ Randnummer 25 Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die von der Beklagten zur Verfügung gestellten Verwaltungsakten und EDV-Auszüge, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, verwiesen. Entscheidungsgründe Randnummer 26 Die Berufung ist zulässig und im Umfang des zuletzt noch gestellten Antrags auch begründet. Bezüglich der Zeiträume
102. bis
103. Februar 2005 und
104. April bis
105. Juni 2005 hätte die Klage nicht abgewiesen werden dürfen. Insoweit sind die Bescheide der Beklagten rechtswidrig, da ein Anspruch der Klägerin auf Krankengeld besteht. Randnummer 27 I) Der Zulässigkeit der Berufung steht nicht entgegen, dass die Klägerin von einem Feststellungsantrag im Klageverfahren zu einem Leistungsantrag im Berufungsverfahren übergangen ist. Es stellt keinen Fall einer Klageänderung i.S.v. § 99 SGG dar, wenn die Klage ohne Änderung des Klagegrundes in der Hauptsache erweitert wird (§ 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG), wie z.B. beim Übergang von einer Feststellungs- auf eine Leistungsklage zu (Meyer-Ladewig/Keller/ Leitherer Sozialgerichtsgesetz, 9.A., § 99 Rd. 4 m.w.N.). Eine Änderung des Klagegrundes besteht in einer Änderung des dem Klageantrags zugrunde liegenden Lebenssachverhalts (a.a.O. Rd. 2b m.w.N.). Wird jedoch – wie im hiesigen Fall – der bisherige Sachverhalt, auf den die ursprüngliche Klage gestützt wurde, nicht geändert und hat auch die Anspruchsgrundlage keine andere Fassung erhalten, bleibt der Klagegrund derselbe (vgl. BSG, Urteile vom
106. Mai 1983, Az.: 7 RAr 13/82, und vom
107. September 1989, Az.: 7 Rar 110/87, jeweils veröffentlicht in Juris und m.w.N.). Randnummer 28 II) Die Berufung ist auch begründet. Soweit die angegriffenen Bescheide der Beklagten einen Anspruch der Klägerin auf Krankengeld auch für die (nur noch) streitigen Zeiträume vom
108. bis
109. Februar 2005 und
110. April 2005 bis
111. Juni 2005 abgelehnt haben, sind sie rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren subjektiven Rechten. Randnummer 29 a) Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte u.a. dann Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Das Gesetz erläutert nicht näher, was es mit dem Begriff der "Arbeitsunfähigkeit" meint. Nach dem Wortsinn muss der Versicherte durch eine Erkrankung gehindert sein, seine Arbeit weiterhin zu verrichten. Hat der Versicherte im Beurteilungszeitpunkt einen Arbeitsplatz inne, kommt es darauf an, ob er die dort an ihn gestellten gesundheitlichen Anforderungen noch erfüllen kann (BSG, Urteil vom
112. September 2002, Az.: B 1 KR 11/02 R, veröffentlicht in juris, m.w.N.). In Übereinstimmung mit beiden Beteiligten geht der Senat davon aus, dass die Klägerin in den o.g. Zeiträumen aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage war, ihre Beschäftigung als Lehrerin auszuüben. Randnummer 30 b) Darüber hinaus setzt ein Anspruch auf Krankengeld die vorherige Feststellung der Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt voraus (§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Wird – wie durch die Beklagte – Krankengeld zeitabschnittsweise gewährt, muss auch jedem Zeitabschnitt, für den ein Versicherter Krankengeld geltend macht, eine entsprechende ärztliche Feststellung vorausgehen (BSG, Urteil vom
113. März 2005, Az.: B 1 KR 22/04 R, veröffentlicht in juris, m.w.N.). Entsprechende Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen liegen – wie aus dem Tatbestand ersichtlich – für die o.g. Zeiträume vor. Randnummer 31 c) Der Anspruch ist nicht durch § 48 SGB V ausgeschlossen. Randnummer 32 aa) Nach Abs. 1 dieser Vorschrift erhalten Versicherte Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert. Bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt. Zeiten, für die kein Anspruch auf Krankengeld besteht, bleiben unberücksichtigt (§ 48 Abs. 3 Sätze 1 und 2 SGB V). Randnummer 33 bb) Soweit die Beklagte unter Berufung auf diese Bestimmungen einen über den
114. Oktober 2004 hinausreichenden Anspruch der Klägerin auf Krankengeld abgelehnt hat, ist dies nach den dem Senat zur Verfügung gestellten Unterlagen nicht nachvollziehbar. Die Beklagte hat der Klägerin nach eigenen und offensichtlich zutreffenden Angaben für die Zeiträume
115. Juli bis
116. Oktober 2002 und
117. Dezember 2002 bis
118. November 2003 Krankengeld gezahlt. Sie sieht daher und wegen der nach § 48 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. § 49 Abs. 1 Nr. 1 und 3 SGB V zu berücksichtigenden Zeiträume vom
119. Juni bis
120. Juli 2003 (Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall) und vom
121. Oktober bis
122. Dezember 2002 (Zahlung von Übergangsgeld durch den Rentenversicherungsträger) die Anspruchshöchstdauer von 78 Wochen (= 546 Tage) innerhalb der vom
123. Juni 2002 bis zum
124. Juni 2005 reichenden Rahmenfrist mit 538 Tagen als erfüllt an. Die Berechnung in ihrem Schriftsatz vom
125. November 2011 ist zwar fehlerhaft, weil richtigerweise bereits 543 Tage „belegt“ wären. Hierauf kommt es aber nicht entscheidend an. Denn die Beklagte hat in ihre Berechnung zahlreiche Tage zwischen dem
126. Juni 2002 und dem
127. November 2003 einbezogen, für die sie Krankengeld gezahlt hat, ohne dass ein Anspruch auf diese Leistung bestanden hätte. Diese Tage durften daher nach § 48 Abs. 3 Satz 2 SGB V nicht in die Berechnung der Anspruchshöchstdauer von 78 Wochen einfließen. Randnummer 34