Ausschlussfrist zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarforderung eines Vertragsarztes Orientierungssatz 1. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) ist zur sachlich-rechnerischen Richtigste

§ 106Nr 11, jeweils Rd

Nr 62; für Richtigstellungen im vertragsärztlichen Bereich BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; für Richtigstellungen im vertragszahnärztlichen Bereich BSG

§ 85Nr 22 Rd

Nr 14). Nach Ablauf dieser Frist ist eine Richtigstellung auf der Rechtsgrundlage der bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften ausgeschlossen. Sie ist dann nur noch nach Maßgabe der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 (Abs. 2 iVm Abs. 4 Satz 1) Sozialgesetzbuch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz – (SGB X) möglich. Für den Fall gerichtlicher Aufhebung des Prüf- bzw Richtigstellungsbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (BSGE 95, 199 =

§ 106Nr 11, jeweils Rd

Nr 62, mwN). Randnummer 18 Der angefochtene Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten ist nicht wegen Ablaufs der Ausschlussfrist rechtswidrig. Dabei kann dahingestellt bleiben, von welchem Zeitpunkt an - entweder ab Bekanntgabe des Honorarbescheides oder nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Bescheid erlassen worden ist - die Ausschlussfrist läuft. Die vierjährige Ausschlussfrist war durch den Erlass der Bescheide des Prüfungsausschusses vom

1. Juni 2000 und
2. August 2000 gehemmt. Denn diese Bescheide betrafen dieselbe Honorarforderung, die auch Gegenstand des Honorarberichtigungsverfahrens ist, nämlich die geltend gemachten Leistungen nach Nr 5 EBM-Ä. Bei Identität des Prüfungsgegenstandes im Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungsverfahren führt der erste zu diesem Teil der Abrechnung ergehende Bescheid – hier die Bescheide des Prüfungsausschusses vom
3. Juni 2000 und
4. August 2000 – zur Hemmung der Ausschlussfrist jeweils auch mit Wirkung für die andere Behörde und das andere Verfahren (vgl BSG, Urteil vom
5. September 2006 – B 6 KA 40/05 R =

§ 106Nr 15).

Die mögliche Hemmungswirkung von Wirtschaftlichkeitsprüfungsbescheiden in Bezug auf die Ausschlussfrist für Honorarberichtigungen trägt dem engen Zusammenhang Rechnung, der zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Richtigstellung in bestimmten Konstellationen bestehen kann, und berücksichtigt, dass das Vertrauen des Vertragsarztes auf ein ungeschmälertes "Behaltendürfen" des ihm im ursprünglichen Honorarbescheid zuerkannten Honorars dann nicht mehr schutzwürdig ist, wenn dem Arzt durch einen Bescheid des Prüfungsausschusses bekannt ist, dass gegen bestimmte Teile seiner Abrechnung – hier insbesondere die Abrechnung nach Nr 5 EBM-Ä - Bedenkenerhoben werden (vgl BSG aaO). Randnummer 19 Die Unterbrechung bzw Hemmung der Ausschlussfrist für den Erlass von Prüf- und Richtigstellungsbescheiden folgt aus der entsprechenden Anwendung des § 45 Abs. 2 Sozialgesetzbuch- Allgemeiner Teil – (SGB I) über die Unterbrechung bzw Hemmung der Verjährung. Nach der bis zum

1. Dezember 2001 geltenden Fassung der Vorschrift (Neufassung mit Wirkung vom
2. Januar 2002 durch Art 5 Nr 3 des Gesetzes vom
3. Juni 2002, BGBl I 2167) galten bei Ansprüchen auf Sozialleistungen für die Hemmung, die Unterbrechung und die Wirkung der Verjährung die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) sinngemäß. Nach § 45 Abs. 2 SGB I in der ab
4. Januar 2002 maßgeblichen Fassung (nF) gelten für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung die Vorschriften des BGB sinngemäß. Hemmung der Verjährung bedeutet nach § 209 BGB (in der ab dem 1.Januar 2002 geltenden Fassung), dass der Zeitraum, während dessen die Verjährung gehemmt ist, nicht in die Verjährungsfrist eingerechnet wird. Für die ohnehin nur entsprechende Heranziehung der Hemmungs- bzw Unterbrechungstatbestände des BGB auf die genannten Ausschlussfristen für Honorarrichtigstellungen und Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung kommt es nicht darauf an, in welcher Weise sich die zum
5. Januar 2002 in Kraft getretenen Neuregelungen des BGB auf bereits laufende Verjährungsvorschriften auswirkten. Denn für die Wahrung der genannten Ausschlussfrist zur Richtigstellung von Honorarbescheiden ist es ohne Belang, ob die Frist vor dem
6. Januar 2002 unterbrochen, die Unterbrechungswirkung danach fortdauerte oder sie nach diesem Zeitpunkt gehemmt wurde. Die Rechtswirkungen von Unterbrechung und Hemmung bleiben insoweit gleich (vgl BSG aaO). Randnummer 20 Die gemäß § 52 Abs. 1 Satz 1 SGB X (vgl zur Anwendbarkeit BSG aaO) eingetretene Hemmungswirkung der Beschlüsse des Prüfungsausschusses endete auch nicht mit der Bestandskraft des Beschlusses des Beschwerdeausschusses vom
7. März
8. Denn der Beschwerdeausschuss hat darin das Prüfungsverfahren nicht beendet, sondern lediglich bis zur Entscheidung der Beklagten im Berichtigungsverfahren ausgesetzt. Der Kläger musste somit auch nach Erteilung dieses Bescheides weiter damit rechnen, dass gegen einen Teil seiner Honorarabrechnung, namentlich die abgerechneten Leistungen nach Nr 5 EBM-Ä, Bedenken bestehen und er daher auf ein Behaltendürfen des ungeschmälerten Honorars insoweit gerade nicht vertrauen durfte. Für spätere Kürzungs- bzw Berichtigungsmaßnahmen besteht grundsätzlich nur dann kein Raum, wenn innerhalb der vierjährigen Ausschlussfrist weder ein Prüfbescheid noch ein Honorarberichtigungsbescheid ergeht und auch kein Klageverfahren einer Krankenkasse auf Vornahme einer Honorarkürzung anhängig gemacht wird (vgl BSG aaO). Dies war hier ersichtlich nicht der Fall. Randnummer 21 Der Anspruch der Beklagten ist auch nicht verwirkt. Insoweit wird auf die zutreffenden Ausführungen des SG in dem angefochtenen Urteil (S. 9 Absatz 3 Zeile 1 bis S. 10 Absatz 1 letzte Zeile) gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. Randnummer 22 Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind auch in der Sache rechtmäßig. Randnummer 23 Die beanstandeten Leistungen nach Nr 5 EBM-Ä (neben Labor- und Impfleistungen) hätte der Kläger nicht ansetzen dürfen, weil er bei einer Gesamtwürdigung des Verfahrensergebnisses zur Überzeugung des Senats zu den in der Leistungslegende dieser Gebührennummer angegebenen Zeiten insoweit faktisch eine Sprechstunde anbot (vgl zur nicht abrechenbaren Nr 5 EBM-Ä in diesen Fällen BSG aaO; BSG, Beschluss vom
9. November 2007 – B 6 KA 52/07 B – juris – mwN). Zum einen ergibt sich dies daraus, dass der Kläger die Gebührennummer häufig neben Labor- und Impfleistungen abrechnete (im Quartal III/1999 120-mal bzw 20-mal; im Quartal IV/1999 98-mal bzw 8-mal), ohne daneben – außer ggfs Gesprächsleistungen – weitere Leistungen abzurechnen. Dies lässt – vom Kläger unwidersprochen – den Schluss zu, dass es sich um Routinebesuche im Rahmen geplanter Arzt-Patienten-Kontakte handelte. Zum anderen rechnete der Kläger diese Gebührennummer teilweise mehrfach täglich ab, zB am
10. September 1999 insgesamt 14-mal, davon 10-mal neben Laborleistungen. An diesem Tag ist bereits anhand der Abrechnung des Klägers von einem vorzeitigen Sprechstundenbeginn auszugehen. Hinweise auf einen Notfall ließen sich den auf den Behandlungsscheinen abgerechneten Diagnosen ebenfalls nicht entnehmen. Das pauschale Bestreiten des Klägers, zuletzt mit Schriftsatz vom
11. April 2012, ändert hieran nichts, zumal er nicht ansatzweise dargelegt hat, worauf das beanstandete Abrechnungsverhalten ansonsten beruht. Vielmehr hat er mit seinem Widerspruch im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren ausdrücklich darauf abgehoben, dass zu beachten sei, inwieweit von der Fachgruppe Sprechstunden vor 8.00 Uhr, nach 20.00 Uhr und an Samstagen vorgehalten würden. Randnummer 24 Die Rückforderung, gegen deren rechnerische Ermittlung sich der Kläger nicht wendet, ist auch zutreffend berechnet worden. Diesbezüglich wird auf die Ausführungen der Beklagten in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid gemäß § 136 Abs. 3 SGG verwiesen und von weiteren Ausführungen abgesehen. Randnummer 25 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm mit einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Der – nicht anfechtbare – Beschluss über den Streitwert folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3, 47 Abs. 1 und 40 Gerichtskostengesetz. Randnummer 26 Gründe für eine Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nrn. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001110238