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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 1. Senat L 1 KR 105/10 Urteil Voraussetzungen des Fortzahlungsanspruchs auf Krankengeld § 13 SGB 1, § 46 Abs 1

Voraussetzungen des Fortzahlungsanspruchs auf Krankengeld Orientierungssatz

  1. Der Anspruch des Versicherten auf Krankengeld entsteht nach § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB 5 ab dem Tag, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit folgt. Dieses Erfordernis gilt auch bei Folgebescheinigungen. Diese Bestimmung ist keine bloße Zahlungsvorschrift, sondern originäre Voraussetzung, vgl. BSG, Urteil vom
  2. Juni 2007 - B 1 KR 8/
  3. (Rn.26)
  4. Ein Ausnahmefall, in welchem eine unterbliebene rechtzeitige ärztliche Feststellung rückwirkend nachgeholt werden kann, setzt voraus, dass der Versicherte unverschuldet daran gehindert war, alles in seinem Verantwortungsbereich Mögliche zu unternehmen, um vor Ablauf des bisherigen Arbeitsunfähigkeitszeitraumes eine rechtzeitige Verlängerung zu erlangen. (Rn.29)
  5. Ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch greift nicht schon dann, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB 1 unterblieben ist. Eine Pflicht zur Spontanberatung setzt voraus, dass die Krankenkasse erkennen konnte, ihr Versicherter werde bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit den Zeitraum verstreichen lassen, bevor er erneut einen Arzt aufsuche, vgl. BSG, Urteil vom
  6. Mai 2012 .- B 1 KR 19/11 R. (Rn.33) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
  7. März 2010, S 166 KR 844/07, Gerichtsbescheid Tenor Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Im Streit steht ein Krankengeldanspruch, welchen der Kläger gegenüber der Beklagten für die Zeiträume vom
  8. Dezember 2006 bis zum
  9. Dezember 2006 und vom
  10. Januar 2007 bis zum
  11. Januar 2007 geltend macht. Randnummer 2 Der 1952 geborene Kläger war in der Zeit vom
  12. Januar 2005 bis zum
  13. November 2005 als Bezieher von Arbeitslosengeld bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Diese zahlte ihm ab
  14. November 2005 bis zum
  15. April 2006 Krankengeld. Vom nächsten Tag bis zum
  16. Mai 2006 bezog er Übergangsgeld von der Deutschen Rentenversicherung Bund. Anschließend leistete die Beklagte vom
  17. Mai 2006 bis
  18. Dezember 2006 erneut Krankengeld. Randnummer 3 Der Kläger befand sich vom
  19. November 2006 bis Samstag, den
  20. Dezember 2006 in stationärer Behandlung zur Behandlung akuter Herzbeschwerden, welche sich als Vorhofflimmern herausstellten. Randnummer 4 In einem Telefonat teilte der behandelnde Arzt des Krankenhauses Dr. K am
  21. Dezember 2006 (Freitag) der Beklagten ausweislich deren Aktenvermerks mit, dass der Kläger am nächsten Tag entlassen werde. Aus internistischer Sicht bestünden keine Bedenken, wenn sich dieser der Bundesagentur für Arbeit zur Verfügung stelle. Dies entscheide aber nicht das Krankenhaus, sondern der behandelnde Hausarzt. Die Beklagte telefonierte auch mit dem behandelnden Hausarzt Dr. G. Dieser erklärte, die Kasse verstehen zu können. Er habe aber auch Verständnis für die Situation des Klägers. Randnummer 5 Der Kläger hatte bereits im Krankenhaus unter Rachenschmerzen gelitten, hatte aber dort zur Linderung - nach seinen Angaben – nur Lutschbonbons erhalten. Randnummer 6 Am Entlassungstag wurde dem Kläger vom Krankenhaus keine fortdauernde Arbeitsunfähigkeit (AU) bescheinigt. Der Kläger suchte am Montag, den
  22. Dezember 2006, Dr. G auf. Auch dieser stellte keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus. Am Dienstag, dem
  23. Dezember 2006 wurde er bei seiner HNO-Ärztin Dr. K vorstellig. Diese bescheinigte ihm rückwirkend ab
  24. Dezember 2006 AU wegen einer akuten Laryngotracheitis. Auf dem späteren Auszahlungsschein vom
  25. Januar 2007 attestierte Dr. K. weitergehend, dass die AU bereits ab
  26. Dezember 2006 bestanden habe. Randnummer 7 Für die Zeit ab dem
  27. Dezember 2006 war ursprünglich eine Aufnahme des Klägers zur psychiatrischen Behandlung in der Tagesklinik S in S. Randnummer 8 Die Beklagte zahlte dem Kläger nochmals vom
  28. Dezember 2006 bis zum
  29. Januar 2007 Krankengeld. Sie teilte ihm mit Schreiben vom
  30. Januar 2007 mit, dass er am
  31. Dezember 2006 nach ärztlicher Bescheinigung nicht arbeitsunfähig gewesen sei und sich bei der Bundesagentur für Arbeit hätte melden können. Seit dem
  32. Dezember 2006 sei er neu erkrankt und habe nur noch im nachgehenden Leistungsanspruch nach § 19 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Anspruch auf Krankengeld bis einschließlich
  33. Januar
  34. Randnummer 9 Der Kläger, der ab Februar 2007 erneut Arbeitslosengeld bezog, erhob mit Fax-Schreiben vom
  35. Februar 2007 Widerspruch. Er sei sowohl im Zeitraum vom
  36. Dezember 2006 bis zum
  37. Dezember 2006 als auch später arbeitsunfähig gewesen und habe sich vom
  38. Dezember 2006 bis
  39. Januar 2007 in der Tagesklinik S befunden. Randnummer 10 Am
  40. März 2007 hat er Klage beim Sozialgericht Berlin (SG) erhoben. Randnummer 11 Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom
  41. Juli 2007 zurückgewiesen. Die fortgesetzte Mitgliedschaft als Bezieher von Krankengeld habe mit Entlassung aus der stationären Behandlung am
  42. Dezember 2006 geendet. Nach § 19 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) habe der Kläger anschließend nur noch für einen Monat, also bis
  43. Januar 2007 Leistungen erhalten können. Ein erneuter Anspruch auf Krankengeld habe (erst) ab
  44. Dezember 2006 bestanden. Randnummer 12 Der Kläger hat vor Gericht sein Vorbringen bekräftigt, ununterbrochen arbeitsunfähig gewesen zu sein. Er hat auf die Bescheinigung der K vom
  45. Januar 2007 verwiesen, wonach er weiterhin arbeitsunfähig gewesen sei. Randnummer 13 Aufgrund seines schlechten Gesundheitszustandes hätte er nicht bei der Bundesagentur für Arbeit melden können. Im Übrigen habe das gesamte medizinische Personal seinen Sonderfall hinsichtlich der Bedeutung der AU-Bestätigung nicht erkannt. Auch habe die Beklagte unzulässig Einfluss auf seine Ärzte genommen. Randnummer 14 Im Erörterungstermin am
  46. März 2010 ist er persönlich angehört worden. Auf das Protokoll wird ergänzend verwiesen. Randnummer 15 Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom
  47. März 2010 abgewiesen. Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für einen Krankengeldanspruch seien nicht entstanden. Die Mitgliedschaft des Klägers habe sich nur bis zum Ende des stationären Aufenthalts des Klägers am
  48. Dezember 2006 im Hinblick auf § 46 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V fortgesetzt. Es hätte danach in unmittelbar zeitlichem Anschluss einer neuen ärztlichen Feststellung fortbestehender Arbeitsunfähigkeit bedurft. Die erst am
  49. Dezember 2006 neu festgestellte AU habe frühestens am
  50. Dezember 2006 einen Anspruch auf Krankengeld auslösen können, jedoch die frühere Mitgliedschaft nicht fortsetzen können. Das Erfordernis der ärztlichen festgestellten Arbeitsunfähigkeit habe auch nicht ausnahmsweise fehlen dürfen, weil der Kläger nach Überzeugung des SG nicht gehindert gewesen sei, seine AU rechtzeitig feststellen zu lassen (Bezugnahme auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 08.11.2005 - B 1 KR 30/04 R -, BSGE 95, 219). Er habe weder mit dem Krankenhausarzt über die Ausstellung einer AU-Bescheinigung gesprochen, noch am Montag bei seinem Hausarzt Dr. G, sondern erstmals am Dienstag bei der HNO-Ärztin. Er habe im Erörterungstermin geäußert, es sei ihm damals wahrscheinlich klar gewesen, dass er eine neue AU-Bescheinigung brauche, wenn es sich um eine neue Erkrankung handele. Das Gericht habe deswegen nicht die Überzeugung gewinnen können, dass der Kläger die Notwendigkeit der neuen AU-Bescheinigung nicht bewusst gewesen sei. Es gebe auch keine entscheidenden Anhaltspunkte für eine Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit. So sei er in der Lage gewesen, sich am Montag selbständig und ohne fremde Hilfe um einen Termin bei seinem Hausarzt zu bemühen und sich - obwohl ihm von einem Erscheinen wegen der vollen Praxis abgeraten worden sei, auch durchzusetzen und einen Termin noch am Abend zu erhalten. Er habe einen weiteren Termin bei seiner HNO-Ärztin vereinbaren und dort am Dienstag erscheinen können sowie ferner die psychiatrische Tagesklinik in S darüber informieren können, dass er sich wegen seiner Herz- und Rachenbeschwerden noch in anderweitiger Behandlung befinde. Randnummer 16 Den nachgehenden Anspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V habe die Beklagte gewährt. Randnummer 17 Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers vom
  51. April
  52. Entgegen der Auffassung des SG sei dem Kläger das Versäumnis, sich rechtzeitig um eine AU-Bescheinigung zu bemühen, nicht zuzurechnen. Die Erforderlichkeit sei für ihn nicht erkennbar gewesen. Er sei nämlich von einer fortbestehenden lückenlosen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen. Soweit er im Erörterungstermin ausgeführt habe, ihm sei wahrscheinlich klar gewesen, dass er eine neue AU-Bescheinigung wegen der neuen Erkrankung brauche, habe sich dies ausschließlich auf die neue Diagnose bezogen. Er habe im Übrigen bereits eine Einweisung für Dienstag, den
  53. Dezember in die psychiatrische Tagesklinik in S gehabt. Zum Zeitpunkt der Entlassung habe er neben seinen psychischen Problemen verschiedene starke Medikamente einnehmen müssen und sei in erheblichem Umfang in seiner Handlungs- und Wahrnehmungsfähigkeit eingeschränkt gewesen Niemand habe ihn aufgeklärt oder beraten im Sinne der §§ 13 ff Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I). Randnummer 18 Der Kläger beantragt, Randnummer 19 den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom
  54. März 2010 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom
  55. Januar 2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  56. Juli 2007 zu verurteilen, dem Kläger für die Zeit vom
  57. bis zum
  58. Dezember 2006 und vom
  59. Januar bis zum
  60. Januar 2007 Krankengeld in gesetzlicher Höhe zu zahlen. Randnummer 20 Die Beklagte beantragt, Randnummer 21 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 22 Sie verteidigt die angegriffene Entscheidung. Entscheidungsgründe Randnummer 23 Im Einverständnis aller Beteiligten konnte ohne mündliche Verhandlung entschieden werden, §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Randnummer 24 Der Berufung bleibt Erfolg versagt. Das SG hat die Klage zur Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen, auf die gemäß § 153 Abs. 2 SGG verwiesen wird. Randnummer 25 Die Berufungsbegründung gibt zu einer anderen Beurteilung der Rechtslage keinen Anlass. Randnummer 26 Ein Anspruch auf Krankengeld, der gleichzeitig die Mitgliedschaft als gesetzliche Krankenversicherung fortsetzt, scheitert hier nach der zutreffenden erstinstanzlichen Entscheidung, die der ständigen Rechtsprechung des BSG folgt, daran, dass der Anspruch nach § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V immer erst ab dem Tag entsteht, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung folgt. Dieses Erfordernis gilt auch bei Folgebescheinigungen. Randnummer 27 § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ist keine bloße Zahlungsvorschrift sondern originäre Voraussetzung (vgl. BSG, Urteil vom 26.06.2007 - B 1 KR 8/07 - SozR 4-2500 § 44 Nr. 12 Rdnr. 13). Randnummer 28 Nach § 190 Abs. 12 SGB V endet die Mitgliedschaft eines Beziehers von Arbeitslosengeld mit Ablauf des letzten Tages, für den die Leistung bezogen wird. Dies war hier mit Ablauf des Arbeitslosengeldbezugs am
  61. April 2006 der Fall. Die Mitgliedschaft des Klägers blieb darüber hinaus nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V nur erhalten, so lange er Übergangsgeld der Deutschen Rentenversicherung Bund (Zeitraum bis
  62. Mai 2007) bzw. Krankengeld von der Beklagten bezog. Randnummer 29 Ein Ausnahmefall, in welchem eine unterbliebene rechtzeitige ärztliche Feststellung rückwirkend nachgeholt werden kann, liegt hier nicht vor. Randnummer 30 Dazu hätte der Kläger unverschuldet daran gehindert sein müssen, alles seinem Verantwortungsbereich mögliche zu unternehmen, um vor Ablauf des bisherigen Arbeitsunfähigkeitszeitraumes (hier durch die stationäre Behandlung am
  63. Dezember 2006) eine rechtzeitige Verlängerung zu erlangen (BSG, a. a. O., Rdnr. 17 mit weiterem Nachweis). Hier ist das Krankenhaus am
  64. Dezember 2006 nicht von AU des Klägers ausgegangen. Es hat keine Bescheinigung ausgestellt. Entsprechend hatte sich der behandelnde Krankenhausarzt der Beklagten ausweislich deren Aktenvermerkes bereits am Vortag geäußert. Auch der Hausarzt Dr. G ging am Montag, dem
  65. Dezember 2006 nicht von AU aus, da er den Kläger trotz dessen Halsbeschwerden lediglich an die HNO-Fachärztin zur Abklärung überwiesen hat. Randnummer 31 Dass diese ärztlichen Einschätzungen bezogen auf den maßgeblichen
  66. Dezember 2006 offenbar unrichtig gewesen sind, ist nicht ersichtlich: Auch die HNO-Ärztin Dr. K schrieb den Kläger zunächst nämlich ab dem Vortag der Vorstellung dort, Montag den
  67. Dezember 2006, arbeitsunfähig krank. Randnummer 32 Das SG hat auch zutreffend ausgeschlossen, dass der Kläger wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit daran gehindert gewesen sein könnte, sich zeitnah um eine neue Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zu bemühen. Der Senat schließt sich dessen Ausführungen aus eigener Überzeugung an. Randnummer 33 Soweit der Kläger auf §§ 13 ff SGB I verweist, hat das BSG bereits ausgeführt (Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 19/11 R), dass es zwar im Hinblick auf die „differenzierende gesetzliche Regelung der Krankengeldansprüche“ wünschenswert erscheine, wenn die Versicherten über ihre Obliegenheiten aufgeklärt würden. Ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch greife aber nicht schon dann, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben sei (BSG, a. a. O., Rdnr. 28 m. w. N.). Eine Pflicht zur Spontanberatung setze voraus, dass die Krankenkasse erkennen konnte, dass ihr Versicherter bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit den Zeitraum verstreichen lasse, bevor er erneut einen Arzt aufsuche (Bezugnahme insoweit auf BSGE 106, 296). Randnummer 34 Auch wenn unterstellt wird, dass der Kläger auch am
  68. und
  69. Dezember 2006 arbeitsunfähig war, konnte die Beklagte nicht erkennen, dass die Entlassung aus dem Krankenhaus ohne Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung falsch gewesen ist und sich der Kläger zwingend noch am selben (Sams-)Tag um eine AU-Bescheinigung hätte bemühen müssen. Dass der Kläger an diesem Tage bereits eine zur AU führende Rachenentzündung gehabt hat, steht zudem aber keinesfalls fest. Neben der fehlenden AU-Bescheinigung spricht dagegen, dass das Krankenhaus während des Aufenthaltes dort eine Linderung der Halsschmerzen lediglich durch Lutschbonbons für ausreichend gehalten hat. Randnummer 35 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 SGG und entspricht dem Ergebnis in der Hauptsache. Randnummer 36 Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001125804

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