Vertragsärztliche Versorgung - Bewertungsausschuss - Medizinisches Versorgungszentrum - Verbindlichkeit des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolume

§ 87Nr. 21). Randnummer 30 Die in D Nr. 5.1 Ri

LiHVV vorgesehene Regelung zur Förderung dieser Organisationsformen werde den verbindlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses nicht gerecht, da hier mindestens drei Ärzte tätig sein müssten und der Nachweis eines Anteils von mehr als 15% gemeinsamer Fälle erfolgen müsse. Die Regelung werde auch von der Öffnungsklausel in Ziffer 2.2 BRLV nicht gedeckt. Denn die Öffnungsklausel verlange eine Vergleichbarkeit der Auswirkungen der Steuerungsinstrumente, also der Honorarverteilungsergebnisse, die sie bewirkten. Eine Vergleichbarkeit der Ziele genüge nicht (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 17. März 2010, B 6 KA 43/08 R, in:

§ 85Nr.

54). Entgegen der Ansicht der Beklagten sei die Vorgabe des Bewertungsausschusses in Ziffer 3.2.2. BRLV umzusetzen gewesen. Der Beschluss des Bewertungsausschusses regele in Ziffer 3.2.2 ausdrücklich, dass für Gemeinschaftspraxen und medizinische Versorgungszentren ein Aufschlag zur Fallpunktzahl zu erfolgen habe. Fehle eine derartige Regelung, sei nach § 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V die Vorgabe des Bewertungsausschusses Bestandteil des Honorarvertrages. Die insoweit hier nur in der Richtlinie zum HVV enthaltene, mit den Vorgaben des Bewertungsausschusses nicht vereinbare Regelung sei daher als nachrangig anzusehen. Entsprechend den allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und -hierarchie folge hieraus, dass die im Verhältnis zu den höherrangigen Regelungen des Bewertungsausschusses nachrangigen Bestimmungen des HVV rechtswidrig und damit unwirksam seien (Bezugnahme auf BSG, Urt. v. 3.02.2010 – B 6 KA 31/08 R –

§ 85Nr.

53 m. w. N.). Dass die im Beschluss des Bewertungsausschusses geregelte Begünstigung von Gemeinschaftspraxen, medizinischen Versorgungszentren und ähnlichen Einrichtungen rechtmäßig sei, habe die Rechtsprechung zwischenzeitlich bestätigt (Bezugnahme auf BSG,

§ 87Nr.

21 m. w. N.). Randnummer 31 Gegen dieses Urteil wendet sich die Berufung der Beklagten vom

1. November 2011, die sich allerdings nicht gegen die im Urteil zusätzlich ausgesprochene Verpflichtung wendet, beim Honorarbescheid 2007/IV einen Korrekturfaktor von 1,25 zu Grunde zu legen. Randnummer 32 Die Anwendbarkeit der Ziffer 3.2.2 BRLV hänge davon ab, ob die bei der Klägerin bis zum
2. März 2005 vorhandenen Steuerungsinstrumente mit den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar gewesen sei. Auch das BSG habe in seiner Entscheidung vom
3. März 2010 (B 6 KA 43/08 R) zum Ausdruck gebracht, dass es vorrangig auf die im Gesetz normierten Mechanismen fester Punktwert und arztgruppenspezifische Grenzwerte ankomme, aus denen sachlogisch folge, dass bei deren Vorhandensein den gesetzgeberischen Vorgaben weitgehend entsprochen werde. Der Gesetzgeber sehe in § 85 Abs. 4 SGB V keine besondere Honorarverteilungsregelungen für Gemeinschaftspraxen und Medizinische Versorgungszentren vor. Das Vorhandensein derartiger Vorschriften im Honorarverteilungsvertrag bis zum
4. März 2005 sei damit keine Tatbestandsvoraussetzung für deren Fortgeltung mit der Folge der Nichtanwendbarkeit des BRLV gewesen. Randnummer 33 Der Regelungsauftrag des Gesetzgebers an den Bewertungsausschuss in § 87 Abs. 2a SGB V, sei im Rahmen der Leistungsbewertung im einheitlichen Bewertungsmaßstabe ergangen und habe in Ziffer 2.2 BRLV keine Berücksichtigung gefunden. Zur Frage der Anwendbarkeit der Ziffer 2.2 BRLV habe der
5. Senat des BSG bereits mehrfach in ihrem Sinne entschieden (Urteile vom
6. Februar 2010 -B 6 KA 31/08 R;
7. März 2010 -B 6 KA 43/08 R;
8. August 2010 -B 6 KA 27/09;
9. Dezember 2011 -B 6 2012 -B 6 KA30/11R, juris). An der Honorarverteilungssystematik hätten die Vertragspartner bis zum
10. Dezember 2008 grundsätzlich nichts geändert und die weitere Fortgeltung auf die jeweiligen Verlängerungen der Übergangsregelung gestützt. Randnummer 34 Die inhaltliche Ausgestaltung der fortgeführten Honorarverteilungsregelungen erfüllten zudem die tatbestandlichen Anforderungen der Übergangsregelung. Insofern unterschieden sich die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten entscheidend von denen, die bisher in den o. g. Verfahren vor dem Bundessozialgericht einer Überprüfung unterzogen worden seien und sämtliche als nicht unter die Übergangsregelung des Abschnitts III Ziffer 2.2 des o. g. Beschlusses fallend beurteilt worden seien. Aus der Rechtmäßigkeit und Wirksamkeit der fortgeführten Honorarverteilungsregelungen folge deren uneingeschränkte Anwendung bei der Honorarfestsetzung des hier streitbefangenen Quartals und die Nichtanwendbarkeit der einzelnen Vorgaben der Ziffer 3 BRLV. Abweichendes folge auch nicht aus der von der Klägerin angeführten Entscheidung des BSG vom
11. März 2010 (B 6 KA 41/08 R). Denn hierbei sei es lediglich um die Frage gegangen, ob der Bewertungsausschuss eine gesetzliche Ermächtigung zur Regelung der in Ziffer 3.2.2 BRLV enthaltenen Inhalte besessen habe. Eine solche Regelungskompetenz habe sie nicht in Frage gestellt. Randnummer 35 Das BSG habe bereits in seiner Entscheidung vom
12. Dezember 2011 (B 6 KA 6/11 R) klargestellt, dass Modifizierungen der Honorarverteilung, die nicht systemrelevant seien und nicht von den Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 6-8 SGB V wegführten, der Annahme der Fortführung nicht entgegenstünden. Auch hieran werde deutlich, dass allein die gesetzlichen Vorgaben relevant seien, nicht aber die Vorgaben der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses. Randnummer 36 Die Beklagte beantragt, Randnummer 37 das Urteils des Sozialgericht Potsdam vom
13. September 2011 aufzuheben, insoweit die Beklagte verpflichtet wurde, über den Honoraranspruch der Klägerin in den Quartalen I/2007 und III/2007 bis II/2008 unter Anwendung der Ziffer 3.2.2 Satz 2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom
14. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen neu zu bescheiden und die Klagen insofern abzuweisen Randnummer 38 Die Klägerin beantragt, Randnummer 39 die Berufung zurückzuweisen. Entscheidungsgründe Randnummer 40 Der Berufung bleibt Erfolg versagt. Das SG hat die Beklagte zu Recht unter Aufhebung der streitgegenständlichen Bescheide zur Neubescheidung verpflichtet. Randnummer 41 Gemäß § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes -GMG- (vom 24.November 2003, BGBl I 2190) verteilt die Beklagte die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte. Sie wendet dabei ab dem
15. Juli 2004 gemäß Satz 2 den gemeinsam und einheitlich mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum
16. April 2004 zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab (Honorarverteilungsvertrag) an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütung sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe festzulegen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen. Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (§ 85 Abs. 4 Sätze 1 bis 8 SGB V). Randnummer 42 Der Bewertungsausschuss bestimmt Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütung nach Absatz 4 der Vorschrift sowie den Inhalt der nach Abs. 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen, d. h. zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen, zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit eines Vertragsarztes, zu arztgruppenspezifischen Grenzwerten (Regelleistungsvolumina) und zur Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten. Die vom Bewertungsausschuss getroffenen Regelungen sind nach § 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V Bestandteil der Honorarverteilungsverträge. Randnummer 43 Dieser Verpflichtung ist der Bewertungsausschuss mit dem BRLV nachgekommen. Randnummer 44 Bestandteil des Beschlusses ist dabei dessen Ziffer 3.2.2 im Abschnitt III. Randnummer 45 Ziffer 3.2.
17. Satz 2 BRLV lautet Randnummer 46 „Für diese Gemeinschaftspraxen, medizinischen Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung gemäß den Bedarfsplanungs-Richtlinien oder den Richtlinien über die Beschäftigung von angestellten Praxisärzten in der Vertragsarztpraxis (Angestellte-Ärzte Richtlinien) unterliegen, gilt folgende Regelung: Randnummer 47 Die zutreffende Fallpunktzahl wird unter Berücksichtigung eines Aufschlages von Randnummer 48 - 130 Punkten für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung unterliegen, Randnummer 49 - 30 Punkten je in einer arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum repräsentierten Fachgebiet oder Schwerpunkt, jedoch mindestens 130 Punkten und höchstens 220 Punkten errechnet.“ Randnummer 50 Gemäß der Übergangsregelung in der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses Ziffer 2.2 können allerdings Steuerungsinstrumente, die den Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 5GB V vergleichbar sind, im Einvernehmen mit den Krankenkassen auf Landesebene fortgeführt werden. Randnummer 51 Die Beklagte kann sich insoweit aber nicht mit Erfolg darauf berufen, dass der HVV in Anwendung der Ziffer 2.2 BRLV eine Übernahme der Ziffer 3.2.2 S. 2 BRLV obsolet mache. Randnummer 52 Der Senat teilt vielmehr die Auffassung des SG, dass der einschlägige HVV zwar grundsätzlich wirksam ist, jedoch die bindende Vorgabe der Ziffer 3.2.
18. S. 2 BRLV nicht ausreichend umgesetzt wurde: Randnummer 53 Hierzu wird zunächst auf die Ausführungen des SG im angegriffenen Urteil nach § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) verwiesen. Randnummer 54 § 87 Abs. 2a S. 1 SGB V stellte einen expliziten Regelungsauftrag dar. Dieser tritt zusätzlich zu § 85 Abs. 4 SGB V: Randnummer 55 Das BSG führt dazu im Urteil vom
19. März 2010 (– B 6 KA 41/08 R –) wörtlich aus: Randnummer 56 (Rdnr.16) „Bei der Neufassung des EBM-Ä zum 1.4.2005, durch die der Bewertungsausschuss die Übergangsphase nach dem Auslaufen der Praxisbudgets zum 30.6.2003 beendet hat, konnte der Normgeber an die frühere Regelung im EBM-Ä und dazu ergangene Rechtsprechung anknüpfen. Zudem war er nach § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) gehalten, Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen. Dieser gesetzliche Auftrag ist im Gesetzgebungsverfahren zum GMG dahin interpretiert worden, der Bewertungsausschuss sei verpflichtet, bei der Zusammenfassung von Einzelleistungen zu Leistungskomplexen und Fallpauschalen die Besonderheiten von Gemeinschaftspraxen und anderen Kooperationsformen zu berücksichtigen. Zur Begründung dieses Regelungsziels ist darauf hingewiesen worden, der anfallende Betreuungsaufwand pro Patient bei der Behandlung durch eine kooperative Versorgungsform im Vergleich zur Behandlung durch eine Einzelpraxis sei höher, da in der kooperativen Versorgungsform oftmals mehrere Ärzte an der Behandlung beteiligt seien. Zur Förderung der Versorgung durch kooperative Versorgungsformen, beispielsweise medizinische Versorgungszentren, sollten spezifische Fallpauschalen entwickelt werden, die den Besonderheiten dieser Versorgungsform Rechnung tragen . Im Hinblick auf diese spezialgesetzliche Ermächtigung konnte sich der Bewertungsausschuss für die Regelungen in Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä und in Nr 3.2.2 in Teil III des BRLV nicht nur auf die allgemeine gesetzliche Ermächtigung des § 87 Abs 2 SGB V, sondern auf den expliziten Regelungsauftrag des § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V stützen.“ Randnummer 57 Der Bundesgesetzgeber durfte einen solchen Regelungsauftrag auch erteilen. Randnummer 58 Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber verfassungsrechtlich gehindert sein könnte, im Rahmen von Regelungen der vertragsärztlichen Vergütung vorzugeben, dass die Leistungserbringung in kooperativer Berufsausübung besonders zu berücksichtigen sei, bestünden nach Auffassung des BSG allerdings nicht. Solange die Vorgaben nicht bewirkten, dass wegen der begrenzten Gesamtvergütungen die Förderung der Gemeinschaftspraxis in der Weise zu Lasten der Einzelpraxen geht, dass diese nicht mehr wirtschaftlich betrieben werden könne, sei der Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers sehr weit (BSG., a. a. O. Rdnr. 17). Randnummer 59 Der Bewertungsausschuss musste also die verbindliche Vorgabe des Bundesgesetzgebers zur Förderung der Gemeinschaftspraxen und MVZ beachten, die bis zum
20. März 2007 in § 87 Abs. 2a SGB V enthalten war (bis zum Inkrafttreten der Änderungen durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG] Vom
21. März 2007). Randnummer 60 Die erfolgte Umsetzung in Ziffer 3.2.2 BRLV trägt dem Rechnung. Randnummer 61 Sie gilt auch vorrangig gegenüber dem HVV, ungeachtet der Ziffer 2.2 BRLV: Randnummer 62 Dies ergibt sich bereits aus allgemeinen Erwägungen zum Verhältnis der Regelungen des Bewertungsausschusses zu denen eines HVV. Randnummer 63 Ganz allgemein gilt nämlich, dass die Regelungen des Bewertungsausschusses denjenigen des HVV vorgehen. Randnummer 64 Dies folgt daraus, dass in § 85 Abs. 4 Satz 6 bis 8 i. V. m. Abs. 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V vorgesehen ist, dass "der Bewertungsausschuss … den Inhalt der nach Absatz 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen" bestimmt. Zudem ist in § 85 Abs 4 Satz 10 SGB V normiert, dass "die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen … Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2" sind. Randnummer 65 Durch diese beiden Regelungen ist klargestellt, dass der Inhalt des HVV sich nach den vom Bewertungsausschuss normierten Vorgaben zu richten hat und dass diese Regelungen des Bewertungsausschusses Bestandteil des HVV sind. Aus beidem folgt jeweils, dass die Bestimmungen des HVV nachrangig gegenüber den Vorgaben des Bewertungsausschusses sind, sodass der HVV zurücktreten muss, soweit ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des Bewertungsausschusses vorliegt, es sei denn, dieser hätte Spielräume für die Vertragspartner des HVV gelassen (so weitgehend wörtlich, BSG, Urt. v. 3.02.2010 - B 6 KA 31/08 R - Juris Rdnr. 21). Randnummer 66 Soweit es das Verhältnis der Ziffern 2.2 zu 3.2.2 BRLV betrifft, könnte nur eine bereits bestehende Honorarregelung, welche dem Förderungsgebot in § 87 Abs. 2a S. 1 SGB V in gleicher Weise Rechnung trägt, an Stelle der vom Bewertungsausschuss selbst getroffenen Regelung Wirksamkeit beanspruchen. Nur insoweit könnte über Ziffer 2.2 BRLV ein Spielraum im vorgenannten Sinne bestehen. Bereits bestehende Honorarregelungen können also in einengender Anwendung der Übergangsvorschrift nur als Alternativregelungen zu Ziffer 3.2.2 BLRV Fortgeltung beanspruchen. Randnummer 67 Folgte man hingegen der Auffassung der Beklagten, aufgrund Ziffer 2.2 BRLV bliebe auch 3.2.
22. BRLV unanwendbar, verstieße Ziffer 2.2 BRLV gegen die Förderpflicht des § 87 Abs. 2a S. 1 SGB V und wäre generell unwirksam. Randnummer 68 Der HVV selbst und die dazu ergangene Richtlinie sind als Alternativregel zur Förderung der Gemeinschaftspraxen und MVZs unzureichend, wie bereits das SG herausgearbeitet hat: Randnummer 69 Der HVV selbst enthält keine Regelung, welche als Förderung der Gemeinschaftspraxen und MVZ angesehen werden könnte. Randnummer 70 D 5 RiLiHVV lautet: Randnummer 71 „Weist eine Gemeinschaftspraxis, Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V oder MVZ nach § 95 SGB V mit mehr als drei Ärzten einen Anteil von mehr als 15 % gemeinsamer Fälle nach, deren Berücksichtigung zu einer Überschreitung des Korrekturfaktors führen würde, wird auf Antrag der Korrekturfaktor der Gemeinschaftspraxis oder des medizinischen Versorgungszentrums um 0,25 maximal auf 1,5 angehoben.“ Randnummer 72 Zum einen wären Gemeinschaftspraxen und MVZ nicht erst ab einer Größe von vier Ärzten zu fördern gewesen. Randnummer 73 Dass dies speziell bei einer Konstellation wie hier -Gynäkologie und Chirurgie- ausgeschlossen oder auch nur geringer wäre, ist nicht ersichtlich. Beispielsweise kann in einem Quartal eine Patientin zusätzlich zu einer Routineuntersuchung bei ihrer Gynäkologin aufgrund eines Unfalls den Chirurgen aufsuchen. Randnummer 74 Außerdem stellt die Regelung in der RiLiHVV nur auf eine ausnahmsweise Beseitigung einer sich bei der Honorarabrechnung ergebenden Benachteiligung ab. Eine Förderung ist aber bereits begrifflich mehr als die Vermeidung einer Benachteiligung. Randnummer 75 An der Verbindlichkeit der Ziffer 3.2.2 BRLV ändert sich auch nichts, weil in dem hier streitgegenständlichen Zeitraum die bundesgesetzliche Regelungsvorgabe des § 87 Abs. 2a S. 1 SGB V bereits zum
23. April 2007 durch Neufassung des Absatzes im GKV-WSG wieder außer Kraft getreten ist. Randnummer 76 Es bleibt nämlich beim Vorrang des Beschlusses des Bewertungsausschusses vor den Regelungen des HVV, dessen Wirkung erst durch den Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in der
24. Sitzung vom 27./
25. August 2008 mit Wirkung zum
26. September 2008 beendet worden ist. Randnummer 77 Einem Klageerfolg steht auch nicht entgegen, dass das gesetzgeberische Förderziel für die längst abgelaufenen Quartale nicht mehr erreicht werden kann. Randnummer 78 Zwar kann eine neu zu konzipierende Honorarverteilungsregelung keine Steuerungswirkungen mehr für die Leistungserbringung in diesem Quartal erzielen. Dies ist indessen nicht entscheidend. Randnummer 79 Vom Streitgegenstand her kommt es maßgebend darauf an, ob die streitgegenständlichen Honorarbescheide rechtmäßig sind, was voraussetzt, dass die ihnen zugrunde liegende Honorarverteilungsregelung wirksam war. Diese Frage kann im vorliegenden Verfahren entschieden werden. Randnummer 80 Erweist sich der HVV als rechtswidrig, so muss die Honorarverteilung neu geregelt werden, auch wenn die neue Honorarverteilung die mit solchen Regelungen an sich verbundenen Steuerungsziele nicht mehr realisieren kann. Randnummer 81 (so wiederum weitgehend wörtlich: BSG, Urteil vom
27. März 2010 –B 6 KA 43/10 juris Rdnr. 12). Randnummer 82 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 83 Gründe zur Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG liegen nicht vor. Es handelt sich sowohl auf Ebene des Bundesgesetzgebers als auch hinsichtlich der Regelungen des Bewertungsausschusses um abgelaufenes Recht. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001159784