Voraussetzungen einer Implantatversorgung durch die Krankenversicherung Orientierungssatz 1. Nicht zur der von der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringenden zahnärztlichen Behandlung gehören nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB 5 implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 SGB 5 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. (Rn.23) 2. Als besonders schwerer Fall i. S. von § 28 Abs. 2 S. 9 SGB 5 kommt u. a. die generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen in Betracht. Diese setzt voraus, dass zumindest die überwiegende Zahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne fehlt. (Rn.43) (Rn.44) 3. Welche Behandlungsmaßnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen und welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung der Versicherten zugeordnet werden, unterliegt einem weiten gesetzgeberischen Ermessen. Soll die vom Versicherten begehrte Versorgung mit implantologischen Leistungen lediglich Zahnersatz abstützen, so ist eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. (Rn.48) (Rn.52) Verfahrensgang vorgehend SG Potsdam, 12. September 2010, S 7 KR 210/09, Urteil Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 29. September 2010 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind für das gesamte Verfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten um die Übernahme von Kosten für eine Implantatversorgung mit Suprakonstruktion (nur noch) im Oberkiefer. Randnummer 2 Der 1983 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet unter einer angeborenen, genetisch bedingten Fehlentwicklung seines Gebisses. Randnummer 3 Ein Heil- und Kostenplan seine Zahnarztes O K vom 1. Oktober 2008 sah zunächst die Erstellung von acht Implantaten vor, im Oberkiefer bei den Zähnen 16, 13 – 23, 26 und im Unterkiefer bei den Zähnen 45, 42 – 32, 35. Die Implantate sollten als Stützpfeiler für später zu erstellende Suprakonstruktionen fungieren. Dem legte der Zahnarzt als Befund die Nichtanlage von insgesamt 16 Zähnen zugrunde, nämlich im Oberkiefer der acht Zähne 18, 17, 16, 15 – 25, 26, 27, 28 und im Unterkiefer der acht Zähne 48, 47, 45, 41 – 31, 35, 37, 38. Randnummer 4 Im Oktober 2008 beantragte der Kläger unter Vorlage dieses Heil- und Kostenplanes die Übernahme der Kosten für die Implantatversorgung und die nachfolgende Versorgung mit Zahnersatz bei der Beklagten. Die Beklagte beauftragte den Zahnarzt U D mit der Erstellung eines Gutachtens zu der Frage, ob eine Ausnahmeindikation („besonders schwerer Fall“) im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V vorliege. In seinem Gutachten vom 18. November 2008, ergänzt durch eine weitere Stellungnahme vom 10. Dezember 2008, führte der Gutachter aus, dass eine Ausnahmeindikation aufgrund der Oligodentie vorliege. Die Implantatversorgung mit Suprakonstruktion sei das Mittel der Wahl. Eine herkömmliche Versorgung mit einer Totalprothese sei nicht zu empfehlen, weil dies bei dem noch sehr jungen Kläger mit einem in Zukunft zu befürchtenden drastischen Knochenabbau im Kiefer einherzugehen drohe, der eine spätere suffiziente Versorgung unmöglich machen werde. Randnummer 5 Zur weiteren Klärung der Frage, ob eine Ausnahmeindikation vorliege, holte die Beklagte eine Stellungnahme der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung ein. Diese erklärte mit Schreiben vom 23. Dezember 2008: Zwar stelle die generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen einen besonders schweren Fall im Sinne des Gesetzes dar. Allerdings lasse sich aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 13. Juli 2004 (B 1 KR 37/02 R) ableiten, dass die Ausnahmeindikation nicht gegeben sei, wenn in einem Kiefer weniger als neun Zähne fehlten. Für den Kläger komme die Implantatversorgung daher nicht in Betracht, da in keinem Kiefer die Mehrzahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne fehlt, sondern nur jeweils die Hälfte, nämlich acht. Randnummer 6 Mit Bescheid vom 30. Dezember 2008 bezog die Beklagte sich hierauf und lehnte eine Übernahme der Kosten für die Implantatversorgung einschließlich einer Suprakonstruktion ab. Randnummer 7 Zur Begründung seines hiergegen erhobenen Widerspruchs reichte der Kläger Stellungnahmen des Zahnarztes O K vom 9. April 2009 („herkömmlicher Zahnersatz käme einer Körperverletzung gleich“) und des Facharztes für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie H J vom 8. April 2009 („herausnehmbarer Zahnersatz keine adäquate Versorgungsform für einen 25jährigen Patienten“) ein. Randnummer 8 Mit Bescheid vom 15. Juli 2009 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Fehlten in einem Kiefer weniger als neun Zähne, so habe eine Krankenkasse keinen Ermessensspielraum und dürfe keine Ausnahmeindikation annehmen. Randnummer 9 Zur Begründung seiner hiergegen erhobenen Klage hat der Kläger angeführt, die Beklagte fehlinterpretiere das von ihr herangezogene Urteil des Bundessozialgerichts. Dort heiße es ausdrücklich, dass von einer „generalisierten Nichtanlage“ nur dann die Rede sein könne, wenn die Kaufunktion bzw. die Möglichkeit zur Zerkleinerung fester Nahrung erhalten sei. Dies sei bei ihm aber gerade nicht der Fall, da die Backenzähne fast vollständig nicht angelegt seien, so dass er feste Nahrung nicht ansatzweise kauen und zerkleinern könne. Zudem seien die vorhandenen Zähne teilweise stark geschädigt und gelockert. Die Implantatversorgung würde einem für den Fall bloß prothetischer Versorgung zu befürchtenden Knochenabbau entgegenwirken. Randnummer 10 In einer weiteren Stellungnahme vom 29. Oktober 2009 hat der Zahnarzt O K bestätigt, dass die Kaufunktion des Klägers massiv beeinträchtigt sei. Abbeißen und Zerkleinern von Nahrung seien kaum möglich, was Auswirkungen auf den gesamten Verdauungstrakt mit der Möglichkeit von Folgeerkrankungen habe. Randnummer 11 Mit Urteil vom 29. September 2010 hat das Sozialgericht Potsdam die Beklagte verurteilt, dem Kläger Kostenübernahme für implantologische Leistungen im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung dem Grunde nach zu gewähren. Der Kläger habe einen Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten. Ein „besonders schwerer Fall“ im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liege nach der Behandlungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses auch vor bei der hier gegebenen generalisierten genetischen Nichtanlage von Zähnen. Der von dem Bundessozialgericht entschiedene Fall, auf den die Beklagte sich berufe, habe in entscheidender Hinsicht anders gelegen, denn dort sei die Kaufunktion des Versicherten bzw. die Möglichkeit zur Zerkleinerung fester Nahrung – anders als beim Kläger – noch erhalten gewesen. Angesichts des weit überwiegenden Fehlens der Backenzähne und einer kaum noch erhaltenen Fähigkeit zur Zerkleinerung fester Nahrung liege ein Ausnahmefall vor, der zur Leistungspflicht der Beklagten führe. Randnummer 12 Gegen das ihr am 19. November 2010 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 8. Dezember 2010 Berufung eingelegt. Die Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle im Sinne der Behandlungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses liege nicht vor. Ein Abweichen von der vom Bundessozialgericht vorgegebenen Regel sei nicht zulässig. Danach sei bei Oligodentie eine Implantatversorgung nur statthaft, wenn – anders als beim Kläger – in einem Kiefer die Mehrzahl der Zähne nicht angelegt sei. Die maßgebliche Schwelle sei ausschließlich zahlenmäßig zu ermitteln. Randnummer 13 Die Beklagte beantragt, Randnummer 14 das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 29. September 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 15 Der Kläger beantragt, Randnummer 16 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 17 Er hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Randnummer 18 Im Berufungsverfahren hat der Kläger prothetische Heil- und Kostenpläne des Zahnarztes Dr. M vom 22. bzw. 29. April 2013 vorgelegt, verbunden mit einer Bescheinigung dieses Zahnarztes, wonach aufgrund des jetzigen Zahnstatus keine normale Kaufunktion möglich sei; durch die Nichtanlage von bleibenden Zähnen sei ein traumatischer Deckbiss entstanden. Außerdem hat der Kläger einen Kostenvoranschlag für eine implantologische Behandlung durch den Zahnarzt D G vom 27. Mai 2013 eingereicht, der die Erstellung zweier Implantate im Oberkiefer an Stelle der Zähne 12 und 23 vorsieht. Beide Zahnärzte legten ihren Behandlungsplänen als Befund die Nichtanlage von zwei Zähnen im Frontzahnbereich und von (nur) 12 Zähnen im Backenzahnbereich zugrunde, nämlich der Zähne 18, 17, 15 – 24, 26, 28 im Oberkiefer und der Zähne 48, 47, 45, 41 – 31, 35, 36, 38 im Unterkiefer. Randnummer 19 Die Beklagte hat diese Behandlungspläne dem Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen (Schwerpunkt Implantologie) Dr. J U zur Begutachtung vorgelegt. In seinem Gutachten vom 26. September 2013 bestätigte dieser nach persönlicher Untersuchung des Klägers in Bezug auf die Nichtanlage bleibender Zähne den Befund der Zahnärzte Dr. M und G (Nichtanlage von insgesamt 14 bleibenden Zähnen). Aus funktionellen Gründen bestehe erheblicher Behandlungsbedarf. Vor einer prothetischen Therapie sei dringend eine Schienentherapie mit dem Ziel der Bisshebung um etwa acht Millimeter zu empfehlen. Die Menge der Implantate sei für die geplante Teleskopversorgung im Oberkiefer angemessen und erforderlich; hierin liege keine Überversorgung. Die vorliegenden Behandlungspläne seien schlüssig und wirtschaftlich. Eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate sei nicht möglich. Randnummer 20 Auf dieser Grundlage hat die Beklagte erklärt, der nunmehr erhobene Befund – Nichtanlage von sechs Zähnen im Ober- und von acht Zähnen im Unterkiefer – rechtfertige nicht die Annahme einer „generalisierten Nichtanlage von Zähnen“, denn hierfür müsse die Mehrzahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne fehlen, nämlich mindestens neun pro Kiefer. Zudem fehle es an dem Erfordernis einer Einbettung der implantologischen Leistungen in eine medizinische Gesamtplanung. Eine solche erfordere – anders als hier – eine über die zahnmedizinischen Maßnahmen hinausgehende humanmedizinische Behandlung. Unabhängig davon sei die Unmöglichkeit einer konventionellen prothetischen Versorgung bislang nicht abschließend geklärt. Randnummer 21 Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war. Entscheidungsgründe Randnummer 22 Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine Implantatversorgung mit Suprakonstruktion. Der Senat legt seiner Beurteilung insoweit zugrunde, dass der Kläger entsprechend den im Berufungsverfahren vorgelegten Behandlungsplänen der Zahnärzte Dr. M und G nur noch im Oberkiefer die streitgegenständliche Implantatversorgung mit Suprakonstruktion begehrt, im Unterkiefer hingegen (nur) eine konventionelle prothetische Versorgung. Randnummer 23 1. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 2 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf zahnärztliche Behandlung. Nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V umfasst die zahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Randnummer 24 Der GBA hat diese Ausnahmeindikationen in Abschnitt B Nummer VII Ziffer 1-4 der Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) vom 4. Juni 2003/24. September 2003 (Bundesanzeiger 2003, Seite 24.966), in Kraft getreten am 1. Januar 2004, zuletzt geändert am 1. März 2006 (Bundesanzeiger 2006, S. 4.466), festgelegt. In Nummer VII Ziffer 2 der Behandlungsrichtlinie heißt es: Randnummer 25 „1Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. 2Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. 3In den Fällen von Satz 4 Buchstaben
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.