Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 1. Senat L 1 KR 288/13 Urteil Krankenversicherung - Vergütung einer Krankenhausbehandlung - Motivationsbehandlu

Krankenversicherung - Vergütung einer Krankenhausbehandlung - Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker - Kodierung der Prozedur OPS 8-985 - qualifizierter Sachverstand Leitsatz Zur Anwendung des OPS 8-

1. (Rn.28) Orientierungssatz Der qualifizierte Sachverstand iS der Prozedur OPS 8-985 (Version 2008) muss für jeden Patienten zur Verfügung stehen. Dabei kommt es nicht darauf an, dass der hinzugezogene Psychiater jeden einzelnen Patienten konkret psychiatrisch oder psychotherapeutisch betreut, unabhängig davon, ob hierfür eine medizinische Notwendigkeit besteht oder nicht. Vielmehr muss nach der ersten Anforderungsgruppe dieses OPS (Anforderungen an das Team) die psychiatrische Betreuung (nur) im Bedarfsfalle gewährleistet sein. (Rn.42) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
2. August 2013, S 89 KR 624/11, Urteil Tenor Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 1.008,18 € festgesetzt. Tatbestand Randnummer 1 Im Streit ist die Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Randnummer 2 Die Beklagte betreibt u. a. eine in den Krankenhausplan des Landes Berlin aufgenommene Klinik für Abhängigkeitserkrankungen. Dort wird ein Behandlungskonzept des motivierenden Entzuges umgesetzt. Es umfasst zum einen die Behandlung des Alkoholentzugssyndroms, also der körperliche Entzug, zum anderen eine Motivationsbehandlung mit dem Ziel, Schritte des alkoholkranken Patienten aus seiner Abhängigkeit einzuleiten. Zu diesem sog. Qualifizierten Entzug (QE) gehören eine psychiatrische Diagnostik und Begleitung des Patienten sowie eine Therapie der Alkoholfolge- oder Alkohol-Begleiterkrankungen. Die Behandlung wird durch ein multiprofessionelles Team durchgeführt, das neben Ärzten und Pflegepersonal auch Suchtberater und Ergotherapeuten umfasst. Für die Patienten wird ein psychosoziales Motivationsangebot von mindestens drei Stunden täglich bereitgehalten, das u. a. körperliche Aktivitäten, Informationsveranstaltungen, Einzel- und Gruppengespräche umfasst. Die Patienten sollen zudem in ein Suchthilfesystem integriert werden. Randnummer 3 In dieser Klinik wurde die bei der Klägerin versicherte Frau V vom
3. Juni 2008 bis zum
4. Juni 2008 im QE behandelt. Die Aufnahmediagnose lautete „Alkoholkrankheit“. Die Versicherte wurde am
5. Juni 2008 dem Konsiliararzt Dr. H, Facharzt für Psychiatrie und Neurologie, vorgestellt. Ausweislich des schriftlich dokumentierten Befundes stellte dieser fest, dass eine zusätzliche behandlungsbedürftige psychiatrische Störung zur Zeit nicht vorliege. Randnummer 4 Die Beklagte stellte mit Rechnung Nr. 3800007386 vom
6. Juli 2008 für die Behandlung der Versicherten 2.510,73 € in Rechnung. Dabei legte sie die DRG V 60A zu Grunde. Randnummer 5 Die Klägerin zahlte unter Vorbehalt und meldete Zweifel an der Kodierung der durchgeführten Prozedur an (OPS 8-985/ Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker - Qualifizierter Entzug). Sie informierte die Klägerin über eine Einleitung eines Prüfverfahrens durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK). Randnummer 6 Die Gutachterin des MDK H gelangt in ihrem Gutachten vom
7. Oktober 2008 zu dem Ergebnis, dass die Abrechnung der DRG V 60A falsch sei. Sachgerecht sei vielmehr V 60B. Die Prozedur OPS8-985 sei nicht bestätigt. Dazu wäre eine kontinuierliche systematische Supervision durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ein Therapiemanagement unter Einsatz differenzierter Therapieelemente in Kombination von Gruppen- und Einzelarbeit mit mindestens drei Stunden pro Tag erforderlich gewesen. Auch die Zweitgutachterin des MDK C gelangte unter dem
8. Januar 2009 zum selben Ergebnis. Hinsichtlich der Therapien fehle ein konkreter datenbezogener Nachweis der Therapieteilnahme, zum Beispiel durch Vorlage eines patientenbezogenen Wochentherapieplanes. Randnummer 7 Die Klägerin forderte die Beklagte zur Rückzahlung von 1.008,18 € auf (erstmaliges Rückforderungsschreiben vom
9. Oktober 2008, weitere Schreiben vom
10. Februar 2009 – und vom
11. Juli 2010). Randnummer 8 Sie hat am
12. März 2011 Klage beim Sozialgericht Berlin (SG) erhoben. Randnummer 9 Sie hat sich ergänzend auf eine Auskunft des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) vom
13. November 2008 berufen. Darin heißt es unter anderem, Konsiliartätigkeit bedeute, dass sich der Konsiliararzt nachweislich (erkennbar an der Dokumentation) mit Fragen der Motivationsbehandlung jedes einzelnen betroffenen Patienten auseinander zu setzen habe. Randnummer 10 Die Beklagte hat vorgebracht, es sei ausreichend, wenn der Konsiliarpsychiater/-psychotherapeut prinzipiell verfügbar und mehrmals wöchentlich anwesend sei, um dem Behandlungsteam – nicht zwingend dem Versicherten – unterstützend zur Verfügung zu stehen. Randnummer 11 In der mündlichen Verhandlung vor dem SG haben die Beteiligten übereinstimmend erklärt, dass zwischen ihnen nur noch streitig sei, ob eine ausreichende psychiatrische Begleitung der Versicherten stattgefunden habe. Randnummer 12 Das SG hat die auf Zahlung von 1.008,18 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem
14. November 2008 gerichtete Klage mit Urteil vom
15. August 2013 abgewiesen. Randnummer 13 Die vorliegend alleine streitige Frage, welche Hauptdiagnose der Abrechnung der Leistungen der Beklagten im Zusammenhang mit der Alkoholentzugsbehandlung zugrunde zu legen sei, sei dahingehend zu beantworten, dass die Beklagte zutreffend den OPS-Code 8-985 als Hauptdiagnose codiert habe. Daraus habe mit den weiteren unstreitigen Nebendiagnosen und Prozeduren die DRG V60A resultiert. Der OPS-Code in der Fassung von 2008 setze nicht voraus, dass der Konsiliararzt regelmäßig, also mehrfach wöchentlich, sich hinsichtlich jedes einzelnen Patienten mit Fragen der Motivationsbehandlung auseinander setzen müsse. Dies ergebe sich weder aus dem Wortlaut noch aus Sinn und Zweck des Behandlungskonzeptes QE. Nach dem Wortlaut des Codes sei nicht einmal zwingend, dass ein Psychiater überhaupt verfügbar sein müsse. Seine Anwesenheit sei nämlich nur als Beispiel genannt („zum Beispiel mehrmals wöchentliche Konsiliartätigkeit eines Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie“). Nach der Definition müsse lediglich ein Behandlungsteam über psychiatrisch-psychotherapeutischen Sachverstand verfügen. Hingegen sei nicht davon die Rede, dass jeder einzelne Patient auf kontinuierlichen psychiatrischen-psychotherapeutischen Sachverstand zurückgreifen können müsse. Konkrete Angaben hinsichtlich der Häufigkeit ließen sich dem Wortlaut des Codes nicht entnehmen. Vergütungsregelungen seien aber streng am Wortlaut auszulegen (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom
16. November 2010 – B 3 KR 4/10 R). Randnummer 14 Gegen dieses ihr am
17. September 2013 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom
18. Oktober 2013, zu deren Begründung sie ihr bisheriges Vorbringen wiederholt. Die Beklagte habe für ihren Vortrag zum Umfang der Konsiliartätigkeit bislang keine Nachweise eingereicht. Sinn und Zweck der Motivationsbehandlung des einzelnen Patienten sei es, diesen dazu zu bewegen, zukünftig ein suchtfreies Leben zu führen. Dies bedürfe nach Auffassung der Klägerin eines regelmäßigen Kontaktes mit einem Facharzt. Also müsse sich der Konsiliararzt nicht nur dem Team zur Verfügung stellen, sondern sich konkret mit dem einzelnen Patienten beschäftigen. Randnummer 15 Sie hat eine neue Stellungnahme des DIMDI eingereicht, auf die ergänzend Bezug genommen wird. Randnummer 16 Sie beantragt, Randnummer 17 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
19. August 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.008,18 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem
20. November 2008 zu zahlen. Randnummer 18 Die Beklagte beantragt, Randnummer 19 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 20 Weder das Sozialgericht noch sie verträten die Auffassung, dass zur Erfüllung der Mindestanforderungen des OPS-Codes 8-985 kein Patientenkontakt des Konsiliararztes notwendig sei. Unstreitig habe der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. H am
21. Juni 2008 die Patientin untersucht und seinen psychiatrischen Befund in der Krankenakte dokumentiert. Das SG habe es folgerichtig dahinstehen lassen, ob der vorgesehene psychiatrische Befund durch einen Facharzt für Psychiatrie erhoben werden müsse oder ob dies auch durch einen Internisten erfolgen könne. Entscheidungsgründe Randnummer 21 Es konnte im schriftlichen Verfahren entschieden werden, §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Beide Beteiligte haben sich mit dieser Vorgehensweise im Erörterungstermin am
22. März 2015 einverstanden erklärt. Randnummer 22 Der Berufung muss Erfolg versagt bleiben. Randnummer 23 Die zutreffend als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG erhobene Klage ist nicht begründet. Randnummer 24 Das SG hat zu Recht einen Erstattungsanspruch gegen den beklagten Krankenhausträger abgelehnt. Randnummer 25 Der Vergütungsanspruch der Beklagten ist nämlich in der geltend gemachten Höhe entstanden. Randnummer 26 Seine Rechtsgrundlage ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 17b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Abs. 1 Satz 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG – jeweils in der hier anzuwendenden Fassung des Gesetzes vom
23. März 2007 – BGBl I S. 378) sowie des Fallpauschalen-Katalog G-DRG-Version 2008 als Anlage der Fallpauschalenvereinbarung 2008 - Teil a. Eine Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht dabei unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten. Randnummer 27 Nach der Rechtsprechung des BSG, welcher der hiesige Senat folgt, sind die Vergütungsregelungen stets nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen. Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit „ lernendes“ System angelegt ist, sind bei zu Tage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom
24. Oktober 2014 – B 1 KR 25/13 R – Rdnr. 13 m. w. N.). Randnummer 28 Nach diesen Maßstäben konnte die Beklagte hier die DRG V60 A (in der einschlägigen Version des G-DRG) abrechnen. Randnummer 29 Die DRG V60 A setzt entweder entsprechende Hauptdiagnosen voraus (Alkoholintoxikation und -entzug oder Störungen durch Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit mit psychotischem Syndrom, Diagnosen F 10.0 bis F 10.9) oder den QE mit dem Erfordernis der Prozedur OPS 8-
25. Randnummer 30 Hier ist (nur noch) im Streit, ob die Voraussetzung der letzten Alternative, QE vorlag. Randnummer 31 Die OPS 8-985 (Version 2008) lautet wie folgt: Randnummer 32
26. Behandlung durch ein multidisziplinär, systematisch supervisiertes Behandlungsteam (Ärzte, psychologische Psychotherapeuten oder Suchttherapeuten, Sozialpädagogen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Krankenpflege mit suchtmedizinischer Zusatzqualifikation wie z. B. Fortbildung in motivierender Gesprächsführung) unter Leitung eines Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie, eines Arztes mit der Zusatzweiterbildung „spezielle Schmerztherapie“ oder eines Facharztes für Innere Medizin mit belegter Fachkunde bzw. Zusatzweiterbildung „suchtmedizinische Grundversorgung“. Im letztgenannten Fall muss das für den qualifizierten Entzug zuständige Team über kontinuierlichen psychiatrisch-psychotherapeutischen Sachverstand verfügen (z. B. mehrmals wöchentliche Konsiliartätigkeit eines Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie) Randnummer 33
27. Somatische Entgiftung, differenzierte somatische und psychiatrische Befunderhebung mit Behandlung der Folge- und Begleiterkrankungen, Aufklärung über Abhängigkeitskrankheiten, soziale Stabilisierung, Motivierung zur Weiterbehandlung und Einleitung suchtspezifischer Anschlussbehandlungen Randnummer 34
28. Standardisiertes suchtmedizinisches und soziales Assessment zu Beginn der Behandlung und vor der Entlassung Randnummer 35
29. Ressourcen- und lösungsorientiertes Therapiemanagement unter Einsatz differenzierter Therapieelemente in patientenbezogener Kombination von Gruppen- und Einzelarbeit mit mindestens drei Stunden pro Tag: Psychoedukative Informationsgruppen, medizinische Informationsgruppen, Ergotherapie, Krankengymnastik/Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren, Angehörigeninformation und –beratung, externe Selbsthilfegruppen, Informationsveranstaltungen von Einrichtungen des Suchthilfesystems Randnummer 36
30. Eingliederung des Patienten in das bestehende regionale ambulante und stationäre Suchhilfesystem. Randnummer 37 Wie bereits das SG zutreffend ausgeführt hat, ist nach dem Wortlaut die Behandlung durch ein qualifiziertes Team notwendig. Dieses muss über kontinuierlichen psychiatrisch-psychotherapeutischen Sachverstand verfügen (z. B. mehrmals wöchentliche Konsiliartätigkeit eines Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie). Randnummer 38 Keine Voraussetzung ist nach dem Wortlaut, dass der Sachverstand auch zu tragen kommen muss. Randnummer 39 Die Mindestbehandlung in psychiatrisch-/psychotherapeutischer Hinsicht ist der zweiten Voraussetzungsgruppe zu entnehmen, wonach eine psychiatrische Befunderhebung erfolgen muss. Randnummer 40 Dass sich der Psychiater/Psychotherapeut kontinuierlich auch mit Fragen der Motivationsbehandlung jedes einzelnen betroffenen Patienten auseinander zu setzen hat, ist hingegen dem Wortlaut nicht zu entnehmen. Randnummer 41 Soweit es in der E-Mail des DIMDI vom
31. Dezember 2013 heißt, die hier angefochtene SG-Entscheidung sei insoweit nicht korrekt, dass nicht für jeden einzelnen Patienten auf einen kontinuierlichen psychiatrisch-psychotherapeutischen Sachverstand zurückgegriffen werden müsse, der OPS-Code vielmehr patientenbezogen sei und dementsprechend die Mindestmerkmale, die bei einem Code angegeben seien, für jeden einzelnen Patienten zutreffen müssten, hat dies das SG im angegriffenen Urteil gar nicht in Frage gestellt. Randnummer 42 Der qualifizierte Sachverstand muss für jeden Patienten zur Verfügung stehen. Randnummer 43 Auch nach Ansicht des Senats kommt es aber nicht darauf an, dass der hinzugezogene Psychiater jeden einzelnen Patienten konkret psychiatrisch oder psychotherapeutisch betreut, unabhängig davon, ob hierfür eine medizinische Notwendigkeit besteht oder nicht. Randnummer 44 Vielmehr muss nach der ersten Anforderungsgruppe dieses OPS (Anforderungen an das Team) die psychiatrische Betreuung (nur) im Bedarfsfalle gewährleistet sein. Randnummer 45 Im Falle der hier einschlägigen Fallpauschale in der hier streitigen Variante bezahlt die Krankenkasse die Dienstleistung eines QE. Randnummer 46 Dieser definiert sich danach, dass ein entsprechend qualifiziertes Team tätig wird, das die im Einzelnen näher dargestellten Therapiemaßnahmen trifft. Ein solches Team behandelte im Krankenhaus des Beklagten die konkrete Versicherte im ausreichenden Umfang. Randnummer 47 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VWGO. Randnummer 48 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Randnummer 49 Der Beschluss zur Streitwertfestsetzung, der unanfechtbar ist, folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1, Abs. 3 S. 1 Gerichtskostengesetz. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001225828