Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 7. Senat L 7 KA 27/12 Urteil Ausschluss einer Abrechenbarkeit nicht von der erteilten Ermächtigung umfassten ve

Ausschluss einer Abrechenbarkeit nicht von der erteilten Ermächtigung umfassten vertragsärztlicher Leistungen Orientierungssatz

1. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) stellt nach § 106 a Abs. 2 S. 1 SGB 5 die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. (Rn.22)
2. Eine Leistungserbringung des Vertragsarztes ist nicht abrechenbar, wenn sie nicht vom Umfang der ihm erteilten Ermächtigung umfasst ist. Erfasst die einem Krankenhausarzt erteilte Ermächtigung lediglich die Erbringung von Leistungen auf Überweisung der weiteren ermächtigten Ärzte desselben Krankenhauses, so darf der Krankenhausarzt auf Überweisung eines anderen Krankenhauses nicht tätig werden. Der Wortlaut der Ermächtigung ist einer erweiternden Auslegung nicht zugänglich. (Rn.23)
3. Grundsätzlich kann die Befugnis einer KV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung Einschränkungen durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes unterliegen. Voraussetzung hierzu ist eine wissentliche Duldung der Leistungserbringung bzw. der Abrechnungspraxis des Vertragsarztes seitens der KV. (Rn.30) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
4. Februar 2012, S 22 KA 14/08, Urteil Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
5. Februar 2012 geändert. Die Klage wird insgesamt abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten über den Umfang der Ermächtigung des Klägers und eine damit in Zusammenhang stehende Honorarberichtigung für die Quartale IV/2004 bis III/
6. Randnummer 2 Der Kläger war im streitgegenständlichen Abrechnungszeitraum Direktor des Instituts für Pathologie des Universitätsklinikums (UKBF). Er nahm vom
7. Juli 1984 bis zum
8. Juni 2010 als Facharzt für Pathologie im Rahmen einer Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Randnummer 3 Aufgrund des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom
9. Juli 2003 i.d.F. des Beschlusses des Berufungsausschusses für Ärzte vom
10. November 2003 war der Kläger vom
11. Oktober 2003 bis zum
12. September 2005 – und damit im streitgegenständlichen Zeitraum – wie folgt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt: Randnummer 4
13. Auf Überweisung von niedergelassenen Pathologen sämtliche Leistungen des Fachgebietes. Randnummer 5
14. Auf Überweisung der anderen ermächtigten Ärzte des Universitätsklinikums B F sämtliche Leistungen des Fachgebiets der Pathologie. Randnummer 6
15. Auf Überweisung von Vertragsärzten Untersuchungen von lymphatischem Gewebe und Haematopathologie. Randnummer 7
16. Auf Überweisung der Z Klinik S der FU B und der Z Klinik der Charité H-Universität zu B Durchführung von histologischen Untersuchungen von Knochen, Zähnen und Implantaten nach den EBM-Nrn. (…) Randnummer 8 Streitig ist vorliegend noch, ob Punkt
17. der Ermächtigung auch Leistungen erfasst, die der Kläger aufgrund von Überweisungen aus verschiedenen Abteilungen der Poliklinik des UKBF erbracht hat. Randnummer 9 Mit Bescheid vom
18. September 2006, bestätigt durch Widerspruchsbescheid vom
19. Dezember 2007, hob die Beklagte aufgrund von Vorlagen des Plausibilitätsausschusses die Honorarbescheide des Klägers für die Quartale IV/2004 bis III/2005 auf, setzte das Honorar quartalsweise jeweils neu fest und forderte einen Betrag in Höhe von 82.167,70 Euro vom Kläger zurück. Dabei wurden u.a. Überweisungsscheine von Polikliniken des UKBF in folgendem Umfange abgesetzt: Randnummer 10 IV/04: 312 Scheine, Kürzungsbetrag 7.598,13 Euro, I/05: 230 Scheine, Kürzungsbetrag 8.481,74 Euro, II/05: 206 Scheine, Kürzungsbetrag 7.884,59 Euro, III/05: 293 Scheine, Kürzungsbetrag 6.952,72 Euro. Randnummer 11 Zur Begründung führte die Beklagte u.a. aus: Der Kläger sei nur dazu ermächtigt, auf Überweisung der anderen ermächtigten Ärzte des UKBF sämtliche Leistungen des Fachgebiets Pathologie durchzuführen. Gleichwohl habe er Überweisungen aus „Kapazitätsgründen“ aus diversen Abteilungen der Poliklinik der UKBF (z.B. Hochschulambulanz für Innere Medizin Endoskopie, Hochschulambulanz Gynäkologie) angenommen und abgerechnet. Zwar sei eine Überweisung an den Kläger durch eine Poliklinik laut § 2 Abs. 1 Satz 3 der Vereinbarung über die Vergütung der in den Universitätspolikliniken in Berlin erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen vom
20. Juni 1997 (Poliklinik-Vertrag) in der bis zum
21. Dezember 2002 geltenden Fassung (nur) aus „Kapazitätsgründen“ zulässig gewesen; seit dem
22. Januar 2003 bestehe der Poliklinik-Vertrag indessen nicht mehr und die Polikliniken rechneten direkt mit den Krankenkassen ab. Am
23. März 2007 sei ein neuer Vertrag zur Ausgestaltung der Ermächtigung nach § 117 Abs. 1 Satz 3 SGB V geschlossen worden, der rückwirkend zum
24. Januar 2003 in Kraft getreten sei. Unter Berücksichtigung von § 1 dieses Vertrages, wonach der Vertrag u.a. keine Anwendung finde für die Behandlung von Patienten im Rahmen von persönlichen Ermächtigungen von Ärzten, sei eine Vergütung ausgeschlossen. Die Überweisungen durch die Hochschulambulanzen des UKBF seien daher nicht von der Ermächtigung des Klägers gedeckt gewesen. Im Übrigen – hier nicht mehr streitgegenständlich – seien auch Überweisungsscheine aus anderen Kliniken abgerechnet worden, obwohl sich die Ermächtigung nur auf Überweisung von anderen ermächtigten Ärzten des UKBF erstrecke; ferner seien Überweisungen von fachärztlichen Internisten aus Bielefeld und Lehnin für histologische Untersuchungen angenommen und abgerechnet worden, die nicht von der Ermächtigung umfasst seien. Der Einwand des Klägers, wonach eine Kürzung seines Honorars wegen Überschreitung des Individualbudgets nicht erfolgen dürfe, sei unzutreffend. Die mit der Bildung von Individualbudgets einhergehende Umstrukturierung der vertragsärztlichen Vergütung schließe es nicht aus, dass auch budgetierte Leistungen einer Honorarkürzung wegen Abrechnungsfehlern infolge der Ergebnisse von Plausibilitätsprüfungen unterlägen. Die Beklagte sei grundsätzlich berechtigt, die Honorarberichtigung der zu Unrecht abgerechneten Leistungen vom budgetierten Honorar abzuziehen. Randnummer 12 Zur Begründung seiner hiergegen erhobenen Klage hat der Kläger, soweit hier noch von Interesse, im Wesentlichen ausgeführt: Die Rückforderung des Honorars sei insbesondere deshalb rechtswidrig, weil sie unberücksichtigt lasse, dass aufgrund des Individualbudgets ca. 65 % seiner Leistungen nicht bzw. kaum vergütet würden. Darüber hinaus sei er auch während des vertragslosen Zustandes berechtigt gewesen, Überweisungen von Polikliniken des UKBF anzunehmen und abzurechnen. Die rückwirkende Geltung des Poliklinikvertrages vom
25. März 2007 sei unbeachtlich, da jedenfalls seit Anfang 2003 bis zum
26. März 2007 ein vertragsloser Zustand bestanden habe. Er habe in diesem Zeitraum damit rechnen müssen bzw. darauf vertrauen dürfen, dass die Regelungen des alten Poliklinik-Vertrags weiter gälten. Der neue Vertrag begründe eine echte Rückwirkung, da er nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende Sachverhalte anknüpfe. Es sei ihm nicht zuzurechnen, dass die Vertragspartner über vier Jahre nicht in der Lage gewesen seien, einen neuen Vertrag abzuschließen. Randnummer 13 Mit Urteil vom
27. Februar 2012 hat das Sozialgericht Berlin der Klage teilweise stattgegeben. Es hat den angefochtenen Bescheid der Beklagten insoweit aufgehoben, als darin im oben bezeichneten Umfang Leistungen auf Grund von Überweisungen aus diversen Abteilungen der Poliklinik der Universitätsklinik B F in den Quartalen IV/2004 bis III/2005 unter Rückforderung der entsprechenden Honorarsumme sachlich-rechnerisch richtig gestellt wurden. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung, soweit hier von Interesse, hat das Sozialgericht im Wesentlichen ausgeführt: Rechtlich zu beanstanden sei lediglich die Streichung der auf Überweisung der Institutsambulanzen des UKBF erbrachten ärztlichen Leistungen. Der Kläger sei infolge seiner Ermächtigung in den Quartalen IV/2004 bis III/2005 berechtigt gewesen, die entsprechenden Überweisungen anzunehmen und abzurechnen. Insoweit sei durch die gesetzliche Neuregelung der Vergütungssystematik für die Polikliniken zum
28. Januar 2003 keine Änderung eingetreten. Es sei schon nicht ersichtlich, warum die streitgegenständlichen Überweisungen aus „Kapazitätsgründen“ seit dem
29. Januar 2003 nicht mehr zulässig gewesen sein sollten; zumindest sei der Kläger aber durch seine Ermächtigung zu diesen Abrechnungen berechtigt und darüber hinaus in seinem Vertrauen auf die Abrechenbarkeit dieser Leistungen geschützt. Das behauptete Auslaufen der Hochschulklinik-Vereinbarung vom
30. Juni 1997 zum
31. Januar 2003 sei nicht nachvollziehbar. Vor dem Hintergrund von § 120 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Abs. 3 Satz 1 SGB V in der bis zum
32. Dezember 2002 geltenden Fassung gehe die Beklagte zu Recht davon aus, dass der Kläger jedenfalls bis zum
33. Dezember 2002 Überweisungen aus den poliklinischen Einrichtungen der HU und der FU B habe annehmen und abrechnen dürfen. Die Tatsache, dass die Leistungen der Hochschulambulanzen selbst seit dem
34. Januar 2003 nicht mehr aus der Gesamtvergütung, sondern auf der Grundlage von Verträgen zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Hochschulen vergütet würden, führe aber nicht ohne weiteres zur Unwirksamkeit der Vereinbarung vom
35. Juni
36. Vor allem aber sei die Vergütung des Klägers selbst zu keinem Zeitpunkt Gegenstand der Vereinbarung vom
37. Juni 1997 gewesen. Diese habe lediglich die Vergütung der überweisenden Polikliniken geregelt. Umgekehrt seien die Vergütungsregelungen für die Polikliniken auch nicht zum Gegenstand der Ermächtigung des Klägers gemacht worden. Diese umfasse auch Überweisungen aus den Polikliniken des UKBF. Ziffer
38. der Ermächtigung bestimme, dass der Kläger „auf Überweisung der anderen ermächtigten Ärzte des Universitätsklinikums … sämtliche Leistungen des Fachgebiets der Pathologie“ erbringen dürfe. Nach diesem Wortlaut sei zwar zweifelhaft, ob auch Überweisungen durch ermächtigte Hochschulambulanzen (Institutsermächtigungen) und damit Polikliniken erfasst seien oder nur solche durch persönlich ermächtigte Klinikärzte. Im Falle des Klägers bestehe allerdings die Besonderheit, dass die Zulassungsgremien von einer Erstreckung der Ermächtigung auch auf die Überweisung durch Polikliniken ausgegangen seien. Dies ergebe sich aus der Entwicklung der Ermächtigung des Klägers und den Ausführungen in den insbesondere in den Jahren 1992 bis 1995 ergangenen Bescheiden von Zulassungs- und Berufungsausschuss, aus denen das Sozialgericht im Einzelnen zitiert. Der Wortlaut der Ermächtigung sei vor und nach der Rechtsänderung zum
39. Januar 2003 insoweit gleich geblieben. Sofern die Beklagte ab dem
40. Januar 2003 gegenüber dem Kläger eine Änderung des Ermächtigungsumfangs habe herbeiführen wollen, hätte sie dies ausdrücklich im Rahmen der Ermächtigung zum Ausdruck bringen müssen. Auch der am
41. März 2007 mit Wirkung zum
42. März 2003 abgeschlossene „Vertrag zur Ausgestaltung der Ermächtigung“ zwischen der Charité und der Beklagten belege dies, denn dort sei geregelt (§ 2 Abs. 4 Satz 5), dass die Charité gegenüber der Beklagten für zu Unrecht ausgestellte Überweisungsscheine hafte. Im Falle der unzulässigen Leistungserbringung müsse die Beklagte sich also an die Charité halten. Randnummer 14 Gegen das ihr am
43. März 2012 zugestellte Urteil hat die Beklagte am
44. April 2012 (Osterdienstag) Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie an: Entscheidend sei der Wortlaut der Ermächtigung, die eine Leistungserbringung nur für den Fall der Überweisung durch niedergelassene Pathologen und durch ermächtigte Klinikärzte des UKBF vorsehe. In den 90er Jahren von den Zulassungsgremien angestellte Erwägungen seien insoweit unerheblich. Vertrauensschutz genieße der Kläger auf Grundlage der Beschlusshistorie nicht. Der Ermächtigungstenor sei mehrfach geändert worden, so dass es allein auf die Formulierung der für den streitigen Zeitraum geltenden Ermächtigung ankomme. Zudem sei es mit dem
45. Januar 2003 zu einer maßgeblichen Rechtsänderung gekommen. Randnummer 15 Die Beklagte beantragt, Randnummer 16 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
46. Februar 2012 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen. Randnummer 17 Der Kläger beantragt, Randnummer 18 die Berufung zurückzuweisen Randnummer 19 Er hält den stattgebenden Teil der erstinstanzlichen Entscheidung für zutreffend. Zu Recht sei das Sozialgericht davon ausgegangen, dass die Hochschulklinik-Vereinbarung vom
47. Juni 1997 nicht zum
48. Januar 2003 ausgelaufen sei. Von einer Erstreckung seiner Ermächtigung auch auf Überweisungen durch Polikliniken seien auch die Zulassungsgremien ausgegangen. Wenn diese die Ermächtigung hinsichtlich der Überweisung von Polikliniken hätte beschränken wollen, hätte dies im Wortlaut von Ziffer
49. der Ermächtigung zum Ausdruck gebracht werden müssen. Randnummer 20 Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs des Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war. Entscheidungsgründe Randnummer 21 Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das Sozialgericht der Klage teilweise stattgegeben. Der angefochtene Bescheid ist insgesamt rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten, so dass der teilstattgebende Teil des erstinstanzlichen Urteils aufzuheben und die Klage insgesamt abzuweisen war. Randnummer 22
50. Rechtsgrundlage der von der Beklagten durch den angefochtenen Bescheid vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106a SGB Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch / Fünftes Buch (SGB V) in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetztes vom
51. November 2003 (BGBl. I S. 2190). Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte (bzw. der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Krankenhausärzte) fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots –, erbracht und abgerechnet worden sind. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch / Zehntes Buch (SGB X) eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom
52. August 2013, B 6 KA 50/12 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 17). Randnummer 23 2.a) Zur Überzeugung des Senats waren die Honorarbescheide des Klägers für die streitigen Quartale IV/2004 bis III/2005 auch insoweit rechtswidrig, als ihnen Leistungen zugrunde lagen, die der Kläger auf Überweisungen von Polikliniken des UKBF erbracht hatte. Diese Leistungserbringung war nicht vom Umfang der dem Kläger erteilten Ermächtigung umfasst und damit nicht abrechenbar; die Ermächtigung des Klägers im streitigen Zeitraum umfasste lediglich eine Erbringung von Leistungen auf Überweisung der anderen ermächtigten Ärzte des UKBF hin. Der Wortlaut in Punkt
53. der durch den Beschluss des Zulassungsausschusses vom
54. Juli 2003 i.d.F. des Beschlusses des Berufungsausschusses vom
55. November 2003 für den Zeitraum
56. Oktober 2003 bis zum
57. September 2005 erteilten Ermächtigung war insoweit eindeutig, indem der Kläger für die Erbringung sämtlicher Leistungen des Fachgebiets der Pathologie zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt wurde u.a. „auf Überweisung der anderen ermächtigten Ärzte des Universitätsklinikums“. Der Wortlaut der Ermächtigung ist einer erweiternden Auslegung nicht zugänglich. Auf Überweisung auch der Polikliniken des UKBF durfte der Kläger im streitigen Zeitraum nicht vertragsärztlich tätig werden. Randnummer 24 b) Rechtlich unerheblich sind insoweit die Regelungen in den Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlicher Vereinigung Berlin über die Vergütung der in den Universitätspolikliniken in Berlin erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen vom
58. Juni 1997 und
59. März
60. Denn diese Vereinbarungen gestalteten nicht etwa den (fallentscheidenden) Umfang der Ermächtigung des Klägers, sondern regelten nur die Ausgestaltung der Ermächtigung der Hochschulambulanzen nach § 117 Abs. 1 SGB V. So regelte § 2 der Vereinbarung vom
61. Juni 1997 die Art und Höhe der Vergütung: Randnummer 25