Obsah (5)

Gesetzliche Krankenversicherung: Selbstbeschaffung eines Hörgerätes; Umfang des Anspruchs auf Versorgung mit einem Hilfsmittel als Behinderungsausgleich; Anspruch auf Versorgung mit einem kostenaufwän

§ 36

SGB Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V -) übersteigenden Kosten der von ihr beschafften Hörgeräte geltend macht, ist begründet. Die Beigeladene hat der Klägerin unter entsprechender Änderung ihrer Bescheide vom

September 2010 und
November 2010 die bezeichneten weiteren Kosten iHv 2.900,- € zu erstatten. Randnummer 16 Die Verurteilung der Beigeladenen ergibt sich aus der durch § 75 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eröffneten Befugnis, anstelle des verklagten Versicherungs- oder Leistungsträgers nach Beiladung den tatsächlich leistungsverpflichteten, aber nicht verklagten Träger zu verurteilen. Wie vom Bundessozialgericht (BSG) in einem vergleichbaren Fall entschieden (

Urteil vom

Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – juris Rn 12), ist – nach Aufhebung des Ablehnungsbescheides der Beklagten – Verfahrensgegenstand die für das Verhältnis der Klägerin zur Beigeladenen maßgebende Entscheidung im Zugunstenverfahren nach § 44 SGB X vom
Oktober 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
März 2012, mit der diese bei verständiger Würdigung der getroffenen Verwaltungsentscheidung eine Änderung ihrer Bescheide vom
September 2010 und
November 2010 abgelehnt hat, in denen sie ihre Kostenzusage auf den Festbetrag beschränkt und eine technisch aufwändigere und teurere Versorgung abgelehnt hatte. Über diese Verwaltungsentscheidung der Beigeladenen ist zu befinden, weil eine unmittelbare Verurteilung der Beigeladenen nach § 75 Abs. 5 SGG voraussetzt, dass dieser Ablehnungsentscheidung im Verhältnis zwischen dem Kläger und der Beigeladenen keine Bindungswirkung zukommt; andernfalls wäre eine Verurteilung der Beigeladenen nach § 75 Abs. 5 SGG ausgeschlossen (BSG aaO). Im Übrigen sind die Ablehnungsentscheidungen der Beigeladenen vom
September 2010 und
November 2010 ohnehin nicht in Bestandskraft erwachsen, weil der Teilhabeantrag der Klägerin gegenüber der Beklagten vom
Oktober 2010 auch als Widerspruch gegen die Ablehnungsentscheidung der Beigeladenen vom
September 2010 anzusehen ist (

BSG aaO Rn 59 mwN) mit der Folge, dass auch der weitere Ablehnungsbescheid vom 5. November 2010 Gegenstand dieses Widerspruchsverfahrens geworden ist (

§ 86SGG), ebenso wie der dann ergangene negative Zugunstenbescheid vom 10.

Oktober 2011. Randnummer 17 Den Anspruch auf Kostenerstattung für die iHv 2.900,- € selbst finanzierte Versorgung mit beidseitigen Hörgeräten macht die Klägerin zu Recht mit der statthaften kombinierten Anfechtungs,- Verpflichtungs- und Leistungsklage geltend. Randnummer 18 Der Anspruch der Klägerin gegenüber der Beigeladenen auf Erstattung des für die selbst beschafften Hörgeräte zu entrichtenden Eigenanteils beruht auf § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Als Anspruchsgrundlage kommen für den geltend gemachten Erstattungsanspruch einerseits nach dem Recht der GKV § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V und andererseits – im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung unmittelbar (

BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 8) - § 15 Abs. 1 Satz 4 iVm Satz 3 Sozialgesetzbuch – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen – (SGB IX) in Betracht. Danach gilt nach dem Recht der GKV: Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch dem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.Der Erstattungsanspruch reicht, wie in der Rechtsprechung des BSG geklärt ist, nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr;

zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51 f mwN; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, Rn 11 mwN; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 19 Rn 12). Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (

BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 Rn 25). Diese Voraussetzungen sind daher erfüllt, wenn die Beigeladene ihre Leistungspflicht nach dem Leistungsrecht des SGB V zu Unrecht auf den Festbetrag begrenzt und die vollständige Erfüllung des gegebenen Leistungsanspruchs somit rechtswidrig abgelehnt hat. Dies ist hier der Fall, weil der Klägerin ein krankenversicherungsrechtlicher Anspruch auf die von ihr selbst beschaffte "Primärversorgung" zustand, die Beigeladene diese rechtswidrig abgelehnt (erstmals mit Bescheid vom

September 2010) und die Klägerin sich diese danach durch ein Verpflichtungsgeschäft mit dem Hörgeräteakustiker im Dezember 2010 selbst beschafft hatte. Es kommt daher nicht darauf an, dass die Beigeladene als (auch) für eine etwaige rentenversicherungsrechtliche Hilfsmittelversorgung zuständig gewordener erstangegangener – dazu sogleich - Leistungsträger iSv § 14 SGB IX nach Maßgabe von §§ 9 Abs. 1 Satz 1, 15 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Rentenversicherung – (SGB VI) iVm §§ 26 bis 31 SGB IX auch insoweit der im Außenverhältnis zur Klägerin für den hier in Rede stehenden Versorgungsfall allein zuständige Leistungsträger ist. Randnummer 19 Rechtsgrundlage des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsanspruchs ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie erstens nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs. 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen und zweitens im Einzelfall erforderlich sind, um entweder den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Demgemäß besteht nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ein Anspruch auf Hörhilfen, die nur von hörbehinderten Menschen benutzt werden und deshalb kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens sind, auch nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen sind und weder der Krankenbehandlung noch der Vorbeugung einer Behinderung dienen, soweit sie im Rahmen des Notwendigen und Wirtschaftlichen (§ 12 Abs. 1 SGB V) für den von der Krankenkasse geschuldeten Behinderungsausgleich erforderlich sind. Randnummer 20 Die Beigeladene ist gegenüber der Klägerin im Außenverhältnis nach § 14 SGB IX allein zuständiger Träger für den hier in Rede stehenden Versorgungsfall. Randnummer 21 Erstangegangener Rehabilitationsträger iSv § 14 SGB IX ist zunächst der Träger, von dem Versicherte bzw Leistungsbezieher erstmals mit dem zu beurteilenden Antrag auf Bewilligung einer Leistung zur Teilhabe befasst worden ist. So liegt es hier in Bezug auf die Beigeladene. Diese als erstmals befasste „Stelle“ hat ihre Zuständigkeit nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IV im Außenverhältnis zur Klägerin auch nicht dadurch verloren, dass sie aus ihrer Sicht – hier mit dem (ohne Rechtsmittelbelehrung ergangenen) Erstbescheid vom
September 2010 wegen der Kostenübernahme für Hilfsmittel in Höhe des Festbetrages – das Verwaltungsverfahren abgeschlossen hat (

§ 8SGB X).

Die Beigeladene ist im Außenverhältnis zur Klägerin (im Verhältnis zur Beklagten verweisen § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX und §§ 102 ff. SGB X auf einen nachträglichen Ausgleich) mangels Weiterleitung des Leistungsantrags an die Beklagte nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX für das Versorgungsbegehren ausschließlich zuständig geworden; dies schließt eine Zuständigkeit der Beklagten für die Erfüllung des Kostenerstattungsanspruchs von vornherein aus (

BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – aaO - Rn 18). Randnummer 22 Nach der Rechtsprechung des BSG, die der Senat seiner Entscheidung zugrunde legt, ist grundsätzlich – so auch hier – davon auszugehen, dass Versicherte, wie die Klägerin, die mit einem Leistungserbringer – hier dem Hörgeräteakustiker – als Vertragspartner ihrer Krankenkasse in Kontakt treten und diesem eine vertragsärztliche Verordnung vorlegen, damit gleichzeitig den Antrag nach § 19 Satz 1 SGB IV stellen (

BSG, Urteil vom

Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R – Rn 42) Dies war vorliegend am
Juli 2010 der Fall. Es besteht insoweit ein der Krankenkasse zurechenbarer Rechtsschein der Empfangszuständigkeit des Hörgeräteakustikers für rehabilitationsrechtliche Leistungsanträge im Sinne einer geduldeten passiven Stellvertretung (

BSG aaO Rn 42). Denn „da die Krankenkasse im von ihr initiierten Versorgungsablauf praktisch das gesamte der ärztlichen Verordnung folgende Antrags-, Bedarfsfeststellungs-, Versorgungs- und Abrechnungsverfahren den Hörgeräteakustikern überantwortet hat, begründet sie bei ihren Versicherten ein schutzwürdiges Vertrauen darauf, dass es sich beim Hörgeräteakustiker insoweit um eine zur Antragsentgegennahme zuständige Stelle handelt.“ Gleichwohl ist nicht ausgeschlossen, dass Hörgeräteakustiker ausnahmsweise von Versicherten, denen ein freies Wahlrecht hinsichtlich des in Anspruch genommen Rehabilitationsträgers zusteht, allein in dieser Funktion – und nicht gleichzeitig als Repräsentant des Krankenversicherungsträgers – aufgesucht werden und damit Raum für eine (Erst-)Antragstellung insbesondere bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung bleibt. Anhaltspunkte für Letzteres sind hier indes nicht ersichtlich. Der Antrag der Klägerin richtete sich nach der Auslegungsregel des § 2 Abs. 2 SGB I auf eine umfassende, nach Maßgabe des Sozialgesetzbuchs – hier also nach dem SGB V und dem SGB VI – bestmögliche Versorgung mit einem Hörgerät. Diese Auslegung schließt zugleich die Aufspaltung des klägerischen Begehrens in zwei separate Leistungsanträge – also einen Antrag auf Bewilligung eines Festbetrages (

§ 12Abs.

2 SGB V) und einen weiteren Antrag auf Bewilligung einer über den Festbetrag hinausgehenden, technisch anspruchsvolleren und teureren Versorgung von vornherein aus (BSG, Urteil vom

Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R - Rn 21). Es ist mithin von einem einheitlichen, hier am
Juli 2010 bei der Beigeladenen gestellten Leistungsantrag auszugehen. Auch die Versorgungsanzeige der K gegenüber der Beigeladenen und selbst die (erste) Verwaltungsentscheidung der Beigeladenen erfolgten im Übrigen vor der Antragstellung bzw erstmaligen Befassung der Beklagten am
Oktober 2010, nämlich bereits im September
Randnummer 23 Die Voraussetzungen eines krankenversicherungsrechtlichen Erstattungsanspruches gegenüber der Beigeladenen nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V iVm § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V liegen auch im Übrigen vor. Danach gilt (

BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R - Rn 38): Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Erstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender primärer Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschuldeten und möglichst vollständigen (unmittelbaren) Behinderungsausgleichs ist es, hörbehinderten Menschen nicht nur die Verständigung im Einzelgespräch unter direkter Ansprache zu ermöglichen, sondern ihnen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen. Das schließt je nach Notwendigkeit auch die Versorgung mit digitalen Hörgeräten ein. Beschränkter sind die Leistungspflichten der GKV, wenn die Erhaltung bzw Wiederherstellung der beeinträchtigten Körperfunktion nicht oder nicht ausreichend möglich ist und deshalb Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten und indirekten Folgen der Behinderung im gesamten täglichen Leben benötigt werden und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens – wie das Hören – betroffen wäre (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). Dann sind die Krankenkassen ständiger BSG-Rechtsprechung (aaO Rn 32) zufolge nur für einen Basisausgleich von Behinderungsfolgen eintrittspflichtig. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist in diesem Fall Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme, weil Auswirkungen bei der oder auf die Berufsausübung für die Hilfsmittelgewährung nach dem SGB V grundsätzlich unbeachtlich sind. Für Leistungen der medizinischen Rehabilitation und demgemäß nach § 26 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX auch für die Versorgung mit Hilfsmitteln sind die Krankenkassen insofern nicht allein zuständig, sondern ebenso Rehabilitationsträger wie ua die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung (

. §§ 9 Abs. 1 Satz 1, 15 Abs. 1 Satz 1 SGB VI iVm § 31 SGB IX) und die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (

§ 31Abs.

1 Satz 1 SGB VII). Dies rechtfertigt die Leistungsbegrenzung in der GKV auf solche Hilfsmittel, mit denen die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder gemildert werden können und die damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffen (stRspr, aaO Rn. 33). Randnummer 24 Hier ist ein möglichst vollständiger funktionaler Ausgleich der Hörbehinderung (nur) durch die von der Klägerin beschafften Hörgeräte möglich, so dass diese schon im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs von der Beigeladenen zur Verfügung zu stellen sind. Die Anforderungen am Arbeitsplatz, wie sie sich aus den beigezogenen Arbeitsplatzbeschreibungen und den Angaben der Klägerin ergeben, sind dabei im Wesentlichen solche, die auch beim unmittelbaren Behinderungsausgleich zugrunde zu legen sind (zB Telefonate mit Störgeräuschen im Hintergrund, Hören und Verstehen in größeren Räumen), dh das Hören und Verstehen in großen Räumen und/oder bei störenden Nebengeräuschen. Nach den vorliegenden Hörprotokollen der K vom

September 2010 und
Dezember 2011 und dem Sachverständigengutachten von Prof. Dr. G konnte zwar sowohl mit dem zuzahlungsfreien Gerät KINDavero HS als auch mit dem von der Klägerin beschafften Gerät KINDsaphirPlus C HS – (nur) dieses Gerät trug die Klägerin bei der gutachterlichen Untersuchung - im Freifeld (65 dB Nutzschall und 0 dB Störschall) das Sprachverstehen von 75 bzw 85% auf 100% gesteigert werden, so dass sich insoweit ein signifikanter Mehrnutzen durch die von der Klägerin beschafften Geräte nicht erkennen lässt. Allerdings ermöglichen die beschafften Geräte – wie sich nachvollziehbar aus den genannten Hörprotokollen ergibt und im Übrigen auch zwischen den Beteiligten nicht streitig ist - bei einem Störschall von 60 dB bei stereophoner Anpassung eine Verbesserung der Sprachverständlichkeit links auf 70% gegenüber dem zuzahlungsfreien Gerät von nur 60%. Gerade im Hinblick auf störende Umgebungsgeräusche, auf die die Klägerin explizit abhebt, erlauben die erworbenen Geräte somit eine wesentlich bessere Sprachverständlichkeit. Hinzu kommt auch bei einem Nutzschall im Freifeld von 55 dB eine deutlich verbesserte Verständlichkeit mit dem KINDsaphirPlus C HS (85% zu 60%). Der Senat sieht auf der Grundlage dieser Feststellungen iS des unmittelbaren Behinderungsausgleichs deutliche Gebrauchsvorteile der gewählten Hörversorgung im Alltagsleben gegenüber dem Festbetragsgerät. Dass die Schwerhörigkeit der Klägerin insgesamt „geringgradig“ (Prof. Dr. G) ausgeprägt ist, kann als solches nicht zu Einschränkungen beim unmittelbaren Behinderungsausgleich führen, der vom Ziel des vollständigen funktionalen Ausgleichs getragen ist. Der Hinweis des Sachverständigen, das – von ihm bei der Klägerin gar nicht getestete - Festbetragsgerät KINDavero HS „scheint…..diese Bedingungen“, die er im Einzelnen nicht dargelegt hat, zu erfüllen, rechtfertigt keine anderslautende Beurteilung. Mangels vergleichender Bewertung hat es insoweit auch keiner klarstellenden Nachfrage bei Prof. Dr. G bedurft. Randnummer 25 Zwar ist der Anspruch auf eine Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt. Die Leistungen müssen danach "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein" und dürfen "das Maß des Notwendigen nicht überschreiten"; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs. 1 S 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist (

BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26 S 153; stRspr); Mehrkosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der GKV ist eine kostenaufwändige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Das gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich insbesondere durch Prothesen für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet (

BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 S 249 - C-Leg I; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 255 - Damenperücke; BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 4 - C-Leg II). Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels (

BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 S 249; BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 15)Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile (

BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 -Damenperücke). Nach diesen Grundsätzen zur Versorgung Versicherter mit Hilfsmitteln zum Ausgleich von Behinderungen bietet das gewählte Gerät – wie dargelegt - deutliche Gebrauchsvorteile im Alltagsleben gegenüber dem Festbetragsgerät. Randnummer 26 Der Klägerin steht damit gegenüber der insoweit nach § 75 SGG Abs. 5 SGG zu verurteilenden Beigeladenen ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V iH der entstandenen und von ihr getragenen Kosten von 2.900,- € zu, weil sie einen Sachleistungsanspruch auf Ausstattung mit den ihr angepassten Hörgeräten (§ 33 SGB V) hat. Die Entscheidung für die Geräte KINDsaphirPLUS C HS fiel iS eines unbedingten Verpflichtungsgeschäfts (