Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 13. Senat L 13 VE 43/15 Urteil Kostenersatz des Versicherten bei selbst durchgeführter Heil- bzw. Krankenbehand

Kostenersatz des Versicherten bei selbst durchgeführter Heil- bzw. Krankenbehandlung Orientierungssatz

1. Der Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für die Versicherung nach § 18 Abs. 4 S. 3 BVG setzt einen rechtsverbindlich wieder zuerkannten Anspruch eines rechtswidrig weggefallenen Anspruchs auf Heil- bzw. Krankenbehandlung voraus. Dabei muss es sich um einen identischen Anspruch handeln. Das ist u. a. dann nicht der Fall, wenn es sich einerseits um einen Anspruch nach § 10 Abs. 4a BVG, andererseits um einen solchen nach § 10 Abs. 4 S. 3 BVG handelt. Im Übrigen unterscheiden sich beide Ansprüche dadurch, dass es sich einerseits um einen gebundenen, andererseits um einen Ermessensanspruch handelt. (Rn.6)
2. Die gesetzlichen Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs sind des Weiteren nicht erfüllt, wenn die Rechtsposition nicht zu Unrecht entzogen worden, sondern kraft Gesetzes entfallen ist. (Rn.22) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
3. August 2015, S 118 VE 33/15, Urteil Tenor Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
4. August 2015 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Klägerin begehrt von dem Beklagten nach § 18 Abs. 4 Satz 3 Bundesversorgungsgesetz (BVG) Ersatz ihrer Aufwendungen für die private Kranken- und Pflegeversicherung im Zeitraum vom
5. März 2008 bis zum
6. September
7. Randnummer 2 Die 1934 geborene Klägerin ist die Witwe des 2007 verstorbenen H-G M. Dieser litt an einer Lungentuberkulose, die als Schädigungsfolge nach dem BVG mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (nunmehr: „Grad der Schädigungsfolgen“) von 50 v.H. anerkannt war. Zu Lebzeiten ihres Mannes bezog sie über ihn Leistungen der Krankenbehandlung. Randnummer 3 Als der Klägerin Ende Juli 2007 mitgeteilt wurde, dass sie nach dem Tod ihres Ehemannes nur noch übergangsweise bis Ende Januar 2008 einen abgeleiteten Anspruch auf Krankenbehandlung habe, beantragte sie im August 2007 bei dem Beklagen Krankenbehandlung an Hinterbliebene. Der Antrag wurde mit Bescheid vom
8. Februar 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
9. März 2008 abgewiesen. Hiergegen erhob die Klägerin keine Klage. Sie schloss eine private Kranken- und Pflegeversicherung bei der H C ab. Randnummer 4 Im September 2009 beantragte die Klägerin die Überprüfung der Ablehnungsentscheidung. Der Beklagte lehnte diesen Antrag mit Bescheid vom
10. September 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
11. Januar 2010 ab. Auf die Klage der Klägerin verpflichtete das Sozialgericht Berlin den Beklagten mit Urteil vom
12. September 2013, den Bescheid vom
13. Februar 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
14. März 2008 zurückzunehmen und der Klägerin Krankenbehandlung nach § 10 Abs. 4 Satz 3 BVG zu gewähren. Die hiergegen eingelegte Berufung nahm der Beklagte zurück und gewährte der Klägerin ab
15. September 2014 Krankenbehandlung. Randnummer 5 Die Klägerin beantragte im August 2014 bei dem Beklagten, ihr die bis dahin geleisteten Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung bei der H C zu ersetzen. Diesen Antrag lehnte der Beklagte mit Bescheid vom
16. August 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
17. Februar 2015 ab. Randnummer 6 Mit der Klage bei dem Sozialgericht Berlin hat die Klägerin den Ersatz ihrer Aufwendungen für die private Kranken- und Pflegeversicherung im Zeitraum vom
18. März 2008 bis zum
19. September 2014 in Höhe von 15.962,58 Euro begehrt. Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom
20. August 2015 abgewiesen. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Der Klägerin stehe kein Anspruch nach § 18 Abs. 4 Satz 3 BVG zu. Wie sich aus dem Wortlaut der Vorschrift, wonach „der“ Anspruch rechtsverbindlich wieder zuerkannt worden sei, ergebe, müsse es sich bei dem (rechtswidrig) weggefallenen Anspruch auf Heil- und Krankenbehandlung und dem rückwirkend wieder zuerkannten Anspruch auf Heil- und Krankenbehandlung um den identischen Anspruch handeln. Dies sei bei der Klägerin nicht der Fall. Ihr sei zunächst als Ehefrau des Schwerbeschädigten Heil- und Krankenbehandlung nach § 10 Abs. 4 lit. a BVG gewährt worden. Der ihr später zuerkannte Anspruch auf Heil- und Krankenbehandlung folge dagegen aus § 10 Abs. 4 Satz 3 BVG. Auch die Voraussetzungen dieser Ansprüche unterschieden sich: § 10 Abs. 4 lit a BVG fordere, dass der Ehegatte mit dem Schwerbeschädigten in häuslicher Gemeinschaft lebe und von ihm überwiegend unterhalten werde. Hingegen setze § 10 Abs. 4 Satz 3 BVG voraus, dass dem bisherigen Leistungsempfänger keine Heil- und Krankenbehandlung zustehe und er einen wirksamen Krankenversicherungsschutz unter zumutbaren Bedingungen nicht erreichen könne. Ferner sehe § 10 Abs. 4 Satz 3 BVG eine gebundene Entscheidung vor, während § 10 Abs. 4 Satz 3 BVG der Behörde Ermessen einräume. Schließlich sei der Anspruch der Klägerin auf Heil- und Krankenbehandlung nicht rechtswidrig weggefallen, sondern gemäß § 18a Abs. 6 Satz 4 BVG kraft Gesetzes. Randnummer 7 Gegen das Urteil hat die Klägerin Berufung eingelegt, mit der sie ihr Begehren weiterverfolgt. Randnummer 8 Die Klägerin beantragt, Randnummer 9 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
21. August 2015 und den Bescheid des Beklagten vom
22. August 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
23. Februar 2015 aufzuheben sowie den Beklagten zu verurteilen, ihr die Aufwendungen für die Kranken- und Pflegeversicherung im Zeitraum vom
24. März 2008 bis zum
25. September 2014 in Höhe von 15.962,58 Euro zu ersetzen. Randnummer 10 Der Beklagte beantragt, Randnummer 11 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 12 Er hält seine Entscheidung für zutreffend. Randnummer 13 Dem Senat haben die Verwaltungsvorgänge des Beklagten vorgelegen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Schriftsätze, das Protokoll und die Verwaltungsvorgänge der Beklagten. Entscheidungsgründe Randnummer 14 Die zulässige Berufung ist unbegründet. Randnummer 15 Das Sozialgericht Berlin hat die Klage zu Recht abgewiesen, da die Klägerin keinen Anspruch auf Ersatz ihrer Aufwendungen für die Kranken- und Pflegeversicherung im Zeitraum vom
26. März 2008 bis zum
27. September 2014 in Höhe von 15.962,58 Euro hat. Randnummer 16 Die Voraussetzung des für das Begehen der Klägerin allein in Betracht zu ziehenden § 18 Abs. 4 Satz 3 BVG sind nicht erfüllt. Randnummer 17 § 18 Abs. 4 Satz 3 BVG ist eine Sonderregelung des nachwirkenden Bestandsschutzes, die der Gesetzgeber auf die Konstellation beschränkt hat, dass Randnummer 18
28. einem Versorgungsberechtigten sein bereits anerkannter Anspruch auf Heil- und Krankenbehandlung zu Unrecht wieder genommen wurde, Randnummer 19
29. er hiergegen mit einem förmlichen Rechtsbehelf vorgegangen ist, Randnummer 20
30. er während des laufenden Widerspruchsverfahrens bzw. gerichtlichen Verfahrens (vgl. § 86a Abs. 2 Nr. 2 SGG) Kosten für eine Krankenversicherung aufgewendet hat und Randnummer 21
31. die rechtswidrige Entziehung seines Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung auf seinen Rechtsbehelf rückwirkend korrigiert wird. Randnummer 22 Vorliegend hatte die Klägerin nach § 10 Abs. 4 lit a BVG Leistungen der Krankenbehandlung über ihren Ehemann bezogen. Diese Position wurde ihr nicht zu Unrecht entzogen, sondern entfiel, wie das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, kraft Gesetzes. Der Senat folgt den zutreffenden Gründen des angefochtenen Urteils vom
32. August 2015 und sieht nach § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab. Randnummer 23 Im Übrigen kann die Klägerin einen Anspruch auf Aufwendungsersatz für die Pflegeversicherung schon deshalb nicht auf § 18 Abs. 4 Satz 3 BVG stützen, weil diese Vorschrift gezielt auf die Heil- und Krankenbehandlung beschränkt ist. Die Klägerin wäre nach Maßgabe des § 21 Nr. 1 Sozialgesetzbuch, Elftes Buch der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung auch dann unterfallen, wenn sie Anspruch auf Heil- und Krankenbehandlung besessen hätte. Randnummer 24 Die nach § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG zu treffende Kostenentscheidung berücksichtigt, dass die Berufung der Klägerin keinen Erfolg hat. Randnummer 25 Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht erfüllt. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001288979