Soziale Pflegeversicherung - Vereinbarungen über Pflegesätze zwischen Pflegeversicherung und Heimträger - Festsetzung der Pflegevergütung in einem Schiedsspruch - Anforderung an die Darlegung der Pers

§ 85Nr.

1 S 5 m. w. N.). Randnummer 53 Unter Berücksichtigung der vorstehenden Grundsätze und des Entscheidungsspielraums der Schiedsstelle ist gerichtlich ausschließlich zu überprüfen, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgt ist, ob zwingendes Gesetzesrecht beachtet und ob der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten worden ist. Dies setzt voraus, dass die gefundene Abwägung durch die Schiedsstelle Eingang in die Begründung des Schiedsspruchs gefunden hat. Die Anforderungen hieran dürfen im Hinblick auf Stellung und Funktion der Schiedsstelle jedoch nicht überspannt werden. Die Schiedsstelle unterhält - jedenfalls im Wesentlichen - keinen eigenen Verwaltungsunterbau und ist deshalb in besonderer Weise auf die Mitwirkung der Beteiligten angewiesen. Es ist deshalb in der Regel nicht zu beanstanden, wenn sich die Schiedsstellenbegründung auf die in diesem Rahmen vorgebrachten Angaben der Beteiligten oder von ihren Mitgliedern selbst eingeführte Hinweise bezieht. Dies kann auch in knapper Form erfolgen, soweit dies für die Beteiligten verständlich ist und sich nicht auf Tatsachen bezieht, die in der Schiedsstellenverhandlung selbst in Zweifel gezogen worden sind.“ Randnummer 54 Dieser Rechtsprechung des Bundessozialgerichts folgt der Senat nach eigener Prüfung als ihn überzeugend. Randnummer 55 Für den vorliegenden Fall führt die Anwendung der oben dargelegten Grundsätze zu einer rechtmäßigen Entscheidung der Schiedsstelle. Die nur eingeschränkt zulässige Überprüfung dieses Schiedsspruchs durch das Gericht führt zu der Erkenntnis, dass die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgt ist ( hierzu unter A.), zwingendes Gesetzesrecht beachtet wurde ( hierzu unter B.) und schließlich auch der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten worden ist ( hierzu unter C.). A.) Randnummer 56 Anhaltspunkte für ein unfaires Verfahren sind nicht erkennbar. Ausweislich der Niederschriften der mündlichen Verhandlung der Schiedsstelle vom

1. November 2010 erfolgte die Ermittlung des Sachverhalts durch die Schiedsstelle unter umfassender Einbeziehung aller Beteiligten. Es wurde auch durch vorherige Verfügungen des Schiedsstellenvorsitzenden ausführlich rechtliches Gehör gewährt und Gelegenheit gegeben, den eigenen Standpunkt ausreichend darzustellen. Erkennbar ist insbesondere eine Rücksichtnahme auf die Verfahrensbeteiligten bei den gesetzten Fristen und Auflagen und die Einhaltung der Fürsorgepflicht, beispielsweise durch erfolgte Hinweise (zu allem vergleiche Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt,
2. Auflage 2017, vor § 60 Rn. 1b ff., mit weiteren Nachweisen). Randnummer 57 Soweit die Klägerin die Verletzung des zu gewährenden rechtlichen Gehörs rügt, indem im Schiedsspruch Ausführungen zur angegebenen Personalstruktur infrage gestellt wurden, so vermag der Senat diese Einschätzung nicht zu teilen. Die gerügten Ausführungen enthalten lediglich Begründungselemente der Schiedsstelle für die unzureichenden Angaben der Klägerin hinsichtlich der zu erwartenden Kosten. Es besteht keine Verpflichtung, bereits vor einer Entscheidung umfassend alle rechtlichen Erwägungen darzustellen und zu erörtern (vergleiche hierzu Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG,
3. Auflage 2017, § 62 Rn. 8 ff., mit weiteren Nachweisen). Eine allgemeine Aufklärungspflicht des Gerichts (bzw. hier der Schiedsstelle) über die Rechtslage besteht nicht, ebenso wenig die Verpflichtung, seine Rechtsauffassung zu der Rechtssache und zu den Erfolgsaussichten erkennen zu lassen (Keller, a.a.O., § 62 Rn. 8a, mit zahlreichen weiteren Nachweisen). Es besteht insbesondere auch keine Verpflichtung, die für die Überzeugungsbildung möglicherweise leitenden Gesichtspunkte vorher mit dem Beteiligten zu erörtern (Keller, a.a.O., § 62 Rn. 8a, mit weiteren Nachweisen). Allerdings darf die Entscheidung nicht auf tatsächliche oder rechtliche Gesichtspunkte gestützt werden, die bisher nicht erörtert worden sind, wenn dadurch der Rechtsstreit eine unerwartete Wendung nimmt, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen Verfahrensablauf selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen braucht (ständige Rechtsprechung, unter anderem Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom
4. April 2012, 2 BvR 2126/11, mit zahlreichen weiteren Nachweisen, zitiert nach juris). Randnummer 58 Vorliegend hatte aber die Beklagte die Klägerin mehrmals aufgefordert, die zu erwartenden Kosten nachvollziehbar zu beziffern und auch darauf hingewiesen, dass die bisherigen Angaben zu der notwendigen Plausibilitätskontrolle nicht als ausreichend angesehen würden. Der Klägerin war damit die Rechtsansicht der Beklagten hinreichend bekannt und sie hatte hierzu auch Gelegenheit zur Stellungnahme. Eine Offenlegung ihrer tatsächlichen Personalkosten lehnt die Klägerin bis heute allerdings ab. Damit lag eine Überraschungsentscheidung nicht vor. Randnummer 59 Auch die von der Klägerin behauptete Besorgnis der Befangenheit des Vorsitzenden der Beklagten führt nicht zu einem unfairen Verfahren. Randnummer 60 Hier ist zunächst festzustellen, dass die diesbezüglichen Einlassungen der Klägerin als verspätet anzusehen sind. Randnummer 61 Zwar kann die Besorgnis einer Befangenheit grundsätzlich auch im Verfahren vor der Beklagten zu einem Ablehnungsgesuch berechtigen (§ 8 Abs. 3 der Verordnung der Sächsischen Staatsregierung über die Schiedsstelle gemäß § 76 Abs. 5 SGB XI - Sächsische Schiedsstellenpflegeversicherungsverordnung - SächsSchiedsPflegeVersVO - vom
5. November 2009 [SächsGVBl. 2009, 559] in Verbindung mit § 41 ff. der Zivilprozessordnung - ZPO). Allerdings findet nach dieser Regelung nicht nur das Ablehnungsrecht aus § 42 ZPO entsprechende Anwendung, sondern auch der Verlust des Ablehnungsrechts entsprechend der Regelung des § 43 ZPO. Letzteres greift ein, wenn eine Partei sich bei der vermeintlich befangenen Person, ohne den ihr bekannten Ablehnungsgrund geltend zu machen, in eine Verhandlung eingelassen oder Anträge gestellt hat. Vorliegend ist allerdings genau dies geschehen. Sowohl der geltend gemachte Grund der vermeintlich unreflektierten Übernahme der Position der Beigeladenen als auch die Tätigkeit des Schiedsstellenvorsitzenden in der Kanzlei waren schon vor der Entscheidung der Schiedsstelle bekannt. Gleichwohl hat die Klägerin dies nicht bereits im Schiedsstellenverfahren geltend gemacht und einen entsprechenden Befangenheitsantrag gestellt, sondern zur Sache verhandelt. Randnummer 62 Im Übrigen entspricht es auch den in einem sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsätzen, dass die Besorgnis einer Befangenheit grundsätzlich rechtzeitig vor der Beendigung der Instanz zu erfolgen hat (vergleiche hierzu Keller, a.a.O., § 60 Rn. 11, mit weiteren Nachweisen). In einem späteren Rechtsmittelverfahren können solche Gründe daher allenfalls bei einem zuvor erfolgten Befangenheitsantrag Berücksichtigung finden (vergleiche hierzu Leitherer, a.a.O., § 160 Rn. 19) eine Befangenheit kann dann erstmalig nicht mehr geltend gemacht werden (Leitherer, a.a.O., § 160a Rn. 16g, mit weiteren Nachweisen). Randnummer 63 Darüber hinaus vermag der Senat aber auch die vorgebrachten Gründe für die Besorgnis der Befangenheit des Vorsitzenden der beklagten Schiedsstelle nicht nachzuvollziehen. Randnummer 64 Hier ist zunächst anzumerken, dass die vorgebrachten Gründe für eine Besorgnis der Befangenheit überwiegend bereits während des laufenden Schiedsstellenverfahren bekannt gewesen sind. Wie bereits dargestellt, wäre es daher der Klägerin schon damals möglich gewesen, ihre Besorgnis zum Ausdruck zu bringen. Dies ist allerdings nicht geschehen. Unabhängig von den rechtlichen Folgen einer solchen unterlassenen Antragstellung stellt sie damit letztlich auch unter Beweis, dass offenbar damals eine solche Besorgnis nicht geherrscht hat, die sie zur Stellung eines Befangenheitsantrages veranlasst hätte. Randnummer 65 Auch die einzelnen vorgebrachten Gründe stützen diese Annahme. Randnummer 66 Der von der Klägerin vorgebrachte Grund, der Vorsitzende habe unreflektiert die unzutreffenden Rechtsansichten der Beigeladenen übernommen, rechtfertigt schon deshalb keine Besorgnis der Befangenheit, weil diese Rechtsansichten tatsächlich auch nach Ansicht des erkennenden Senats nicht unzutreffend sind. Hierzu wird auf die folgenden Ausführungen unter B.) und C.) verwiesen. Randnummer 67 Soweit die Klägerin die Besorgnis nun daraus ableitet, dass sich die Beklagte von einem Anwaltsbüro im gerichtlichen Verfahren vertreten lässt, in dem der Schiedsstellenvorsitzende zugleich Sozius ist und die Klageschriftsätze erstellt, rechtfertigt dies ebenfalls nicht die Besorgnis einer Befangenheit. Denn das Anwaltsbüro vertritt im hiesigen Verfahren nicht die Interessen der Beigeladenen, sondern die der Beklagten und steht damit nicht in einem Interessenkonflikt zwischen den Parteien für die Pflegesatzverhandlungen. Randnummer 68 Eine Besorgnis der Befangenheit scheidet schließlich auch dann aus, wenn diese Anwaltssozietät zwar auch die Interessen anderer Pflegeheimbetreiber vertritt, deren Einrichtungen aber schon aufgrund der räumlichen Entfernung nicht als Konkurrenten der hier im Streit befindlichen Pflegereinrichtung betrachtet werden können und zudem nicht im Zuständigkeitsbereich der Schiedsstelle liegen. B.) Randnummer 69 Bei seiner Entscheidung hat die beklagte Schiedsstelle zwingendes Gesetzesrecht, insbesondere die gesetzlich vorgegebenen Prüfungspunkte entsprechend der Konkretisierung durch das Bundessozialgericht in den oben genannten Entscheidungen, eingehalten. Randnummer 70 Die beklagte Schiedsstelle hat bei ihrer Entscheidung vom
6. November 2010 zutreffend darauf abgestellt, dass die Pflegesätze leistungsgerecht sein müssen (§ 84 Abs. 2 S. 1 SGB XI) und es einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen müssen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen (§ 84 Abs. 2 S. 4 SGB XI a.F.). Randnummer 71 Hierbei hat sie unter Hinweis auf Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom
7. Januar 2009 zutreffend erkannt und beachtet, dass die Ermittlung leistungsgerechter Pflegesätze in zwei Stufen zu erfolgen hat. In einer ersten Stufe sei die Plausibilität der von dem Pflegeheimbetreiber dargelegten voraussichtlichen Gestehungskosten zu prüfen und in einer zweiten Stufe festzustellen, ob diese in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer, vergleichbarer Einrichtungen stehen. Randnummer 72 Schon in der ersten Stufe gelangte die Schiedsstelle zu der nachvollziehbaren Einschätzung, dass ernsthafte Zweifel im Sinne der Ausführungen des Bundessozialgerichts an der Plausibilität und Nachvollziehbarkeit der von der Klägerin behaupteten Gestehungskosten angebracht sind. Randnummer 73 Das Bundessozialgericht hat in der oben genannten Entscheidung zu den vom Heimbetreiber geltend gemachten Gestehungskosten folgendes ausgeführt: Randnummer 74 „
8. Grundlage der Vergütung von stationären Pflegeeinrichtungen sind die von den Betreibern beizubringenden Angaben über die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung einerseits und ihrer Einordnung im Vergütungsgefüge der übrigen Einrichtungen andererseits. Hieraus ergeben sich wechselseitige Darlegungslasten auf beiden Ebenen der vorstehend skizzierten Prüfung: Randnummer 75 a) Für die
9. Prüfungsstufe - Nachvollziehbarkeit der prognostizierten Kostenansätze (vgl. oben unter 8.) - hat zunächst die Einrichtung ihre voraussichtlichen Gestehungskosten zu benennen und ggf. durch Unterlagen zu belegen. Daraus erwächst für die Pflegekassen aus der im Rechtsverhältnis zu den Versicherten bestehenden Treuhänderstellung (vgl. BSGE 87, 199, 201 =

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1 S 4) bereits auf dieser ersten Prüfungsstufe die Rechtspflicht, die von der Einrichtung vorgelegte Kalkulation in sich und ggf. auch im Vergleich mit den Werten anderer Einrichtungen auf Schlüssigkeit und Plausibilität in dem Sinne zu überprüfen, ob diese Kostenkalkulation eine nachvollziehbare Grundlage für die vergleichende Bewertung auf der zweiten Prüfungsstufe sein kann. Ist das nicht der Fall, haben die Pflegekassen den Einrichtungsträger bereits in dieser Phase der Prüfung substanziiert auf Unschlüssigkeiten im eigenen Vorbringen hinzuweisen oder durch geeignete Unterlagen anderer Einrichtungen mit Verweis auf deren Kostenstruktur konkret darzulegen, dass die aufgestellte Kalkulation der voraussichtlichen Gestehungskosten nicht plausibel erscheint. Wird die Kostenprognose der Einrichtung durch ein solch substanziiertes Bestreiten der Kostenträger erschüttert, muss die Einrichtung wiederum im Nachweisverfahren nach § 85 Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB XI weitere Belege dafür beibringen, dass ihre Vergütungsforderung auf einer plausiblen Kalkulation der voraussichtlichen Gestehungskosten beruht. Entsprechendes gilt für das Schiedsstellenverfahren (vgl. unten unter 11.).“ Randnummer 76 Die beklagte Schiedsstelle hat diese Darlegungs- und Substantiierungslast gesehen und hinsichtlich der durch die Klägerin behaupteten Personalkosten zutreffend darauf hingewiesen, dass diese nicht ausreichend plausibel seien, weil sich die Klägerin weigert, eine genaue Auflistung hinsichtlich der Beschäftigten, nebst der tatsächlich erfolgten Lohnzahlungen der einzelnen Mitarbeiter aufzulisten. Randnummer 77 Entgegen der Ansicht der Klägerin ist in der Anforderung von Unterlagen der Klägerin auch nicht ein unzulässiges Verhalten zu sehen. Es ist vielmehr gerade im Rahmen einer abgestuften Darlegungs- und Substantiierungslast, wie sie das Bundessozialgericht auch bei den Pflegesatzvereinbarungen für gegeben erachtet, systemimmanent, dass gegebenenfalls eine Substantiierung zu erfolgen hat, wenn sich die Darlegungen nicht als schlüssig und plausibel erweisen. Randnummer 78 Die Klägerin weist selbst insofern zutreffend darauf hin, dass es nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts einer Substantiierung bzw. Darlegung der Gestehungskosten nicht bedarf, wenn diese von den Kostenträgern nicht substantiiert bestritten werden. Im Umkehrschluss folgt daraus aber zugleich eine weitere Substantiierungspflicht der Klägerin, wenn die bisherigen Angaben durch die Kostenträger substantiiert bestritten worden sind. Ein solches Bestreiten ist vorliegend durch die Kostenträger geschehen. Schon in der E-Mail vom 16. Februar 2010 wurde darauf hingewiesen, dass nähere Angaben zu den Personalkosten zur Prüfung der Plausibilität der von der Klägerin behaupteten Kosten erforderlich sind. Randnummer 79 Dieses Bestreiten erfolgte auch dem Vortrag der Klägerin entsprechend substantiiert. Wie substantiiert etwas zu bestreiten ist, ergibt sich grundsätzlich nach dem bereits erfolgten Angaben und Nachweisen. Je konkreter und ausführlicher die Angaben und Nachweise erfolgen, desto eingehender hat ein substantiiertes Bestreiten zu erfolgen. Erfolgen jedoch von der Klägerin keinerlei Angaben beispielsweise zu den tatsächlichen Personalkosten, so ist es auf Seiten der Kostenträger nicht möglich, die prognostizierten Kosten eingehend zu prüfen und zu begründen. Bei komplett fehlenden notwendigen Angaben genügt es daher regelmäßig, das Fehlen dieser Angaben zu rügen und die Nachholung zu fordern. Randnummer 80 Soweit die Klägerin hier demgegenüber der Ansicht ist, die Kostenstruktur sei aus den letzten Pflegesatzverhandlungen bekannt und zu Grunde zu legen, so dass letztlich nur eine Plausibilität bei der Steigerungsrate zu prüfen sei und weitere Belege nicht zu erbringen seien, so ist dies durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht gedeckt. Im Übrigen ist hier auch festzustellen, dass beispielsweise die konkreten Personalkosten tatsächlich in den Vorjahren ebenfalls nicht bekannt gewesen sind, weil sie für die damaligen Verhandlungen noch als unerheblich angesehen worden sind. Randnummer 81 Zu der abgestuften Darlegungs- und Nachweislast hat das Bundessozialgericht in seiner erwähnten Entscheidung konkret folgendes ausgeführt: Randnummer 82 „Die voraussichtlichen Gestehungskosten müssen plausibel und nachvollziehbar sein, also die Kostenstruktur des Pflegeheims erkennen und eine Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall zulassen (§ 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI) . Deshalb hat das Pflegeheim zunächst geeignete Nachweise beizubringen; die Vorlage einer reinen Kostenkalkulation ohne weitere Angaben reicht in aller Regel nicht aus. Die Kostenkalkulation ist vielmehr hinreichend zu belegen und muss tatsächlich nachvollziehbar sein. …. Für eine erfolgreiche Plausibilitätsprüfung ist es indes nicht ausreichend, wenn eine erhebliche und nicht durch konkrete Fakten belegte Erhöhung der Personalkosten mit der Begründung begehrt wird, diese Beträge seien an dem durchschnittlichen tariflichen Arbeitgeberaufwand pro Vollzeitstelle orientiert, den die beklagte Schiedsstelle ohne Nachweis der konkreten Gestehungskosten regelmäßig anerkenne (zu einer solchen Begründung vgl. Senatsurteil vom 29.1.2009 - B 3 P 6/08 R -, Umdruck S 3 und 12) . Randnummer 83 Reichen die Angaben des Pflegeheims für eine abschließende Plausibilitätskontrolle der Kostenansätze nicht aus, sind nach § 85 Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB XI zusätzliche Unterlagen vorzulegen und/oder Auskünfte zu erteilen. Dies kann von der weiteren Konkretisierung der zu erwartenden Kostenlast über die Angabe von Stellenbesetzungen und Eingruppierungen bis zu pflegesatzerheblichen Auskünften zum Jahresabschluss entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung reichen und besteht auf Verlangen einer Vertragspartei (dazu unten unter 10.), soweit dies zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit eines Pflegeheims im Einzelfall erforderlich ist. Aber auch insoweit kommt es nur auf eine Plausibilitätsprüfung an, selbst im Hinblick auf die am 1.1.1996 in Kraft getretene und zuletzt durch das Achte Euro-Einführungsgesetz vom 23.10.2001 (BGBl I 2702) geänderte Pflege-Buchführungsverordnung vom 22.11.1995 (BGBl I 1528) .Nach deren § 7 Satz 1 und 2 haben die zugelassenen Pflegeeinrichtungen eine Kosten- und Leistungsrechnung zu führen, die u.a. die Ermittlung und Abgrenzung der Kosten der jeweiligen Betriebszweige sowie die Erstellung der Leistungsnachweise nach den Vorschriften des Achten Kapitels des SGB XI ermöglichen muss. Bei Zweifeln über die voraussichtlichen künftigen Gestehungskosten kann die Nachweispflicht der Einrichtung deshalb bis zum Nachweis der in der Vergangenheit angefallenen Kosten reichen. Dies folgt mittelbar auch aus der Schutznorm des § 85 Abs. 3 Satz 5 SGB XI, wonach personenbezogene Daten zu anonymisieren sind; die Pflegeeinrichtung kann also im Zweifelsfall zu einer weitgehenden Offenlegung ihrer betriebswirtschaftlichen Berechnungsgrundlagen verpflichtet sein. Zusammengefasst folgt daraus, dass das Pflegeheim seine Vergütungsforderung in tatsächlicher Hinsicht so zu belegen hat, dass die für die Zukunft geltend gemachte Entwicklung seiner Gestehungskosten plausibel und nachvollziehbar ist.“ Randnummer 84 Nach dieser Rechtsprechung reicht eine pauschale Kalkulation regelmäßig gerade nicht aus, sondern es sind im Gegenteil konkrete Belege für die Kalkulation zu erbringen, damit deren Plausibilität geprüft werden kann. Dies kann auch bis zu der Pflicht des Nachweises der tatsächlichen bisherigen Kosten führen, um so belastbare Daten für zukünftig zu erwartende Kosten zu erhalten. Randnummer 85 Die diesbezügliche Ansicht der Klägerin, der Nachweis konkreter Lohnzahlungen sei von ihr nicht zu führen und ein solches Verlangen ein wettbewerbswidriger Eingriff in die Rechtssphäre einer Pflegeeinrichtung lässt die insgesamt bestehende Interessenlage und die daraus im Einzelnen auch für sie entstehenden Verpflichtungen unberücksichtigt. Verfahrensziel des Schlichtungsverfahrens ist ein weitgehender Interessenausgleich zwischen Leistungserbringern sowie Leistungsverpflichteten und Pflegeheimbewohnern. Mithin sind die Interessen aller dieser von dem Schlichtungsspruch betroffenen Beteiligten zu berücksichtigen und nicht nur die der Klägerin. Aus demselben Grund ist es zudem unerheblich, ob die Kostenträger in der Vergangenheit auch weniger substantiierte Darlegungen als ausreichend behandelt haben und daher diese damaligen Angaben die Basis für die nun begehrten Pflegesatzsteigerungen darstellen könnten. Denn bei jeder Pflegesatzverhandlung bedarf es im Hinblick auf die Interessen nicht nur der Pflegeheimbetreiber und der Kostenträger, sondern auch der Heimbewohner grundsätzlich einer erneuten Darlegung und gegebenenfalls eines erneuten Nachweises der zu erwartenden Gestehungskosten. Randnummer 86 Hierzu hat das Bundessozialgericht (siehe oben) Folgendes ausgeführt: Randnummer 87 „

1. b)Diese Anforderungen an die Plausibilitätsprüfung stehen nicht im Widerspruch zu dem wettbewerbsorientierten Vergütungsregime des SGB XI. Sie sind vielmehr Rechtfertigung dafür, dass im Pflegesatzverfahren mit der Mehrheit der Kostenträger (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB XI) bzw. der Schiedsstellenmitglieder (§ 76 Abs. 3 Satz 4 SGB XI) gemäß § 85 Abs. 6 Satz 1 SGB XI verbindliche Entscheidungen zu Lasten der Heimbewohner und aller Kostenträger getroffen werden können. Dies setzt eine hinreichende Tatsachengrundlage für die Einschätzung voraus, dass die von der Einrichtung geltend gemachten Pflegesätze und Entgelte angemessen und den Heimbewohnern sowie der Versichertengemeinschaft bzw. der Allgemeinheit deshalb entsprechende Zahlungen zuzumuten sind. Dass der Gesetzgeber die dafür erforderliche Vergewisserung gemäß § 85 Abs. 3 Satz 2 bis 4 SGB XI an die nachvollziehbare Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung geknüpft hat, ist nicht zu beanstanden. Im Gegenteil liegt eine solche Vorgehensweise nahe, weil die Pflegesatzvereinbarungen gemäß § 85 Abs. 2 Satz 2 SGB XI einrichtungsindividuell auszuhandeln sind und das Vergütungsregime des SGB XI damit - im Interesse von Kostenträgern und Einrichtungen gleichermaßen - auf möglichst ausdifferenzierte und den Einrichtungsbesonderheiten Rechnung tragende Vergütungen zielt. Soweit danach Angaben über Kostenstrukturen und betriebswirtschaftliche Kennzahlen verlangt werden, die im allgemeinen Geschäftsverkehr üblicherweise nicht zu offenbaren sind, hält der Senat dies wegen der sozialrechtlichen Bindung aller Beteiligter (§ 1 SGB XI) für hinnehmbar. Zu beachten ist jedoch, dass die Anforderung solch weitgehender Auskünfte durch die Pflegekassen bzw. die Schiedsstellen einen besonders intensiven Eingriff in die Rechtssphäre einer Pflegeeinrichtung darstellt und deshalb auf Ausnahmen zu beschränken ist, in denen die prognostische Angemessenheit der geltend gemachten Kostenansätze anders nicht ermittelbar ist.“ Randnummer 88 Vorliegend hat die Schiedsstelle auch diese Interessenlage gesehen und in nicht zu beanstandender Weise berücksichtigt. In der angegriffenen Entscheidung hat die Schiedsstelle hierzu ausgeführt, dass schon die aktuellen Gestehungskosten aufgrund der hierzu unterbliebenen Darlegungen der Klägerin nicht nachvollziehbar seien. Auf belastbare Angaben habe aber vorliegend nicht verzichtet werden können, weil die von der Klägerin angegebene Gesamtvergütung schon über dem Mittelwert der Vergleichseinrichtungen liege und daher nicht durchschnittliche, sondern überdurchschnittliche Kosten geltend gemacht würden. Randnummer 89 Danach bleibt hinsichtlich der ersten Prüfungsstufe festzuhalten, dass die Klägerin ihrer Darlegungslast und gegebenenfalls Nachweispflicht der zu erwartenden Gestehungskosten insbesondere im Bereich der Personalkosten nicht nachgekommen ist. Die von der Klägerin begehrten Pflegesätze waren damit schon nicht plausibel und mussten bereits deshalb weder von den Kostenträgern noch von der Schiedsstelle als leistungsgerecht zugrunde gelegt werden, so dass grundsätzlich für die Schiedsstelle ein Beurteilungsspielraum zur Festlegung angemessener Pflegesätze eröffnet war. C.) Randnummer 90 Auch den so entstandenen Beurteilungsspielraum hat die Beklagte in dem Schiedsspruch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und der Interessenlage aller Beteiligten eingehalten. Randnummer 91 Zur konkreten Ermittlung leistungsgerechter Pflegesätze hat das Bundessozialgericht in seiner oben genannten Entscheidung folgende Regeln aufgestellt: Randnummer 92 „
2. a)Obergrenze der Vergütungsforderung ist - auch bei nachvollziehbar prognostischen Gestehungskosten - das Maß des auch im Vergleich mit der Vergütung anderer Einrichtungen wirtschaftlich Angemessenen. Das folgt insbesondere aus § 84 Abs. 2 Satz 4 und 7 SGB XI, mit dem der Gesetzgeber die Pflegevergütung in Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip am Leitbild der Leistungsgerechtigkeit (§ 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI) ausgerichtet hat. Leistungsgerecht sind die Pflegesätze danach, soweit sie es einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen (§ 84 Abs. 2 Satz 4 SGB XI). Insoweit sind Pflegesätze und Entgelte einerseits an den individuellen Besonderheiten des Pflegeheims auszurichten, als es um "seinen Versorgungsauftrag" geht; Bezugspunkt hierfür ist der einrichtungsindividuelle Versorgungsauftrag, wie er sich aus dem Versorgungsvertrag und weiteren Vereinbarungen - insbesondere den LQV nach § 84 Abs. 5 SGB XI i.d.F. des PflegeWEG - im Einzelfall ergibt. Maßstab der Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung ist andererseits nicht der im Einzelfall, sondern der dazu allgemein erforderliche Betriebsaufwand. Augenfälliger Ausdruck dessen ist zunächst, dass die Pflegesätze nach § 84 Abs. 2 Satz 4 SGB XI "einem" Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung die Erfüllung seines Versorgungsvertrages ermöglichen müssen. Zum Maßstab erhoben ist dadurch der generalisierte Vergütungsbedarf eines idealtypischen und wirtschaftlich operierenden Pflegeheimes (ebenso BVerwGE 108, 47, 55 zur inhaltsgleichen Klausel des § 93 Abs. 2 Satz 2 BSHG idF des 2. SKWPG) . Bestätigt wurde dies zuletzt durch die mit dem PflegeWEG eingefügte Regelung des § 84 Abs. 2 Satz 7 SGB XI, wonach bei Bemessung der Pflegevergütung die Pflegesätze derjenigen Pflegeeinrichtungen angemessen berücksichtigt werden können, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind. Das zielt zwar einerseits auf eine Korrektur der Urteile des erkennenden Senats vom 14.12.2000 (vgl BT-Drucks 16/7439 S 71 zu Nr. 50 Buchstabe a
3. bb); andererseits drückt sich darin aber auch aus, dass die Leistungsgerechtigkeit der Pflegesatzforderung nicht alleine nach einrichtungsindividuellen Kosten zu beurteilen ist, sondern dazu auch ein Vergleich mit anderen Einrichtungen erforderlich ist. Diese Wertung lag den Vergütungsregelungen des SGB XI schon vor der Verabschiedung des PflegeWEG zu Grunde (vgl. nur BT-Drucks 14/5395 S 20 zu § 80a SGB XI idF des PQsG). Randnummer 93
4. b)Methode der Wahl zur Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit einer Vergütungsforderung für stationäre Pflegeleistungen ist weiterhin, wie vom Senat bereits mit den Urteilen vom 14.12.2000 entschieden (BSGE 87, 199, 203 f =

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Nr 1 S 6 f), der externe Vergleich mit anderen Einrichtungen… Randnummer 94 c) Allerdings bestimmt das Ergebnis des externen Vergleichs die angemessene Pflegevergütung nicht abschließend… Insoweit ist der externe Vergleich kein Ersatz für die von den Pflegesatzparteien und ggf. der Schiedsstelle vorzunehmende Bewertung der Pflegesatzforderung auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit, sondern Grundlage dieser Bewertung. Randnummer 95 Insoweit sind drei Fallgruppen zu unterscheiden: Randnummer 96

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1. f)hält der Senat nicht mehr fest. Entscheidend kommt es jeweils in der Gesamtbewertung darauf an, ob der von der Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht i.S. von § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI anzusehen ist. Ist diese Frage zu bejahen, dann sind Pflegesatz- und Entgeltforderungen auch oberhalb des unteren Vergleichsdrittels wirtschaftlich angemessen. Randnummer 99
2. a)Der Senat geht davon aus, dass in diesen neu strukturierten externen Vergleich grundsätzlich alle Pflegeeinrichtungen eines bestimmten Bezirks - Stadt, Landkreis oä - einzubeziehen sind, ohne dass es auf deren Größe oder sonstige äußere Beschaffenheit ankommt. Randnummer 100
3. b)Für die 2. Prüfungsstufe - externer Vergütungsvergleich (vgl. oben unter 9.) - haben zunächst die Kostenträger dem Pflegeheim und - soweit die Schiedsstelle angerufen ist - dieser alle notwendigen Informationen zur Verfügung zu stellen, die einen Vergleich der von der Einrichtung geforderten Vergütung mit den Pflegesätzen anderer Einrichtungen nach den vorstehend dargelegten Kriterien erlaubt. Dazu sind die Pflegekassen im Rahmen ihrer Sachwalterstellung im Verhältnis zu den Versicherten verpflichtet, weil die notwendige Kenntnis über die Pflegevergütungen der vergleichbaren Einrichtungen ausschließlich bei ihnen anfällt und die Angaben unschwer von ihnen aufbereitet werden können. Zu erstrecken haben sich die Angaben auf Pflegesätze und Entgelte aller Einrichtungen in dem einschlägigen räumlichen Markt, also ohne Unterscheidung nach der Tarifbindung. Diese hat für den Vergleich von Pflegevergütungen als solche keine rechtliche Relevanz; Bedeutung kann der Tarifbindung nur zukommen, soweit dies höhere Gestehungskosten bedingt und im Rahmen der Angemessenheitskontrolle einen Pflegesatz auch oberhalb des unteren Preisdrittels rechtfertigen kann (vgl. oben unter 9.d - 3. Fallgruppe). Besteht hiernach - auf der Grundlage des externen Vergleichs - Rechtfertigungsbedarf für einen Pflegesatz und/oder Entgelte oberhalb des unteren Vergleichsdrittels, so hat zunächst die Einrichtung die Gründe anzugeben und nachvollziehbar zu belegen, die - aus ihrer Sicht - die höhere Pflegesatzforderung angemessen erscheinen lassen. Dazu haben wiederum die Kostenträger nach Maßgabe ihrer - notfalls noch zu beschaffenden - Marktkenntnis Stellung zu nehmen, sodass sowohl dem Einrichtungsträger als auch - bei ihrer Anrufung - der Schiedsstelle eine sachgerechte Beurteilung der Pflegesatzforderung möglich ist.“ Randnummer 101 Vorliegend hat die Beklagte daraus zutreffend eine nicht leistungsgerechte Pflegesatzforderung der Klägerin ermittelt. Randnummer 102 Selbst nach dem von der Klägerin im Klageverfahren vorgelegten Vergleich vom August 2012 mit den übrigen Pflegeeinrichtungen im Landkreis Zwickau bewegen sich die von der Klägerin begehrten Pflegesätze weder unter dem der kostengünstigsten Einrichtung noch im unteren Drittel. Hierzu ist zunächst anzumerken, dass die Vergleichstabelle vom August 2012 stammt, damit rund zweieinhalb Jahre jünger ist, als die im Januar 2010 von der Klägerin eingeleiteten Pflegesatzverhandlungen und daher entsprechende Steigerungen der Pflegesätze enthält. Demgegenüber stammt die Vergleichstabelle aus dem Schiedsstellenverfahren vom August 2010 und spiegelte damit den damals geltenden Stand wieder. Auch unter Zugrundelegung der jüngeren Vergleichstabelle (vom August 2012) ergibt sich aber, dass der von der Klägerin schon zwei Jahre vorher geforderte Gesamtbetrag von 165,25 Euro noch deutlich über der kostengünstigsten Einrichtung (mit 126,01 Euro) und dem Grenzwert für das untere Drittel (mit 147,96 Euro) lag. Randnummer 103 Werden aber Pflegesätze gefordert, die über dem des unteren Drittels vergleichbarer Pflegevergütungen liegen, so bedarf es zum Nachweis, dass diese Forderung leistungsgerecht ist, des Nachweises, dass eine besondere Situation vorliegt. Solche Besonderheiten können sich beispielsweise aus dem Versorgungsauftrag der Einrichtung, aus besonders personalintensiven Betreuungserfordernissen, aus besonderen Leistungsangeboten zugunsten der Heimbewohner oder einem in der Pflegequalität zum Ausdruck kommenden höheren Personalschlüssel ergeben. Solche Besonderheiten, die höhere Pflegesätze rechtfertigen könnten, sind jedoch von der Klägerin nicht einmal behauptet worden. Randnummer 104 Zu einer anderen Einschätzung führt auch nicht die Behauptung der Klägerin, die geltend gemachten Steigerungssätze der Pflegesätze würden sich im üblichen Durchschnitt bewegen. Randnummer 105 Hier ist festzustellen, dass schon die Angaben der Klägerin in sich widersprüchlich sind. So behauptet sie einmal eine Kostensteigerung von lediglich 2,5%, ein anderes Mal von 3,29 %. Rechnerisch liegt die Steigerung bei den begehrten Erhöhungen tatsächlich zwischen 2,7 % (für die Pflegesätze der Pflegestufe III) und 4,12 % (für Unterkunft und Verpflegung). Selbst wenn es sich aber um durchschnittliche Steigerungssätze handeln würde, ist dies zur Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit der begehrten Pflegesätze unerheblich. Denn maßgeblich für die Angemessenheit der Pflegesätze ist deren absolute Höhe und nicht der begehrte Steigerungssatz. Danach können selbst überdurchschnittliche Steigerungssätze zu gleichwohl angemessenen Pflegesätzen führen, wenn sich die Pflegesätze im Vergleich mit den anderen Einrichtungen dann immer noch im unteren Drittel bewegen. Bewegen sich allerdings die Pflegesätze schon vor dem Erhöhungsbegehren über dem unteren Drittel oder gar - wie vorliegend bei den Pflegesatzverhandlungen im Jahr 2010 der Fall - auf oberstem Niveau, so bedarf selbst eine moderate Steigerung der Pflegesätze im Bereich der allgemeinen Kostenentwicklung der Rechtfertigung, um so angemessene Pflegesätze begründen zu können. Randnummer 106 Macht die Klägerin höhere Kosten als vergleichbare Einrichtungen geltend, ohne diese hinreichend zu begründen, so ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts als leistungsgerechter Pflegesatz mithin allenfalls auf die Werte abzustellen, die sich im unteren Drittel der vergleichsweise ermittelten Pflegesätze/Entgelte bewegen. Denn Obergrenze der Vergütungsforderung ist das Maß des auch im Vergleich mit der Vergütung anderer Einrichtungen wirtschaftlich Angemessenen. Randnummer 107 Da die Klägerin eine weitere Darlegung oder gar den Nachweis konkreter Kosten ablehnt, hat die Beklagte schließlich auch in nicht zu beanstandender Weise die Festsetzung höherer Pflegesätze abgelehnt, weil eine weitere Erhöhung nicht als angemessen erschien. Randnummer 108 Wie bereits dargelegt, bewegten sich schon die von der Klägerin seit den letzten Pflegesatzverhandlungen aus dem Jahre 2008 erzielten Pflegesätze mit einer Gesamtvergütung von 160,28 Euro im obersten Bereich. Nach der Liste der Vergleichseinrichtungen mit Stand August 2010 lag damals der Höchstwert bei 167,01 Euro und der Grenzwert für das untere Drittel bei 139,68 Euro; der Gesamtpflegesatz der klägerischen Pflegeeinrichtung war damals der zweithöchste. Selbst nach der von der Klägerin im Klageverfahren vorgelegten Vergleichsliste mit Stand August 2012 bewegte sich der schon bezahlte Gesamtpflegesatz von 160,28 Euro noch fast im oberen Drittel (Grenzwert war damals 161,40 Euro), die hier im Streit befindliche geforderte Gesamtvergütung für die Pflegeeinrichtung der Klägerin lag mit 165,25 Euro sogar noch 2012 deutlich darüber, ohne dass hierfür besondere Rechtfertigungsgründe im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ersichtlich wären. Randnummer 109 Insgesamt bleibt danach abschließend festzustellen, dass die Schiedsstelle in nicht zu beanstandender Weise und insbesondere unter Einhaltung des ihr zustehenden Beurteilungsspielraums und Berücksichtigung der Interessen aller Beteiligten die Festsetzung höherer Pflegesätze abgelehnt hat. Randnummer 110 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 und 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 111 Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG nicht vorliegen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001307372