Vertragsärztliche Versorgung - Honorarkürzung - Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten - Nachweis der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs - Beweislast Leitsatz 1. Von einem übergro

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Nr 2) und in einer weiteren dort zitierten Entscheidung vom 12.10.1994 (BSG, Urteil vom

1. Oktober 1994 – 6 RKa 24/94 –, SozR 3-2500 § 85 Nr 8) verwiesen – stelle das BSG auf Punktzahlen ab und nehme eine Überschreitung ab 200 % an. Die Beklagte vermenge durch ihr Vorgehen in unzulässiger Weise die Regelungsbereiche und die vom BSG festgesetzten Vergleichsparameter. Randnummer 9 Für einen Vergleich sei zudem richtigerweise nicht auf die Fallzahlen, sondern auf die Punktzahlen abzustellen. Dies ergebe sich auch schon aus § 106a Abs. 2 Satz 6 SGB V (bzw. § 106d Abs. 2 Satz 6 SGB V n.F.). Das Gesetz bzw. die entsprechenden untergesetzlichen Normen nähmen auch in anderen Fällen, in denen es auf den Praxisumfang und dessen Beschränkung ankomme, richtigerweise auf die Punktmengen Bezug, so z.B. hinsichtlich der Degressionsberechnung bei Zahnärzten (§ 85 Abs. 4b SGB V) oder bei der Festsetzung von Leistungsobergrenzen im Rahmen des sog. Jobsharing (§ 42 f. Bedarfsplanungs-RL 2016). Randnummer 10 Ungeachtet dessen habe die Beklagte die ihrer Berechnung zugrunde gelegten durchschnittlichen Fallzahlen unzulässig niedrig angesetzt. Nach der Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom
2. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –,

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Nr 2) sollten beim Fallzahlvergleich keine atypisch kleinen Durchschnittsfallzahlen zugrunde gelegt werden. Die Arztgruppe der Hausärzte in Berlin sei jedoch eine äußerst inhomogene Arztgruppe, in der sich auch viele sog. „Hobbypraxen“ mit sehr kleinen Fallzahlen befänden. Dies komme auch nicht zuletzt dadurch zum Ausdruck, dass die Beklagte im Rahmen der Honorarverteilung bei der Bemessung der RLV/QZV – anders als bei allen anderen Arztgruppen – nicht die tatsächliche durchschnittliche Fallzahl der Hausärzte als Anknüpfungspunkt für die Fallwertreduzierung bei überdurchschnittlicher Fallzahl der Hausärzte als Anknüpfungspunkt gewählt habe, sondern eine Durchschnittsfallzahl von 900 mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen „vereinbart“ habe (§ 9 Abs. 3 Satz 3 der Honorarverteilungsmaßstäbe der Beklagten für die Quartale IV/2012 bzw. I/2013). Vor diesem Hintergrund hätten ggf. die wesentlich höheren bundesdurchschnittlichen Fallzahlen oder die aus Brandenburg oder Hamburg herangezogen werden müssen. Randnummer 11 Es sei zudem auch kein „Aufrechterhalten“ einer übergroßen Praxis gegeben. Ein Aufrechterhalten könne nur dann angenommen werden, wenn vor der Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten schon ein übergroßer Praxisumfang gegeben war. Dies sei jedoch vorliegend nicht der Fall. Dafür spreche schon die erteilte Genehmigung zur Beschäftigung der Weiterbildungsassistentin. Randnummer 12 Auch wenn man jedoch sowohl das Vorliegen einer übergroßen Praxis als auch das Aufrechterhalten der übergroßen Praxis unterstelle, fehle es an dem nach dem eindeutig im Wortlaut des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV geforderten finalem Element. Die Beschäftigung der Weiterbildungsassistentin habe nicht der Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis „gedient“. Nach der Rechtsprechung des SG Berlin müsse ein kausaler Zusammenhang zwischen der Aufrechterhaltung der übergroßen Praxis und der Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten bestehen. Die diesbezügliche Beweislast trage die Beklagte (Verweis auf SG Berlin, Urteil vom 25.09.2013, Az. S 83 KA 323/12) . Diese habe aber in keiner Weise dargetan und es sei auch nicht ersichtlich, dass sie – die Klägerin – nur mittels der Beschäftigung der Weiterbildungsassistentin ihren (angeblich) übergroßen Praxisumfang habe aufrechterhalten können. Der Praxisumfang im Quartal I/2013 sei beispielsweise eindeutig durch externe Faktoren, nämlich den Wegfall der Praxisgebühr, verursacht worden. Hinsichtlich des Quartals II/2013 habe auch die Beklagte die Kausalität verneint. Hier sei die Weiterbildungsassistentin nur 12 Tage insgesamt tätig gewesen. Wenn die Klägerin aber die Fallzahlen von 2.048 im Quartal II/2013 ohne Weiterbildungsassistent bewerkstelligen könne, könne auch nicht von einer Kausalität hinsichtlich der Fallzahlen in den streitgegenständlichen Quartalen ausgegangen werden. Vielmehr werde deutlich, dass der Beschäftigung der Weiterbildungsassistentin gerade nicht die von der Beklagten angenommene „Hebelwirkung“ zukomme. Randnummer 13 Doch selbst wenn man von einem kausalen Aufrechterhalten einer übergroßen Praxis durch die Beschäftigung der Weiterbildungsassistentin ausgehe, sei die von der Beklagten vorgenommene Kürzung der Leistungen rechtwidrig. Statt aller über den Grenzwert hinausgehender Leistungen hätten nur die der Weiterbildungsassistentin gekürzt werden dürfen. Deshalb habe sie schon im Widerspruchsverfahren eine Zuordnung der Leistungen zu der Weiterbildungsassistentin vorgenommen. Randnummer 14 Die Klägerin beantragt, Randnummer 15 die Beklagte unter Abänderung des Honorarbescheides vom 14.05.2013 für das Quartal IV/2012 sowie des Honorarbescheides vom 20.08.2013 für das Quartal I/2013, beide in Gestalt des Teilabhilfebescheides vom 07.08.2014 sowie des Widerspruchsbescheides vom 26.08.2014 zu verurteilen, der Klägerin weitere 12.882,96 Euro (brutto) für das Quartal IV/2012 und 18.903,16 Euro (brutto) für das Quartal I/2013 zu zahlen und Randnummer 16 die Gebühren und Auslagen für die Hinzuziehung eines Rechtsanwaltes durch die Klägerin im Vorverfahren für notwendig zu erklären. Randnummer 17 Die Beklagte beantragt, Randnummer 18 die Klage abzuweisen. Randnummer 19 Zur Begründung verweist sie auf ihr Vorbringen im Widerspruchsbescheid und führt ergänzend aus, dass das Vorgehen zur Ermittlung eines übergroßen Praxisumfangs ab einer Fallzahl von 200% der Fachgruppe vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des BSG nicht zu beanstanden sei. Wenn das BSG in dem Urteil vom 28.09.2005 (BSG, Urteil vom 28. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –,

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Nr 2) ausführe, dass ein übergroßer Praxisumfang „jedenfalls“ dann anzunehmen sei, wenn die Fallzahl etwa zweieinhalbfach so groß wie der einer durchschnittlichen Praxis sei, bedeute dies nicht, dass das BSG von einer Mindestgrenze ausgegangen sei. Aus dem vom BSG in Bezug genommenen Urteil vom 21.11.1958 (6 RKa 21/57 = BSGE 8, 256, 264) ergebe sich nichts Gegenteiliges. Die dort angegebenen Fallzahlen ließen darauf schließen, dass der dortige Kläger das Zweieinhalbfache nicht erreicht hatte. Trotzdem sei das BSG von einer übergroßen Praxis ausgegangen. Dies sei auch bei dem Sachverhalt, der dem Urteil des BSG vom 28.09.2005 zugrunde gelegen habe, überwiegend der Fall gewesen. In der Entscheidung vom 17.07.2010 habe das BSG dann ausgeführt, dass von einer übergroßen Praxis ab dem Doppelten, bzw. Zweieinhalbfachen des durchschnittlichen Praxisumfangs auszugehen sei. Die Annahme einer Grenze ab 200 % sei vor diesem Hintergrund nicht ausgeschlossen. Ob – wie von der Klägerin gewollt – hinsichtlich der Durchschnittsfallzahlen auf den Bundesdurchschnitt abzustellen gewesen sei, könne dahinstehen. Auch unter Zugrundelegung der von der Klägerin angegebenen bundesdurchschnittlichen Fallzahlen sei noch von einer übergroßen Praxis auszugehen. Hinsichtlich des von der Klägerin angesprochenen Tatbestandsmerkmals des Aufrechterhaltens, könne sie sich nicht auf die Erteilung der Genehmigung zur Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten berufen. Dem Bescheid sei schon nicht zu entnehmen, dass die Beklagte den Praxisumfang der Klägerin bereits geprüft habe. Der Bescheid erhalte vielmehr einen Widerrufsvorbehalt. Randnummer 20 Hinsichtlich des Gesichtspunktes der Kausalität sei zunächst zu fragen, inwieweit überhaupt eine weitere Beweisführung für einen entsprechenden Kausalzusammenhang zu fordern sei. So habe das BSG auch in den Fällen einer missbräuchlichen Verwendung der Kooperationsformen und eines Verstoßes gegen die Regelung des §§ 33 Abs. 2 Ärzte-ZV allein die Überschreitung eines bestimmten Grenzwertes zur Rechtfertigung von Honorarkürzungen als ausreichend erachtet (Verweis u.a. auf BSG, Beschluss vom

1. Februar 2013 – B 6 KA 43/12 B –, juris). Weitere unter Beweis zu stellende Umstände habe das BSG für die Vornahme von Honorarkürzungen in diesen Fällen nicht für erforderlich gehalten. Gleiches müsse in den Fällen der vorliegenden Art gelten. Vor dem Hintergrund, dass von dem mit der Weiterbildung beauftragten Arzt verlangt werde, dass dieser ausreichend Zeit aufwenden könne, um seiner aus der Weiterbildung resultierenden Verpflichtung zur Vermittlung praktischer Erfahrungen und zusätzlicher Kenntnisse nachzukommen, sei mit der Regelung des §§ 32 Abs. 3 Ärzte-ZV und in der insoweit einschlägigen Rechtsprechung davon auszugehen, dass der weiterbildende Arzt ab einem im Vergleich zur Fachgruppe doppelt so hohem Praxisumfang (bezogen auf die Fallzahlen) eben keine ausreichende Zeit mehr zur Anleitung und Überwachung des Weiterbildungsassistenten aufwenden könne. Mithin folge aus einer solchen übergroßen Praxis grundsätzlich eine Befugnis der Beklagten zu sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Weshalb im Rahmen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV andere rechtliche Maßstäbe anzulegen seien, als bei der Regelung des § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV, erschließe sich nicht. Unabhängig davon sei für einen etwaig zu beweisenden Kausalzusammenhang jedenfalls nicht die Beklagte mit der Beweisführung belastet. Der Beklagten sei es mangels Kenntnis aller tatsächlichen Umstände, die das Abrechnungsverhalten beträfen, nicht möglich, ohne Mitwirkung des Arztes zu differenzieren, inwieweit eine übergroße Fallzahl auf die Assistenzbeschäftigung oder aber auf eine andere Entscheidung des Arztes zurückzuführen sei. Beim Vorliegen eines übergroßen Praxisumfangs sei vielmehr im Sinne eines Beweises des ersten Anscheins davon auszugehen, dass die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten tatsächlich auch kausal für den übergroßen Praxisumfang sei. Dies führe zu einer Beweislastumkehr. In diesem Zusammenhang sei auch auf die Ausführungen des SG Berlin im Urteil vom 13.03.2013 (S 79 KA 207 90/11) zu verweisen. Randnummer 21 Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und geheimen Beratung geworden. Entscheidungsgründe Randnummer 22 Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Randnummer 23 Die zulässige kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) ist begründet. Die angefochtenen Honorarbescheide in Gestalt des Widerspruchsbescheides sind rechtswidrig, soweit Kürzungen aufgrund der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten vorgenommen wurden. Randnummer 24 Gemäß § 106a Abs. 2 Satz 1 (idF vom 14.11.2003, BGBl. I 2190, insofern inhaltlich letztlich unverändert bis 31.12.2016, ab dem 01.01.2017 § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V) stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte (ab 23.07.2015: der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen) fest. Nach der Rechtsprechung des BSG können sachlich-rechnerische Richtigstellungen gemäß § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V auch darauf gestützt werden, dass ein Vertragsarzt mit Hilfe von Weiterbildungsassistenten Leistungen in einem Umfang erbracht hat, der nicht mit § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV vereinbar ist, wobei es ohne Bedeutung ist, dass die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten genehmigt war (BSG, Urteil vom
2. März 2010 – B 6 KA 13/09 R –, SozR 4-2500 § 85 Nr 51, juris-Rn. 31 mwN) . Randnummer 25 Soweit die Klägerin einwendet, für eine Honorarkürzung auf der Grundlage des § 106a Abs. 2 SGB V im Zusammenhang mit einem Verstoß gegen die Vorgaben des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV bestünde keine Rechtsgrundlage, kann dem vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des BSG nicht gefolgt werden. Zwar ist es zutreffend, dass § 98 SGB V keine Ermächtigung für Honorarkürzungsregelungen enthält. Nach § 98 Abs. 2 Nr. 13 SGB V müssen aber die Zulassungsverordnungen „ die Voraussetzungen, unter denen nach den Grundsätzen der Ausübung eines freien Berufes die Vertragsärzte angestellte Ärzte, Assistenten und Vertreter in der vertragsärztlichen Versorgung beschäftigen dürfen oder die vertragsärztliche Tätigkeit an weiteren Orten ausüben können “ enthalten. § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV regelt als Voraussetzung, unter der Vertragsärzte Assistenten beschäftigen dürften, dass die Beschäftigung eines Assistenten nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen darf. Dient jedoch die Beschäftigung der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs, liegt ein Verstoß gegen § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV vor. Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarforderung ergibt sich dann – ebenso wie z.B. bei einem Verstoß gegen die Genehmigungspflicht nach § 32 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV – aus § 106a Abs. 2 SGB V (heute: § 106d Abs. 2 SGB V). Eine Beschränkung des Anwendungsbereichs der sachlich-rechnerischen Richtigstellung auf rechnerische oder gebührenordnungsmäßige Fehler – oder, wie die Klägerin es formuliert, auf die Prüfung und Sanktionierung sachlich oder rechnerisch falscher Abrechnungen – ist nach der Rechtsprechung des BSG gerade nicht gegeben. Vielmehr sind davon auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat, erfasst (vgl. u.a. BSG, Urteil vom
3. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –,

§ 32Nr 2, juris-Rn. 10). Anderes ergibt sich auch nicht aus der von der Klägerin zitierten Entscheidung des BVerf

G. Soweit das BVerfG entschieden hatte, dass die in § 19 Abs. 3 Ärzte-ZV getroffene Regelung sich nicht im Rahmen der parlamentarischen Ermächtigung hält (BVerfG, Stattgebender Kammerbeschluss vom

1. September 2016 – 1 BvR 1326/15 –, Rn. 32, juris), ist dies nicht auf die vorliegende Fallkonstellation zu übertragen. Denn die vorgenommene Honorarkürzung wird nicht auf § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV gestützt, sondern auf § 106a Abs. 2 SGB V. Inwieweit der neue § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV noch von der Ermächtigung des § 98 SGB V gedeckt ist, ist vorliegend nicht zu entscheiden. Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VStG) vom 11.06.2015 (BGBl. I 1211) wurde § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV um einen Satz 2 erweitert: „In den Fällen der Beschäftigung eines Assistenten im Rahmen der Weiterbildung nach § 75a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch hat die Kassenärztliche Vereinigung im Verteilungsmaßstab nach § 87b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festzulegen, in welchem Umfang abweichend von Satz 1 und § 87b Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine Vergrößerung der Kassenpraxis zulässig ist; bei der Festlegung ist insbesondere der von der Praxis zu zahlende Anhebungsbetrag nach § 75a Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu berücksichtigen“ . Diese Regelung findet jedoch auf die hier streitgegenständlichen Quartale IV/2012 und I/2013 noch keine Anwendung. Ob die konkrete Vorgabe zur Honorarverteilung noch als eine „Voraussetzung“ i.S.d. § 98 Abs. 2 Nr. 13 SGB V hinsichtlich der Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten anzusehen ist, muss deshalb nicht geklärt werden. Randnummer 26 Vorliegend hat die Beklagte eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen, weil ihrer Auffassung nach die Beschäftigung der Weiterbildungsassistentin in den streitbefangenen Quartalen der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs i.S.d. § 32 Abs. 3 Ärzt-ZV diente. Die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung sind hier jedoch nicht erfüllt. Die Praxis der Klägerin hat schon keinen „übergroßen Praxisumfang“ i.S.d. § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV (vgl. hierzu unter 1.). Doch auch wenn man mit der Beklagten vom Vorliegen eines übergroßen Praxisumfangs ausgeht, fehlt es an dem von der Kammer für erforderlich angesehenen kausalen Zusammenhang zwischen der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten und dem Vorliegen eines übergroßen Praxisumfangs (vgl. hierzu unter 2.). Randnummer 27
2. Ein übergroßer Praxisumfang ist im Fall der Klägerin nicht gegeben. § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV definiert den Begriff des übergroßen Praxisumfangs nicht. Es handelt sich um einen auslegungsfähigen Rechtsbegriff, hinsichtlich dessen der Beklagten kein Beurteilungsspielraum zukommt. Dass die Beklagte als Maßstab für die Bemessung des übergroßen Praxisumfangs auf die Fallzahlen abstellt, ist vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des BSG – trotz der relativ geringen Aussagekraft von Fallzahlen – zwar im Ergebnis nicht zu beanstanden (vgl. hierzu unter a.). Es kann jedoch nicht schon ab dem doppelten des Fachgruppendurchschnitts vom Vorliegen eines übergroßen Praxisumfangs ausgegangen werden (vgl. hierzu unter b.). Randnummer 28 a.) Die Zugrundelegung von Fallzahlen bei der Bemessung des Praxisumfangs durch die Beklagte ist im Ergebnis nicht zu beanstanden. Randnummer 29 Bei der Frage, welcher Maßstab für die Bemessung des übergroßen Praxisumfangs zugrunde zu legen ist, ist insbesondere auf den Sinn und Zweck der Regelung in § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV abzustellen. Das BSG führt hierzu wörtlich aus: „ Sinn und Zweck der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten bestehen darin, dass diesem praktische Erfahrung und zusätzliche Kenntnisse vermittelt werden, um auch in Zukunft eine möglichst hohe Versorgungsqualität zu gewährleisten. Um dieses Zieles der Qualitätssicherung willen soll mit § 32 Abs 3 Ärzte-ZV verhindert werden, dass Assistenten zur Vergrößerung der Kassenpraxis oder zur Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis beschäftigt werden “ (BSG, Urteil vom
3. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –,

§ 32Nr 2, juris-Rn.

11). Verdeutlicht wird dies auch durch § 1 der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Berlin, in der Fassung vom 11.06.2014 (WbO 2014), wonach das Ziel der Weiterbildung „ der geregelte Erwerb festgelegter Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten, um nach Abschluss der Berufsausbildung besondere ärztliche Kompetenzen zu erlangen (ist). Die Weiterbildung dient der Sicherung der Qualität ärztlicher Berufsausübung “. Dass der weiterbildende Arzt von seinen Fähigkeiten her geeignet ist, die so definierte Qualität der Weiterbildung zu bieten, wird schon grundsätzlich durch die Erteilung der Weiterbildungsbefugnis einerseits (§ 5 der WbO 2014) und die Genehmigung der Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten andererseits (§ 32 Abs. 2 Ärzte-ZV) „abgesichert“. Die Vermittlung der praktischen Erfahrungen und Kenntnisse durch den weiterbildenden Arzt kostet aber auch Zeit. Der weiterbildende Arzt muss den Weiterbildungsassistenten „anleiten“ (vgl. u.a. § 2 Abs. 8 WbO 2014) und die Weiterbildung „persönlich leiten“ (vgl. u.a. § 5 Abs. 3 WbO). Dabei ist jedoch die persönliche Anleitung nicht mit einer ständigen Aufsicht zu verwechseln. Weiterbildungsassistenten sind approbierte Ärzte, die lernen müssen, auch selbstständig tätig zu werden. Gerade bei fortgeschrittenen Weiterbildungsassistenten ist deshalb die ständige Anwesenheit des weiterbildenden Arztes nicht in jedem Fall erforderlich. In diesen Fällen ist auch die selbstständige Anamnese, Erstellung eines Therapieplans und die Behandlung in Absprache mit dem weiterbildenden Arzt grundsätzlich möglich. Hier besteht auch ein gewisses Zeitersparnis für den Vertragsarzt durch die Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten. Gerade darin liegt die Gefahr, mit der durch § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV begegnet werden soll. Der schon relativ selbständige Weiterbildungsassistent soll nicht als billige Arbeitskraft missbraucht werden, vielmehr soll während der gesamten Weiterbildungszeit die Ausbildung im Vordergrund stehen. Der Vertragsarzt soll also nur so viele Patienten behandeln, wie er auch ohne den Weiterbildungsassistenten bewältigen könnte und zudem Zeit für dessen Ausbildung haben. Randnummer 30 Dass Fallzahlen allein nur schwer widerspiegeln, wie viel Zeit dem weiterbildenden Vertragsarzt tatsächlich für die Ausbildung des Weiterbildungsassistenten verbleibt, zeigt der Blick auf bestimmte Arztgruppen. Psychotherapeuten beispielsweise, die überwiegend Gruppentherapien durchführen, haben weit höhere Fallzahlen, als solche, die schwerpunktmäßig Einzeltherapien anbieten. Trotzdem kann es sein, dass beide Psychotherapeuten in gleicher Weise ausgelastet sind (so im Ansatz SG Berlin, Urteil vom 03. September 2014 – S 71 KA 381/13 –, Rn. 29, juris) . Laboratoriumsmediziner, die überwiegend auf der Grundlage von M10-Überweisungen arbeiten und in einem MVZ oder einer BAG tätig sind, können einen Großteil der Leistungen, die für die Abrechnung des Speziallabors nötig sind (vgl. die in § 25 BMV-Ä vorgesehenen vier Teile der Befunderhebung), von den Partnern erbringen lassen und sich auf die „Endvalidierung“ beschränken. Es wird dann nur die LANR desjenigen Arztes, der die letzte zu validierende Leistung vornimmt und den Gesamtbefund freigibt, dem Überweisungsschein für Abrechnungszwecke zugeordnet. Diese rein zu Abrechnungszwecken erfolgte Zuordnung von Fallzahlen sagt im Ergebnis nicht viel über den tatsächlichen Leistungsumfang der einzelnen arbeitsteilig tätigen Ärzte in der BAG oder dem MVZ aus. Auch hinsichtlich der hausärztlichen Tätigkeit spiegelt die Fallzahl nicht die tatsächliche Leistung eins zu eins wider. Gerade in diesem von Pauschalen geprägten Bereich kann an der Fallzahl nicht abgelesen werden, ob der Arzt lediglich das Minimum an Leistungen durchgeführt, oder ein Mehr an Leistungen erbracht hat. Auch das BSG hat (im Zusammenhang mit § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V) deutlich gemacht, dass die Fallzahl allein keinen Aufschluss darüber gibt, in welchem Umfang (zahn-)ärztliche Leistungen erbracht werden und ob sich der (Zahn-)Arzt dem einzelnen Patienten mit der erforderlichen Sorgfalt widmen kann (BSG, Urteil vom 03. Dezember 1997 – 6 RKa 21/97 –, BSGE 81, 213-225, SozR 3-2500 § 85 Nr 23, juris-Rn. 27). Randnummer 31 Gleichwohl stellt das BSG bei der Definition des übergroßen Praxisumfangs auf die Fallzahlen (und auch nicht auf Punktzahlen) ab ( BSG, Urteil vom 28. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –,

§ 32Nr 2, juris-Rn.

12). Daran durfte die Beklagte sich orientieren. Ob das BSG heute, vor dem Hintergrund der Plausibilitätsprüfungen und den in der Plausibilitätsvereinbarung definierten Zeitprofilen einen anderen Maßstab zugrunde legen würde, wird sich zeigen. Einerseits weist die Klägerin zutreffend darauf hin, dass die Plausibilitätsprüfung in der heutigen Form für die damals streitgegenständlichen Quartale noch nicht existierte. Anderseits waren Plausibilitätsprüfungen zumindest 2010 schon bekannt, so dass der Gesichtspunkt der Zeitprofile zumindest im Urteil vom 17.03.2010 (BSG, Urteil vom

1. März 2010 – B 6 KA 13/09 R –, SozR 4-2500 § 85 Nr 51) hätte Erwähnung finden können. Letztlich ist auch zu berücksichtigen, dass es für manche Leistungsbereiche, wie z.B. die GOP des Kapitels 32 und die entsprechenden laboratoriumsmedizinischen GOP keine im EBM definierten Zeitprofile gibt (vgl. Anmerkung 1 zum Anhang 3 des EBM). Ein für alle Fachgruppen anzuwendender Maßstab für die Bemessung des Praxisumfangs wäre mit den Zeitprofilen des EBM damit nicht gegeben. Randnummer 32 Die geringe Aussagekraft von Fallzahlen und die Existenz der Plausibilitätsprüfungen darf aber bei der Prüfung, ob ein Verstoß gegen § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV vorliegt, nicht unberücksichtigt bleiben. Der richtige Ort für die Berücksichtigung dieser Aspekte ist nach Auffassung der Kammer die Kausalität zwischen der Aufrechterhaltung des übergroßen Praxisumfangs und der Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten (vgl. hierzu unter 2). Randnummer 33 b.) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist ein übergroßer Praxisumfang nicht schon ab dem Doppelten des Fachgruppendurchschnitts gegeben. Die Kammer weicht in diesem Punkt von der Rechtsprechung der
2. Kammer des SG Berlin ab ( SG Berlin, Urteil vom
3. April 2016 – S 22 KA 161/14 –, Rn. 47 , juris). Randnummer 34 Die Beklagte stützt ihr Vorgehen auf eine Formulierung des BSG in der Entscheidung aus 2010: „ Von der Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis (
4. Tatbestandsalternative) ist nach der Rechtsprechung des Senats ab dem doppelten bzw dem zweieinhalbfachen eines durchschnittlichen Praxisumfangs auszugehen (vgl BSG

§ 32Nr 2 Rd

Nr 12 mwN); arztindividuelle Gegebenheiten sind hierbei außer Betracht zu lassen (BSG, aaO, RdNr 18). “ (BSG, Urteil vom

1. März 2010 – B 6 KA 13/09 R –, SozR 4-2500 § 85 Nr 51, juris-Rn. 32). Dabei verkennt die Beklagte, dass mit der Formulierung „ ab dem doppelten bzw dem zweieinhalbfachen eines durchschnittlichen Praxisumfangs“ kein Rahmen vorgegeben ist, innerhalb dessen sie sich beliebig einen Wert aussuchen kann, ab dem sie das Vorliegen eines übergroßen Praxisumfangs bejaht. In der Entscheidung des BSG vom 17.03.2010, ging es um die
2. Tatbestandsalternative des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV. Die (wohl) nur der Vollständigkeit halber erfolgte Erwähnung der
3. Tatbestandsalternative kann nicht ohne genaue Betrachtung der in Bezug genommenen Entscheidung des BSG aus dem Jahr 2005 gelesen werden. In dieser Entscheidung ging es – wie vorliegend – um Honorarkürzungen aufgrund der Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis durch einen Weiterbildungsassistenten. Dort führt das BSG zur übergroßen Praxisumfang i.S.d. § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV aus: „Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats zur Vorläufervorschrift des § 32 Abs 3 Zulassungsordnung für Kassenärzte (ZO-Ärzte) ist ein übergroßer Praxisumfang jedenfalls dann anzunehmen, wenn die Fallzahl etwa zweieinhalbmal so groß ist wie im Durchschnitt vergleichbarer Kassenärzte (BSGE 8, 256, 264; BSGE 20, 52, 58 = SozR Nr 3 zu § 368c RVO). Dies entspricht ungefähr dem Begriff der "übermäßigen Ausdehnung" der Tätigkeit des Vertragsarztes iS des § 85 Abs 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch <SGB V> (Satz 6 aaO seit dem
4. Januar 2000 auf Grund des GKV-Gesundheitsreformgesetzes vom
5. Dezember 1999, BGBl I 2626, - davor, dh im Jahr 1999, Satz 5 aaO; davor seit 1993 Satz 4 aaO). Diese kann ab dem Doppelten eines durchschnittlichen Praxisumfangs angenommen werden (so zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 8 S 47, mwN, bezogen auf die Fallpunktzahl; s dazu auch zB BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 159 f; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, jeweils RdNr 11)“ (BSG, Urteil vom
6. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –,

§ 32Nr 2, juris-Rn.

12). Zutreffend weist die Klägerin darauf hin, dass es in beiden Urteilen, auf die nach der Formulierung „etwa zweieinhalbmal so groß“ verwiesen wird, um den Vergleich von Fallzahlen ging. In dem einen Verfahren „rechnet der Kläger im Vierteljahr 1300 bis 1400 Krankenscheine ab, während die Zahl der Krankenscheine bei anderen Ärzten in den nördlichen Regierungsbezirken des Landes Baden-Württemberg durchschnittlich 500 bis 600 im Vierteljahr beträgt. Dieses Zahlenverhältnis zeigt deutlich, dass die Kassenpraxis des Klägers einen "übergroßen", d.h. weit über den Durchschnitt liegenden Umfang hat“ ( BSG, Urteil vom

1. November 1958 – 6 RKa 21/57 –, BSGE 8, 256-264, juris-Rn. 20) . In dem anderen Verfahren ging es um „eine weit über dem Durchschnitt liegende Scheinzahl – annähernd dreimal so viel wie die Kollegen mit vergleichbarer Praxis“ (BSG, Urteil vom
2. Oktober 1963 – 6 RKa 7/61 –, BSGE 20, 52, SozR Nr 3 zu § 368c RVO, Rn. 2). Soweit das BSG in der Entscheidung vom 28.09.2005 dann vom „ Doppelten eines durchschnittlichen Praxisumfangs“ spricht, bezieht sich dies auf die Definition des Begriffs der „übermäßigen Ausdehnung“ der Tätigkeit des Vertragszahnarztes i.S.d. § 85 Abs. 4 SGB V. Dieser Begriff entspricht dem des übergroßen Praxisumfangs jedoch nach Auffassung des BSG nur „ungefähr“ und wird – anders als der Begriff des übergroßen Praxisumfangs – durch einen Vergleich der Punktzahlen definiert, wie die in Bezug genommenen Entscheidungen deutlich machen. Nach Auffassung der Kammer lässt sich dem Urteil des BSG vom 28.09.2005 damit nicht entnehmen, dass für die Prüfung des übergroßen Praxisumfangs, in welchem auf Fallzahlen abgestellt wird, auch schon das Doppelte des Fachgruppendurchschnitts ausschlaggebend sein kann. Ob das BSG dann – wie die Beklagte anmerkt – in der Entscheidung vom 28.09.2005 trotzdem auch bei einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 155 %, 134 %, 130% und 108 %, einen übergroßen Praxisumfang bejaht hat, lässt sich anhand der im Urteil genannten Zahlen nicht abschließend beurteilen. Die Formulierung in den Entscheidungsgründen ist insoweit missverständlich: „ Diese Fallzahlen lagen um 255 % (Quartal III/2000), 234 % (Quartal IV/2000), 230 % (Quartal I/2001) und 208 % (Quartal IV/2001) über den jeweiligen Durchschnittsfallzahlen der Fachgruppe “ (BSG, Urteil vom
3. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –,

§ 32Nr 2, juris-Rn.

14). Randnummer 35 Wenn man – wie die Beklagte dies bislang praktiziert – einen festen Grenzwert für alle Fallkonstellationen und Fachgruppen der Prüfung des übergroßen Praxisumfangs zugrunde legt, ist bei einem Vergleich der Fallzahlen nach Auffassung der Kammer vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des BSG der Grenzwert bei 250% des Fachgruppendurchschnitts anzusetzen. Randnummer 36 Dabei berücksichtigt die Kammer auch, dass die Fachgruppe der Berliner Ärzte äußerst inhomogen ist. Das Bild der Berliner Hausärzte ist davon geprägt, dass es in manchen Bezirken kleine hausärztliche „Hobbypraxen“ mit nur sehr wenig (gesetzlich versicherten) Patienten gibt, andere Bezirke große Versorgerpraxen aufweisen. Trotz aller grundsätzlich zulässigen Pauschalierung, die mit dem Abstellen auf die Durchschnittsfallzahlen einhergeht, berücksichtigt auch die Beklagte die starke Inhomogenität der Berliner Hausärzte im Zusammenhang mit den Fallzahlen, die der RLV-Berechnung zugrunde gelegt werden. Während bei allen anderen Fachgruppen auf den berechneten Fallzahldurchschnitt abgestellt wird, wurde bei den Hausärzten ein über dem Durchschnitt liegender Wert „vereinbart“, um – wie die Beklagtenvertreterin in der mündlichen Verhandlung ausführte – die größeren Hausarztpraxen nicht zu benachteiligen. Zwar ist der Beklagten dahingehend zuzustimmen, dass es sich bei der RLV-Bemessung und der hier vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellung um unterschiedliche Bereiche handelt. Das Vorgehen bei der RLV-Berechnung zeigt jedoch, dass die Inhomogenität der Fachgruppe der Hausärzte ein zu berücksichtigender Faktor ist. Randnummer 37 Dies zugrunde gelegt, führt die Klägerin ihre Praxis nicht in einem übergroßen Umfang. Im Quartal IV/2012 lag die Fallzahl der Klägerin bei 1.990,00. Die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe betrug 859,76. Das Zweieinhalbfache davon liegt bei 2.149,40. Im Quartal I/2013 lag die Fallzahl der Klägerin bei 2.252,00. Die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe betrug 909,32. Das Zweieinhalbfache davon liegt bei 2.273,30. Randnummer 38 Nur ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Genehmigung des Weiterbildungsassistenten gemäß § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV entgegen der Auffassung der Beklagten keine Aussage darüber zu entnehmen ist, dass kein Aufrechterhalten eines übergroßen Praxisumfangs gegeben ist (BSG, Urteil vom 28. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –,

§ 32Nr 2, juris-Rn.

17). Randnummer 39

1. Doch auch wenn man mit der Beklagten vom Vorliegen eines übergroßen Praxisumfangs ausgeht, fehlt es an dem kausalen Zusammenhang zwischen der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten und dem Vorliegen eines übergroßen Praxisumfangs. Nach Auffassung der Kammer ist dem Wortlaut des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV zu entnehmen, dass zwischen der Vergrößerung der Kassenpraxis oder dem Aufrechterhalten eines übergroßen Praxisumfangs und der Beschäftigung eines Assistenten zumindest ein Ursachenzusammenhang bestehen muss („dienen“) (SG Berlin, Urteil vom
2. September 2013 – S 83 KA 323/12 –, juris). Andernfalls hätte die Vorschrift dahingehend lauten müssen, dass bei einem übergroßen Praxisumfang kein Weiterbildungsassistent beschäftigt werden darf (SG Berlin, Urteil vom
3. September 2014 – S 71 KA 381/13 –, Rn. 32, juris). Zwar merkt die Beklagte zutreffend an, dass der Gesichtspunkt der Kausalität in der Rechtsprechung des BSG nicht angesprochen wird. Dies kann nach Auffassung der Kammer jedoch nicht dazu führen, dass ab dem Überschreiten eines bestimmten Grenzwertes „automatisch“ und ohne weitere Prüfung eine Honorarkürzung vorgenommen wird. Ein generelles Verbot, eine übergroße Praxis zu betreiben, ergibt sich aus § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht. Denn Zweck des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV ist nicht eine möglichst hohe sachlich-rechnerische Richtigstellung, sondern die Qualitätssicherung der Weiterbildung. Soweit die Beklagte in der mündlichen Verhandlung auf die Rechtsprechung des BSG hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigstellung beim Missbrauch der Kooperationsform (gemeinsamer Patientenanteil) hingewiesen hat, führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Diese Rechtsprechung ist nicht auf die hier gegebene Fallkonstellation zu übertragen. Dort liegen der Aufgreifwert (20% bzw. 30% gemeinsamer Patientenanteil) und der Wert, ab dem das BSG von einem Missbrauch der Kooperationsform ausgeht (50% gemeinsamer Patientenanteil) weit auseinander (vgl. u.a. BSG, Beschluss vom
4. Juli 2014 – B 6 KA 2/14 B –, Rn. 8, juris). Ungeachtet dessen und des klaren Wortlauts des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV verbietet sich der von der Beklagten praktizierte Kürzungsautomatismus schon aufgrund der geringen Aussagekraft der Fallzahlen (vgl. oben unter
5. a.). Zudem ist zu beachten, dass die Klägerin – darin waren sich die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung einig – nicht das Zeitkontingent überschritten hat, dass die Beklagte nach Angaben auf ihrer Homepage bei der Beschäftigung eines genehmigten Weiterbildungsassistenten zugrunde legt („ Die genehmigte Volltags-Beschäftigung eines WBA wird auf das Zeitkontingent des weiterbildenden Arztes mit dem Faktor 0,5 (entspricht 23.400 Minuten = 390 Std. im Quartal) aufgeschlagen“ , vgl.https://www.kvberlin.de). Vor dem Hintergrund, dass bei der Qualität der Ausbildung insbesondere der Zeitfaktor eine wichtige Rolle spielt (vgl. ebenfalls unter 1.a.), muss sich die Beklagte zumindest im Rahmen der Kausalitätsprüfung mit der Tatsache auseinandersetzen, dass sie einerseits ein deutlich höheres Zeitkontingent bei der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten billigt, anderseits aber von einem Verstoß gegen § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV ausgeht. Dies ist vorliegend jedoch in keiner Weise erfolgt. Randnummer 40 Bei der Frage, ob die Beschäftigung der Weiterbildungsassistentin der Aufrechterhaltung der übergroßen Praxis i.S.d. § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV dient, trägt die Beklagte die Beweislast (vgl. insoweit ausführlich SG Berlin, Urteil vom
6. September 2014 – S 71 KA 381/13 –, Rn. 34f, juris). Soweit die Beklagte ausführt, dass es ihr nicht möglich sei, den Beweis zu führen, so ist zum einen darauf hinzuweisen, dass sie die nötigen Informationen durch Nachfrage bei dem jeweiligen Arzt einholen kann. Zum andern sind nach Auffassung der Kammer auch Fallkonstellationen denkbar, die deutlich auf eine Kausalität schließen lassen. Dies ist z.B. dann gegeben, wenn ein Arzt vor der Anstellung eines Weiterbildungsassistenten zusammen mit einem anderen Arzt tätig war (z.B. in einer BAG) und dann mit dem Weiterbildungsassistenten in einer Einzelpraxis die gleiche Fallzahl erbringt (so der Fall in BSG, Urteil vom
7. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –,

§ 32Nr 2, juris-Rn.

14). In diesen Fallkonstellationen wäre eine Beweislastumkehr anzunehmen und es wäre dann Sache des Arztes, nachzuweisen, dass andere Faktoren als die Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten die Aufrechterhaltung der hohen Fallzahl bedingen. Eine solche Fallkonstellation ist vorliegend jedoch unstreitig nicht gegeben. Die Beklagte hat – neben dem Hinweis auf die hohen Fallzahlen – keine weiteren Aspekte genannt, die auf die Kausalität schließen lassen. Diese sind auch nicht ersichtlich. Randnummer 41 Die Klägerin war auch vor der Beschäftigung der Weiterbildungsassistentin in einer Einzelpraxis tätig. Vor der Einstellung der Weiterbildungsassistentin lagen ihre Fallzahlen bei 1.804 (Quartal II/2012). Im Quartal III/2012 gingen die Fallzahlen zunächst leicht zurück (1.712 Fälle) und stiegen dann im hier streitgegenständlichen Winterquartal (IV/2012) wieder an (1.990 Fälle). Während sich die Erhöhung im Quartal IV/2012 zumindest auch durch die Jahreszeit erklären lässt, hat die Klägerin darauf hingewiesen, dass die weitere Erhöhung im ebenfalls streitgegenständlichen Quartal I/2013 (2.252 Fälle) auf dem Wegfall der Praxisgebühr beruht. Dass die Klägerin in der Lage ist, auch alleine eine – nach Auffassung der Beklagten übergroße – Praxis mit hohen Fallzahlen zu führen, zeigt zum einen die Fallzahl vor Anstellung der Weiterbildungsassistentin und zum anderen die Fallzahl im Quartal II/2013 (2.048 Fälle). Hier hatte auch die Beklagte die Kausalität verneint, weil die Weiterbildungsassistentin nur 12 Tage in der Praxis tätig war. Randnummer 42 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG. Die Hinzuziehung eines Rechtsanwaltes durch die Klägerin im Vorverfahren war notwendig (BSG, Urteil vom 09. Mai 2012 – B 6 KA 19/11 R –, SozR 4-1300 § 63 Nr 18). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001319822