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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 1. Senat L 1 KR 368/17 B ER Beschluss Genehmigungsfiktion des Leistungsantrags eines Versicherten bei nicht fri

Genehmigungsfiktion des Leistungsantrags eines Versicherten bei nicht fristgerechter Bescheidung durch die Krankenkasse Orientierungssatz

  1. Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB 5 setzt den Antrag des Versicherten auf eine Leistung voraus, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt. (Rn.16)
  2. Nach § 31 SGB 5 zählt eine Versorgung mit Cannabis bei einem schweren chronischen Schmerzsyndrom zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. (Rn.19)
  3. Die Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB 5 beginnt mit dem Folgetag der Antragstellung. Maßgeblich ist eine Frist von drei Wochen, wenn die Krankenkasse den Antragsteller nicht über die Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme unterrichtet. Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (BSG Urteil vom
  5. 2016, B 1 KR 25/15 R). (Rn.24) Verfahrensgang vorgehend SG Potsdam,
  6. Juli 2017, S 3 KR 114/17 ER, Beschluss Tenor Der Beschluss des Sozialgerichts Potsdam vom
  7. Juli 2017 wird abgeändert. Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, dem Antragsteller ab sofort bis zum Ergehen einer rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache, längstens jedoch bis zum
  8. Januar 2018, bei Vorlage der Verordnung eines Vertragsarztes die Kosten einer Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten der Sorten Bedrocan oder Bedica in maximaler Tagesdosis von 3,0 g bei einem Vierwochen-Bedarf von 90 g zu übernehmen. Im Übrigen wird die Beschwerde zurückgewiesen. Die Antragsgegnerin hat dem Antragsteller die außergerichtlichen Kosten des gesamten Verfahrens zu erstatten. Gründe Randnummer 1 Die Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung liegen vor. Randnummer 2 Nach § 86b Abs. 2 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist der Erlass einer einstweiligen Anordnung zulässig, wenn andernfalls die Gefahr besteht, dass ein Recht des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert wird. Gemäß § 86b Abs. 2 S. 2 SGG kann das Gericht auf Antrag eine einstweilige Anordnung auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn dies zur Abwendung wesentlicher Nachteile notwendig erscheint (sog. Regelungsanordnung). Randnummer 3 Voraussetzung sind das Bestehen eines Anordnungsanspruches und das Vorliegen eines Anordnungsgrundes. Randnummer 4 Der Anordnungsanspruch bezieht sich dabei auf den geltend gemachten materiellen Anspruch, für den vorläufiger Rechtschutz begehrt wird. Die erforderliche Dringlichkeit betrifft den Anordnungsgrund. Die Tatsachen, die den Anordnungsgrund und den Anordnungsanspruch begründen sollen, sind darzulegen und glaubhaft zu machen (§ 86b Abs. 2 S. 4 SGG i. V. m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung). Randnummer 5 Hier sind ein Anordnungsanspruch und ein -grund zu bejahen. Randnummer 6 Zum Sachverhalt wird zunächst nach § 142 Abs. 2 S. 3 SGG auf den Beschluss des Sozialgerichts vom
  9. Juli 2017 verwiesen. Randnummer 7 Ein Anordnungsanspruch ist gegeben. Randnummer 8 Dem Antragsteller steht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit der geltend gemachte Sachleistungsanspruch zu, weil eine entsprechende Genehmigung fingiert wird. Randnummer 9 Nach § 54 Abs. 5 SGG kann (im Hauptsacheverfahren) die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (BSG, Urteil vom
  10. Juli 2017 – B 1 KR 26/16 R – Rdnr. 8 mit weit. Nachw.). Ist die Genehmigung einer beantragten Leistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid gleich. Die Genehmigungsfiktion bewirkt ohne Bekanntgabe (§§ 37, 39 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch -SGB X) einen in jeder Hinsicht voll wirksamen Verwaltungsakt im Sinne von § 31 S 1 SGB X. Durch den Eintritt der Fiktion verwandelt sich der hinreichend inhaltlich bestimmte Antrag in den Verfügungssatz des fingierten Verwaltungsakts. Er hat zur Rechtsfolge, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten - wie hier - unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht. Randnummer 10 Die Voraussetzungen einer fingierten Genehmigung nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V (in der seit 26.Februar 2013 geltenden Fassung des Art 2 Nr. 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten <PatRVerbG˃ vom
  11. Februar 2013, BGBl I 277) sind erfüllt. Damit besteht ein durchsetzbarer Anspruch. Randnummer 11 Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch. Ausdrücklich regelt das Gesetz, dass, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs. 3a S 6 SGB V). Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren. Für diese Auslegung spricht der Sanktionscharakter der Norm (BSG, a. a. O. Rdnr. 12f). Randnummer 12 § 13 Abs. 3a SGB V ist bewusst abweichend von den sonstigen in § 13 SGB V geregelten Kostenerstattungstatbeständen geregelt (vgl. § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V) und erstreckt sich wie der Erstattungsanspruch deshalb nur auf subjektiv "erforderliche" Leistungen (BSG, a. a. O. Rdnr. 13 mit Bezugnahme auf Urteil vom
  12. März 2016 -B 1 KR 25/15 R, BSGE 121, 40, Rdnr. 25). Randnummer 13 Der Sachleistungsanspruch auf medizinisches Cannabis ist von § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V umfasst. Die Regelung betrifft unter anderem -wie hier- Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet sind (BSG, Urt. v.
  13. März 2016 Rdnr 11 ff). Der Antragsteller ist als bei der Antragsgegnerin Versicherter Leistungsberechtigter. Randnummer 14 Der dem vorliegenden Verfahren zu Grund liegende Antrag war so bestimmt, dass die fiktive Genehmigung ihrerseits dem Erfordernis der Bestimmtheit nach § 33 SGB X genügt (vgl. BSG, a. a. O. Rdnr. 23; LSG Berlin-Brandenburg, B. v.
  14. Juni 2017 -L 9 KR 249/17 BER). Randnummer 15 Der Antragsteller hatte seinem Antrag vom
  15. Januar 2017 auf Kostenübernahme für Cannabisblüten unter anderem seine ihm erteilte Erlaubnis nach § 3 Abs. 2 Betäubungsmittelgesetz samt der Erklärung des ihn betreuenden Facharztes für Neurochirurgie B beigefügt, der Sorten, Einzeldosen, maximale Tagesdosis und der Vierwochenbedarf entnommen werden konnte. Randnummer 16 Der Antrag betrifft auch ohne beigefügte ärztliche Verordnung eine Leistung, die der Antragstellerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag: Randnummer 17 Die Gesetzesregelung ordnet diese Einschränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich, aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und -zweck an, neben dem Sachleistungsanspruch aufgrund § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V auch einen naturalleistungsersetzenden Kostenerstattungsanspruch vorzusehen (BSG, a. a. O. Rdnr. 25). Randnummer 18 Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (BSG, a. a. O Rdnr. 26 unter Heranziehung der Gesetzesmaterialien und mit weiteren Nachweisen). Randnummer 19 Gemessen hieran liegt eine Versorgung mit Cannabis unter Einhaltung aller formellen Voraussetzungen des zum
  16. März 2017 durch das Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften (vom
  17. März 2017, BGBl I S. 403) eingeführten § 31 Abs. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) jedenfalls hier nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs. Randnummer 20 Zwischen den Beteiligten ist zwar streitig, ob der Antragsteller an einer schwerwiegenden Erkrankung im Sinne des § 31 Abs. 6 SGB V leidet. Außer Streit steht jedoch die Diagnose eines schweren chronischen Schmerzsyndroms aufgrund eines Bandscheibenvorfalles. Therapieversuche mit Alternativen sind unternommen worden, auch wenn auch diesbezüglich Streit besteht. Randnummer 21 Der Antrag ist auch nicht völlig verfrüht gestellt worden. Randnummer 22 Der Antragsteller brachte seinen Antrag zu einem Zeitpunkt ein, als der Bundestag das Gesetz mit Einführung des § 31 Abs. 6 SGB V bereits verabschiedet hatte (
  18. Januar 2017). Randnummer 23 Die Genehmigungsfiktion ist hier mit hinreichender Sicherheit eingetreten: Randnummer 24 Nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, bis spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Hält die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V hat die Krankenkasse, sofern sie Fristen nach Satz 1 nicht einhalten kann, dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Randnummer 25 Die Frist begann am Folgetag nach der Antragstellung am
  19. Januar 2017, also am Dienstag, den
  20. Januar 2014 (§ 26 Abs. 1 SGB X in Verbindung mit § 187 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]). Die Frist endete am Montag, den
  21. Februar 2017 (§ 26 Abs. 1 SGB X in Verbindung mit § 188 Abs. 2 BGB). Randnummer 26 Die Antragsgegnerin hat auf den Antrag mit Schreiben vom
  22. Februar 2017 reagiert, in dem es heißt, dass zum jetzigen Zeitpunkt eine Kostenübernahme nicht erfolgen könne, da ein aktuell ausgefüllter Arztfragebogen fehle. Weiter heißt es in dem Schreiben, gerne werde der Antrag nach Eingang der genannten Unterlage erneut überprüft. Randnummer 27 Dieses Schreiben stellt nach dem maßgeblichen objektivierten Empfängerhorizont keine Ablehnung des Antrages dar. Dagegen spricht neben der fehlenden Rechtsmittelbelehrung die Formulierung, aus der sich nur ergibt, dass zur Zeit keine Stattgabe erfolgen könne. Randnummer 28 Ob ein ablehnender Verwaltungsakt nach § 40 Abs. 1 SGB X nichtig wäre, soweit damit grob rechtswidrig sowohl die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V als auch die von Gesetzes wegen vorgesehenen Regularien einer Ablehnung alleine aufgrund fehlender Mitwirkung nach § 66 Sozialgesetzbuch Erstes Buch umgangen werden soll, kann in diesem Fall dahingestellt bleiben. Randnummer 29 Die Frist von drei Wochen ist maßgeblich, weil die Antragsgegnerin den Antragsgegner nicht zugleich über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme unterrichtete. Randnummer 30 Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (BSG, Urteil vom
  23. März 2016 – B 1 KR 25/15 R –, BSGE 121, 40, Rdnr. 28). Randnummer 31 Hier hätte die Kasse ihrem Versicherten von vornherein mitteilen müssen, dass sie nach Eingang der aus ihrer Sicht erforderlichen Unterlagen erst noch den MDK einschalten würde (vgl. zur Pflicht § 13 Abs. 3a S. 2 SGB V). Randnummer 32 Denn die Krankenkasse muss, wenn sie Fristen nach Satz 1 nicht einhalten kann, dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen (§ 13 Abs. 3a S. 5 SGB V). Randnummer 33 Überdies enthält das weitere Mitteilungsschreiben vom
  24. Februar 2017, auf ein Gutachten des MDKs angewiesen zu sein, nicht die geforderte taggenaue Prognose der weiteren Verzögerung (BSG, a. a. O. Rdnr. 20). Randnummer 34 Der Ablehnungsbescheid vom
  25. März 2017 ist deshalb erst ergangen, nachdem die fiktive Genehmigung bereits wirksam war. Randnummer 35 Es ist auch nicht vorgetragen oder ersichtlich, dass die fiktive Genehmigung wieder aufgehoben worden ist. Randnummer 36 Der Tenor war nach Auffassung des Senats nicht unter die weitere Voraussetzung zu stellen, dass in der Hauptsache Klage erhoben werde (so bereits Beschluss des Senats vom
  26. September 2017-L 1 KR 305/17 B ER). Randnummer 37 In zeitlicher Hinsicht kann die Antragsgegnerin auf die Möglichkeit nach § 86b Abs. 2 Satz 4 SGG in Verbindung mit § 926 Zivilprozessordnung verwiesen werden, vom Antragsteller eine Klage in der Hauptsache zu verlangen (vgl. zur Zulässigkeit einer allgemeinen Leistungsklage durch den Antragssteller: BSG, Urt. v.
  27. Juli 2017 -B 1 KR 26/16 R- Rdnr. 8 und zur Unbeachtlichkeit der verspäteten Ablehnung: BSG, a. a. O. Rdnr. 36). Denn die einstweilige Anordnung gilt von vorneherein nur für drei Monate. Randnummer 38 Es liegt auch ein Anordnungsgrund vor. Der Antragsteller hat hinreichend glaubhaft gemacht, nicht über die finanziellen Mittel zu verfügen, sich das Cannabis auf Privatrezept zu verschaffen. Randnummer 39 Die Beschwerde war klarstellend im Übrigen zurückzuweisen: Nach dem Wortlaut des Antrages wird die vorläufige Gewährung der Sachleistungen auch für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum begehrt. Insoweit käme nur eine (vorläufige) Kostenerstattung bzw. -freistellung in Betracht. Anhaltspunkte für die besondere Dringlichkeit einer solchen Regelung sind jedoch nicht ersichtlich. Entsprechendes gilt, soweit die einstweilige Anordnung zeitlich unbegrenzt auch über den zugesprochenen Zeitraum hinaus begehrt wird. Randnummer 40 Die Kostenentscheidung ergeht nach § 193 SGG. Es ist in der Sache von einem ganz überwiegenden Erfolg des Antragstellers auszugehen. Randnummer 41 Mit der zusprechenden Kostenentscheidung hat sich der Antrag auf Gewährung von Prozesskostenhilfe aus Sicht des Senats erledigt, weil der Antragsteller insoweit nicht mehr bedürftig ist. Randnummer 42 Gegen diesen Beschluss ist die Beschwerde an das Bundessozialgericht nicht gegeben (§ 177 SGG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001321207

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