Krankenversicherung - Fußhebersystem - Wirkung mittels funktioneller Elektrostimulation - neue Behandlungsmethode - Fußhebeschwäche stellt keine Erkrankung iS des § 2 Abs 1a SGB 5 dar - Nichtvorliegen

§ 139Nr.

4 – Magnetodyn II; Urteil vom 8. Juli 2015 – B 3 KR 5/14 R –,

§ 33Nr. 47, Rd

Nr. 13 – CGMS). Bei dem vom Kläger begehrten Fußhebersystem handelt es sich um ein Hilfsmittel (dazu im Folgenden a). Die Behandlung der Fußhebeschwäche im Wege der Elektrostimulation (FES) ist eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V (dazu b), die in einem untrennbaren Zusammenhang mit dem streitgegenständlichen System steht und noch nicht durch den G-BA anerkannt ist (dazu c). Eine positive Empfehlung des G-BA ist nicht ausnahmsweise entbehrlich (dazu d). Der Kläger kann die Leistung nicht kraft fingierter Genehmigung verlangen (dazu e). Randnummer 17 a) Rechtsgrundlage für das Leistungsbegehren ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der aktuellen, im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung geltenden Fassung. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Randnummer 18 Bei dem vom Kläger begehrten Fußhebersystem handelt es sich um eine sächliche medizinische Leistung und deswegen unzweifelhaft um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Nach dem Gesamtergebnis der Ermittlungen steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass das Hilfsmittel hier dem Versorgungziel der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung dient (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Regelung 1 SGB V). Dies ist der Fall, soweit es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V) eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen (BSG

§ 33Nr. 32 Rd

Nr. 21 m. w. N - Therapiedreirad; BSG

§ 33Nr. 38 Rd

Nr. 17 - Matratzen-Encasings; BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 – B 3 KR 5/14 R –,

§ 33Nr. 47, Rd

Nr. 20 - CGMS). Der spezifische Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen ist (BSG

§ 33Nr. 32 Rd

Nr. 21 – Therapiedreirad; BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 – B 3 KR 5/14 R –,

§ 33Nr. 47, Rd

Nr. 20 - CGMS). So liegt es hier. Randnummer 19 Der Kläger leidet (u. a.) an einer Lähmung der rechten Körperhälfte. Er wird deswegen seit Jahren fortlaufend und planmäßig durch das SPZ betreut. Im Rahmen dieser Betreuung hat der Kläger diverse Rehabilitationsbehandlungen erhalten und an verschiedenen Therapieprogrammen teilgenommen. Die therapeutischen Bemühungen der Ärzte des SPZ sind darauf gerichtet, die Halbseitenlähmung des Klägers zu bessern bzw. komplett zurück zu bilden. Betreffend die Mobilität des Klägers besteht das Ziel darin, eine Besserung bzw. Erleichterung seines Gangbildes zu erreichen. Die SPZ-Ärzte verordnen ihm deswegen Einlagen, die wachstumsbedingt bereits mehrmals erneuert werden mussten. Zur Besserung des Gangbildes wurde er Anfang 2013 im SPZ probeweise mit einer Walk-Aide-Orthese versorgt. Das streitgegenständliche System soll ebenfalls zu einer Besserung der Fusshebemuskeln und der Erleichterung des Gangbildes beitragen. Sein Einsatz soll im Rahmen der ärztlichen Behandlung durch das SPZ erfolgen, zu der ein enger Zusammenhang besteht. Der Zusammenhang ist nicht dadurch infrage gestellt, dass regelmäßig nur zweimal jährlich Vorstellungen des Klägers im SPZ erfolgen. Denn auf die Anzahl oder Häufigkeit der Arztbesuche kommt es im vorliegenden Zusammenhang nicht an (BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 – B 3 KR 5/14 R –,

§ 33Nr. 47, Rd

Nr. 20 a. E.). Der Einstufung als Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung steht auch nicht entgegen, dass die Behandlung nicht auf die Heilung der Fußhebeschwäche ausgerichtet ist. Im Rahmen von § 33 Abs. 1 Satz 1 Regelung 1 SGB V ist es ausreichend, wenn mit dem Hilfsmittel ein therapeutischer Erfolg angestrebt wird (BSG, a. a. O., RdNr. 21 a. E.), was vorliegend unzweifelhaft der Fall ist. Randnummer 20

1. b)Das Fußhebersystem des Typs Bioness L 300 basiert auf einer neuen Behandlungsmethode. Die Stimulation der Unterschenkelnerven mittels FES unterscheidet sich im Hinblick auf die medizinisch-technische Vorgehensweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von den herkömmlichen Behandlungsvarianten (u. a. Krankengymnastik, Einlagen, Peronäusschiene) und stellt daher eine „neue“, bisher nicht anerkannte Behandlungsmethode dar. Die FES ist im Vergleich zu den bisherigen Behandlungsmethoden schon deswegen „neu“, weil diese in keiner Weise elektrisch unterstützt sind. Die elektrische Wirkungsweise hat auch erhebliche Unterschiede im Hinblick auf mögliche Risiken zur Folge. Ausweislich des MDK-Gutachtens vom 20. April 2015 finden sich in den Herstellerinformationen Warnhinweise, dass die langfristigen Wirkungen dauerhafter elektrischer Stimulation nicht bekannt wären bzw. die Geräte nicht in die Reichweite von Kindern gelangen sollen. Auch der Einfluss auf die kindlichen Wachstumsfugen sei bislang nicht geklärt. Nach Einschätzung der MDK-Gutachterin T ist der Einsatz einer dauerhaften Elektrostimulation bei Kindern besonders kritisch zu sehen. Die genannten Risiken gebieten es auch im Hinblick auf den Schutzzweck des § 135 Abs. 1 SGB V, die FES als neue Behandlungsmethode zu bewerten. Die gesetzliche Ausgestaltung der G-BA-Empfehlung als Anspruchsvoraussetzung bei neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden dient der Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Neue medizinische Verfahren dürfen zum Schutz der Patienten nicht ohne hinreichende Prüfung ihres diagnostischen bzw. therapeutischen Nutzens und etwaiger gesundheitlicher Risiken in der vertragsärztlichen Versorgung angewandt werden (vgl. BSG, Urteil vom 16. September 1997 – 1 RK 28/95 –, BSGE 81, 54 - 73, SozR 3-2500 § 135 Nr. 4). Die Elektrostimulationsverfahren können aufgrund ihrer neuen Wirkungsweise und ihres technischen Ablaufs mit gesundheitlichen Risiken verbunden sein, insbesondere beim Einsatz im Kindesalter. Hierauf ist in dem bereits erwähnten MDK-Gutachten vom 20. April 2015 deutlich hingewiesen worden. Der Schutz insbesondere von Kindern vor etwaigen gesundheitlichen Risiken durch die Verwendung von elektrostimulierend wirkenden Hilfsmitteln verlangt es, die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung von einer Bewertung dieser Behandlungsmethode durch den G-BA abhängig zu machen. Randnummer 21
2. c)Der Einsatz des streitgegenständlichen Hilfsmittels steht hier in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Ein solcher Zusammenhang besteht schon deswegen, weil die technisch neuartige Wirkungsweise der FES unmittelbar mit Nutzung des Fußhebersystems Bioness L 300 verbunden (und bezweckt) ist. Wegen dieses Zusammenhanges ist Voraussetzung für einen Leistungsanspruch des Versicherten, dass die neue Behandlungsmethode durch den G-BA anerkannt worden ist (ständige Rechtsprechung des BSG, z. B. Urteil vom 12. August 2009 – B 3 KR 10/07 R –, BSGE 104, 95-108 =

§ 139Nr.

4 – Magnetodyn II; Urteil vom 8. Juli 2015 – B 3 KR 5/14 R –,

§ 33Nr. 47, Rd

Nr. 26 - CMGS; zuletzt: mehrere Urteile vom

1. Mai 2017 – u. a. B 3 KR 6/16 R und B 3 KR 17/16 R, jeweils RdNr. 29 - Kopforthese). An einer derartigen Anerkennung der Methode durch den G-BA fehlt es, was zwischen den Beteiligten nicht umstritten ist. Randnummer 22 Der Kläger kann das begehrte Hilfsmittel auch nicht auf der Grundlage von § 33 Abs. 1 Satz 1 Regelung 3 SGB V beanspruchen. Ein Hilfsmittelanspruch zum Ausgleich einer Behinderung setzt voraus, dass das Hilfsmittel im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung eingesetzt werden darf, wozu es zunächst einer positiven Empfehlung des G-BA zu der zu Grunde liegenden Behandlungsmethode bedarf (BSG, Urteil vom
2. Juli 2015 – B 3 KR 5/14 R –,

§ 33Nr. 47, Rd

Nr. 46 - CMGS). Da der Einsatz des Hilfsmittels hier - wie ausgeführt - nicht von der zu Grunde liegenden Behandlungsmethode zu trennen ist, kann auf eine Anerkennung durch den G-BA nicht verzichtet werden. Das Bewertungsverfahren für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durch den G-BA erfolgt auf Antrag. Die Antragsbefugnis der berechtigten Organisationen kann sich unter bestimmten Voraussetzungen zu einer Antragspflicht verdichten (hierzu: Ihle, in: JurisPK SGB V, § 135, RdNr. 39). Der G-BA hat in seiner Stellungnahme vom 4. April 2017 darauf hingewiesen, dass betreffend die streitgegenständliche Therapie keine Anhaltspunkte für eine Antragspflicht erkennbar seien. Randnummer 23

1. d)Die Behandlungsmethode der FES darf auch nicht ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des G-BA im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung eingesetzt werden. Als Ausnahmefallgruppen anerkannt sind in der Rechtsprechung des BSG die Fälle des § 2 Abs. 1a SGB V, ferner sog. Seltenheitsfälle und der Fall des sog. Systemversagens (zuletzt: mehrere Urteile vom 11. Mai 2017 – u. a. B 3 KR 6/16 R und B 3 KR 17/16 R, jeweils RdNr. 53 – Kopforthese). Vorliegend ist keine dieser Fallgruppen gegeben. Bei der Fußhebeschwäche handelt es sich weder um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche, noch um eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung im Sinne des § 2 Abs. 1a SGB V. Ein Seltenheitsfall (abzustellen ist auf die Fußhebeschwäche, nicht auf die ADEM) liegt ebenso wenig vor wie ein Systemversagen. Randnummer 24
2. e)Der Kläger kann den erhobenen Anspruch auch nicht aus einer fiktiven Genehmigung im Sinne von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V herleiten. Die Kammer musste nicht entscheiden, ob aus einer fingierten Genehmigung überhaupt ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch erwachsen kann (so das BSG, Urteil vom 8. März 2016 – B 1 KR 25/15 R –, BSGE 121, 40-49,

§ 13Nr.

33; Urteil vom 11. Juli 2017 – B 1 KR 26/16 R – juris, dessen Auslegung jedoch nicht zu überzeugen vermag). Eine Genehmigungsfiktion ist hier nämlich bereits deshalb nicht eingetreten, weil die Beklagte innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entschieden hat. Die 5-Wochenfrist ist maßgeblich, weil die Beklagte eine gutachtliche Stellungnahme des MDK eingeholt und den Kläger hierüber rechtzeitig schriftlich unterrichtet hat (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V). Das ist, wie in der mündlichen Verhandlung erörtert wurde, zwischen den Beteiligten nicht umstritten. Randnummer 25 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001324344