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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 1. Senat L 1 KR 446/15 Urteil Ausschluss einer Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung bei

Ausschluss einer Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung bei einem Beamten mit Beihilfeberechtigung Orientierungssatz

  1. Ein Beamter mit Anspruch auf Ruhegehalt und Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall nach beamtenrechtlichen Vorschriften gehört zum Personenkreis des § 6 Abs. 1 Nr. 6 SGB
  2. Damit ist er gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB 5 nicht pflichtversichert in der gesetzlichen Krankenversicherung. (Rn.18)
  3. Der Beamte ist nach der Konzeption des Gesetzgebers im Rahmen des § 6 SGB 5 uneingeschränkt als beihilfeberechtigt und damit als anderweitig abgesichert anzusehen, weil er es nach § 193 VVG in der Hand hat, einen Vertrag über ergänzende Krankenversicherungsschutz abzuschließen. (Rn.19)
  4. Hat der Betreffende innerhalb der nach § 9 Abs. 2 SGB 5 geltenden Antragsfrist von drei Monaten nach Ausscheiden aus einer bestehenden Pflichtversicherung keinen Gebrauch gemacht, so besteht auch keine freiwillige Krankenversicherung. (Rn.20) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
  5. September 2015, S 122 KR 1709/11, Gerichtsbescheid nachgehend BSG,
  6. Juni 2018, B 12 KR 7/18 B, Beschluss Tenor Auf die Berufung des Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom
  7. September 2015 abgeändert. Die Klage gegen die Bescheide der Beklagten vom
  8. August 2010 und vom
  9. Februar 2014 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom
  10. März 2012 und
  11. April 2014 wird abgewiesen. Die Beklagte hat dem Kläger ein Viertel seiner außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten über die Pflichtversicherung des Klägers. Randnummer 2 Der 1953 geborene Kläger war zunächst seit 1977 als Beamter erwerbstätig und bezog dann seit dem Jahre 2002 Versorgungsbezüge. Im Oktober 2012 erhielt er 1.332,48 € Brutto. Da er bis zum
  12. Juni 1997 freiwilliges Mitglied der Beklagten zu 1) gewesen war und keine private Krankenversicherung unterhielt, wurde er seit dem
  13. April 2007 von den Beklagten als Versicherter gem. § 5 Abs.1 Nr. 13 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geführt. Durch Bescheid vom
  14. Januar 2008 sprach die Beklagte zu 1) das Ruhen des Leistungsanspruchs aus dieser Versicherung aus, da keine Beiträge gezahlt worden seien. Randnummer 3 Mit Schreiben vom
  15. Januar 2009 wies die Beklagte zu 1) den Kläger darauf hin, dass sich die Rechtslage für Beamte mit Anspruch auf Ruhegehalt mit Wirkung ab dem
  16. Januar 2009 geändert habe. Deren Versicherungsfreiheit erstrecke sich nunmehr auch auf Fälle, in denen keine (vollständige) anderweitige Absicherung vorliege. Deswegen bestünde nunmehr keine Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung mehr. Möglich sei die Fortführung einer freiwilligen Versicherung auf der Grundlage eines bis zum
  17. März 2009 eingehenden entsprechenden Antrags. Ansonsten sei der Kläger zur Abschluss einer Krankenversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet. Randnummer 4 Mit Bescheid vom
  18. Juli 2010 forderte die Beklagte zu 1) von dem Kläger 332,92 € zurück. Er habe trotz fehlender Krankenversicherung Arzneimittel im Wert von 332,92 € in Anspruch genommen. Der Kläger legte mit Schreiben vom
  19. August 2010 Widerspruch ein und machte geltend, dass er seit dem
  20. Januar 2009 keinen Krankenversicherungsschutz und damit auch keine Beihilfeansprüche habe. Er beantragte die Fortführung des Versicherungsschutzes. Randnummer 5 Durch Schreiben vom
  21. August 2010 entschied die Beklagte zu 1), dass eine freiwillige Versicherung für den Kläger nicht mehr möglich sei, da er den Beitritt nicht innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der Pflichtversicherung angezeigt habe. Den dagegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte zu 1) durch Widerspruchsbescheid vom
  22. März 2012 unter Hinweis auf die bereits abgelaufene Frist zur Erklärung des freiwilligen Beitritts zurück. Randnummer 6 Mit der bereits am
  23. August 2011 bei dem Sozialgericht Berlin eingegangenen Klage hat der Kläger die Verurteilung der Beklagten zur Bescheidung seines Widerspruchs vom
  24. August 2010 gegen den Bescheid vom
  25. Juli 2010 sowie die Feststellung begehrt, dass er ab dem
  26. Januar 2009 in der Kranken- und Pflegeversicherung bei den Beklagten versichert ist. Randnummer 7 Mit Schreiben vom
  27. Dezember 2013 zeigte der Kläger den Beklagten eine Pflichtversicherung nach § 5 Abs.1 Nr. 13 SGB V und § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) an. Die Beklagten entschieden durch Bescheid vom
  28. Februar 2014, dass für den Kläger keine Pflichtversicherung möglich sei. Er gehöre zum Personenkreis der Versicherungsfreien. Den dagegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom
  29. April 2014 zurück, wogegen der Kläger am
  30. Mai 2014 Klage vor dem Sozialgericht Berlin zum Az. S 81 KR 978/14 erhoben hat. Randnummer 8 Durch Beschluss vom
  31. September 2014 hat das Sozialgericht das Verfahren mit dem Verfahren S 81 KR 978/14 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden. Randnummer 9 Das Sozialgericht hat durch Gerichtsbescheid vom 21 September 2015 die Beklagte verurteilt, über den Widerspruch des Klägers vom
  32. August 2010 gegen den Erstattungsbescheid vom
  33. Juli 2010 zu entscheiden sowie unter Aufhebung des Bescheides vom
  34. August 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  35. März 2012 und Aufhebung des Bescheides vom
  36. Februar 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  37. April 2014 festgestellt, dass der Kläger ab dem
  38. Januar 2009 bei der Beklagten in der Kranken- und Pflegeversicherung versichert ist. Der Anspruch auf Bescheidung des Widerspruchs ergebe sich daraus, dass die Beklagte zu 1) über den am
  39. August 2010 erhobenen Widerspruch gegen den Bescheid vom
  40. Juli 2010 noch nicht entschieden habe. Ein wichtiger Grund dafür liege nicht vor, er ergebe sich insbesondere nicht daraus, dass über den Fortbestand des Versicherungsverhältnisses über den
  41. September 2009 hinaus noch nicht abschließend entschieden worden sei. Die Bescheide vom
  42. August 2010 und vom
  43. Februar 2014 jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides seien nach dem Verbindungsbeschluss vom
  44. September 2014 beide Gegenstand der Klage. Der Kläger sei trotz der Gesetzesänderung zum
  45. Januar 2009 bei den Beklagten versichert geblieben, einer erneuten Anzeige der Versicherungspflicht habe es nicht bedurft. Die Beklagte zu 1) habe zutreffend die Versicherungspflicht des Klägers ab dem
  46. April 2007 anerkannt, weil er zuletzt bei ihr versichert gewesen und keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfalle gehabt habe. Die Änderung des § 6 Abs. 3 SGB V durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom
  47. November 2008 zum
  48. Januar 2009 habe daran nichts geändert. Der Kläger sei nicht als Beamter versicherungsfrei. Denn er habe keinen Anspruch auf Beihilfe. Sein Beihilfeanspruch scheitere nach der Landesbeihilfeverordnung daran, dass er seinen Krankenversicherungsschutz nicht nachweisen könne. Aus dem Urteil des BVerwG v.
  49. Juli 2012 – 5 C 1.12 ergebe sich nichts anderes. Maßgeblich sei, dass der Kläger rein tatsächlich ab dem
  50. Januar 2009 keine Beihilfe bezogen habe. Etwas anderes könne sich nur ergeben, wenn ihm aufgrund des genannten Urteils des BVerwG tatsächlich Beihilfe gewährt worden wäre. Davon könne indessen nicht ausgegangen werden. Der Kläger stehe ab dem
  51. Januar 2009 krankenversicherungsrechtlich faktisch schutzlos. Einen solchen Zustand habe der Gesetzgeber nicht bewirken wollen. Randnummer 10 Gegen den ihnen am
  52. September 2015 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am
  53. Oktober 2015 bei dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg eingegangene Berufung der Beklagten. Entgegen der Entscheidung des Sozialgerichts sei der Kläger ab dem
  54. Januar 2009 versicherungsfrei. Es komme lediglich auf das Bestehen eines Anspruchs auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen an. Die zum
  55. Januar 2009 im Kraft getretene Gesetzesänderung habe klarstellen wollen, dass Beamte mit Beihilfeanspruch dem Rechtskreis der privaten Krankenversicherung zuzuordnen seien und dass die Auffangversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V für jene Beamte ausscheide, die zwar über einen Beihilfeanspruch, aber nicht über eine ergänzende private Krankenversicherung verfügten. Der Gesetzgeber habe die Rechtskreise der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung klar und eindeutig trennen wollen. Der grundsätzlich beihilfeberechtigte Kläger sei der privaten Krankenversicherung zuzuordnen. Seine Beihilfeberechtigung ergebe sich aus den Grundsätzen des Urteils des BVerwG vom
  56. Juli 2012 – 5 C 1.
  57. Danach scheitere ein Beihilfeanspruch nicht an dem fehlenden Nachweis des (ergänzenden) Krankenversicherungsschutzes. Es komme nicht darauf an, ob der Kläger auch tatsächlich Beihilfeleistungen erhalte. Eine landesrechtliche Verordnung könne keine bundesgesetzlichen Vorgaben außer Kraft setzen. Es könne nicht sein, dass es dem Kläger überlassen bleibe, durch die Nichtverfolgung seiner Beihilfeansprüche die Zugehörigkeit zur gesetzlichen Krankenversicherung zu begründen. Randnummer 11 Die Beklagte beantragt, Randnummer 12 den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom
  58. September 2015 abzuändern und die Klage abzuweisen, soweit die Feststellung begehrt wird, dass der Kläger ab dem
  59. Januar 2009 bei ihr in der gesetzlichen Krankenversicherung und der Pflegeversicherung versichert ist. Randnummer 13 Der Kläger beantragt, Randnummer 14 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 15 Er hält den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für zutreffend. Der Gesetzgeber wolle eine Versicherung bei derjenigen Krankenkasse, bei der zuletzt eine Versicherung bestanden habe. Er habe nicht bestimmte Berufsgruppen aussortieren wollen. Dem Versicherungsschutz stehe nicht entgegen, dass er – der Kläger – Empfänger von Versorgungsleistungen sei. Auch der Anspruch auf Beilhilfe sei ohne den Nachweis von Versicherungsschutz nicht gegeben. Eine anderweitige Versicherung als bei der Beklagten habe nie bestanden. Der Versicherungsschutz in der GKV werde aber nur bei anderweitigem Versicherungsschutz verdrängt. Er – der Kläger – habe aber keine private Krankenversicherung. Für den Anspruch auf Beihilfe müsse zudem das Bestehen anderweitigen Versicherungsschutzes nachgewiesen werden. Randnummer 16 Für die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind. Entscheidungsgründe Randnummer 17 Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom
  60. September 2015 ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das Sozialgericht den Bescheid der Beklagten vom
  61. August 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  62. März 2012 und den Bescheid vom
  63. Februar 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  64. April 2014 aufgehoben und festgestellt, dass der Kläger seit dem
  65. Januar 2009 versicherungspflichtiges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung ist. Der Kläger ist nicht pflichtversichert und auch nicht freiwillig versichert bei den Beklagten. Randnummer 18 Mit Recht haben die Beklagten mit Bescheid vom
  66. Februar 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  67. April 2014 das Bestehen von Pflichtversicherung abgelehnt. Als Grundlage für die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung kommt allein § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in Betracht. Nach dieser Vorschrift sind pflichtversichert Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder bisher nicht gesetzlich krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer Tätigkeit im Inland gehört hätten. Der Kläger hat zwar keinen anderweitigen Anspruch auf – vollständige – Absicherung im Krankheitsfall. Denn es fehlt jedenfalls an dem Abschluss einer privaten Krankenversicherung, welche ergänzend zur Beihilfe leisten würde, die keine Vollversorgung bietet. Der Kläger gehört aber zu dem Personenkreis des § 6 Abs. 1 Nr. 6 SGB V. Er ist nämlich Beamter mit Anspruch auf Ruhegehalt und hat als solcher auch Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfalle nach beamtenrechtlichen Grundsätzen. Randnummer 19 Dieser Anspruch auf Beihilfe ist ungeachtet der Tatsache als bestehend anzusehen, dass der Kläger keine ergänzende private Krankenversicherung abgeschlossen hat. Dabei kommt es nicht darauf an, ob das Fehlen ergänzenden privaten Krankenversicherungsschutzes nach § 10 Abs. 2 der Berliner Landesbeihilfeverordnung einem Anspruch auf Beihilfe entgegenstehen würde, wovon nach den Grundsätzen des von der Beklagten zitierten Urteils des BVerwG vom
  68. Juli 2012 - 5 C 1.12 allerdings nicht auszugehen ist. Entscheidend ist vielmehr, dass der Gesetzgeber durch die Einführung des mit Wirkung ab dem
  69. Januar 2009 geltenden § 6 Abs. 3 SGB V gerade verdeutlich wollte, dass Beihilfeberechtigte, die keine ergänzende private Krankenversicherung abgeschlossen haben, nicht länger von der Regelung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V erfasst sein sollten (BT-Drucks 16/10609, S. 50). Der Kläger ist nach der Konzeption des Gesetzgebers im Rahmen des § 6 SGB V uneingeschränkt als beihilfeberechtigt und damit anderweitig abgesichert anzusehen, weil er es nach dem ebenfalls zum
  70. Januar 2009 in Kraft getretenen § 193 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) in der Hand hat, einen Vertrag über ergänzenden Versicherungsschutz abzuschließen. Dazu ist er nach § 193 Abs. 3 VVG auch verpflichtet, die damit korrespondierende Verpflichtung des Versicherers zur Annahme des Antrags ergibt sich aus § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 VVG. Der Kläger kann nicht seine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung dadurch begründen, dass er seinen anderweitig bestehenden gesetzlichen Verpflichtungen zuwider handelt. Die Verletzung rechtlicher Pflichten darf nicht zur Begründung günstigerer Rechtspositionen führen. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts kann also nicht darauf abgestellt werden, ob der Kläger tatsächlich schon Beihilfeleistungen des Landes Berlin in der Zeit ab
  71. Januar 2009 erhalten hat. Randnummer 20 Auch der Bescheid vom
  72. August 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
  73. März 2012 ist nicht rechtswidrig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Es besteht keine freiwillige Versicherung bei der Beklagten zu 1). Von der Möglichkeit, eine freiwillige Versicherung bei der Beklagten zu 1) zu begründen, hat der Kläger innerhalb der nach § 9 Abs. 2 SGB V geltenden Antragsfrist von drei Monaten nach Ausscheiden aus der bis zum
  74. Dezember 2008 bestehenden Pflichtversicherung nämlich keinen Gebrauch gemacht, obwohl er von der Beklagte auf diese Frist hingewiesen worden ist. Randnummer 21 Mangels Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung war der Kläger nach § 20 SGB XI auch nicht versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung. Randnummer 22 Nach alledem war auf die Berufung der Beklagten hin der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts teilweise aufzuheben und die Klage gegen die Versicherungspflicht und das Bestehen einer freiwilligen Versicherung verneinenden Bescheide abzuweisen. Randnummer 23 Die Kostenentscheidung ergeht nach § 193 SGG. Randnummer 24 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. SGG sind nicht ersichtlich. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001331379

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