Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 7. Senat L 7 KA 3/14 Urteil Vertragsarzt - Honorarstreit - gesonderte Anfechtbarkeit der Zuweisung eines Indivi

Vertragsarzt - Honorarstreit - gesonderte Anfechtbarkeit der Zuweisung eines Individualbudgets - Bindung an bestandskräftig gewordene Festsetzung - keine Klagebefugnis im nachfolgenden Honorarstreitverfahren - § 44 Abs 1 SGB 10 auf vertragsärztliches Honorar nicht anwendbar Leitsatz

1. Die Zuweisung eines Individualbudgets war als der Honorarfestsetzung vorangehende eigenständige Regelung gesondert anfechtbar. Aus dieser gesonderten Anfechtbarkeit folgt, dass ein Vertragsarzt, der die Zuweisung eines Individualbudgets hat bestandskräftig werden lassen, an diese Festsetzung gebunden ist und im nachfolgenden Honorarstreitverfahren nicht mehr deren Fehlerhaftigkeit geltend machen kann (vgl BSG vom 15.8.2012 - B 6 KA 38/11 R = SozR 4-2500 § 87b Nr 1). (Rn.30)
2. § 44 Abs 1 SGB X ist auf vertragsärztliches Honorar nicht anzuwenden, weil dieses keine Sozialleistung darstellt (vgl BSG vom 22.6.2005 - B 6 KA 21/04 R = SozR 4-1300 § 44 Nr 6). (Rn.31) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
3. November 2013, S 71 KA 552/12, Urteil Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
4. November 2013 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des gesamten Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Klägerin begehrt eine Neubescheidung ihrer Honoraransprüche für die Quartale II/05 bis IV/
5. Die Beteiligten streiten darum, ob die insoweit erhobenen Widersprüche durch einen Vergleich erledigt sind. Randnummer 2 Die Klägerin ist Augenärztin und seit
6. Januar 1993 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Randnummer 3 Gegen den Honorarbescheid für das Quartal I/99 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
7. Februar 2001 führte die Klägerin das Klageverfahren S 71 KA 241/
8. Gegenstand dieses Klageverfahrens war die Höhe bzw. Erweiterung des ihr für den Bereich Orthoptik und Pleoptik zustehenden Zusatzbudgets. Randnummer 4 Im Laufe dieses Klageverfahrens bat die Klägerin die Beklagte in einem Schreiben vom
9. April 2001, „(ihre) Widersprüche gegen die Honorarbescheide Quartale IV/97 bis IV/98 sowie II/99 bis III/00 und alle künftig noch folgenden Widersprüche ruhen zu lassen, bis über den Widerspruchsbescheid für das Quartal I/99 sozialgerichtlich entschieden wurde“. Randnummer 5 Nachdem die Vorsitzende in der mündlichen Verhandlung vom
10. Februar 2003 darauf hingewiesen hatte, dass „eine erneute Überprüfung der Gewährung des Zusatzbudgets Orthoptik und Pleoptik im Hinblick auf eine Erweiterung angezeigt sein könnte“, schlossen die Beteiligten einen verfahrensbeendenden Vergleich, in dem die Beklagte sich verpflichtete, über die Höhe des Zusatzbudgets Orthoptik und Pleoptik für das Quartal I/99 „nach Einreichung weiterer Unterlagen durch die Klägerin“ erneut zu entscheiden. Randnummer 6 Die Neubescheidung erfolgte durch Bescheid der Beklagten vom
11. April
12. Darin lehnte die Beklagte eine Erweiterung des Zusatzbudgets Orthoptik und Pleoptik für das Quartal I/99 ab. Eine von der Typik einer augenärztlichen Praxis deutlich abweichende Ausrichtung liege bei der Klägerin nicht vor, denn der Anteil der Leistungen im Bereich Orthoptik und Pleoptik an der Gesamtpunktzahlanforderung betrage nur 8,73 Prozent. Mit Widerspruchsbescheid vom
13. Februar 2008 bestätigte die Beklagte diese Entscheidung. Sinn und Zweck von Nr. 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B des EBM stünden einer Erweiterung des Zusatzbudgets ebenso entgegen wie die Festlegungen der Vertreterversammlung zu den Kriterien für das Vorliegen eines Praxisschwerpunkts (10%-Grenze). Randnummer 7 Mit ihrer hiergegen erhobenen Klage (S 83 KA 114/08, später S 22 KA 114/08) hat die Klägerin das Ziel verfolgt, die Beklagte zu verpflichten, über den Antrag auf Erweiterung der Zusatzbudgets Orthoptik und Pleoptik erneut zu entscheiden. Randnummer 8 In der Zwischenzeit hatte die Klägerin gegen sämtliche Honorarbescheide der Quartale II/05 bis IV/08 Widerspruch eingelegt. Eine Begründung dieser Widersprüche erfolgte nicht. Allerdings erklärte die Klägerin mit jedem Widerspruch wortgleich: „Gemäß meinem Schreiben vom 2.4.2001 bitte ich Sie, diesen Widerspruch ruhen zu lassen, bis über den Widerspruchsbescheid für das Quartal 1/1999 sozialgerichtlich entschieden wurde.“ Randnummer 9 Zu einer streitigen Entscheidung des Verfahrens S 83 KA 114/08 kam es nicht, denn die Beteiligten einigten sich außergerichtlich auf einen am
14. September 2009 abgeschlossenen Vergleich, der lautete: Randnummer 10
15. Der Klägerin wird für die Quartale IV/97 bis II/03 eine Erweiterung des Zusatzbudgets Orthoptik/Pleoptik in dem aus der Anlage zu diesem Schreiben (Spalte „FPZ-Erhöhung“) ersichtlichen Umfang und eine daraus resultierende Nachvergütung gewährt. Randnummer 11
16. Die Erweiterung des Zusatzbudgets hat keine Auswirkungen auf die Höhe des Individualbudgets der Klägerin in den Quartalen III/03 bis IV/
17. Die Beteiligten sind sich darüber einig, dass die noch offenen Widersprüche gegen die Honorarbescheide für diese Quartale hinsichtlich der Höhe des Individualbudgets erledigt sind. Randnummer 12
18. Die Kosten für die Rechtsstreitigkeiten S 83 KA 114/08 und S 71 KA 102/08 tragen die Beteiligten jeweils zur Hälfte. Randnummer 13
19. Die Beteiligten erklären die beiden Rechtsstreitigkeiten übereinstimmend für erledigt und teilen dem Sozialgericht mit, dass sie sich jeweils auf eine hälftige Kostentragung geeinigt haben. Randnummer 14 Auf Grundlage eines Bescheides vom
20. Dezember 2009 erhielt die Klägerin hierauf für die Quartale IV/97 bis II/03 eine Nachvergütung in Höhe von insgesamt 72.814,70 Euro. Randnummer 15 Mit Schreiben vom
21. August 2012 – also etwa drei Jahre nach Abschluss des Vergleichs im Verfahren S 83 KA 114/08 – trat die Klägerin mit der Auffassung an die Beklagte heran, ihre Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die Quartale II/05 bis IV/08 seien noch offen, denn Punkt
22. des Vergleichs regele lediglich, dass die Erhöhung des Zusatzbudgets für die Quartale IV/97 bis II/03 keine Auswirkungen auf die Höhe des Individualbudgets für den nachfolgenden Zeitraum entfalten solle. Damit habe man dem Umstand Rechnung getragen, dass es der Beklagten nicht mit vertretbarem Aufwand möglich gewesen wäre, die Erhöhung der Zusatzbudgets auf die Höhe des Individualbudgets im nachfolgenden Zeitraum zu übertragen und eine Nachvergütung für die Quartale III/03 bis IV/08 zu berechnen. Erledigt seien die Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die Quartale II/05 bis IV/08 daher nur hinsichtlich der Höhe des Individualbudgets. Davon abgesehen seien die Widersprüche noch zu bescheiden. Die vertragsärztliche Vergütung auf der Grundlage von Individualbudgets sei im Zeitraum der Quartale II/05 bis IV/08 rechtswidrig gewesen; es hätte auf der Grundlage von Regelleistungsvolumen vergütet werden müssen. Dem müsse die Beklagte nun mit einer Neubescheidung Rechnung tragen. Randnummer 16 Mit Widerspruchsbescheid vom
23. Oktober 2012 stellte die Beklagte hierauf fest, dass die Widerspruchsverfahren betreffend die Honorarfestsetzungsbescheide für die Quartale II/05 bis IV/08 durch den Vergleich vom
24. September 2009 abgeschlossen worden bzw. erledigt seien. Gegenstand der bei Vergleichsschluss noch offenen Widerspruchsverfahren für die Quartale II/05 bis IV/08 sei nämlich ausschließlich die Frage der Erweiterung des Zusatzbudgets und einer etwaigen Nachvergütung gewesen. So hätten sämtliche Widerspruchsverfahren auf Wunsch der Klägerin geruht, bis es für das Quartal I/99 zu einer abschließenden Entscheidung gekommen sei; auch in jenem Quartal sei es ausschließlich um die Erweiterung der Zusatzbudgets und eine darauf bezogene Nachvergütung gegangen. Dieser Aspekt sei mit dem Vergleich abschließend geregelt worden, so dass die Widerspruchsverfahren mit dem Vergleich gegenstandslos geworden seien. Keiner der für die Quartale II/05 bis IV/08 erhobenen Widersprüche habe eine über den Aspekt des Zusatzbudgets hinausweisende Begründung gehabt. Punkt
25. des Vergleichs habe gewährleisten sollen, dass eine Erweiterung des Zusatzbudgets im als Bemessungszeitraum fungierenden Jahr 2002 keine Auswirkungen auf die Berechnung der Individualbudgets für die Zeit ab
26. Juli 2003 haben sollte; für die Zeit ab
27. Juli 2003 habe die Klägerin folglich auf Nachvergütung verzichtet. Dass die Klägerin nach dem Vergleichsschluss drei Jahre habe ins Land gehen lassen, bevor sie wieder an die Beklagte herangetreten sei, spreche ebenfalls dafür, dass sie zunächst von einer Erledigung sämtlicher Widersprüche ausgegangen sei; dies gelte umso mehr, als sie ihre Widersprüche bis zum Schreiben vom
28. August 2012 überhaupt nicht begründet habe und lediglich ein Bezug zur Frage des Zusatzbudgets zu erkennen gewesen sei. Bei Vergleichsschluss sei auch nicht erkennbar gewesen, dass die Rechtsprechung die Anwendung von Individualbudgets für die Zeit ab
29. April 2005 für rechtswidrig halten werde. Zugleich sei fraglich, ob man überhaupt zwischen der „Höhe“ des Individualbudgets einerseits und seiner Rechtmäßigkeit andererseits unterscheiden könne. Man habe bei Vergleichsschluss sicher nicht alle denkbaren Streitgegenstände offen halten wollen, die sich nicht unmittelbar auf die Höhe des Individualbudgets bezögen. Schließlich habe die Klägerin auch schon für alle Quartale des Zeitraums II/05 bis IV/08 Nachvergütungen erhalten, ohne diese der Höhe nach anzugreifen. Randnummer 17 Hiergegen hat die Klägerin mit dem Ziel Klage erhoben, eine Verpflichtung der Beklagten zur erneuten Entscheidung über ihren Honoraranspruch in den Quartalen II/05 bis IV/08 zu erreichen. Zur Begründung hat sie ihr bisheriges Vorbringen vertieft. Sie habe Anspruch auf Entscheidung über ihr Honorar ohne Zugrundelegung von Individualbudgets. Der Wortlaut des Vergleichs umfasse nicht die noch offenen Widersprüche gegen die Honorarbescheide der Quartale II/05 bis IV/
30. Mit Punkt
31. sei allein die Höhe des Individualbudgets geregelt. Allein aus dem Schweigen eines Widerspruchsführers – hier zwischen September 2009 und August 2012 – könne auch nicht darauf geschlossen werden, dass er Abstand von seinen Widersprüchen genommen habe. Die Widersprüche gegen die Honorarbescheide hätten sich auf alle denkbaren Regelungen in diesen Bescheiden erstreckt. Allein aus dem Antrag auf Ruhen des Widerspruchsverfahrens könne nicht auf eine irgendwie beschränkte Widerspruchsbegründung geschlossen werden. Randnummer 18 Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat angeführt, dass aus ihrer Sicht alleiniger Streitgegenstand der gegen die Honorarbescheide für die Quartale III/03 bis IV/08 erhobenen Widersprüche die Erweiterung des Zusatzbudgets gewesen sei. Der Behauptung, die ohne Begründung gebliebenen Widersprüche hätten sich gegen „alle denkbaren Regelungen“ in den Honorarbescheiden bezogen, könne nicht gefolgt werden. Randnummer 19 Mit Urteil vom
32. November 2013 hat das Sozialgericht Berlin der Klage stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale II/05 bis IV/08 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
33. Oktober 2012 verpflichtet, über den Honoraranspruch der Klägerin in diesen Quartalen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Die streitigen Widersprüche gegen die Honorarbescheide der Quartale II/05 bis IV/08 seien durch den Vergleich vom
34. September 2009 nicht erledigt, denn diesem lasse sich lediglich entnehmen, dass die Erweiterung des Zusatzbudgets keine Auswirkungen auf die Höhe des Individualbudgets für die streitgegenständlichen Quartale entfalten solle. Die Erledigung sei ausdrücklich auf den Aspekt der „Höhe des Individualbudgets“ begrenzt worden; damit habe keine vollständige Erledigung der Widersprüche gemeint sein können. Der Kern von Punkt
35. des Vergleichs bestehe in einem Verzicht der Klägerin auf eine Neuberechnung des Individualbudgets im Nachgang zur Erhöhung des Zusatzbudgets. Die Widersprüche gegen die Honorarbescheide der Quartale II/05 bis IV/08 seien auch nicht auf den Aspekt des Zusatzbudgets begrenzt gewesen, sondern gänzlich ohne Begründung geblieben. Aus dem Antrag, die Widerspruchsverfahren ruhend zu stellen, könne nicht auf eine Begrenzung des Streitgegenstandes geschlossen werden, sondern nur darauf, dass das Ruhen im Hinblick auf einen grundlegenden Aspekt gewollt gewesen sei. Über die Rechtmäßigkeit der Individualbudgets sei schon bei Abschluss des Vergleichs im September 2009 diskutiert worden; erstinstanzliche Entscheidungen hätten bereits vorgelegen. Bei ihrer Entscheidung über die Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die Quartale II/05 bis IV/08 werde die Beklagte zu berücksichtigen haben, dass die Honorarverteilung auf der Grundlage von Individualbudgets nach gefestigter Rechtsprechung ab dem Quartal II/05 rechtswidrig sei. Es sei auf der Grundlage von Regelleistungsvolumina zu vergüten. Randnummer 20 Gegen dieses ihr am
36. Dezember 2013 zugestellte Urteil hat die Beklagte am
37. Januar 2014 Berufung eingelegt, mit der sie ihren im Widerspruchsbescheid vom
38. Oktober 2012 und im Klageverfahren eingenommenen Standpunkt vertieft. Mit dem Vergleich vom
39. September 2009 sei auch für die hier streitgegenständlichen Quartale über den Wortlaut hinaus eine vollständige Erledigung beabsichtigt gewesen. Das Individualbudget der Klägerin habe mit dem Vergleichsschluss bis einschließlich IV/08 vollkommen unberührt bleiben sollen. Daher hätten die anhängigen Widerspruchsverfahren nicht weitergeführt werden sollen. Offensichtlich seien die Widersprüche gegen die Honorarbescheide der Quartale II/05 bis IV/08 auf den Aspekt des Zusatzbudgets begrenzt gewesen. Dies ergebe sich daraus, dass die Klägerin den weiteren Verlauf dieser Widerspruchsverfahren vom Ausgang des auf das Quartal I/99 bezogenen Verfahrens abhängig gemacht habe. In letzterem sei es unstreitig nur um das Zusatzbudget gegangen. Mit ihrem nunmehrigen Vorbringen setze die Klägerin sich in Widerspruch zum Vergleich, in dem sie sich mit der Höhe des Individualbudgets bis zum Quartal IV/08 einverstanden erklärt habe. Ein Verzicht auf jegliche Neubescheidung für die Zeit ab
40. April 2005 spiegele auch die im Vergleich getroffene hälftige Kostenregelung (IV/97 bis IV/08 = 45 Quartale, Nachvergütung für 23 Quartale); diese Kostenteilung würde konterkariert, wenn die Beklagte verpflichtet wäre, die Klägerin aus anderen Rechtsgründen für die streitigen Quartale neu zu bescheiden. Randnummer 21 Die Beklagte beantragt, Randnummer 22 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
41. November 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 23 Die Klägerin beantragt, Randnummer 24 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 25 Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und vertieft ihr Vorbringen aus dem Klageverfahren. Der Standpunkt der Beklagten widerspreche dem eindeutigen Wortlaut des Vergleichs, der eine Erledigung der offenen Widersprüche lediglich in Bezug auf „die Höhe des Individualbudgets“ herbeigeführt habe. Die Einschränkung „hinsichtlich der Höhe des Individualbudgets“ wäre nicht erforderlich gewesen, wenn man die Widerspruchsverfahren einer vollständigen Erledigung hätte zuführen wollen. Aus den für die Widerspruchsverfahren gestellten Ruhensanträgen sei auf keine Begrenzung des dortigen Streitgegenstandes zu schließen. Durch Abschluss des Vergleichs habe die Klägerin nicht zu erkennen gegeben, mit ihrer Vergütung auf der Grundlage eines Individualbudgets ohne Weiteres einverstanden zu sein. Von der im Vergleich getroffenen Kostenregelung könne nicht auf die Auslegung der hier streitigen Regelung in Punkt
42. des Vergleichs geschlossen werden. Randnummer 26 Die Beklagte hat auf Anfrage des Senats mitgeteilt, dass sämtliche den streitgegenständlichen Zeitraum betreffenden und gegenüber der Klägerin ergangenen Bescheide über die Festsetzung des Individualbudgets bestandskräftig geworden seien. Randnummer 27 Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Akten zu den Verfahren S 71 KA 241/01 und S 22 KA 114/08 sowie des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war. Entscheidungsgründe Randnummer 28 Die Berufung der Beklagten hat Erfolg. Denn zu Unrecht hat das Sozialgericht die Beklagte zur Neubescheidung der Honoraransprüche der Klägerin für die Quartale II/05 bis IV/08 verurteilt. Randnummer 29 Zwar nimmt das Sozialgericht zu Recht an, dass das Honorar der Klägerin ab dem
43. April 2005 nicht auf der Grundlage eines Individualbudgets hätte berechnet werden dürfen (vgl. insoweit nur Urteil des Senats vom
44. November 2011, L 7 KA 112/09 , zitiert nach juris, dort Rdnr. 23). Dies allein rechtfertigt aber nicht die Verurteilung der Beklagten zur Neubescheidung, und zwar unabhängig davon, ob die Zuweisung eines Individualbudgets der Klägerin im streitigen Zeitraum der Quartale II/05 bis IV/08 bestandskräftig beschieden worden ist. Randnummer 30 Die Zuweisung eines Individualbudgets war als der Honorarfestsetzung vorangehende eigenständige Regelung gesondert anfechtbar (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom
45. August 2012, B 6 KA 38/11 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 10). Aus dieser gesonderten Anfechtbarkeit folgt, dass ein Vertragsarzt, der die Zuweisung eines Individualbudgets hat bestandskräftig werden lassen, an diese Festsetzung gebunden ist und im nachfolgenden Honorarstreitverfahren nicht mehr deren Fehlerhaftigkeit geltend machen kann (a.a.O., Rdnr. 11). Genau so liegt es aber hier: Nach unwidersprochener Auskunft der Beklagten sind sämtliche den Zeitraum der Quartale II/05 bis IV/08 betreffenden Bescheide über das Individualbudget der Klägerin bestandskräftig. Der vorliegende Rechtsstreit soll aus Sicht der Klägerin als „Honorarstreit“ erreichen, dass das Honorar neu beschieden werden solle, weil statt des Individualbudgets ein Regelleistungsvolumen als Grundlage hätte herangezogen werden müssen. Angesichts der bestandskräftigen Bescheidung des Individualbudgets ist dies aber ausgeschlossen. Randnummer 31 Der Sache nach ist das Begehren der Klägerin auf Rücknahme der Bescheide über die Zuweisung eines Individualbudgets gerichtet, gefolgt von der Neuberechnung ihres Honorars auf der Grundlage eines Regelleistungsvolumens. Ein Anspruch darauf könnte sich lediglich aus § 44 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) ergeben. Diese Vorschrift ist jedoch auf vertragsärztliches Honorar nicht anzuwenden, weil dieses keine Sozialleistung im Sinne des § 44 Abs. 1 SGB X darstellt (st. Rspr., vgl. nur Bundessozialgericht, Urteil vom
46. Juni 2005, B 6 KA 21/04 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 15). Randnummer 32 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001332739