Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 7. Senat L 7 KA 76/14 Urteil Vertragsärztliche Versorgung - ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte - ü

Vertragsärztliche Versorgung - ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte - übergroßer Praxisumfang - Obergrenze von 561.500 Punkten - Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten zur Aufrechterhaltung des übergroßen Praxisumfangs - kein Nachweis eines Kausalzusammenhangs durch Kassenärztliche Vereinigung Leitsatz

1. Ein übergroßer Praxisumfang iSv § 32 Abs 3 S 1 Ärzte-ZV ist bei ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten anhand der sogenannten Vollauslastungsgrenze - hier 561.500 Punkte in den Quartalen IV/5 und I/6 - zu bestimmen. (Rn.40)
2. Für die Frage, ob die Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dient, muss die Kassenärztliche Vereinigung keinen Kausalzusammenhang nachweisen. (Rn.57) Orientierungssatz Zu Leitsatz 1 vgl ua BSG vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R = SozR 4-2500 § 87b Nr
3. Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
4. September 2014, S 71 KA 381/13, Urteil Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
5. September 2014 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten über die Vergütung für die von Weiterbildungsassistentinnen der Klägerin erbrachten antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Kapitel 35.2 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Streitig ist dabei nur noch, ob die Beklagte dem inzwischen unstreitigen Nachvergütungsanspruch für die Quartale IV/05 und I/06 entgegenhalten kann, die Kläger habe mit Hilfe der Weiterbildungsassistentinnen einen übergroßen Praxisumfang aufrechterhalten. Randnummer 2 Die Klägerin ist seit dem
6. Oktober 1992 als Fachärztin für Psychotherapie und Physiotherapie im Verwaltungsbezirk P zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und der Gruppe der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen vertragsärztlichen Leistungserbringer zugeordnet. Seit dem Quartal II/1997 wurden ihr Weiterbildungsassistenten bewilligt. Vom
7. April 2003 bis zum
8. März 2007 waren – jeweils auf dem Gebiet der psychotherapeutischen Medizin – die Weiterbildungsassistentin S halbtags für die Klägerin tätig, in der Zeit vom
9. Juni 2005 bis zum
10. Mai 2009 die Weiterbildungsassistentin D (ebenfalls halbtags). Randnummer 3 Die Fallzahlen der klägerischen Praxis für die Quartale I/95 bis IV/08 sowie die jeweils angeforderten Punkte (insgesamt und für antragsabhängige, genehmigungspflichtige Leistungen der sog. großen Psychotherapie nach Kap. G. IV bzw. 35.2 EBM) stellten sich wie folgt dar: Randnummer 4 Quartal Fallzahl angeforderte Punkte - gesamt angeforderte genehmigungspflichtige Punkte Kap. G IV (bzw. 35.2) EBM 95/1 207 1.452.215 851.650 95/2 137 771.020 626.720 95/3 162 441.700 240.420 95/4 187 619.150 286.535 96/1 212 836.085 363.645 96/2 214 1.434.850 591.750 96/3 221 1.413.600 547.100 96/4 246 1.534.690 585.650 97/1 298 1.425 170 679.650 97/2 321 1.690.510 743.550 97/3 270 1.502.425 639.600 97/4 304 1.491.400 588.100 98/1 302 1.710 240 775.600 98/2 315 1.630.170 589.100 98/3 272 1.146 065 320.100 98/4 330 1.749 050 581.100 99/1 342 1.848.636 564.900 99/2 336 1.870.414 589.200 99/3 242 1.571.177 667.400 99/4 216 1.600.457 803.200 00/1 212 1.385.783 603.150 00/2 232 1.453.847 526.250 00/3 206 1.364.929 431.050 00/4 190 1.267.295 285.900 01/1 189 1.549.237 399.750 01/2 206 1.474.090 248.650 01/3 199 1.557.044 270.850 01/4 237 1.704.499 458.650 02/1 239 1.719.747 553.900 02/2 224 1.534.339 506.100 02/3 219 1.466.875 518.000 02/4 230 1.580.875 545.600 03/1 236 1.699.395 802.200 03/2 213 1.709.395 582.200 03/3 224 1.776.725 476.850 03/4 198 1.746.050 519.600 04/1 207 1.683.630 531.500 04/2 189 1.619.650 668.700 04/3 188 1.615.390 652.850 04/4 199 1.718.190 619.100 05/1 179 1.465.370 662.100 05/2 188 1.580.005 656.450 05/3 165 1.850.440 868.970 05/4 180 1.770.695 806.705 06/1 212 2.033.070 969.755 06/2 196 1.854.390 967.540 06/3 175 1.775.960 846.615 06/4 184 1.770.615 792.185 07/1 212 2.125.845 1.072.560 07/2 191 1.674.880 744.330 07/3 200 1.661.470 558.825 07/4 205 1.731.030 384.335 08/1 183 1.658.170 485.760 08/2 193 1.588.870 432.720 08/3 141 1.491.390 203.820 08/4 173 1.426.835 41.085 Randnummer 5 In den streitigen Quartalen reichte die Klägerin Gruppen- und Einzeltherapien in folgender Anzahl zur Abrechnung ein: Randnummer 6 Quartal Gruppen- therapie gesamt Gruppen- therapie / 6 Teilnehmer Einze- therapie gesamt Honorar gesamt Honorar für Leistungen nach Kap. 35.2 IV/05 537 90 272 41.020,37 € 30.516,51 € I/06 798 133 251 45.819,28 € 35.659,58 € Randnummer 7 Dabei entfielen im Quartal IV/05 (bzw. I/06) von den insgesamt für Leistungen nach dem Kap. 35.2 EBM angeforderten 806.705 (bzw. 969.755) Punkten auf die Klägerin 380.200 (bzw. 517.215) und auf ihre Weiterbildungsassistentinnen 426.505 (bzw. 452.540). Für das gesamte Quartal wurden 1.770.695 (bzw. 2.033.070) Punkte angefordert. Randnummer 8 Zur Fachgruppe der Klägerin (Fachgruppe 50), zu der alle überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (ohne Ermächtigte), jedoch keine psychologischen Psychotherapeuten zählen, machte die Beklagte folgende Angaben: Randnummer 9 Quartal durchschnittliche Fallzahl Anzahl der Ärzte I/97 108 II/97 117 IV/05 30 220 I/06 31 223 Randnummer 10 Gegen die Honorarfestsetzungen für die Quartale III/05 bis I/06 legte die Klägerin erfolglos Widerspruch ein. Mit Urteil vom
11. November 2010 (S 79 KA 1498/06) verpflichtete das Sozialgericht Berlin die Beklagte unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale IV/05 und I/06, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die Honoraransprüche der Klägerin für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen in den genannten Quartalen neu zu bescheiden. Im Übrigen wurde die Klage abgewiesen. Zur Begründung führte das Sozialgericht aus, dass auch die von den Weiterbildungsassistentinnen erbrachten Leistungen im o.g. Umfang (180.950 Punkte im Quartal IV/05, 43.935 Punkte im Quartal I/06) nach einem Punktwert von 4,423 Ct zu vergüten seien, wenn diese Leistungen der Klägerin zuzurechnen seien. Im Falle der Klägerin bestünden Zweifel, weil sie selbst die Punktzahlobergrenze für Leistungen nach Kap. 35.2 EBM schon zu ca. 70 % (im Quartal I/06) bzw. ca. 90 % (im Quartal IV/05) ausgeschöpft habe. Im Falle einer Zurechnung habe die Beklagte auch zu prüfen, ob die Voraussetzungen des – das Leistungs- bzw. Honorarvolumen der Klägerin beschränkenden – § 32 Zulassungsverordnung-Ärzte (Ärzte-ZV) vorgelegen hätten. Hierzu habe das BSG bereits entschieden, dass ein „Praxiszuwachs“ (Fallzuwachs) von 25 % akzeptiert werden könne und für den Vergleich auf den Zeitpunkt abzustellen sei, in denen der Vertragsarzt selbst voll tätig gewesen sei. Zu prüfen sei auch, in welchem Umfang die Klägerin ärztliche Leistungen als Fachärztin für Physiotherapie erbracht und abgerechnet habe, weil sie in diesen Zeiten nicht zur Überwachung und Anleitung der Weiterbildungsassistentinnen zur Verfügung gestanden habe. Randnummer 11 In Umsetzung des Urteils vom
12. November 2010 und der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom
13. März 2010 – B 6 KA 13/09 R) unterzog die Beklagte die Praxis der Klägerin einer Überprüfung. Die Tätigkeit ihrer Weiterbildungsassistentinnen beschrieb die Klägerin auf Nachfrage der Beklagten u.a. wie folgt (Schreiben vom
14. November 2010): Jeweils eine Weiterbildungsassistentin begleite eine Gruppe drei bis sechs Monate schweigend, anschließend dürfe sie als Co-Therapeutin fungieren. Nach einem Jahr beginne sie eine eigene Gruppe, in der sie als Therapeutin und die Klägerin als Co-Therapeutin arbeite. Nach zwei Jahren könne die Weiterbildungsassistentin eine eigene Gruppe beginne, in welcher sie – die Klägerin – nur noch sporadisch Kontrollen mache. Randnummer 12 Mit Bescheid vom
15. Dezember 2011 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die von den Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen ihr als persönliche Leistungen zuzurechnen seien. Die Überprüfung habe jedoch eindeutig ergeben, dass durch die Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten ein übergroßer Praxisumfang aufrechterhalten worden sei. Eine Änderung des ärztlichen Honorars für die Quartale III/05 bis I/06 werde nicht vorgenommen, da die Klägerin in allen streitgegenständlichen Quartalen eine Vergütung erhalten habe, die oberhalb der Vergütungsobergrenze liege. Die Vergütungsobergrenze errechne sich durch die Multiplikation der Punktzahl i.H.v. 561.150 mit dem Mindestpunktwert (4,423 Cent) und belaufe sich auf 24.819,66 Euro. Randnummer 13 Soweit die Klägerin im Rechtsstreit S 79 KA 1498/06 erstinstanzlich unterlag, legte sie Berufung ein (L 7 KA 121/10). Die Beklagte erkannte „die Honorarforderungen der Klägerin für die streitigen Quartale entsprechend des Urteils des LSG Berlin-Brandenburg vom 14.09.2011 zum Aktenzeichen L 7 KA 86/08“ an. Dieses Teilanerkenntnis nahm die Klägerin an. Der Rechtsstreit wurde im Erörterungstermin vom
16. April 2013 durch beidseitige Erledigungserklärung beendet, nachdem die Beteiligten vom Berichterstatter darauf hingewiesen worden waren, dass der Bescheid vom
17. Dezember 2011 nicht gemäß § 96 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand dieses Rechtsstreits geworden sein dürfte. Randnummer 14 Der gegen den Bescheid vom
18. Dezember 2011 eingelegte Widerspruch der Klägerin wurde mit Widerspruchsbescheid vom
19. August 2013 zurückgewiesen. Entgegen der Auffassung der Klägerin ergebe sich der geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht aus dem Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
20. November
21. Das Gericht habe Zweifel dahingehend geäußert, ob die von den Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen der Klägerin zugerechnet werden könnten, da diese schon selbst und höchstpersönlich einen nicht unerheblichen Anteil an antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen erbracht habe. Die Punktgrenze von 561.150 Punkten spiegele das Leistungsvolumen eines psychotherapeutisch Tätigen in vollausgelasteter Praxis wieder. Dies sei sicherlich auch der Grund, warum in der Rechtsprechung von der Obergrenze des Praxisinhabers gesprochen werde. Für Aus- bzw. Weiterbildungsassistenten solle ausreichend Zeit zum Anlernen und Überwachen zur Verfügung stehen, was jedoch bei eigener persönlicher Leistungserbringung in hohem Maße gefährdet sei. Es sei zudem kein sachlicher Grund ersichtlich, weshalb eine Praxis, in der Weiterbildungsassistenten tätig seien, eine vielfach höhere Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen erhalten sollte. Zwar sei die Beklagte zu dem Ergebnis gekommen, dass die Leistungen der Weiterbildungsassistenten der Klägerin zuzuordnen seien. Allein daraus ergebe sich jedoch noch kein Nachvergütungsanspruch. Die weitere Überprüfung der Beklagten habe ergeben, dass die Beschäftigung der Weiterbildungsassistenten dazu geführt habe, dass ein übergroßer Praxisumfang aufrechterhalten worden sei und demnach die Voraussetzungen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV vorlägen. Die Voraussetzungen, die die Beklagte zur gleichmäßigen Ermessensausübung beschlossen habe, um eine Honorarkürzung im Wege einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung zur Verhinderung der Vergrößerung einer Kassenpraxis durch Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten vorzunehmen, seien im Fall der Klägerin erfüllt. Bei einem übergroßen Praxisumfang seien alle Fälle, die über dem Doppelten des Fachgruppendurchschnitts lägen (Variante a), bei einer Vergrößerung der Kassenpraxis alle Fälle, die oberhalb von 125 % der Fallzahl der Praxis des Vorjahresquartals vor Tätigkeitsaufnahme des Weiterbildungsassistenten lägen (Variante b), mit dem durchschnittlichen praxisindividuellen Fallwert zu multiplizieren. Im Fall der Klägerin sei Variante a) in allen streitgegenständlichen Quartalen erfüllt. Das BSG habe in seiner bisherigen Rechtsprechung bestätigt, dass ab dem Doppelten bzw. dem Zweieinhalbfachen des durchschnittlichen Praxisumfangs von einer übergroßen Praxis auszugehen sei. Vor Genehmigung eines Weiterbildungsassistenten prüfe die Beklagte nicht die Voraussetzungen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV. Die Genehmigung sei deshalb auch nicht als Bestätigung zu sehen, dass die Voraussetzungen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht vorlägen. Aufgrund der eigentlich anzusetzenden Honorarrückforderungen i.H.v. 27.348,80 € (Quartal IV/05) und 32.421,50 € (Quartal IV/06) kämen Nachzahlungen vor diesem Hintergrund nicht in Betracht. Randnummer 15 Mit ihrer am
22. September 2013 erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiter verfolgt. Sie hat geltend gemacht, die im Quartal IV/05 erbrachten Leistungen seien im Umfang von 180.950 Punkten und die im Quartal I/06 erbrachten Leistungen seien im Umfang von 43.935 Punkten mit dem Mindestpunktwert von 4,423 Cent zu vergüten. Das Produkt der Multiplikation des Mindestpunktwertes mit 561.150 (24.819,66 Euro) als „Maximalhonorargrenze“ festzulegen, sei rechtswidrig. Auch die Begründung, eine Nachzahlung sei zu verweigern, weil die Klägerin ihre Praxis unzulässiger Weise mit Hilfe der Weiterbildungsassistenten in einem übergroßen Umfang aufrechterhalten habe, könne nicht durchgreifen. Randnummer 16 Mit Urteil vom
23. September 2014 hat das Sozialgericht den Bescheid der Beklagten vom
24. Dezember 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
25. August 2013 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über den Honoraranspruch der Klägerin in den Quartalen IV/05 und I/06 erneut unter der Maßgabe zu entscheiden, dass die von Weiterbildungsassistenten erbrachten antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen im Quartal IV/05 (bzw. I/06) im Umfang von 180.950 Punkten (bzw. 43.935 Punkten) anstatt mit dem bislang zur Berechnung des Honorars herangezogenen Punktwert nunmehr mit dem Punktwert von 4,423 Cent zu vergüten sind. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Randnummer 17 Gemäß Ziffer 2.2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner
26. Sitzung am
27. Oktober 2004 (DÄ 2005, A 457 ff., aktualisiert um den Änderungsbeschluss aus der
28. Sitzung) müsse der Mindestpunktwert jedoch nur bis zu einer Obergrenze von 561.150 Punkten je Quartal und Arzt bzw. Therapeut vergütet werden. Es sei zwischen den Beteiligten unstreitig, dass der Mindestpunktwert 4,423 Cent betrage. Die weitere Vorgabe des BSG (vgl. Urteil vom
29. März 2010, a.a.O.), dass alle von den Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen der Klägerin als eigene Leistungen zugerechnet werden könnten, sei laut des Bescheides vom
30. Dezember 2011 ebenfalls erfüllt. Der Nachvergütung stehe nicht entgegen, dass die Vergütung der Klägerin in den streitbefangenen Quartalen jeweils insgesamt einen Betrag von 24.819,66 Euro überstiegen. Diesen Betrag habe die Beklagte durch die Multiplikation der vom Bewertungsausschuss vorgegebenen Punktmenge von 561.150 Punkten mit dem Mindestpunktwert errechnet. Es handle sich jedoch weder bei der Punktzahl von 561.150 noch bei der sich ergebenden Vergütungssumme vom 24.819,66 Euro um eine Vergütungsobergrenze. Der Klägerin seien nicht 561.150 Punkte zum Mindestpunktwert vergütet worden. Randnummer 18 Dem Nachvergütungsanspruch der Klägerin stehe auch nicht § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV entgegen. Es bestünden zunächst Zweifel daran, dass ein übergroßer Praxisumfang gegeben sei. Die Klägerin weise in diesem Zusammenhang zutreffend darauf hin, dass in den Fällen, in denen Ärzte vermehrt Gruppentherapien abrechneten, also anders als andere Fachgruppen mehrere Patienten zur gleichen Zeit behandelten, das alleinige Abstellen auf den Fallzahlvergleich nicht ausreichen könne. Diese Problematik müsse hier jedoch nicht entschieden werden, da die weitere Voraussetzung des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV – die Kausalität – nicht gegeben sei. Denn dem Wortlaut des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV sei zu entnehmen, dass zwischen der Vergrößerung der Kassenpraxis oder dem Aufrechterhalten eines übergroßen Praxisumfangs und der Beschäftigung eines Assistenten zumindest ein Ursachenzusammenhang bestehen müsse („dienen“). Andernfalls hätte die Vorschrift dahingehend lauten müssen, dass bei einem übergroßen Praxisumfang kein Weiterbildungsassistent beschäftigt werden dürfe. Insbesondere wenn auf der einen Seite die Genehmigung der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten in einer Praxis mit übergroßen Umfang einer Honorarrückforderung wegen eines Verstoßes nach § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht entgegenstehe, so müsse auf der anderen Seite dem Gesichtspunkt der Kausalität ein größeres Gewicht beigemessen werden, als dies bislang in der Praxis der Beklagten erfolgt sei. Denn bei der Erteilung der Genehmigung des Weiterbildungsassistenten könne vielfach noch gar nicht abgesehen werden, ob die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten der Vergrößerung der Praxis oder der Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis diene. Dies lasse sich erst in der Rückschau feststellen. Dass die Genehmigung nicht zugleich die Billigung zu hoher Fallzahlen bedeute, könne jedoch nicht zur Folge haben, dass beim Vorliegen von hohen Fallzahlen zwingend davon auszugehen sei, dass die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten der Aufrechterhaltung des Praxisumfangs diene. Zwar sei die Größe der Praxis der Klägerin zunächst ein Indiz für den von der Beklagten ungeprüft angenommenen kausalen Zusammenhang. Die Kammer sei jedoch zu der Überzeugung gelangt, dass der Kausalzusammenhang nicht ausreichend nachgewiesen sei. Es sei weiterhin weder eine spezielle Rechtsgrundlage noch ein allgemeiner Grundsatz ersichtlich, weshalb die grundsätzlich die Beklagte – als Anspruchstellerin hinsichtlich der Rückforderung im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung – treffende objektive Beweislast umgekehrt sein solle. Daher müsse die Nichterweislichkeit des kausalen Zusammenhangs zwischen der Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten und der Aufrechterhaltung des Praxisumfangs zu Lasten der Beklagten gehen. Auch wenn man davon ausginge, dass die Klägerin, weil ihre Sphäre betroffen sei, eine substantiierte Darlegungslast treffe, sei sie dieser ausreichend nachgekommen. Randnummer 19 Gegen das ihr am
31. September 2014 zugestellte Urteil hat die Beklagte am
32. Oktober 2014 Berufung eingelegt, mit der sie ihr bisheriges Vorbringen zur Anwendung von § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV wiederholt und ergänzt; Einwendungen gegen die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen über 561.150 Punkte erhebt sie – wie in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich klargestellt – nicht. Die Beklagte ist hinsichtlich des § 32 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV der Ansicht, selbst wenn man zugunsten der Klägerin vorliegend zur Feststellung eines übergroßen Praxisumfangs auf die Durchschnittsfallzahl einer verfeinerten Fachgruppe abstelle und nur diejenigen Praxen der Fachgruppe berücksichtige, die ebenfalls gruppentherapeutische Leistungen erbrächten, ergäbe sich kein anderes Bild. Im Quartal IV/05 (bzw. I/06) hätten 16 (bzw. 19) Praxen der Fachgruppe 50 gruppentherapeutische Leistungen nach den GOP 35202, 35203, 35211 und/oder 35222 bis 35225 mit einer durchschnittlichen Fallzahl von jeweils 55 Fällen pro Quartal abgerechnet. Die Auffassung der Klägerin, dass auch die verfeinerte Fachgruppe nicht geeignet sei, eine zuverlässige Aussagekraft über die Fallzahlen zu entfalten, teile die Beklagte nicht. Denn die Beklagte habe überhaupt keine andere Möglichkeit, einen übergroßen Praxisumfang festzustellen, als auf eine bestimmte Vergleichsgruppe abzustellen. Bei einer noch weiter gehenden Verfeinerung der Fachgruppe seien die Zahlen nicht mehr repräsentativ. Hinsichtlich des fraglichen Kausalzusammenhangs sei zu beachten, dass das BSG (BSG) in anderen Konstellationen, z.B. bei der Kooperation fachgleicher Vertragsärzte in einer Praxisgemeinschaft, aus dem Überschreiten eines bestimmten Grenzwerts – in genannten Fall mehr als 50 % gemeinsame Patienten innerhalb eines Quartals – einen Gestaltungsmissbrauch vermute. Randnummer 20 Im Weiteren sei fraglich, ob es zulasten der Beklagten gehen könne, wenn sie Daten für Quartale, die überhaupt nicht streitbefangen sind, nicht mehr vorlegen könne, weil sie aus Datenschutzgründen bereits gelöscht seien. Dies dürfe wohl entscheidend davon abhängen, ob die Beklagte insoweit überhaupt darlegungs- und beweisbelastet sei. Darüber hinaus liege der Zeitpunkt, in dem die Klägerin noch ohne Assistenten arbeitete (Quartal I/1997), im Quartal IV/05 bereits achteinhalb Jahre zurück. Die Klägerin könne über einen Zeitraum von achteinhalb Jahren die Anzahl ihrer Behandlungsfälle jedenfalls auch aus anderen Gründen reduziert haben, aber dennoch einen übergroßen Praxisumfang aufweisen. Hierzu lägen der Beklagten naturgemäß keine Erkenntnisse vor. Randnummer 21 Ihre Rückforderungsansprüche (9.685,33 € für IV/05 und 16.101,69 € für I/06), die die Nachforderung der Kläger (2.461,25 € für beide Quartale zusammen) erheblich überstiegen, habe sie berechnet, indem sie diejenigen Fälle der Klägerin, die das 2,5fache der durchschnittlichen Fallzahl der verfeinerten Fachgruppe überschritten, mit dem individuellen Fallwert der Klägerin multipliziert habe. Rückforderungsansprüche, die über den eingeklagten Nachvergütungsanspruch der Klägerin (2.461,25 € für beide Quartale zusammen) hinausgingen, werde sie nicht geltend machen. Randnummer 22 Die Beklagte beantragt, Randnummer 23 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
33. September 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 24 Die Klägerin beantragt, Randnummer 25 die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
34. September 2014 zurückzuweisen. Randnummer 26 Sie ist der Ansicht, dass für die Bewertung der Voraussetzungen nach § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV eine vergleichende Betrachtung geboten sei. Mangels entsprechender Zahlen könne dies indes nicht erfolgen. Beim Vergleich der Fallzahlen aus den Quartalen I/1997 und II/1997 mit den zugrunde gelegten Fallzahlen für die hier gegenständlichen Quartale lasse sich weder die Vergrößerung der Kassenpraxis noch die Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs ersehen, zumal die Zahlen rückläufig seien. Randnummer 27 Der Senat hat die o.g. Gerichtsakte zu dem Verfahren mit den Az. S 79 KA 1498/06 und L 7 KA 121/10 beigezogen. Randnummer 28 Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, der dem Senat vorgelegen hat. Entscheidungsgründe Randnummer 29 Die zulässige Berufung ist begründet. Das Sozialgericht hätte der Klage nicht stattgeben dürfen. Der Bescheid vom
35. Dezember 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
36. August 2013 ist rechtmäßig. Denn die Beklagte kann dem – im Berufungsverfahren unstreitig gewordenen – Nachvergütungsanspruch der Klägerin für die Quartale IV/05 und I/06 i.H.v. 2.461,25 € entgegen halten, dass sie durch die Beschäftigung ihrer Weiterbildungsassistentinnen entgegen § 32 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV einen übergroßen Praxisumfang aufrechterhalten hat. Randnummer 30 I. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V (in der bis zum
37. Juli 2015 geltenden, hier anzuwendenden alten Fassung - aF) i.V.m. § 32 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV. Nach § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V stellt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots –, erbracht und abgerechnet worden sind. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheids. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) in ihrem Anwendungsbereich die Regelungen des § 45 Sozialgesetzbuch / Zehntes Buch (SGB X) verdrängen. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG, Urteil vom
38. August 2013 – B 6 KA 50/12 R –, juris, m.w.N.). Randnummer 31 Ein übergroßer Praxisumfang i.S.d. § 32 Abs. 3 Satz 1, Alt. 2 Ärzte-ZV wird aufrechterhalten, wenn bereits vor Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten ein übergroßer Praxisumfang besteht und die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten der Aufrechterhaltung dieses übergroßen Praxisumfangs dient. Es gilt daher zunächst festzustellen, ob bereits vor Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten ein übergroßer Praxisumfang bestanden hat. Ein übergroßer Praxisumfang liegt in der Regel vor, wenn die Praxis eine Fallzahl aufweist, die in etwa zweimal oder jedenfalls zweieinhalbmal so groß ist wie der Fallzahldurchschnitt vergleichbarer Vertragsärzte, wobei arztindividuelle Gegebenheiten außer Betracht zu lassen sind (BSG, Urteile vom
39. September 2005 – B 6 KA 14/04 R – und vom
40. März 2010 – B 6 KA 13/09 R –, jeweils juris; so auch Bäune, in: ders./Meschke/Rothfuß, (Zahn-)Ärzte-ZV-Kommentar, 2008, § 32 Ärzte-ZV Rn. 50; Ladurner, (Zahn-)Ärzte-ZV-Kommentar, 2017, § 32 Ärzte-ZV Rn. 59; Pawlita, in: jurisPK-SGB V, 3.A., § 95 SGB V Rn. 400; Schallen, Zulassungsverordnung, 8.A., § 32 Rn. 74; Scholz, in: BeckOK Sozialrecht, Stand: 3/2017, § 32 Ärzte-ZV Rn. 42; auf „zweieinhalb bis dreimal so viele Scheine“ stellen Bedei/Zalewski in: Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 32 Ärzte-ZV Rn. E 32-14, ab; allgemein kritisch hingegen: Stellpflug, MedR 2011, 115). Anknüpfungspunkte für die Feststellung eines ursprünglich bereits bestandenen übergroßen Praxisumfangs sind demnach die für die Berechnung des Fallzahldurchschnitts vergleichbarer Vertragsärzte erforderlichen Durchschnittsfallzahlen im Umfang von mindestens vier Quartalen in einem Zeitraum direkt vor Eintritt eines Weiterbildungsassistenten in die zu prüfende Praxis. Randnummer 32 II. Wie der vorliegende Fall anschaulich belegt, können sich die genannten Kriterien für die Feststellung eines übergroßen Praxisumfangs i.S.v. § 32 Abs. 3 Satz 1, Alt. 2 Ärzte-ZV in mehrfacher Hinsicht als problematisch erweisen. Randnummer 33 So lässt sich nach Auffassung des Senats mit Recht zum einen fragen, aus welchen Gründen in diesem Zusammenhang nur auf einen Vergleich mit den ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten – ohne Einbeziehung der Psychotherapeuten – abgestellt werden soll. Randnummer 34 Zum anderen führt das Abstellen allein auf Fallzahlen dann zu verzerrten Ergebnissen, wenn die zu vergleichende Arztpraxis überdurchschnittlich häufig Gruppenbehandlungen (ggf. sogar mit unterschiedlich großen Gruppen) abrechnet. Diese Schwierigkeit zeigt sich nicht nur bei psychotherapeutisch tätigen Leistungserbringern, sondern auch im Bereich der Psychiatrie – vgl. z.B. GOP 14221 Kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung eines Kleinkindes, Kindes oder Jugendlichen (Gruppenbehandlung); GOP 21221 Psychosomatisch-medizinische Behandlung (Gruppenbehandlung) – und der Physiotherapie – vgl. z.B. GOP 30411 Atemgymnastik (Gruppenbehandlung); GOP 30421 Krankengymnastik (Gruppenbehandlung). Randnummer 35 Zum Dritten können sich Verwerfungen ergeben, wenn der Referenzzeitraum vor der (erstmaligen) Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten viele Jahre zurückliegt und seither die Systematik des EBM bzw. der Honorarverteilung nicht nur unwesentlich geändert wurden. Randnummer 36 Zum Vierten spiegelt der als Vergleichsgröße heranzuziehende Fachgruppendurchschnitt nicht regelhaft die Größe einer vollausgelasteten Vertragsarztpraxis wieder. Insbesondere dann, wenn zur Fachgruppe eine größere Anzahl unterdurchschnittlich abrechnender Leistungserbringer gehören, kann sich ein übergroßer Praxisumfang – nimmt man ihn mit der Beklagten bereits beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts an – in einer Größenordnung von deutlich weniger als dem Doppelten einer vollausgelasteten Praxis bewegen. So ist gerade für Berlin ein außerordentlich hoher Anteil von psychotherapeutischen Praxen mit unterdurchschnittlicher Fallzahl belegt (Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage vom
41. April 2012 - BT-Drs. 17/9329, S. 12ff -, wonach sich in Berlin die Fallzahl von mehr als der Hälfte aller psychotherapeutisch tätigen Leistungserbringer im Bereich von 25 bis 75 % der durchschnittlichen Fallzahl der Bedarfsplanungsgruppe bewegt; hierzu auch SG Berlin, Urteil vom
42. September 2017 – S 83 KA 423/14 –, juris; Berufung anhängig beim Senat unter L 7 KA 57/17). Randnummer 37 Schließlich lässt sich auch der Einwand, ein Vertragsarzt könne nicht erkennen, ob er eine übergroße Praxis betreibe, weil ihm (typischerweise) die Größe einer Durchschnittspraxis der Fachgruppe nicht bekannt sei (Stellpflug, MedR 2011, 115), nicht ganz von der Hand weisen. Zumindest für die Zeit vor der erstmaligen Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten als dem maßgeblichen Vergleichszeitpunkt wird ihm nicht genau bekannt sein, in welchem Umfang seine Praxis ggf. die Größe einer Durchschnittspraxis der Fachgruppe übersteigt; denn die entsprechenden Zahlen stehen erst nach der Honorarabrechnung durch die KV, d.h. typischerweise erst im zweiten darauffolgenden Quartal, fest. Randnummer 38 III. Diese z.T. nicht unerheblichen Schwierigkeiten werden weitgehend vermieden, wenn man für die Fachgruppe der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen vertragsärztlichen Leistungserbringer als maßgebliche Vergleichsgröße auf die Punktzahlgrenze von 561.150 Punkten abstellt, weil dieses Punktzahlvolumen im hier streitigen Zeitraum die Vollauslastung einer Praxis mit zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen beschreibt (BSG, Urteil vom
43. März 2010 – B 6 KA 13/09 R –, juris, m.w.N.). Randnummer 39
44. Diese Vorgehensweise, auf die auch das BSG (a.a.O.) im Zusammenhang mit einer Prüfung von § 32 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV bei der hier betroffenen Fachgruppe abgestellt hat, bietet aus Sicht des Senats zahlreiche Vorteile: Randnummer 40 a. Die Punktzahlgrenze von 561.150 Punkten als Vergleichsgröße ist einheitlich auf ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten anwendbar. Randnummer 41 b. Die Frage, ob wegen einer hohen Anzahl unterdurchschnittlich abrechnender Leistungserbringer der Fachgruppendurchschnitt nicht die Vollauslastung der Fachgruppe widerspiegelt, stellt sich nicht. Randnummer 42 c. Das Problem der Vergleichbarkeit bei einem hohen Anteil an Gruppenbehandlungen stellt sich nur in erheblich abgeschwächter Form. Dies belegt die Gegenüberstellung von Einzel- und Gruppenbehandlung in folgendem Beispiel: Randnummer 43 Wird innerhalb eines Zeitraums von 100 Minuten zweimal die Leistung nach der GOP 35200 (Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Kurzzeittherapie, Einzelbehandlung, obligater Leistungsinhalt u.a. Dauer mindestens 50 Minuten) erbracht, können (2 x 1495 =) 2.990 Punkte abgerechnet werden. Wird im selben Zeitraum einmalig die Leistung nach der GOP 35202 (Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Kurzzeittherapie, Gruppenbehandlung, obligater Leistungsinhalt u.a. Dauer mindestens 100 Minuten) ergeben sich bei der maximal zulässigen Teilnehmerzahl