Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 7. Senat L 7 KA 112/13 Urteil Regress gegen einen Vertragsarzt wegen unzulässiger Heilmittelverordnung § 106 Ab

Regress gegen einen Vertragsarzt wegen unzulässiger Heilmittelverordnung Orientierungssatz

1. Gegen einen verordnenden Vertragsarzt ist ein Heilmittelregress gemäß § 106 Abs. 2 SGB 5 durchzuführen, wenn in dessen Heilmittelverordnungen sowohl die Kennzeichnung als "außerhalb des Regelfalles" als auch die Angabe einer medizinischen Begründung mit prognostischer Einschätzung fehlt. Damit verstößt er gegen die verbindlichen Regelungen der Heilmittelrichtlinie. (Rn.21)
2. Der Vertragsarzt ist verpflichtet, sein Verordnungsverhalten gegenüber der Prüfstelle ausführlich patientenbezogen zu begründen. Kommt er dieser Verpflichtung nicht nach, so ist die Krankenkasse des Versicherten nicht zur Leistung verpflichtet. (Rn.36)
3. Nach § 26 A Nr. 2 S. 3 der Prüfvereinbarung vom
5. 2008 sind Anträge auf Einzelfallprüfung innerhalb einer Frist von 18 Monaten nach Ende des Quartals zu stellen, in dem der vom Antrag erfasste Sachverhalt aufgetreten ist. Die Fristeinhaltung ist aber nicht Voraussetzung der Rechtmäßigkeit eines Einzelverordnungsregresses (BSG Urteil vom
7. 2010, B 6 KA 37/08 R). (Rn.37) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
8. November 2013, S 79 KA 347/11, Urteil Tenor Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
9. November 2013 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten um einen Regress wegen Heilmittelverordnungen für zwei Versicherte in Höhe von insgesamt 5.308,56 Euro. Randnummer 2 Die Klägerin ist eine aus einem Ehepaar bestehende und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Berufsausübungsgemeinschaft. Sie besteht aus einer Fachärztin für Allgemeinmedizin und einem Facharzt für Allgemeinmedizin mit der Zusatzbezeichnung Sportmedizin. Randnummer 3 Streitgegenständlich sind Heilmittelverordnungen zugunsten des bei der Beigeladenen zu
10. krankenversicherten Ehepaares H D. und S D. Randnummer 4 Der H D. verordnete die Klägerin im Zeitraum
11. Juli 2007 bis
12. Januar 2009 mittels 34 einzelner Heilmittelverordnungen Massage und Warmpackungen (Fango), jeweils sechsmal. Als Diagnose gab die Klägerin auf den Verordnungsformularen jeweils an: Randnummer 5 • erste neun Verordnungen
13. Juli 2007 bis
14. November 2007: „wegen chron. HWS-BWS-LWS Syndrom“ (ohne Angabe eines Indikationsschlüssels); Randnummer 6 • weitere 15 Verordnungen vom
15. November 2007 bis
16. Juni 2008; „im Nacken-Schulter-Rückenbereich wegen schmerzhaften Myogelosen“ (teilweise unter Angabe des Indikationsschlüssels W51a); Randnummer 7 • weitere zehn Verordnungen vom
17. Juli 2008 bis
18. Januar 2009: „im Nacken-Schulter-Rückenbereich wegen schmerzhaften Myogelosen, muskuloskelettale Dysbalancen“ (unter Angabe des Indikationsschlüssels W51). Randnummer 8 Ein Therapieziel war auf keiner der 34 Verordnungen verzeichnet. Die erste, zehnte, elfte, zwölfte und fünfzehnte Verordnung waren im entsprechenden Formularfeld als „Erstverordnung“ gekennzeichnet; die übrigen 29 Verordnungen enthielten eine Kennzeichnung als „Folgeverordnung“. Die verordneten Leistungen wurden im Zeitraum
19. Juli 2007 bis zum
20. Januar 2009 durch die Physiotherapiepraxis Z an insgesamt 204 Behandlungstagen erbracht und gegenüber der Beigeladenen zu
21. abgerechnet, die die Rechnungen beglich (Gesamtbetrag der Verordnungen 2 bis 34: 2.592,72 Euro). Randnummer 9 Am
22. März 2009 beantragte die Beigeladene zu
23. bei der Prüfungsstelle für die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung, die Klägerin zum Ersatz von 2.592,72 Euro zu verpflichten. Nach dem Heilmittelkatalog sei die Gesamtverordnungsmenge des „Regelfalls“ mit der sechsten Behandlung am
24. Juli 2007 erreicht. Die Verordnungen ab
25. Juli 2007 hätten daher im vorgesehenen Formularfeld als „Verordnung außerhalb des Regelfalles“ gekennzeichnet werden und medizinische Begründungen für die Überschreitung des Regelfalles enthalten müssen. Die ab
26. Juli 2007 ausgestellten Verordnungen seien daher nicht richtlinienkonform und damit unwirtschaftlich. Randnummer 10 Dem S D. verordnete die Klägerin im Zeitraum
27. August 2006 bis
28. Januar 2009 mittels 54 einzelner Heilmittelverordnungen Massage und Warmpackungen (Fango), jeweils sechsmal. Als Diagnose gab die Klägerin auf den Verordnungsformularen jeweils an: Randnummer 11 • erste 29 Verordnungen
29. August 2006 bis
30. November 2007: „wegen chron. HWS-BWS-LWS Syndrom“ (ohne Angabe eines Indikationsschlüssels); Randnummer 12 • weitere 25 Verordnungen vom
31. November 2007 bis
32. Januar 2009; „im Nacken-Schulter-Rückenbereich wegen schmerzhaften Myogelosen“ (teilweise unter Angabe des Indikationsschlüssels W51a). Randnummer 13 Ein Therapieziel war auf keiner der 54 Verordnungen verzeichnet. Die erste, achte, 20., 30., 31., 32.,
33. und
34. Verordnung waren im entsprechenden Formularfeld als „Erstverordnung“ gekennzeichnet; die übrigen 46 Verordnungen enthielten eine Kennzeichnung als „Folgeverordnung“. Die verordneten Leistungen wurden im Zeitraum
35. August 2006 bis zum
36. Januar 2009 durch die Physiotherapiepraxis Z an insgesamt 324 Behandlungstagen erbracht und gegenüber der Beigeladenen zu
37. abgerechnet, die die Rechnungen beglich (Gesamtbetrag der 36 Verordnungen 19 bis 54: 2.715,84 Euro). Randnummer 14 Ebenfalls am
38. März 2009 beantragte die Beigeladene zu
39. bei der Prüfungsstelle, die Klägerin zum Ersatz von 2.715,84 Euro zu verpflichten (Verordnungen 19 bis 54 vom
40. Juni 2007 vom
41. Januar 2009). Nach dem Heilmittelkatalog sei die Gesamtverordnungsmenge des „Regelfalls“ mit der sechsten Behandlung erreicht. Die folgenden Verordnungen ab
42. August 2006 hätten daher im vorgesehenen Formularfeld als „Verordnung außerhalb des Regelfalles“ gekennzeichnet werden und medizinische Begründungen für die Überschreitung des Regelfalles enthalten müssen. Die ab
43. August 2006 ausgestellten Verordnungen seien daher nicht richtlinienkonform und damit unwirtschaftlich. Randnummer 15 Die Prüfungsstelle erbat hierauf von der Klägerin eine schriftliche ausführliche patientenbezogene Stellungnahme zu beiden Sachverhalten. Die Klägerin äußerte sich zu den beiden Sachverhalten mit wortgleichem Schreiben vom
44. Juni 2009 auszugsweise wie folgt: Randnummer 16 “Uns ist unklar, wie man anhand dieser zwei Verordnungsserien auf eine Unwirtschaftlichkeit zu schließen können glaubt? Bisher wurden die Ärzte doch mit dem Durchschnitt der Fachgruppe verglichen? Speziell ist bei diesen beiden Patienten ein chronifiziertes Leiden bekannt im Sinne eines HWS-BWS-LWS-Syndroms mit schmerzhaften muskulären Dysbalancen (Myogelosen). Die vorausgegangenen Behandlungen bei den Spezialisten und bei uns mit Mobec (extrem teuer!!) Ibuprofen und Diclofenac sowie Injektionsserien mit NSAR und Cortison führten bei beiden Patienten zu Magenbeschwerden, die wiederum mit Omeprazol behandelt werden mussten, so dass die Lebensqualität der beiden Patienten deutlich reduziert wurde, was sich auch in einer Häufung von Arbeitsunfähigkeiten niederschlug. Diese Komplikationsspirale mit potenzierten Kosten gelang es uns durch Physiotherapie im gesundheitlichen Interesse der Patienten einzusparen, so dass der AOK summa summarum pekuniäre Vorteile entstanden sind. Wir haben natürlich in Anbetracht der uns auch bekannten spezifisch hier notwendigen physiotherapeutischen Mehrbehandlungen medizinisch vertretbare kompensatorische Einsparungen hinsichtlich weiterer Verordnungen bei AOK-Patienten vorgenommen, so dass es der AOK schwerfallen wird, uns fünf oder sechs derartiger Verordnungsserien gleichzeitig nachzuweisen.“ Randnummer 17 Mit Bescheiden vom
45. Oktober 2010 entschied die Prüfungsstelle daraufhin, dem Regressantrag der Beigeladenen zu
46. in Bezug auf die Heilmittelverordnungen für die beiden genannten Versicherten zu entsprechen, und setzte Ersatzverpflichtungen in Höhe von 2.592,72 Euro bzw. 2.715,84 Euro fest. Die von der Beigeladenen zu
47. beanstandeten Verordnungen missachteten die Vorgaben der Heilmittelrichtlinie und seien daher unwirtschaftlich. Daran ändere auch das Vorbringen der Klägerin im Verwaltungsverfahren nichts. Randnummer 18 Ihre hiergegen erhobenen Widersprüche begründete die Klägerin nicht. Randnummer 19 Die Widersprüche wies der Beklagte mit Beschlüssen vom
48. April 2011 zurück. Zu Recht habe der Prüfungsausschuss die Ersatzverpflichtungen festgesetzt. Randnummer 20 Zur Begründung ihrer gegen beide Beschlüsse erhobenen Klage hat die Klägerin angeführt, bei den beiden Versicherten handele es sich um Einzelfälle. Die Heilmittelverordnungen seien gerade zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit erfolgt. Die Arztpraxis verdiene daran keinen Cent. Sofern die Beigeladene zu
49. von einer Genehmigungspflicht ausgehe, hätte man früher darauf hingewiesen werden müssen und nicht erst Jahre nach Ausstellung der Verordnungen. Die Berechnungsweise von Beigeladener zu
50. und Beklagtem gehe durchweg zu ihren Lasten. Randnummer 21 Die Klage hat das Sozialgericht Berlin mit Urteil vom
51. November 2013 abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Zu Recht habe der Beklagte die Regresse verfügt. Denn den streitigen Heilmittelverordnungen fehle sowohl die Kennzeichnung als „außerhalb des Regelfalles“ als auch die Angabe einer medizinischen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Damit sei durchweg gegen die verbindlichen Regelungen der Heilmittelrichtlinie verstoßen worden. Die Beigeladene zu
52. habe auch nicht der Pflicht unterlegen, die Klägerin auf ihr Fehlverhalten gesondert hinzuweisen, denn die Klägerin sei von sich aus zur Beachtung der rechtlichen Vorgaben verpflichtet gewesen. Randnummer 22 Gegen dieses ihr am
53. November 2013 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom
54. Dezember
55. Zur Begründung führt sie im Wesentlichen an: Die beiden Versicherten seien nicht unwirtschaftlich behandelt worden. Physiotherapie sei preiswert und einer nebenwirkungsreichen Pharmakotherapie vorzuziehen. Die Beigeladene zu
56. habe sie nicht rechtzeitig vorgewarnt. Die Sachverhalte seien rein medizinisch zu beurteilen. Verfahrensfehlerhaft habe das Sozialgericht in Abwesenheit der beiden Beigeladenen verhandelt und entschieden. Randnummer 23 Die Klägerin beantragt, Randnummer 24 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
57. November 2013 sowie die Beschlüsse des Beklagten
58. April 2011 aufzuheben. Randnummer 25 Der Beklagte beantragt, Randnummer 26 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 27 Er hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Soweit es die Verordnung zugunsten des S D. vom
59. Juni 2007 betreffe, sei zwar die 18-Monats-Frist aus § 26 der Prüfvereinbarung überschritten, doch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts handele es sich um eine bloße Beschleunigungs- und nicht um eine Ausschlussfrist (Hinweis auf B 6 KA 37/08 R). Randnummer 28 Die Beigeladene zu
60. hat sich im Berufungsverfahren nicht geäußert. Randnummer 29 Die Beigeladene zu
61. stellt keinen Antrag. Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für richtig. Auf die vorherige Genehmigung von begründungspflichtigen Heilmittelverordnungen nach Nr. 11.5 der Heilmittelrichtlinie (Verordnungen außerhalb des Regelfalles) habe man erst am
62. Januar 2008 verzichtet; dies habe bis zum
63. Juni 2011 gegolten. Daraus dürfe man aber nicht schließen, dass sämtliche Heilmittelverordnungen vor dem
64. Januar 2008 als „genehmigt“ gelten könnten und insoweit etwa eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgeschlossen sei. Denn sämtliche streitigen Verordnungen seien gerade nicht – wie erforderlich – mit dem Zusatz „außerhalb des Regelfalles“ gekennzeichnet gewesen, so dass es auch keinen Anlass gegeben habe, sie einer Genehmigung zuzuführen. Der später erklärte Genehmigungsverzicht könne nicht als Freibrief für Verstöße gegen die Heilmittelrichtlinie angesehen werden. Zudem wirke die Genehmigung nur gegenüber dem Heilmittelerbringer und nicht gegenüber dem verordnenden Arzt. Im vorliegenden Prüfzeitraum habe es keine maschinellen Prüfsysteme gegeben, die nicht richtlinienkonforme Heilmittelverordnungen hätten selektieren können. Daher sei eine retrospektive Wirtschaftlichkeitsprüfung mit dem Ziel erfolgt, Ärzte zur Beachtung der Heilmittelrichtlinie anzuhalten. Randnummer 30 Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war. Entscheidungsgründe Randnummer 31 Der Senat durfte in Abwesenheit der Klägerin und der Beigeladenen zu
65. verhandeln und entscheiden, denn diese waren ordnungsgemäß geladen und die Ladungen enthielten jeweils einen Hinweis darauf, dass auch nach Lage der Akten entschieden werden könne (§§ 110 Abs. 1, 126 Sozialgerichtsgesetz [SGG]). Randnummer 32 Die Berufung der Klägerin ist zulässig, hat aber keinen Erfolg. Zu Recht hat das Sozialgericht Berlin die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Beschlüsse des Beklagten sind rechtlich nicht zu beanstanden. Randnummer 33 Das Sozialgericht hat die mögliche rechtliche Grundlage eines Heilmittelregresses (Verordnungsregress wegen fehlender Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse) in dem mit der Berufung angegriffenen Urteil zutreffend und vollständig herausgearbeitet und insoweit § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V (in der bis zum
66. Dezember 2007 geltenden Fassung) und §§ 24 und 26 der Prüfvereinbarung vom
67. Februar 2008 benannt. Auch den Inhalt der Heilmittelrichtlinie, insbesondere zu Nr. 11, hat das Sozialgericht in seinem Urteil zutreffend dargestellt. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat insoweit auf Bl. 4 bis 6 des mit der Berufung angegriffenen Urteils Bezug. Randnummer 34 Auch im Übrigen nimmt der Senat nach eigener Sachprüfung Bezug auf die Begründung der erstinstanzlichen Entscheidung (§ 153 Abs. 2 SGG). Zu ergänzen bzw. zu betonen bleibt: Randnummer 35 Dass das Sozialgericht in Abwesenheit der beiden Beigeladenen verhandelt und entschieden hat, verhilft der Berufung nicht zum Erfolg. Zwar hat es das persönliche Erscheinen (nur) der Beigeladenen zu
68. gemäß § 111 Abs. 3 SGG ausdrücklich angeordnet. Es hätte daher die Anordnung des persönlichen Erscheinens aufheben müssen, um trotz Ausbleibens der Beigeladenen zu
69. zu verhandeln und zu entscheiden. Das dies unterblieben ist, kann aber Rechte der Klägerin nicht verletzen, denn die Anordnung des persönlichen Erscheinens nach § 111 SGG dient lediglich der Sachaufklärung oder der Erörterung der Sach- und Rechtslage mit den Beteiligten, etwa um eine vergleichsweise Erledigung des Rechtsstreits herbeizuführen; verhandelt und entscheidet das Gericht trotz Ausbleibens, so vermag dies, wenn das persönliche Erscheinen des Ausgebliebenen angeordnet war, allenfalls dessen Anspruch auf rechtliches Gehör zu verletzen, nicht aber die Rechte der anderen Prozessbeteiligten (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom
70. Januar 2008, B 2 U 311/07 B, zitiert nach juris, dort Rdnr. 4f.; jurisPK-SGG/Stäbler, Rdnr. 33 zu § 111 SGG). Randnummer 36 Zu Recht hat der Beklagte den von der Klägerin angefochtenen Heilmittelregress verhängt. Mit ihren kettenweise erfolgten Heilmittelverordnungen hat die Klägerin in besonders auffälliger Wiese gegen die Regularien der Heilmittelrichtlinie verstoßen. Über Jahre hinweg sind dem Ehepaar D. in größter Regelmäßigkeit physiotherapeutische Anwendungen verordnet worden, ohne die Heilmittelverordnungen als „außerhalb des Regelfalles“ zu kennzeichnen; die Verordnungen enthielten auch nicht ansatzweise die „besondere Begründung mit prognostischer Einschätzung“ nach Nr. 11.3 der Heilmittelrichtlinie. Die Beigeladene zu
71. war daher nicht zur Leistung verpflichtet. Die Gelegenheit, ihr Verordnungsverhalten im Verwaltungsverfahren vor den Prüfgremien ausführlich und patientenbezogen zu begründen (vgl. zu dieser Möglichkeit Urteil des Senats vom heutigen Tage zur Sache L 7 KA 29/15 ), hat die Klägerin trotz der ausdrücklichen Aufforderung durch die Prüfungsstelle nicht hinreichend wahrgenommen. Kennzeichnend für die undifferenzierte Herangehensweise der Klägerin ist insoweit schon, dass sie sich wortgleich zu beiden Versicherten geäußert hat, ohne patientenindividuell vorzutragen. Das genügt den Anforderungen nicht, was keiner weitergehenden Begründung bedarf. Randnummer 37 Soweit die Klägerin beanstandet, zu spät habe die Beigeladene zu
72. das Prüfverfahren eingeleitet, geht auch das fehl. § 26 A) Nr. 2 Satz 3 der Prüfvereinbarung vom
73. Februar 2008 sieht insoweit vor, dass Anträge auf eine Einzelfallprüfung innerhalb einer Frist von 18 Monaten nach Ende des Quartals zu stellen sind, in dem der vom Antrag erfasste Sachverhalt aufgetreten ist. Im Falle der Versicherten H D. (erste beanstandete Verordnung vom
74. Juli 2007) endete dieser Zeitraum von 18 Monaten am
75. März 2009, so dass der Prüfantrag vom
76. März 2009 rechtzeitig gestellt war. Im Falle des Versicherten S D. hätte einzig die Verordnung vom
77. Juni 2007 eine Antragstellung bis
78. Dezember 2008 erfordert, alle anderen beanstandeten Verordnungen durften im Antrag vom
79. März 2009 aufgegriffen werden. Zu Recht hat der Beklagte allerdings darauf hingewiesen, dass die Einhaltung einer in der Prüfvereinbarung normierten Frist für Prüfanträge der Krankenkassen nicht Voraussetzung der Rechtmäßigkeit eines Einzelverordnungsregresses ist (so ausdrücklich Urteil des Bundessozialgerichts vom
80. Februar 2010, B 6 KA 37/08 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 20f.). Das Bundessozialgericht hat insoweit ausgeführt: Randnummer 38 „Der Senat hat bereits früher dargelegt, dass solche Fristen nicht zum Schutz des Arztes im Sinne eines Ausschlusses der Verfahrensdurchführung normiert sind, sondern dass sie - auch im Interesse des Arztes - der Verfahrensbeschleunigung dienen, also dem Interesse an effektiver Verfahrensdurchführung (…). Wird der Antrag zu spät gestellt, so ist damit dem Interesse an einer Verfahrensbeschleunigung nicht Rechnung getragen. Daraus aber ein Hindernis für die Verfahrensdurchführung überhaupt abzuleiten, liefe der Zielrichtung der Regelungen und im Übrigen auch dem hohen Rang des Wirtschaftlichkeitsgebots mit dem daraus folgenden Ziel möglichst effektiver Verhinderung unwirtschaftlicher Behandlungs- oder Verordnungsweise zuwider. Randnummer 39 Dem Interesse des Vertragsarztes, nicht damit rechnen zu müssen, dass noch nach Jahr und Tag ein Prüf- und Regressverfahren gegen ihn eingeleitet wird, dient eine andere Frist, nämlich die generell für vertragsärztliche Prüf- und Regressverfahren bestehende Vier-Jahres-Frist (…). Von dieser Ausschlussfrist und ihrer Funktion unterscheidet sich die Zwölf-Monate-Frist für die Stellung des Prüfantrags mit ihrer Ausrichtung auf Beschleunigung. Würde aus deren Versäumung ein Verfahrenshindernis abgeleitet werden, so würde ihr die Funktion beigemessen, die allein der Vier-Jahres-Frist zukommt.“ Randnummer 40 Die Vier-Jahres-Frist indessen haben die Prüfanträge vom
81. März 2009 ersichtlich eingehalten. Zugunsten der Klägerin hat die Beigeladene zu
82. sogar davon abgesehen, in den Prüfantrag auch die 18 im Zeitraum
83. August 2006 bis
84. Juni 2007 ausgestellten Heilmittelverordnungen zugunsten des Versicherten S D. einzubeziehen. Randnummer 41 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 2, 162 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung. Ein Grund für die Zulassung der Revision besteht nicht (§ 160 Abs. 2 SGG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001371690