Abs 4 SGB V noch das Wirtschaftlichkeitsgebot ermächtigen Krankenkassen dazu, zur Senkung ihrer Kosten mit privaten Beratungsunternehmen Verträge zu schließen, in denen für Gruppen von länger erkrankten oder stationär versorgten Versicherten Betreuungs- und Beratungsleistungen erbracht werden. (Rn.102)
Verfahrens. Die Revision wird zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die klagende Krankenkasse wendet sich gegen eine Aufsichtsverfügung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt (BVA), mit dem diese von ihr verlangt, einen Vertrag über Beratungs- und Betreuungsleistungen, u.a. für Versicherte, zu kündigen. Randnummer 2 Die Klägerin ist eine gesetzliche Krankenkasse aus der Gruppe der Ersatzkassen. Sie schloss mit der Firma (L&B), einem Unternehmen, welches sowohl Leistungsträger als auch Leistungserbringer berät, auf der Grundlage eines Rahmenvertrags (30. Juni 2003/07. Juli 2003) zwei separate Verträge. Randnummer 3 Der Rahmenvertrag bestimmt in § 1 („Ziel
Vertrags“) unter Absatz 1: Randnummer 4 „L&B wird die GEK bei der Bemühung die Kosten der Versorgung im Bereich Krankenhaus sowie auch in den anderen Bereichen zu senken oder zu stabilisieren unterstützen. Dabei soll gleichzeitig die Qualität der Versorgung beibehalten oder verbessert werden.“ Randnummer 5 § 1 Abs. 2
Rahmenvertrags konkretisiert dies wie folgt: Randnummer 6 „Die einzelnen Aufgaben, die L&B für die GEK übernimmt, werden in Detailverträgen geregelt. Die Detailverträge enthalten Angaben über das Ziel der Tätigkeit, die Aufgabe von L&B, die Mitwirkungspflicht der GEK sowie die Vergütung. Für diese Detailverträge gelten jedoch die Bedingungen dieses Rahmenvertrags nebst den als Anlage 1 beigefügten Allgemeinen Geschäftsbedingungen der L&B.“ Randnummer 7 In dem „Detailvertrag zur Durchführung eines Versorgungsmanagements auf der Grundlage von § 11 Abs. 4 SGB V“ zu „GEK ProGesundheit“ vom 18./22. September 2009 (im Folgenden: ProGesundheit) verpflichtete sich L&BVersicherte der Klägerin als „Leistung
Versorgungsmanagements“ zu betreuen. Randnummer 8 Zum “Hintergrund“ führt der Detailvertrag einleitend aus: Randnummer 9 „Entsprechend § 11 Abs. 4 S. 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgungsmanagement. Das bedeutet begrifflich, dass der gesamte Behandlungsbedarf in seinem Ablauf “verwaltet“, organisiert und geleitet wird. Dieser Anspruch richtet sich primär gegenüber den Leistungserbringern; entsprechend § 11 Abs. 4 S. 3 SGB V haben die Krankenkassen die Leistungserbringer in dieser Aufgabe zu unterstützen. Randnummer 10 Mit diesem Detailvertrag soll für bestimmte Versichertengruppen die Grundlage für eine solche Unterstützungsleistung zusammen mit der Firma L&B geschaffen werden.“ Randnummer 11 Das Versorgungsmanagement umfasst nach der Leistungsbeschreibung (Anlage 2 zum Vertrag) folgende Inhalte: Randnummer 12 a. Selektion der potentiellen Teilnehmer Randnummer 13 b. Teilnehmergewinnung Randnummer 14 c. Assessment auf Basis von GEK-Daten sowie Gesprächen mit Teilnehmern und Leistungserbringern Randnummer 15 d. Betreuung der Versicherten und Versorgungssteuerung im intensitätsorientierten Interventionsmodell Randnummer 16 e. Berichtswesen/Dokumentation Randnummer 17 f. Evaluation Randnummer 18 Zu den Aufgaben der Klägerin gehört, zunächst Versicherte zu identifizieren, die an bestimmten schweren oder chronischen Erkrankungen gemäß der insoweit nicht abschließenden Anlage 1 zum Vertrag leiden, insbesondere an Diabetes, Adipositas, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Osteoporose KHK (Koronare Herzkrankheit), TIA (Transitorische ischämische Attacke)/Schlaganfall und Rückenschmerzen. Ausgeschlossen sollen dagegen Erkrankungen wie u.a. HIV und psychische Erkrankungen sein. Randnummer 19 Zum “Vertragsgegenstand“ führt § 1 aus: Randnummer 20 „1. Zur Ergänzung der medizinischen Versorgung von Versicherten mit bestimmten schwerwiegenden Erkrankungen, zur Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung und zur effizienteren Nutzung vorhandener Ressourcen bietet die GEK in Zusammenarbeit mit L&B den betroffenen Versicherten das Versorgungsmanagement „GEK ProGesundheit“ an. Die GEK stellt den in Frage kommenden Versicherten diese Leistung nach § 11 Abs. 4 SGB V zur Verfügung. Randnummer 21 2. Gegenstand
Vertrages ist die prädiktive Selektion sowie die Gewinnung der potentiellen Teilnehmer für das Versorgungsmanagement und die Betreuung der betroffenen Versicherten der GEK, die durch die Regelversorgung und im Übergang zwischen den einzelnen Leistungs- und Versorgungsbereichen nicht ausreichend betreut und unterstützt werden und einer ergänzenden Hilfestellung zur Organisation von wirtschaftlich und medizinisch-therapeutisch optimaler Versorgung bedürfen. Es sollen weiter Erkenntnisse über die Einflussmöglichkeiten auf Versorgungswege und Behandlungsmöglichkeiten größerer Gruppen von Versicherten in gemeinsamen Auswertungen gewonnen und bewertet werden. Randnummer 22 3. Um die Kernziele
Versorgungsmanagements GEK ProGesundheit zu erfüllen, sollen unter anderem folgende Teilziele erreicht werden: Randnummer 23 a. b. c. Eindämmung der strukturellen Kostentreiber; Randnummer 24 d. Überwindung der sektoralen Trennung durch Kommunikation mit dem Versicherten und den Leistungserbringern; Randnummer 25 e. Unterstützung der Versicherten beim eigenverantwortlichen Umgang mit ihrer Erkrankung durch individuelle Beratung und Schulung; Randnummer 26 f. Vermittlung und Organisation von medizinischen und sozialtherapeutischen Behandlungs- und Beratungsleistungen unterschiedlicher Leistungs- und Kostenträger und die Begleitung im Übergang zwischen den einzelnen Leistungsbereichen; Randnummer 27 g. Wirtschaftliche Mittelverwendung im Sinne
4 SGB V i.V.m. § 12 SGB V; Randnummer 28 h. Refinanzierung der Kosten für das Versorgungsmanagement durch Effizienz- und Effektivitätssteigerung bei der Versorgung der Teilnehmer. Randnummer 29 4. Die für das Versorgungsmanagement ProGesundheit potentiell geeigneten Versicherten werden auf Basis von Wahrscheinlichkeitsaussagen prädiktiv in das Versorgungsmanagement eingesteuert, um einen progredienten Krankheitsverlauf und damit auch eine Kostensteigerung zu vermeiden. Zur Erreichung dieses Teilziels wird zusätzlich zum Screening der bereits vorhandenen Versichertendaten ein Vorhersagemodell auf Basis
ACG®-Systems 1 Ermittlungssystem zur Bedarfsplanung, Ressourcenverteilung und angemessenen Versorgung von Patienten zur Bewertung und Planung von Gesundheitsleistungen, ausgerichtet an spezifischen Morbiditäts- und Leistungsmerkmalen von Populationen. Ermittlungssystem zur Bedarfsplanung, Ressourcenverteilung und angemessenen Versorgung von Patienten zur Bewertung und Planung von Gesundheitsleistungen, ausgerichtet an spezifischen Morbiditäts- und Leistungsmerkmalen von Populationen. genutzt. Grundvoraussetzung für die Tätigkeit von L&B ist eine ausdrückliche Teilnahmeerklärung.“ Randnummer 30 Anlage 2 beschreibt unter „Leistungsbeschreibung“ den Inhalt
Versorgungsmanagements ergänzend wie folgt: insgesamt werden vier sog. „Interventionsgruppen“ (Versicherter) gebildet, die alle 12 Monate betreut wurden, sich in der Anzahl der direkten Kontakte zu Versicherten/deren gesetzlicher Betreuer oder Angehörigen aber unterscheiden. In Gruppe 1 sind sechs Kontakte zu Versicherten, in Gruppe 2 dagegen 12 Kontakte pro Jahr, in Gruppe 3 sind 18 Kontakte pro Jahr, in Gruppe 4 schließlich 24 Kontakte pro Jahr bestimmt. Nur in Gruppe 1 sind Zielvereinbarungen mit Versicherten optional, bei den übrigen dagegen zwingend vorgesehen. Randnummer 31 Zu den Aufgaben von L&B im Rahmen
Versorgungsmanagements gehört der Aufbau einer telefonischen Hotline für die teilnehmenden Versicherten. L&B erstellt einen individuellen Versorgungs- und Hilfeplan für die Versicherten, unterstützt diese bei der Organisation von Leistungen und Hilfen, beim eigenverantwortlichen Umgang mit ihrer Erkrankung durch individuelle Beratung und Schulung, erstellt Leistungsangebote aus dem Portfolio der Klägerin und leistet „Kommunikation für die Versicherten“ gegenüber der Klägerin „hinsichtlich notwendiger Maßnahmen“. Randnummer 32 Der Vertrag ist drei Monate zum Ende
Kalenderjahres ordentlich kündbar, außerordentlich aus wichtigem Grund. Der Klägerin steht im Falle einer der Durchführung
Vertrags entgegen stehenden, bindenden Weisung einer Aufsichtsbehörde, die nach dem Vertragsabschluss ihr gegenüber ausgesprochen wird, ein außerordentliches Kündigungsrecht zu. Randnummer 33 Am
Ablaufs der ersten Befristung der Kostenübernahme ein (Ziff. 3.1
Vertrags). Randnummer 39 In beiden Teilen sollen Konzepte entwickelt und umgesetzt werden u.a. zur Verbesserung der Prüfung von Leistungen und Leistungsorganisation durch Kontaktaufnahme zum Leistungserbringer (z.B. zur Beurteilung auffälliger Liegezeiten) sowie zur umfassenden und frühzeitigen Erkennung potentieller und vorhandener weiterer Versorgungsmöglichkeiten nach dem Sozialgesetzbuch und von Zuständigkeiten anderer Kostenträger (Sozialämter, Rentenversicherungsträger). Daneben sollen Beurteilungsparameter erarbeitet und angewendet werden zur verbesserten Nachvollziehbarkeit
Krankheitsgeschehens (Dauer der Arbeitsunfähigkeit und Krankenhausbehandlung) sowie zur Qualität und den Optimierungsmöglichkeiten insbesondere der stationären Therapie. Randnummer 40 Modul 3 beinhaltet u.a. ein „individuelles Fall- und Versorgungsmanagement“ für Versicherte mit schwerwiegenden psychischen Erkrankungen, die einer Teilnahme unter Einbeziehung der Leistungserbringer zuvor zugestimmt haben. Die Gewinnung und Erstansprache erfolgt durch die Klägerin, die Teilnahme ist freiwillig und von keiner Gegenleistung der Versicherten abhängig. Erforderlich ist eine vom Versicherten oder seinem gesetzlichen Vertreter einzuholende unterschriebene Datenschutzerklärung auch zur Weitergabe von Sozialdaten. Randnummer 41 Modul 3 hat zum Ziel, durch Hinweise auf Anlaufstellen und Ansprechpartner im sozialversicherungsrechtlichen Rahmen, Randnummer 42 < eine elektive und gezielte Leistungsinanspruchnahme zu fördern > Randnummer 43 < Anreize zum Aufbau eines koordinierten zielführenden Hilfenetzwerks zu geben, welches mittel- und langfristig zur Verbesserung von Krankheitsverständnis und Behandlungscompliance beitragen kann und so die Anzahl der Fälle in Akut- und Notfallbehandlung zu minimieren. Im Rahmen
Fallmanagements sollen Konzepte entwickelt und umgesetzt werden, u.a. zur umfassenden Beratung der Versicherten, insbesondere über weitere Möglichkeiten einer krankenversicherungsrechtlichen Versorgung sowie Versorgung durch andere Leistungsträger nach dem Sozialgesetzbuch. Das Modul wird entsprechend dem individuellen Bedarf der Versicherten für einen Zeitraum von 1, 3, 6 oder 12 Monaten angeboten (Ziff. 2.1.2 Modul 3). > Randnummer 44 Die von L&B zu erbringenden Unterstützung beinhaltet für Modul 1.3 und 3 u.a. Randnummer 45 < Hinweise zur näheren Prüfung der Rechnung eines Krankenhauses bei Bestehen eines Verdachts auf nicht korrekte Leistungsabrechnung, > Randnummer 46 < die Organisation und Durchführung von Fallkonferenzen, die Zurverfügungstellung von einer Zeitstunde je Regionalgeschäftsstelle und Kalenderwoche zur gemeinsamen Betrachtung von Leistungsfällen, > Randnummer 47 < nach Auswahl und Erstansprache potentiell geeigneter Versicherter durch die Klägerin, die Sichtung der Leistungsdaten und Durchführung eines geeigneten Assessments zur Feststellung
individuellen Bedarfs an einer Teilnahme an Modul 3, > Randnummer 48 < eine Beratung und Hilfestellung zur geeigneten Begleitung und Betreuung von Versicherten im Rahmen von Modul 3, etwa durch Erstellung eines individuellen Versorgungs- und Hilfeplans für Teilnehmer sowie Koordination kranken- und pflegeversicherungsrechtlicher sowie sonstiger Versorgungen nach dem Sozialgesetzbuch (Ziff. 3.2). > Randnummer 49 Die Unterstützungsleistung soll nicht Aufgaben umfassen, die zum Kernbereich einer Krankenkasse gehören. Insbesondere Befugnisse zur Entscheidung von konkreten Leistungsfällen werden nicht übertragen. Medizinische Aufgaben, wie sie dem „Medizinischen Dienst der Krankenkassen“ vorbehalten sind, sowie ärztliche oder psychotherapeutische Behandlungsleistungen sollen ebenfalls nicht erfasst sein (Ziff. 3.4). Randnummer 50 Der Vertrag ist auf den
Satz 3 SGB V könne nicht dazu genutzt werden den Leistungskatalog der Kassen zu erweitern. Als reine Einweisungsvorschrift habe sie keine unmittelbare Rechtswirkung und sei ungeeignet, die Erbringung von Leistungen zu rechtfertigen. Auch aus der „Natur der Aufgabenstellung“ i.S. einer „Oberaufgabe“ der „Versorgung der Versicherten“ könnten keine im Gesetz nicht vorgesehenen Aufgaben wahrgenommen werden und hierfür Mittel verwendet werden. Dies gelte auch dann, wenn die Aufgabenwahrnehmung dem Sozialversicherungsträger nicht ausdrücklich untersagt sei. Es liege ein Verstoß gegen § 197b SGB V vor, denn die in den Verträgen beschriebene Leistung sei bereits keine Aufgabe der Krankenkassen. Um eine solche müsse es sich aber bereits nach dem Wortlaut
Satz 1 der Bestimmung handeln. Die Bestimmung differenziere dann in einem 2. Schritt zwischen „wesentlichen Aufgaben“ (Kernaufgaben), die nicht als Auftrag vergeben werden dürften und sonstigen Aufgaben, die einem Outsourcing zugänglich seien. Es komme nicht darauf an, ob die Kasse die Aufgaben vorher selbst wahrgenommen habe. Daran vermöge die Vertragsklausel in Nr. 3.4
Vertrages ProVita nichts zu ändern, in welcher nur deklaratorisch festgelegt sei, es würden nur unterstützende Hilfstätigkeiten ohne hoheitliches Handeln wahrgenommen und medizinische Behandlungsleistungen seien ausgeschlossen. Selbst wenn unterstellt würde, dass die Klägerin eine ihr obliegende Aufgabe wahrnehme, dürfe sie Beratungsleistungen (§ 14 Sozialgesetzbuch/ Erstes Buch - SGB I) als wesentliche Aufgaben zur Versorgung der Versicherten nicht ausgliedern. Es könnten allenfalls unterstützende Hilfstätigkeiten an private Dritte übertragen werden, nicht aber die Beratungstätigkeit selbst. Für den Bereich
Krankengeldfallmanagements enthalte das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz im neuen § 44 Abs. 4 SGB V zwar einen individuellen Anspruch
Versicherten, bei Arbeitsunfähigkeit durch die Kasse darüber beraten zu werden, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich seien. Wesentliche Teile
Versorgungs- und Fallmanagements, das die Klägerin mit den beiden Verträgen anbiete, erfüllten diesen Beratungsanspruch der Versicherten allerdings in rechtswidriger Weise. § 44 Abs. 4 Satz 4 SGB V gestatte nur eine Übertragung von Beratungstätigkeiten an die in § 35 SGB I genannten Stellen, nicht an private Dritte (BT-Drs. 18/4095 Seite 79). Zudem müsse sich ein Programm zur Erfüllung einer Beratungspflicht an alle Versicherten richten und nicht an eine vorselektierte Gruppe von „Hochkostenfällen“. Schließlich liege auch ein Verstoß gegen § 284 SGB V vor, wonach abschließend festgelegt sei, zu welchen Zwecken und in welchem Umfang Krankenkassen Sozialdaten erheben, verarbeiten und nutzen dürften. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Daten dürften danach nur für die Zwecke der Aufgaben nach § 284 Abs. 1 SGB V in dem jeweils erforderlichen Umfang verarbeitet oder genutzt werden. Auch diese Vorschrift setze voraus, dass sich um eine Leistung handele, zu deren Erbringung die Kasse gesetzlich ermächtigt sei. Randnummer 56 Die beiden Verträge enthielten zudem mehrfach sich widersprechende oder gänzliche unklare Regelungen zu wesentlichen Fragen, so im Hinblick Randnummer 57 - darauf, ob der Dienstleister bereits vor der Einwilligung
Versicherten Daten zum Zwecke der Selektion potenzieller Teilnehmer erhalte und dass eine bei der Einschreibung datenschutzrechtlich unzureichende Einwilligungserklärung verwendet werde, Randnummer 58 - auf mögliche Eingriffe in das Arzt-Patienten-Verhältnis, wenn der Dienstleister z.B. Kontakte zu Leistungserbringern aufnehmen oder eine Betrachtung der Qualität erbrachter Leistungen vornehmen solle, Randnummer 59 - darauf, welche anderen Leistungen, die nicht auf den direkten Kontakt mit dem Versicherten gerichtet, Bestandteil der Verträge seien, so Aufgaben zur kasseninternen Schulung von Mitarbeitern oder der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Mittelverwendung. Bei diesen Aufgaben handele sich um Dienstleistungen die unter weiteren Voraussetzungen Gegenstand eines zulässigen Outsourcings sein könnten. Randnummer 60 Demgegenüber müsse auch ohne Prüfung der Vertragspraxis erkennbar sein, welche Aufgaben durch einen Dienstleister genau wahrgenommen werden würden. Hauptinhalt beider Verträge sei die individuelle Betreuung (Fallmanagement) erkrankter Versicherter im Versorgungsgeschehen. Diese Aufgabe dürfe die Klägerin in der vertraglich vereinbarten Art und Weise nicht einmal selbst wahrnehmen und daher auch nicht durch Delegation auf einen privaten Dienstleister ausgliedern. Randnummer 61 Der Erlass
Verpflichtungsbescheides sei notwendig und auch verhältnismäßig, um die Rechtsverletzung abzustellen und künftige Wiederholungen zu vermeiden. Das öffentliche Interesse an einer Verpflichtung der Klägerin bestehe darin, dass diese ihre Beitragsmittel ausschließlich im Rahmen der bestehenden Gesetze verwende und nicht durch ihr Handeln bzw. Unterlassen das Recht verletze. Die beiden Verträge führten dazu, dass die Klägerin die nicht im Leistungskatalog abgebildeten Dienstleistungen durch einen Dienstleister erbringen lasse und ohne eine zur Datenerhebung ermächtigende Rechtsgrundlage rechtswidrige Datenerhebungen vornehme sowie Daten an den privaten Dienstleister übermittle. Die Einhaltung
Sozialdatenschutzes stehe nicht nur im öffentlichen Interesse, sondern diene auch der Wahrung der Versichertenrechte. Ferner bestehe ein öffentliches Interesse an einem fairen Wettbewerb der gesetzlichen Krankenkassen. Mit diesen Verträgen verschaffe sich die Klägerin im Wettbewerb einen rechtswidrigen Vorteil, da sie Betreuungsleistungen offeriere, für die das SGB V keine Rechtsgrundlage biete. Es bestehe auch bei anderen im Wettbewerb stehenden Kassen eine Nachahmungsgefahr. Dem öffentlichen Interesse stehe das Interesse der Klägerin gegenüber, mit den streitgegenständlichen Verträgen Versicherten Zugang zu den Leistungen der beiden Programme zu verschaffen. Die Beklagte bewerte das öffentliche Interesse als überwiegend. Die Verpflichtung sei auch verhältnismäßig, ein milderes Mittel als das Verbot
beanstandeten Verhaltens sei nicht erkennbar. Im Rahmen
Verwaltungsverfahrens habe die Klägerin alle Hinweise auf rechtmäßige Gestaltungsmöglichkeiten außer Acht gelassen. Weder die aufsichtsrechtliche Beratung durch die Aufsichtsbehörde noch die wiederholten Hinweise
BfDI auf ihr rechtswidriges Verhalten hätten die Klägerin bewogen, ihre Rechtsauffassung zu überdenken. Randnummer 62 Die Klägerin hat gegen den Bescheid am 03. Februar 2016 Klage erhoben. Randnummer 63 Nach dem Vertrag ProGesundheit würden die von ihr identifizierten Versicherten mit bestimmten schweren oder chronischen Erkrankungen angeschrieben und es werde angefragt, ob sie auf freiwilliger Basis an dem Versorgungsmanagement teilnehmen wollten. Im Falle einer Bereitschaft der Versicherten greife das Versorgungsmanagement und werde der Vertragspartner mit der Erbringung der Leistungen beauftragt. So werde es auch in der Praxis der Klägerin umgesetzt, der Vertragspartner trete erst nach deren schriftlicher Einwilligung an die jeweiligen Versicherten heran. Dabei gehe es insbesondere um die Gewährleistung einer stabilen ambulanten Versorgung, die Eindämmung struktureller Kostentreiber, die Unterstützung der Versicherten beim eigenverantwortlichen Umgang mit der Erkrankung, die Vermittlung und Organisation von medizinischen, sozialtherapeutischen Behandlungs- und Beratungsleistungen unterschiedlicher Leistungs- und Kostenträger sowie die wirtschaftliche Mittelverwendung. Das Programm setze ausdrücklich außerhalb der Behandlungen der einzelnen Leistungserbringer an, indem das „Krankheits- und Leistungsgeschehen“ begleitet werde. Es gehe darum, dieses sinnvoll zu steuern. Randnummer 64 Das vom zweiten Vertrag ProVita umfasste Modul 1 sei zu 1.1 bereits vor Erlass
streitgegenständlichen Verpflichtungsbescheides eingestellt worden, nur die Module 1.2 und 1.3 würden weiterbetrieben. Modul 1.2 sei Bestandteil
Fallmanagements (bei vollstationären psychiatrisch/psychosomatischen Krankenhausfällen) und nur eine hausinterne Controlling-Maßnahme der Klägerin. Modul 3 habe zum Ziel und Gegenstand, durch Hinweise u.a. auf Anlaufstellen eine selektive und gezielte Leistungsinanspruchnahme zu fördern sowie Anreize zum Aufbau eines koordinierten zielführenden Hilfenetzwerks zu geben, welches mittel- und langfristig zur Verbesserung von Krankheitsverständnis und Behandlungscompliance beitragen könne, um so die Anzahl der Fälle in Akut- und Notfallbehandlung zu minimieren. Es gehe um Beratungs- und Analyseleistungen, die von dem Vertragspartner unmittelbar gegenüber der Klägerin erbracht würden sowie um Betreuungsleistungen gegenüber den teilnehmenden Versicherten. Die Auswahl und Erstansprache erfolge insoweit allein durch die Klägerin. Randnummer 65 Diese bewege sich mit den beiden Verträgen in dem ihr zugewiesenen Aufgabenfeld. Zu ihren gesetzlich vorgeschriebenen Aufgaben gehörten die von den gesetzlichen Krankenkassen zu gewährenden Sozialleistungen, die in § 11 ff. SGB V festgeschrieben seien. Leistungsgegenstand sei insoweit auch das Versorgungsmanagement. Zu den gesetzlichen Aufgaben gehöre insbesondere auch die Beachtung und Wahrung
Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 2 Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V). Mit den beiden beanstandeten Verträgen werde ein Versorgungs- und Fallmanagement bewerkstelligt, eine Verbesserung der Leistungsorganisation solle erreicht werden sowie auch Kosteneinsparungen im Sinne einer wirtschaftlichen Versorgung. Rechtliche Grundlage für die Verträge sei § 11 Abs. 4 SGB V. Es sei bereits nicht zutreffend, dass nach dieser Bestimmung nur ein Versorgungsmanagement der Leistungserbringer abgebildet werde. Das ergebe sich aus der Gesetzesbegründung. Danach sei die Durchführung eines entsprechenden Versorgungsmanagements auch ausdrücklich Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen. Das zeige auch die Verortung der Regelung als Eingangsvorschrift
Dritten Kapitels
SGB V. Welchen Inhalt das Versorgungsmanagement habe, sei nicht gesetzlich vorgegeben, es solle sich insbesondere auf die Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche richten, aber nicht allein darauf. Die sachgerechte Anschlussversorgung bilde insoweit nur einen Ausschnitt. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen habe in seinem Gutachten folgende Versorgungsgrundsätze herausgearbeitet: Randnummer 66 - Beteiligung an den lokalen Strukturen
Sozialsystems (Kindergärten, Schulen, Erwachsenenbildungseinrichtungen, Kirchen, berufliches Umfeld), Randnummer 67 - vorausschauende perspektivische Herangehensweise: Es würden nicht nur akut aufgetretene Erkrankungen und Komplikationen von chronischen Erkrankungen behandelt, sondern es werde versucht, deren Auftreten durch Prävention und durch das aktive Gestalten der Versorgung von chronisch Kranken zu verhindern, Randnummer 68 - hoher Stellenwert der Koordination der präventiven Behandlungsprozesse, Randnummer 69 - Stärkung
Selbstmanagements der Patienten, Randnummer 70 - Orientierung an evidenzbasierten Behandlungsleitlinien, Randnummer 71 - wohnortnahe Versorgung mit Gewährleistung der Versorgung in der Fläche, besonders in ländlichen Gebieten mit negativer Wanderungsbilanz. Randnummer 72 Aufgrund der Weite
Begriffs „Versorgungsmanagements“ habe der Gesetzgeber, anders als bei der „Anschlussversorgung“ keine konkreten Handlungsverpflichtungen der Kassen vor Augen gehabt. Es sollte ihnen überlassen bleiben, welche konkrete Formen und welche Maßnahmen sie als Versorgungsmanagement ergreifen, damit unterliege dies dem pflichtgemäßem Ermessen. Es sei daher auf die allgemeinen gesetzlichen Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), insbesondere das Wirtschaftlichkeitsgebot abzustellen sowie die allgemeine Aufgabe der Krankenkassen, wie sie die Einweisungsvorschrift
Diese und § 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I seien zur Ausfüllung
Ermessens heranzuziehen. Randnummer 73 In beiden streitgegenständlichen Programmen gehe es insbesondere darum, durch organisatorische und koordinatorische Maßnahmen die Versorgung zu steuern sowie außerhalb
ärztlichen Behandlungsgeschehens den Versicherten Hilfestellung zu geben, um mit ihrer Erkrankung im Alltag besser zurecht zu kommen. Außerdem seien beide Programme darauf ausgerichtet Kosten einzusparen. Die Klägerin sei aufgrund
Wirtschaftlichkeitsgebotes zum Abschluss der Verträge berechtigt. Es gehe gerade nicht darum, Versicherten zusätzliche Leistungen zu gewähren, sondern um eine verbesserte Steuerung
Versorgungs- und Leistungsgeschehens. Es solle die zielgerichtete Inanspruchnahme von Leistungen der GKV sowie die wirtschaftliche Versorgung der Versicherten und damit das Wirtschaftlichkeitsgebot gefördert werden; dieses habe überragende Bedeutung. Die Krankenkassen dürften sich aller rechtlich zugelassenen Mittel bedienen. Dazu gehöre auch der Abschluss privatrechtlicher Verträge
Beschaffungswesens. Randnummer 74 Die Klägerin sei auch berechtigt, einen Dritten zu beauftragen. Dies verstoße nicht gegen § 197b SGB V. Der Begriff der „wesentlichen Aufgaben“ enthalte als unbestimmter Rechtsbegriff einen weiten Spielraum zur Ausgliederung. Nach der Gesetzesbegründung dürften Kernaufgaben zur Erfüllung der Versorgungsansprüche Versicherter nicht übertragen werden. Vorliegend gehe es um Aufgaben, die der Einhaltung
Wirtschaftlichkeitsgebotes dienten, nicht darum, die Einhaltung auf Dritte zu übertragen, sondern die Klägerin bei der Einhaltung zu unterstützen. Bei den Aufgaben
4 SGB V gehe es um eine Gewährleistungsverpflichtung, nicht um einen Leistungsanspruch Versicherter, damit nicht um eine Kernaufgabe. Kernaufgaben könnten nur solche sein, die alle Krankenkassen in gleicher Weise zu erfüllen hätten. Die Aufgabenübertragung sei wirtschaftlicher, liege im wohlverstandenen Interesse der Betroffenen und greife nicht in deren Rechte ein. Die Aufgabenwahrnehmung durch den privaten Vertragspartner erfolge nur im Einverständnis der Versicherten. Randnummer 75 Ein Verstoß gegen den Sozialdatenschutz beinhalteten die Verträge nicht. Wenn die Durchführung der verabredeten Programme zu den gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen gehöre, liege ein Verstoß gegen die Pflicht, versichertenbezogene Daten nur für die zu den gesetzlichen Aufgaben gehörenden Zwecke zu verwenden (§ 284 Abs. 1 SGB V), nicht vor. Randnummer 76 Die Klägerin beantragt, Randnummer 77 den Bescheid der Beklagten vom 30. Dezember 2015 aufzuheben. Randnummer 78 Die Beklagte beantragt, Randnummer 79 die Klage abzuweisen. Randnummer 80 Das gesamte Handeln der Sozialversicherungsträger stehe unter dem Gesetzesvorbehalt. Der Versichertenanspruch
4 SGB V sei allein durch den Abschluss von Verträgen mit Leistungserbringern bzw. durch Wahrnehmung von Unterstützungsaufgaben gegenüber den Leistungserbringern zu erfüllen, nicht durch unmittelbare Betreuung der Versicherten durch die Krankenkassen oder einen damit beauftragten Dritten. Versorgungsmanagement beziehe sich allein auf ein von den Leistungserbringern durchgeführtes Versorgungsmanagement. Aus der Norm lasse sich kein Anspruch Versicherter auf unmittelbare Betreuung durch die Krankenkassen herleiten. Dies ergebe sich aus der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 16/7439 S. 96). Die Kassen hätten eine Pflicht zur Unterstützung der Versorgungseinrichtungen, eine Pflicht, mit diesen zusammenzuarbeiten. Eine aktive Verpflichtung zur selbständigen Durchführung eines Versorgungsmanagements sei nicht statuiert und ergebe sich auch nicht aus der Gesetzesbegründung. Die beanstandeten Verträge sähen aber eine die Versicherten aktiv betreuende Funktion durch die Krankenkassen vor. Dies entspreche auch der Rechtsauffassung
BfDI. Eine Zusammenarbeit nach § 11 Abs. 4 SGB V sei nur mit zugelassenen Leistungserbringern möglich. Eine Rechtsgrundlage ergebe sich weder aus § 1 SGB V noch aus § 2 Abs. 4 und § 12 SGB V, da es sich um eine reine Einweisungsvorschriften oder Regelungen mit Rahmencharakter oder Grundsatznormen handele. Aus ihnen könne keine Ermächtigung zur Erbringung von Leistungen abgeleitet werden. Das gelte speziell für das von der Klägerin in Anspruch genommene Wirtschaftlichkeitsgebot, welches die Krankenkasse nicht dazu ermächtige, eine zusätzliche Leistung anzubieten. Randnummer 81 Wegen der weiteren Einzelheiten
Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung
Senats gewesen sind. Entscheidungsgründe Randnummer 82 A. Die Klage ist zulässig. Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Randnummer 83 Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg ist nach § 29 Abs. 2 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) funktionell und nach § 57 Abs. 1 Satz 1, erste Alternative SGG örtlich zuständig (vgl. Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 14. Februar 2018 – L 4 SO 229/16 KL –, Rn. 6, juris). Die Klägerin ist ein Sozialversicherungsträger und hat ihren Sitz bei Klageerhebung in Berlin (vgl. § 2 ihrer Satzung in der Fassung
öffentlichen Rechts. Randnummer 84 Ein Vorverfahren war nach § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGG nicht erforderlich (BSG, Urteil vom 17. August 2011 – B 6 KA 32/10 R –, BSGE 109, 34 - 42, Rn. 16, juris). Die Klagefrist ist eingehalten (Zugang
Bescheides am
Rn. 33 mit umfangreichen Nachweisen). Randnummer 89 III. Gemessen an diesen Anforderungen liegen die Voraussetzungen für die Verpflichtungsanordnung vor. Die Klägerin handelt mit dem Abschluss der Verträge, gemessen an deren Gegenstand, jeweils rechtswidrig. Sie erfüllt mit den „eingekauften“ Leistungen überwiegend keine ihr obliegenden Aufgaben (1.). Selbst wenn sie zur Erbringung der Leistungen berechtigt wäre, dürfte sie die Aufgaben nicht an L&B übertragen (2.). Die Klägerin verstößt mit den Verträgen gegen Datenschutzbestimmungen (3.). Randnummer 90 1. Die Klägerin verstößt mit dem Abschluss beider Verträge gegen § 30 Abs. 1 SGB IV. Versicherungsträger dürfen nur Geschäfte zur Erfüllung ihrer gesetzlich vorgeschriebenen oder zugelassenen Aufgaben führen und ihre Mittel nur für diese Aufgaben sowie die Verwaltungskosten verwenden. Die beiden Verträge haben jeweils Leistungsinhalte zum Gegenstand, für deren Erbringung als eigene Aufgabe der Klägerin überwiegend die (Sach-) Kompetenz fehlt. Sie kann daher weder die Verträge schließen, noch Mittel dafür verwenden. Die Gegenstände der beiden Verträge unterliegen dem „Totalvorbehalt“ einer gesetzlichen Ermächtigung. Randnummer 91 a. Der Vertrag ProGesundheit installiert zur Überzeugung
Senats im Verhältnis zu Versicherten ein individuelles Betreuungs- und Beratungsprogramm i.S. eines Coachings für vorher anhand bestimmter Merkmale ausgesuchte Versicherte der Beklagten (chronisch kranke Versicherte). Diese erhalten – nach vorheriger Bereitschaftserklärung zur Teilnahme – individuelle (auch telefonische) Beratungsleistungen, um zunächst ihre Erkrankungs- und Versorgungssituation, dann ihren gesundheitsbezogenen Bedarf und mögliche Leistungen festzustellen. Es wird für sie ein individueller Versorgungs- und Hilfeplan, bezogen auf ihre Krankheitssituation, erstellt. Es erfolgen Schulungen zu den Erkrankungen, zu gesundheitsorientiertem und krankheitsadäquatem Verhalten. Versicherte werden zur regelmäßigen Inanspruchnahme der notwendigen Versorgung beraten, u.a. indem eine Krankheits- und Behandlungseinsicht erzeugt und durch Motivationstraining aufrechterhalten wird. Mit ihrem Einverständnis werden dazu auch Bezugspersonen, das soziale Umfeld, einbezogen. Die Beratung umfasst u.a. Ernährungsumstellung, Raucherentwöhnung, Reduktion von Alkoholkonsum sowie Aufklärung zu Inhalt und Wirkungsweise von Medikamenten. Darüber hinaus erhalten Versicherte Beratung über Leistungserbringer, Therapie- und Behandlungsformen und das Kostenantragsverfahren. Es wird mit ihnen u.U. eine Zielvereinbarung zu den Zielen der Beratung geschlossen. Sie erhalten durch den Vertragspartner „Kommunikationsleistungen“, um die notwendigen Sach- und Dienstleistungen zu erhalten. Dies folgt zum einen aus Anlage 2
Vertrags über das Programm, zum anderen aus dem Konzept von L&B mit dem Titel „Beratung für Menschen mit chronischen Erkrankungen und Multimorbidität“ („Kontakt
Versicherten zum Berater in Krisensituationen“), zum Dritten aus der Stellungnahme der Klägerin im Verwaltungsverfahren. Randnummer 92 Die vereinbarten Leistungen umfassen daneben Beratungs- und Analyseleistungen, wonach (bei der Versorgung der Versicherten) L&B für die Klägerin die von der Klägerin verantworteten Sachleistungen (genannt: „Produkte“) im Hinblick auf bestehende Versorgungslücken überprüfen soll. Diese Leistung hat Elemente einer „Unternehmensberatungsleistung“ (vgl. Anlage 2 zum Vertrag). Randnummer 93 Der Vertrag ProVita erfasst im Unterschied zum Vertrag ProGesundheit psychisch erkrankte Versicherte, hat vergleichbare und noch weitere Elemente. Die beiden Leistungen, umschrieben mit dem Begriff
„Fallmanagements“ und
„Versorgungsmanagements,“ beinhalten für arbeitsunfähige Versicherte sowie stationär behandelte Versicherte die Beratung und Betreuung, bezogen auf weitere Versorgungsmöglichkeiten durch andere Leistungsträger
Sozialgesetzbuchs. Bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit, welche vertraglich als ein „Leistungsfall“ definiert wird, sollen zudem „Fallkonferenzen“ (in Regionalgeschäftsstellen) stattfinden. Eine Beteiligung der betroffenen Versicherten ist dabei nicht vorgesehen. Randnummer 94 Begleitet wird die Beratung Versicherter mit einer Bewertung und Überprüfung der Leistungserbringer, die in die konkrete Versorgung einbezogen sind, insbesondere auch der Krankenhäuser bei der stationären Versorgung. Die Klägerin soll in die Lage versetzt werden, besser zu beurteilen, ob die vorgenommene Versorgung notwendig ist (z.B. das „Ob“ von Krankenhausbehandlung oder ihre Dauer) und den MDK entsprechend zu befragen. Alle Elemente von Modul 1.3 dienen – zumindest mittelbar (Fragestellungen an MDK verbessern) – auch nach dem Selbstverständnis der Klägerin der Einsparung von Kosten. Dies wird bestätigt durch § 1 Abs. 1
Rahmenvertrags, welcher an erster Stelle unter „Ziel
Vertrags“ die Bemühung um Kostensenkung nennt. Randnummer 95 Die Klägerin ermittelt – ausgehend von Modul 1.3 – anhand ihrer Daten auf der Basis abstrakt festgelegter Kriterien „geeignete Versicherte“ für Modul
1 SGB IV. Randnummer 99 Für die Beratungsleistungen i.S. eines versicherten-individuellen Coachings bzw. eines persönlichen Gesundheitsmanagements für einzelne Versicherte (ProVita Modul 3 und ProGesundheit) und für die Durchführung von Fallkonferenzen im Modul 1.3 (ProVita) fehlt es an einer gesetzlichen Aufgabenzuweisung an die Klägerin. Randnummer 100 Allgemein bestimmt § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V: Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung
Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Randnummer 101
notwendigen Personals und seine Aus-, Fort- und Weiterbildung (Ruland, NZS 2013, 721 f., beck-online). Die mit den Verträgen von L&B zu erbringenden o.g. Leistungen sind dagegen solche, die als Sozialleistungen den Versicherten gegenüber erbracht werden. Randnummer 102
Leistungserbringers, bei einer (notwendigen) Anschlussbehandlung von Patienten u.a. bei Fachärzten, aber auch in Gestalt einer Rehabilitation oder Pflege für einen zeitnahen Behandlungstermin, bzw. eine entsprechende Weiterversorgung zu sorgen (Wiegand in: Eichenhofer/v. Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, § 11 Rn. 30). Der Begriff ist inhaltlich enger als ihn die Klägerin mit den eingekauften Coaching- und Unterstützungsleistungen für einzelne Versicherte (jedenfalls von ProGesundheit und Modul 3 von ProVita) ausfüllt. Randnummer 103 Die mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz zum
Krankenhauses als Teil der Krankenhausbehandlung zugeordnet. Entsprechend entstand ein Anspruch Versicherter gegen das Krankenhaus. Randnummer 105 Das Versorgungsmanagement umfasst vor allem Information und Beratung
Versicherten (Joussen in: Beck-Onlinekommentar, § 11 Rn. 14b). Dazu gehören der Hinweis auf Versorgungseinrichtungen und weiterbehandelnde Fachärzte sowie u.U. auch die Kontaktaufnahme zu diesen Einrichtungen bzw. Leistungserbringern. Insoweit konkretisiert das Versorgungsmanagement den allgemein in § 17 SGB I begründeten Auftrag zu einer effektiven und zeitnahen Leistungsverschaffung für die Leistungen Versicherter (Wagner in: Krauskopf, Krankenversicherung, Pflegeversicherung, § 11 Rn. 12). Damit verbunden sein kann auch eine rechtliche Beratung über die Ansprüche auf Versorgung. Insoweit liegt dann eine spezialgesetzliche Konkretisierung der allgemein in der §§ 13-15 SGB I geregelten Aufklärungs-, Beratungs- und Auskunftspflichten vor, die die Leistungsträger verpflichten, dem Einzelnen aufzuzeigen, welche Rechte und Pflichten sich für ihn aus dem Sozialgesetzbuch ergeben, insbesondere welche Ansprüche auf Sozialleistungen er hat (Öndül in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB I, 3. Aufl. 2018, § 16 SGB I, Rn. 9). Randnummer 106 Verpflichtet werden von § 11 Abs. 4 Satz 2 die „betroffenen Leistungserbringer“, auch die Pflegeeinrichtungen (Satz 4). Sie haben das Versorgungsmanagement zu leisten. Zur Erfüllung
Anspruchs sollen die Krankenkassen sie unterstützen (Satz 3). Dazu sollen Verträge zwischen (sonstigen) Leistungserbringern und den Krankenkassen geschlossen werden (Satz 6). Den Kassen obliegt nach diesem System eine Gewährleistungsverantwortung. Randnummer 107 Im Unterschied dazu zielen die Leistungen in Modul 3 (ProVita) sowie ProGesundheit bereits nicht primär auf die Sicherstellung einer nahtlosen, aber eigenverantwortlichen Versorgung Versicherter. Speziell die Leistungen
Motivationstrainings, der Ernährungsberatung,
gesundheitsbewussten Verhaltens der Versicherten sowie eine Beratung zur regelmäßigen Inanspruchnahme der notwendigen Versorgung über regelmäßige Kontakte von Betreuern/Beratern können vielmehr als individuelles Gesundheitsmanagement für Versicherte bezeichnet werden. Sie informieren nicht nur über Leistungen, auf die Versicherte Anspruch haben und erleichtern Versicherten, Leistungserbringer verschiedener Sektoren in Anspruch zu nehmen. Sie zielen vielmehr darauf ab, auch die Auswahl der Leistungserbringer und Inanspruchnahme der Leistungen durch die Versicherten im Wege der individuellen Verhaltenssteuerung zu beeinflussen. Dies ergibt sich u.a. für ProGesundheit daraus, dass telefonisch der Bedarf der Versicherten ermittelt werden soll. Es gilt in besonderem Maße bei Erstellung eines individuellen Versorgungs- und Hilfeplanes und dem Abschluss von Zielvereinbarungen mit Versicherten. Die Leistungen haben für Versicherte nicht nur eine im Vergleich zur Beratung über mögliche (nahtlose) Leistungen überschießende Tendenz, sondern eine andere (interventionistische) Qualität i.S. einer „Versichertenführung“ im Interesse einer wirtschaftlichen Leistungserbringung. Damit schränkt die Klägerin die in § 2 Abs. 2 SGB V begründete freie Leistungserbringerwahl der Versicherten ohne rechtliche Grundlage allein über ein unzulässiges Verständnis von Versorgungsmanagement ein. Dies betrifft auch die in die Versorgung eingebundenen Leistungserbringer. In beide Richtungen wird die Intervention in den Verträgen mit L&B unter den Begriff der „Versorgung der Versicherten mit Leistungen durch die zuständige Krankenkasse“ gestellt und damit auch verschleiert. Randnummer 108 Die im Modul 1.3 von ProVita vorgesehenen Fallkonferenzen i.S. der Beratung und Analyse von Einzelfällen stellen bereits
halb kein Versorgungsmanagement dar, weil sie nicht unter Beteiligung von Versicherten erfolgen, sondern vielmehr diese, ihre Krankheits- und Versorgungssituation, als „Objekt“ zum Gegenstand haben. Randnummer 109 Für die Unzulässigkeit eines die Leistungsauswahl der Versicherten steuernden Versorgungsmanagements auf der Grundlage von § 11 Abs. 4 SGB V spricht zudem indirekt, dass das SGB V mit der Soziotherapie eine eigenständige Leistung für Versicherte kennt, die krankheitsbedingt nicht in der Lage sind, die verordneten Leistungen zu koordinieren und Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme benötigen (vgl. § 37a SGB V). Diese Leistung wird von geeigneten Leistungserbringern erbracht, mit denen die Krankenkassen Verträge zu schließen haben (§ 132b SGB V). Eine entsprechende gesetzliche Ermächtigung zur vergleichbaren Leistungserbringung einer individuellen „Patientenführung“ für sonstige Versicherte existiert nicht. Randnummer 110 Unabhängig von ihrem Inhalt können die beiden Programme auch
halb kein Versorgungsmanagement i.S.
4 SGB V sein, weil sie nur bestimmte, nach abstrakten Kriterien (Algorithmen) definierte Patientengruppen erfassen; § 11 Abs. 4 SGB V enthält insoweit aber keine Einschränkung. Sie zielen zudem nach ihrer Ausgestaltung und eigener Aussage der Klägerin vor allem auf eine kostenbewusste Versorgung. Dies wird für ProGesundheit auch an der an Ersparnis orientierten Vergütung für L&B deutlich. Auch diese Zielstellung entspricht nicht dem Auftrag von § 11 Abs. 4 SGB V. Randnummer 111
Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (Gemeinsame Empfehlungen) formulieren zu den Inhalten und Zielen: Randnummer 114 „Unter „Patientenschulung“ im Sinne
1 Nr. 2 SGB V werden interdisziplinäre, informations-, verhaltens- und handlungsorientierte Maßnahmen für chronisch Kranke und ggf. ihre Angehörigen bzw. ständigen Betreuungspersonen verstanden, die grundsätzlich in Gruppen durchgeführt werden. Patientenschulungen sind indikationsbezogen und dienen der Optimierung
Krankheitsselbstmanagements von Patienten. „Schulung“ steht dabei für ein strukturiertes und zielorientiertes Vorgehen. Mit strukturierten Lehr- und Lern-Materialien und Übungen soll krankheits- und behandlungsbezogene Kompetenz vermittelt werden.
halb setzen Patientenschulungsmaßnahmen neben indikationsbezogenem Fachwissen auch einschlägige Kenntnisse der Lern- und Verhaltenspsychologie – abgestimmt auf die jeweilige Zielgruppe - voraus.“ Randnummer 115 Bei der Ausgestaltung von Patientenschulungen wird den Krankenkassen ein gewisser Gestaltungsspielraum eröffnet (Ricken in: Eichenhofer/v. Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, § 43 Rn. 7). Zwar könnten gemessen an diesen Vorgaben einzelne Leistungsinhalte von ProGesundheit sowie Modul 3 wie Unterstützung der Versicherten beim eigenverantwortlichen Umgang mit ihrer Erkrankung durch individuelle Beratung und Schulung auch Gegenstand von Patientenschulungen sein (z.B. Ernährungsberatung). Überwiegend gehen die verabredeten Leistungen aber auch über die gesetzliche Zielstellung und Mittelauswahl (eher Gruppenkurse) hinaus.Patientenschulungen sind auf die Vermittlung von Fertigkeiten und Kenntnissen Versicherter im Umgang mit ihrer eigenen Erkrankung oder solcher naher Angehöriger ausgerichtet. Damit endet aber ihre Zielstellung. Sie gestatten (wie das Versorgungsmanagement) gerade kein weitergehendes intervenierendes Gesundheits-Coaching für erkrankte Versicherte, u.a. mit Zielvereinbarungen und Absprachen mit einzelnen Betreuern. Selbiges gilt für Beratungsleistungen zu verschiedenen Versorgungen, z.B. durch andere Kostenträger, denn diese haben einen rechtsberatenden und damit abweichenden qualitativen Inhalt. Randnummer 116 Darüber hinaus handelt es sich bei den Leistungen von L&B nicht um wirksame und effiziente Schulungsmaßnahmen. Dazu formulieren die Gemeinsamen Empfehlungen: Randnummer 117 „Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass die Wirksamkeit und Effizienz
Patientenschulungsprogramms nachgewiesen wurde.“ (Ziff. 2). Randnummer 118 Gemäß § 43 Abs. 1 Nr. 2 müssen Patientenschulungen wirksam und effizient sein. Sie müssen hinsichtlich ihrer Ausführung, Art und Dauer den anerkannten Erfahrungsgrundsätzen der beteiligten Wissenschaftsdisziplinen (z. B. Psychologie, Physiotherapie, Pädagogik, Ernährungswissenschaft etc.) und dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die Wirksamkeit und Effizienz von Patientenschulungsmaßnahmen ist gegenüber der Krankenkasse an Hand von Studien nachzuweisen. Liegen keine gesicherten Erkenntnisse über die jeweiligen indikationsspezifischen Schulungsmaßnahmen vor und ist die Wirksamkeit nicht mit ausreichender Evidenz nachgewiesen, ist der Krankenkasse aufzuzeigen, welche Begleitevaluation eingeleitet wird.“ Randnummer 119 Einen Nachweis für die Wirksamkeit in Gestalt von Studien liegen für die versichertenbezogenen Leistungen von L&B nicht vor. Für das Programm ProVita ist im Vertrag keine Evaluation vorgesehen. Nur für das in ProGesundheit vorgesehene Programm soll eine Evaluation in Zusammenarbeit mit der Klägerin stattfinden (Anlage 2 – Leistungsbeschreibung und Anlage 5
Vertrags). Randnummer 120
4 Nr. 2 SGB V). Zwar können zu diesen Leistungen auch Maßnahmen zu gesundheitsorientiertem Handeln Versicherter gehören. Allerdings ist gerade nicht erkennbar, dass die Programme von L&B in der Satzung der Klägerin aufgenommen sind (vgl. zu diesem Erfordernis: § 20 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Darüber hinaus ist die Zielrichtung der Präventionsleistungen nach dem gesetzlichen Auftrag die Erhaltung von Gesundheit bei noch Gesunden, nicht die Betreuung Kranker (vgl. dazu Ziff. 4.2., 4.3, 5.2. und 5.3. sowie 6.2. und 6.3
Leitfadens
GKV-Spitzenverband „Prävention – Handlungsfelder und Kriterien nach § 20 Abs. 2 SGB V zur Umsetzung der §§ 20, 20a und 20b SGB V vom 21. Juni 2000 in der Fassung vom 01. Oktober 2018“). Randnummer 121
SGB V (§§ 2 Abs. 1, 12 SGB V). Danach sollen Leistungen ausreichend und zweckmäßig sein und dürfen das Maß
Notwendigen nicht übersteigen (Engelhard/Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
Leistungsanspruchs neben der Beratung Versicherter zu ihren Leistungsansprüchen auch einen Leistungsantrag bei einem Leistungsträger, so gehört auch die Organisation der Antragstellung (u.a. im Hinblick auf § 16 SGB I) zu den Kernaufgaben. Damit verstößt die Einrichtung einer „Kommunikation mit der Klägerin bezüglich der Maßnahmen“ als Aufgabe von L&B(z.B. in Anlage 2 „Leistungsbeschreibung“ GEK ProGesundheit gegen das Verbot, Kernaufgaben auf Dritte auszulagern. Randnummer 126 Selbst wenn man aber davon ausginge, dass die genannten Aufgaben auslagerungsfähig wären, wäre der Vertragspartner L&B kein Dritter, auf den ausgelagert werden dürfte. Er ist kein Leistungserbringer
SGB V. Nur diese dürfen auf der Grundlage von Verträgen in das Leistungsgeschehen gegenüber Versicherten eingebunden werden. Das ergibt sich aus dem klaren Wortlaut von § 69 Abs. 1 SGB V, der Grundsätze der Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern definiert. Gesundheits-Beratungsunternehmen wie L&B gehören nicht zu den dort genannten Leistungserbringern. Speziell für die Beratung von Krankengeldbeziehern ist L&B nach der im Verhältnis zu § 197b SGB V speziellen Ermächtigung
4 SGB V auch keine Stelle i.S.
Randnummer 127 3. Bereits nach den bisherigen Darlegungen verstoßen verschiedene Bestandteile der beiden Verträge ProGesundheit und ProVita auch gegen die zwingende gesetzliche Bestimmung
Dieser bestimmt, dass die Erhebung sowie Verarbeitung und Nutzung von Daten durch die Krankenkassen nur zum Zweck der in Abs. 1 SGB V näher benannten Aufgaben gestattet ist (in der ab dem
Vertrags ProVita). Randnummer 128 Im Modul
Vertrags ProGesundheit verarbeitet und nutzt die Klägerin mit der „Selektion“ i.S. einer Auswahl von Versichertendaten zur Ermittlung der potentiellen Teilnehmer für das Versorgungsmanagement „GEK Pro Gesundheit“ selbst Sozialdaten (vgl. auch das „Prozessmodell“). Mit dem „Screening“ von vorhandenen Leistungsdaten durch L&B findet ebenfalls die Nutzung von Sozialdaten statt, um am Versorgungsmanagement teilnehmende Versicherte zu ermitteln und diese Interventionsgruppen zuzuordnen; Es werden mit der „Dokumentation von Kontakten“ und der sog. „Verlaufskontrolle“ sowie mit dem Erstellen von Abschlussberichten am Ende der „Intervention“ Daten erhoben. Randnummer 129 Ein Versorgungsmanagement i.S. von § 11 Abs. 4 SGB V, welches nach § 284 Abs. 1 Nr. 13 SGB V die Erhebung von Versichertendaten im Vertrag ProGesundheit oder den Modulen 1.3 und Modul 3 (ProVita) gestattet, liegt nicht vor (s.o.). Auf die Erbringung von zulässigen (gesetzlich den Krankenkassen aufgegebenen) Beratungsleistungen gegenüber Versicherten kann sich die Klägerin ebenfalls nicht berufen (Leistungsbeschreibung ProGesundheit, Anlage 2). Soweit die Beklagte auf die Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung abhebt, greift die Ermächtigung
1 Nr. 8 und Nr. 9 SGB V nicht. Die datenmäßige Auswahl von Versicherten, wie auch Beratungs- und Coaching-Leistungen betreffen nicht die Abrechnung und Leistungserbringung, konkret das Verhältnis zu den Leistungserbringern. Für die Abrechnungskontrolle wie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu Voraussetzungen, Art und Umfang der erbrachten Leistungen sind zudem spezielle Rechtsgrundlagen im SGB V selbst vorgesehen oder die maßgeblichen Verbände zum Abschluss entsprechender Vereinbarungen ermächtigt (vgl. z.B. § 275 SGB V, § 125 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 SGB V – Rahmenempfehlungen über die Versorgung mit Heilmitteln). Randnummer 130 IV. Die Beklagte, vertreten durch das BVA, ist zur Behebung der Rechtsverletzung entsprechend dem gesetzlichen Verfahrensrecht vorgegangen. Der Erlass
Aufsichtsbescheides ist in dem erforderlichen abgestuften Verfahren erfolgt (1.) und hat sich auf eine Rechtsaufsicht beschränkt (2.). Der Beklagte war nicht verpflichtet, den Verpflichtungsbescheid zur Kündigung auf einzelne Vertragselemente zu beschränken (3.). Randnummer 131 1. Dem Erlass
Bescheides ging das vorgeschriebene gestufte Verfahren voraus. Die Beklagte hat die Klägerin zunächst entsprechend beraten. Sie hat, beginnend im Juli 2014, die Klägerin auf die fehlenden Rechtsgrundlagen für die Vertragsgegenstände, betreffend die Leistungen an Versicherte und die datenschutzrechtlichen Bedenken hingewiesen. In dem bis zum Schreiben vom 07. September 2015 unter Beteiligung
BfDI erfolgten Schriftwechsel ist die Klägerin darauf hingewiesen worden, welche Vertragsbestandteile für rechtswidrig gehalten werden und hatte Gelegenheit, ihre Sichtweise darzulegen. Mit Schreiben vom
vorausgegangenen Schriftwechsels und einer bereits vorausgegangenen Fristsetzung im Schreiben vom
Versorgungsmanagements in § 11 Abs. 4 SGB V ist hinreichend bestimmt und voll überprüfbar. Randnummer 133 3. Die Beklagte hat die gesetzlichen Grenzen ihres Ermessens eingehalten (vgl. § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG). Die Kündigung ist für beide Verträge nach wie vor gerechtfertigt, auch wenn die Klägerin im Gerichtsverfahren ausgeführt hat, Teile wie das Modul 1.1 bereits eingestellt zu haben. Sinn und Zweck der Rechtsaufsicht ist, die Verwaltung zu einem (aktuell) gesetzmäßigen Verhalten zu veranlassen (BSG, Urteil vom 12.11.2003 - B 8 KN 1/02 U R). Eine förmliche Kündigung
Vertrags ProVita hat die Klägerin für Modul 1.1 nicht vorgelegt. Nach dem Vertrag ist L&B zur Leistungserbringung nach wie vor berechtigt. Auf die Vollziehung vertraglicher Pflichten kommt es nicht an. Randnummer 134 Die Beklagte musste die Verpflichtung zur Kündigung nicht auf einzelne Vertragsbestandteile beschränken. Sie hat hinsichtlich der Aufsichtsmittel ein Auswahlermessen, sie darf nur insoweit in das Recht
Sozialversicherungsträgers eingreifen, soweit dies erforderlich ist, um die Rechtsverletzung zu beenden und damit verhältnismäßig ist. Eine Beschränkung der aufsichtsbehördlichen Verfügung auf einzelne Vertragsbestandteile der beiden streitgegenständlichen Verträge ist nicht möglich, da die rechtswidrigen Bestandteile den Verträgen jeweils ihr Gepräge geben und nicht isoliert aus dem jeweiligen Vertrag herausgelöst werden können, ohne in die Vertragsfreiheit einzugreifen. Im Vertrag ProGesundheit ist die Installierung eines Versorgungsmanagements Hauptvertragsgegenstand. Soweit im Vertrag ProVita Bestandteile wie die Durchführung von Maßnahmen zur Erweiterung der fachlichen Kompetenz der Mitarbeiter oder Implementierung einer Qualitätssicherung (Ziff.3.2) enthalten sind, die möglicherweise der Organisationshoheit der Klägerin zugeordnet werden könnten, sind diese internen Maßnahmen nicht von den übrigen rechtswidrigen Leistungsinhalten zu trennen, ohne dass der Vertrag sein Wesen änderte: So soll die Mitarbeiterschulung für die mit dem Fallmanagement befassten Mitarbeiter-/innen erfolgen und die Qualitätssicherung im Zuge der Durchführung von Modul 1.3 und Modul 3. Randnummer 135 Die Pflicht zur Kündigung trifft die Klägerin nicht unzumutbar. Nach Ziff. 9.1.1
Vertrags ProVita und § 8 Abs. 3
Vertrags ProGesundheit hat sie jeweils ein außerordentliches Kündigungsrecht für den Fall, dass die Durchführung
Vertrags im Widerspruch zu einer behördlichen Weisung u.a. der Beklagten steht. Randnummer 136 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 137 Der Senat hat die Revision nach § 160 Abs. 2 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen. Fußnoten 1) Ermittlungssystem zur Bedarfsplanung, Ressourcenverteilung und angemessenen Versorgung von Patienten zur Bewertung und Planung von Gesundheitsleistungen, ausgerichtet an spezifischen Morbiditäts- und Leistungsmerkmalen von Populationen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001389736
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.