1 Nr. 2a SGB 5 sind versicherungspflichtig Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld 2 beziehen. (Rn.25) 3.
2a SGB 5 beginnt die Mitgliedschaft der Bezieher von Arbeitslosengeld 2 mit dem Tag, von dem an die Leistung bezogen wird. (Rn.27)
dem SGB II ab dem
weis über die erfolgte Gewerbeabmeldung vorzulegen. Die Gewerbeabmeldung ging am
erneuter Ablehnung der Kostenübernahme durch die Beklagte mit Schreiben vom
dem SGB II in Betracht. Der Verstorbene habe seit September 2009 Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende bezogen. Er sei zum maßgebenden Zeitpunkt weder gesetzlich noch privat versichert gewesen. Zudem sei er entweder hauptberuflich selbständig erwerbstätig gewesen oder eine solche Erwerbstätigkeit könne zumindest nicht ausgeschlossen werden. Anzuwenden für die Frage des Ausschlusses einer Versicherungspflicht wegen des Bezugs von SGB II-Leistungen sei § 5 Abs. 5a SGB V in der bis zum 31. Dezember 2010 geltenden Fassung. Der Verstorbene sei unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II weder gesetzlich noch privat versichert gewesen.
der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urt. v.
dem BSG die Maßgeblichkeit des Umfangs einer selbständigen Erwerbstätigkeit vor allem aus systematischen Gesichtspunkten. Bei den Beziehern von Sozialleistungen sei dem zeitlichen Aufwand daher die größere Bedeutung zuzumessen. Zwar sei der Verstorbene seit Januar 2010 vollständig auf die SGB-II Mittel angewiesen gewesen. Dass darin bereits ein Angewiesensein auf solche Mittel auf längere oder unabsehbare Zeit liege und das Fehlen von Gewinnerzielungsabsicht belegt sei, könne die Kammer mangels näherer Anhaltspunkte aber nicht annehmen. Erst ab August 2010 könne möglicherweise die Aufgabe der Erwerbstätigkeit in Betracht gezogen werden, die beabsichtige Abmeldung des Gewerbes sei erst im November 2010 erfolgt. Bloße Zweifel reichten nicht aus, weil die Klägerin die Beweislast trage. Sie müsse auch beweisen, dass kein Ausschlusstatbestand für eine Versicherung bestehe. Es komme nicht darauf an, dass das Gesetz § 5 Abs. 5a SGB V scheinbar als Ausnahme von dem Grundsatz des Eintritts von Versicherungspflicht
1 Nr. 2a SGB V formuliert habe. Die maßgebenden Umstände würden in der Sphäre des Versicherten/Leistungsbeziehers liegen. Wenn die Krankenkassen dafür die Beweislast tragen würden, könnte die Versicherungspflicht durch Vorenthalten von Informationen durch die Versicherten/Leistungsberechtigten taktisch herbeigeführt werden. Für Leistungserbringer, welche sich auf eine Versicherungspflicht berufen würden, könne nichts anderes gelten. Auf die Frage, ob es im Rahmen des Ausschlusses einer Auffangpflichtversicherung zu einer Umkehr der Beweislast kommen könne, komme es vorliegend nicht an. Für die Versicherungspflicht der Empfänger von Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende sei die Interessenlage eine andere. Bei Ihnen gehe es um die Systemabgrenzung, nicht um die Einbeziehung einer möglichst großen Zahl von Versicherten in die gesetzliche Krankenversicherung. Die mögliche Rechtswidrigkeit des Bescheides der Beklagten vom
der Rechtsprechung des BSG auf den letzten Monat vor dem Leistungsbezug abzustellen. Es sei davon auszugehen, dass Herr B seine selbständige Tätigkeit jedenfalls bereits im Juli 2010 vollständig ausgesetzt habe. In seinem ALG-II Antrag vom 15, Februar 2010 habe er für Juli 2010 Betriebseinnahmen in Höhe von 950,- € und Betriebsausgaben in Höhe von 1.035,- € prognostiziert. Die Erwartung, Betriebseinnahmen zu erzielen, habe sich aber nicht realisiert. Am 11. August 2010 habe Herr B angegeben, zurzeit keine Tätigkeit auszuüben und ab August keine Betriebseinnahmen mehr zu erwarten. Grundlage dieser Erwartungen sei gewesen, dass die Betriebseinnahmen bereits im Juli 2010 ausgefallen sein. Aus den im August 2010 durchgeführten Transaktionen könne nicht auf eine betriebliche Tätigkeit geschlossen werden. Das Begleichen von Rechnungen genüge nicht für die Annahme einer betrieblichen Tätigkeit. Auch die erfolgte Bewilligung von ALG II Leistungen unter der Annahme einer hauptberuflichen selbständigen Erwerbstätigkeit sei ungeeignet, eine selbständige Tätigkeit zu belegen. Das JobCenter habe angenommen, dass das angemeldete Gewerbe auch tatsächlich ausgeübt werde. Jedenfalls habe Herr B seine selbständige Tätigkeit nicht hauptberuflich ausgeübt.
der Rechtsprechung des BSG sei die Hauptberuflichkeit einer selbständigen Erwerbstätigkeit zu verneinen, wenn der Gewinn ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nicht übersteige. Das entspreche für das Jahr 2010 einem Betrag von 365,00 €. Herr B habe aber für den Juli 2010 einen Verlust von 85,00 € prognostiziert. Auch die tatsächlichen Betriebseinnahmen für Juli 2010 dürften einen Betrag von 365,00 € unterschritten haben. Auf der Grundlage der Prognose aus Februar 2010 würden die Betriebseinnahmen von 950,00 € die Einnahmen aus ALG-II Leistungen in Höhe von 946,00 € nicht deutlich übersteigen. Zwar sei die Höhe des Einkommens allein nicht ausschlaggebend. Bei Selbständigen, die über Jahre keine oder nur geringe Einnahmen aus selbständiger Erwerbstätigkeit erzielten und auf sonstige Mittel für die Deckung ihres Lebensunterhalts angewiesen seien, sei die Hauptberuflichkeit der selbständigen Tätigkeit aber jedenfalls fraglich. Das betreffe auch Herrn B. Zweifel an der Ausübung einer hauptberuflich selbständigen Erwerbstätigkeit würden aber aufgrund der Beweislastverteilung zur Versicherungspflicht führen. Nicht die Klägerin, sondern die Beklagte bzw. die Beigeladene würden die Beweislast für das Vorliegen von Ausnahmetatbeständen tragen. Das gelte dann auch für das Vorliegen der Voraussetzungen der Ausnahmevorschrift des § 5 Abs. 5a Abs. 1 Alt. 2 SGB V. Dafür spreche auch der vom BSG angeführte Gesichtspunkt der Zumutbarkeit der Belastung mit einem Beweisnachteil. Denn die Krankenkassen hätten auch bei der Beantragung der Versicherung das Vorliegen dieses Ausschlussgrundes zu prüfen. Das weitere vom BSG genannte Indiz der Zurechenbarkeit der Ungewissheit bzw. Unaufklärbarkeit gehe zulasten keiner der Beteiligten. Keiner von ihnen habe die Unaufklärbarkeit verursacht. Eine Mitgliedschaft von Herrn B habe wenn nicht bei der Beklagten so doch jedenfalls bei der Beigeladenen bestanden. Denn Herr B sei zuletzt gesetzlich versichert bei der Beigeladenen gewesen und habe vom JobCenter dort angemeldet werden müssen. Bis zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Krankenhausbehandlung sei der GKV-Spitzenverband seiner gesetzlichen Verpflichtung nicht
gekommen, Regeln über die Zuständigkeit der Krankenkassen für die Fälle festzulegen, in denen keine Mitgliedsbescheinigung vorgelegt werde und keine Meldung erfolge. Dieses Versäumnis führe hier zur Frage, ob die Beklagte oder die Beigeladene zuständig seien. Für eine Mitgliedschaft bei der Beklagten spreche, dass die Ausübung des Wahlrechts
der Rechtsprechung des BSG eine Versicherung bei der gewählten Kasse auch dann begründe, wenn das Wahlrecht nicht innerhalb einer Frist von zwei Wochen ausgeübt werde. Für die Zuständigkeit der Beigeladenen spreche die analoge Anwendung der Regelung in der Gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Krankenkassenwahlrecht, wonach der Betroffene der Versicherung zugewiesen werde, bei der er bislang versichert gewesen sei. Randnummer 14 Die Klägerin beantragt, Randnummer 15 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
diesen Regelungen entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse für eine Behandlung im Krankenhaus unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch ihren Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V objektiv erforderlich war. Zwischen allen Beteiligten ist zu Recht unstreitig, dass die von der Klägerin erbrachten Behandlungsleistungen medizinisch indiziert und notwendig waren. Auch die sachlich-rechnerische Richtigkeit steht nicht in Frage. Randnummer 25 Der verstorbene A B war während der beiden Aufenthalte zur stationären Behandlung im Krankenhaus Versicherter der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die Versicherungspflicht ergibt sich aus § 5 Abs. 1 Nr. 2a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).
dieser Vorschrift sind versicherungspflichtig Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld
dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II) beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen
3 Satz 1 SGB II bezogen werden. A B hat ab dem 3. August 2010 fortlaufend, auch während seiner beiden Krankenhausaufenthalte, Leistungen
dem SGB II bezogen. Diese Leistungen wurden ihm nicht nur als Darlehen gewährt und beschränkten sich auch nicht auf vom Regelbedarf nicht erfasste Leistungen im Sinne des § 24 Abs. 3 Satz1 SGB II. Unerheblich ist, dass ihm die Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende vom 7. Januar 2010 bis zum 31. Januar 2011 zunächst nur vorläufig gewährt wurden. Die vorläufige Gewährung von Leistungen
dem SGB II steht einer darlehensweisen Gewährung nicht gleich, weil eine vorläufige Gewährung
Vm § 323 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Drittes Buch (SGB III) nur erfolgt, wenn die Voraussetzungen für einen endgültigen Anspruch mit hinreichender Wahrscheinlichkeit schon vorliegen, aber noch nicht abschließend festgestellt werden können. Vorläufige Leistungen sind im Gegensatz zu darlehensweise gewährten Leistungen nicht auf Rückzahlung angelegt. Randnummer 26 Die sich aus § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V ergebende Pflichtversicherung von AB war nicht
5a SGB V ausgeschlossen.
dieser Vorschrift in der hier noch anzuwendenden bis zum 24. Juli 2014 geltenden Fassung ist
1 Nr. 2a SGB V nicht versicherungspflichtig, wer unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in § 5 Abs. 5 SGB V oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Maßgebend für den Inhalt des Begriffs „unmittelbar“ ist das Urteil des BSG v.
folgenden Zugehörigkeit zur gesetzlichen Krankenversicherung würde zwar gegen die Verwirklichung des Tatbestandes der Auffangpflichtversicherung
1 Nr. 13 SGB V sprechen, nicht aber gegen eine mit dem Bezug von SGB II Leistungen einsetzende Versicherungspflicht
Vm § 5 Abs. 5 SGB V ausgeschlossen, weil A B unmittelbar vor dem Beginn des Leistungsbezugs am
dem am
denen ein bestehender Versichertenstatus ungeachtet kurzer Unterbrechungen weiter fortbesteht, etwa gem. § 7 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) oder dem vom Sozialgericht genannten § 5 Abs. 8a SGB V, ist im Rahmen des § 5 Abs. 5a SGB V kein Raum. Denn § 7 Abs. 3 SGB IV und § 5 Abs. 8a SGB V regeln die Aufrechterhaltung einer bestehenden Versicherung oder sozialen Absicherung, wohingegen der Ausschlussgrund
8a SGB V einen Zustand voraussetzt und gegebenenfalls verlängert, in dem es keine Absicherung gibt, weder eine gesetzliche noch eine private Krankenversicherung. Eine im Wege einer Rechtsanalogie begründete Aufrechterhaltung eines ungesicherten Status trotz zwischenzeitlicher Erfüllung eines neuen Versicherungspflichttatbestands wäre eine mit der Konzeption des SGB nicht vereinbare Rechtsfolge, weil Ziel der Gesetzesauslegung hier die möglichst weitgehende Verwirklichung sozialer Rechte sein soll (vgl. § 2 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Erstes Buch). Randnummer 28 Unmittelbar vor dem 3. August 2010 war A B nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig, so dass der in § 5 Abs. 5a SGB V iVm § 5 Abs. 5 SGB V geregelte Ausschlussgrund nicht greift. Der Begriff der hauptberuflich selbständigen Erwerbstätigkeit wird im Gesetz nicht weiter definiert. Er setzt zunächst die Ausübung einer selbständigen Erwerbstätigkeit voraus. Hauptberuflich ist eine selbständige Erwerbstätigkeit, wenn sie die überwiegende Tätigkeit ist. Das Merkmal des Überwiegens hat nicht nur Bedeutung für die Fälle, in denen noch einer anderen Erwerbstätigkeit, insbesondere einer abhängigen Beschäftigung,
gegangen wird. Selbst wenn die selbständige Erwerbstätigkeit die einzige Erwerbsarbeit ist, muss sie hauptberuflich ausgeübt werden. Das setzt voraus, dass der für sie erforderliche Zeitaufwand und ihre wirtschaftliche Bedeutung für die in Frage stehende Person von entscheidender Bedeutung ist (BSG v.
ging. Nicht mehr aufzuklären ist, wieviel Zeit er im Juli 2010 für seinen Gewerbebetrieb aufwandte. Allein die weitere Ausübung einer selbständigen Erwerbstätigkeit reicht indessen
dem eben gesagten nicht aus, um die Voraussetzung einer hauptberuflichen selbständigen Erwerbstätigkeit zu erfüllen Die Erwerbstätigkeit muss auch in wirtschaftlicher Hinsicht prägende Bedeutung für die Lebenssituation haben, was entsprechende Einkünfte voraussetzt.
Auffassung des Senats steht indessen fest, dass das möglicherweise weiter ausgeübte Gewerbe jedenfalls im Juli 2010 keine entscheidende wirtschaftliche Bedeutung mehr für A B hatte. Seinen Lebensunterhalt konnte A B schon vorher, nämlich seit September 2009 nur zusammen mit SGB II-Leistungen finanzieren. Bereits bei Beantragung der Leistungen beim JobCenter Mitte im Januar 2010 hatte A B dann angegeben, dass er keine positiven Einkünfte aus seiner Erwerbstätigkeit mehr erwarte, insbesondere auch nicht im Juli
zunächst nur vorläufig gewährten Leistungen im
hinein zu korrigieren. Die vom Sozialgericht genannten Indizien wie die Vornahme von Überweisungen sprechen zwar dafür, dass A B im Juli 2010 noch Geschäfte erledigte, die im Zusammenhang mit seiner selbständigen Erwerbstätigkeit standen. Das ist aber kein Beleg dafür, dass er mit seiner Erwerbstätigkeit zu dieser Zeit auch Einkünfte erzielte, die geeignet waren, seine wirtschaftliche Leistungsfähigkeit neben dem Arbeitslosengeld II zu prägen. Der Senat muss nicht abschließen entscheiden, in welcher Höhe Erwerbseinkünfte vorhanden sein müssen, damit auch während des Bezugs von SGB II Leistungen von einer hauptberuflich ausgeübten selbständigen Erwerbstätigkeit ausgegangen werden kann .Diese Voraussetzung wäre etwa dann erfüllt, wenn – wie hier in der Zeit bis Januar 2010 – einem Leistungsbezieher ergänzende Leistungen unter Berücksichtigung von Einkünften aus selbständiger Erwerbstätigkeit gewährt worden wären, die ihm bis zu einem bestimmten Freibetrag belassen wurden. Möglicherweise wäre auch noch als ausreichend anzusehen, wenn weniger als die Hälfte des Bedarfs aus eigener Kraft gedeckt werden kann, sofern die Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit jedenfalls insoweit noch beachtlich sind, dass der Hilfebedürftige nicht vollständig auf staatliche Transferleistungen angewiesen ist. Hier hat der behandelte AB aber bereits seit Januar 2010 keine Einnahmen mehr erzielt, welche geeignet gewesen wären, seine Hilfebedürftigkeit auch nur in Teilen abzuwenden. Randnummer 30 Angesichts des bereits über mehrere Monate andauernden völligem Ausfall von Einkünften kann entgegen dem Sozialgericht auch nicht davon ausgegangen werden, dass es sich im Juli 2010 noch um einen nicht gefestigten, die Lebenssituation nicht erheblich prägende Situation gehandelt haben könnte. Im vorliegenden Sachverhalt deuten alle Umstände darauf hin, dass A B jedenfalls seit September 2009 in einen wirtschaftlichen Niedergang geraten war, der durch das Ausbleiben von Einnahmen aus der selbständigen Erwerbstätigkeit ausgelöst wurde und unter anderem den Verlust seiner Wohnung am 16. März 2012 zur Folge hatte. Die endgültige Aufgabe der selbständigen Erwerbstätigkeit war Folge des wirtschaftlichen Misserfolgs und nicht umgekehrt. Es gibt keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass A B im Juli 2010 noch irgendwelche Einkünfte aus selbständiger Erwerbstätigkeit hatte oder dass sich seine wirtschaftliche Situation seitdem wieder zum besseren gewendet hätte. Da seine Gewerbebetrieb im Juli 2010 keine Bedeutung für seine wirtschaftliche Situation mehr hatte, war A B im Juli 2010 nicht länger hauptberuflich selbständig erwerbstätig, so dass wegen des erneut einsetzenden Bezuges von ALG-II Leistungen mangels eines Ausschlussgrundes nunmehr Versicherungspflicht
1 Nr. 2a SGB V eingetreten war. Randnummer 31 Zuständige Krankenkasse für die Durchführung der Pflichtversicherung war die Beigeladene, nicht die Beklagte.
1 SGB V sind Versicherungspflichtige Mitglied bei der von Ihnen gewählten Krankenkasse, das Wahlrecht ist
3 Satz 2 SGB V innerhalb von zwei Wochen
Eintritt der Versicherungspflicht auszuüben. A B hat innerhalb von zwei Wochen
dem Eintritt von Versicherungspflicht am
der Rechtsprechung des BSG wird entsprechend § 175 Abs. 3 SGB V bei Eintritt von Versicherungspflicht und Nichtausübung des Wahlrechts die Krankenkasse zuständig, bei der der Versicherte zuletzt Mitglied gewesen ist (BSG v. 21. Dezember 2011 – B 12 KR 21/10 R). Es kommt nicht darauf an, ob die Mitgliedschaft bei dieser Krankenkasse schon längere Zeit zurückliegt oder der Versicherte zwischenzeitlich woanders versichert gewesen ist. Die letzte gesetzliche Krankenkasse, der A B angehörte, war die Beigeladene. Randnummer 32
alledem war auf die Berufung der Klägerin das Urteil des Sozialgerichts aufzuheben und die Beklagte zur Zahlung zu verurteilen. Randnummer 33 Der Zinsanspruch folgt aus § 12 Nr. 5 des Vertrages über Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung für das Land B. Maßgebend für den Beginn war die vom Sozialgericht vorgenommene Zustellung des Beiladungsbeschlusses an die Beigeladene. Randnummer 34 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 35 Gründe für die Zulassung der Revision
2 Nr. 1 und 2 SGG sind nicht gegeben. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001389827
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.