Umfang der gerichtlichen Überprüfung eines in der vertragsärztlichen Versorgung ergangenen Honorarbescheides Orientierungssatz 1. Bei der Ausformung des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) kommt dem norm

§ 6Nr.

5 gebildeten Abzuges. Soweit die Anforderung für diese Leistungen das bereitgestellte Vergütungsvolumen - Basis ist das Vergütungs volumen des Parallelquartals des Jahres 2008 - überschreitet, wird die arztseitige Vergütung entsprechend quotiert.“ Randnummer 61 - für das Quartal III/ 2012: „Die Vergütung Pathologischer Leistungen des EBM Kapitels 19, die auf Überweisung zur Durchführung von Probenuntersuchungen veranlasst wurden,

§ 6Nr.

5 gebildeten Abzuges unter Berücksichtigung des Abschnittes 1 Punkt 10 der Anlage 7 zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung. Soweit die Anforderung für diese Leistungen das bereitgestellte Vergütungsvolumen - Basis ist das Vergütungs volumen des Parallelquartals des Jahres 2008 - überschreitet, wird die arztseitige Vergütung entsprechend quotiert.“ Randnummer 62 - für die Quartal IV/ 2012 und I/ 2013: „Die Vergütung Pathologischer Leistungen des EBM Kapitels 19, die auf Überweisung zur Durchführung von Probenuntersuchungen veranlasst wurden,

§ 6Nr.

4 gebildeten Abzuges unter Berücksichtigung des Abschnittes 1 Punkt 10 der Anlage 7 zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung. Soweit die Anforderung für diese Leistungen das bereitgestellte Vergütungsvolumen - Basis ist das Vergütungs volumen des Parallelquartals des Jahres 2008 - überschreitet, wird die arztseitige Vergütung entsprechend quotiert.“ Randnummer 63 Gesetzliche Grundlage dieser Regelungen sind §§ 87a und 87b Abs. 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom

1. Dezember 2011 (BGBl I 2983). § 87a Abs. 3 Satz 1 SGB V sieht im Grundsatz vor, dass die Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung von den Krankenkassen an die KÄV "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung" der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der KÄV gezahlt wird. Eine Ausnahme regelt § 87a Abs. 3 Satz 5 SGB V. Danach sind vertragsärztliche Leistungen bei der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten. In Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner kann darüber hinaus geregelt werden, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Abs. 2 vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist (§ 87a Abs. 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V). Eine solche Regelung liegt in Bezug auf die hier streitigen Leistungen in den Honorarverträgen der Beklagten mit den Verbänden der Krankenkassen für die Jahre 2012 und 2013 nicht vor. Randnummer 64 Nach § 87b SGB V verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Sie wendet dabei den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V hat der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs. 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Randnummer 65 Mit der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG ist der Gesetzgeber in wesentlichen Punkten zur Verteilungssystematik aus der Zeit vor Inkrafttreten der Änderungen durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) zum
2. Januar 2004 zurückgekehrt und hat die bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere die Implementation von RLV, weitgehend zurückgenommen (BSG, Urteil vom
3. August 2017, B 6 KA 16/16 R, Rn. 27, juris). Die KÄVen dürfen - im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen - seit 2012 die Honorarverteilung wieder weitgehend nach eigenen Präferenzen gestalten, wobei nach § 87b Abs. 4 Satz 2 und 3 SGB V Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zu beachten sind (vgl. BSG, Urteil vom
4. August 2018, B 6 KA 26/17 R, juris). Randnummer 66 Dabei kommt dem normgebenden Gremium bei der Ausformung des HVM ein Gestaltungsspielraum zu (BSG, Urteile vom
5. Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R; vom
6. Februar 2006, B 6 KA 25/05 R und vom
7. August 2007, B 6 KA 43/06 R, juris), wie er typischerweise mit Rechtssetzungsakten einhergeht. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungs-regelungen. Die Ausarbeitung des HVM erfordert Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall abbilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind. Dieser Gestaltungsspielraum ist von den Gerichten grundsätzlich zu respektieren; die richterliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob die rechtlichen Grenzen der Rechtssetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Auch nach der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG bleiben diese durch den sich aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG abgeleiteten Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit sowie durch den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung begrenzt (vgl. BSG, Urteil vom
8. November 2016, B 6 KA 4/16 R, juris). Randnummer 67 Hiervon ausgehend ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte in dem jeweils im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen beschlossenen Honorarverteilungsmaßstab ab dem Quartal II/ 2012 auch nach dem GKV-VStG weiterhin die Vergütung der Leistungen des Kapitels 19 EBM-Ä wie zuvor unter Geltung der Vorgaben des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V a.F. (Beschluss vom
9. März 2010, Teil F Punkt 2.5.3 und Punkt 3.1.2) innerhalb der MGV, aber außerhalb der RLV-Vergütung aus einem aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich heraus gesondert gebildeten Vorwegabzug vornimmt und damit diesen Vorgaben insoweit weiterhin folgt. Damit steht für die Vergütung der Leistungen des Kapitels 19 EBM-Ä nur dieser im Rahmen des Vorwegabzuges gebildete Honorartopf zur Verfügung, so dass weitere Regelungen notwendig sind für den Fall, dass das angeforderte Leistungsvolumen das aus dem Honorartopf bereitstehende Vergütungsvolumen übersteigt. Dementsprechend bestimmte der Bewertungsausschuss in seinem oben benannten Beschluss unter Punkt 2.5.3 Satz 2, dass sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens einigen. Randnummer 68 Vorgaben zur Berechnung des Vorwegabzuges machte der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss vom
10. März 2010 hingegen nicht. Auch die nunmehr zu berücksichtigenden Vorgaben der KÄBV gemäß § 87b Abs. 4 SGB V n.F. enthalten weder Vorgaben zur konkreten Bildung etwaiger Vorwegabzüge noch schließen sie eine Aufteilung der Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge, dass die kassen- und vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem EBM-Ä, sondern - abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich - unter-schiedlich hoch vergütet werden, nicht grundsätzlich aus. Im Gegenteil lässt sich den Vorgaben der KÄBV (Teil A Punkt 2) im Einklang mit § 87b Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz SGB V entnehmen, dass die Honorarverteilungsmaßstäbe der KÄVen grundsätzlich Regelungen vorzusehen haben, die eine übermäßige Ausdehnung verhindern und damit mengenbegrenzende Wirkung haben. Den ab dem Quartal IV/ 2012 erfolgten Vorgaben der KÄBV nach § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V zur Bereinigung des zu erwartenden Honorars (im Hinblick auf sog. Selektivverträge) hat die Beklagte durch die entsprechende Änderung der Verteilungsregelung in § 19 Abs. 2 HVM („unter Berücksichtigung des Abschnittes 1 Punkt 10 der Anlage 7“) Rechnung getragen. Randnummer 69 Die Beklagte war auch berechtigt, die konkrete Bildung des Honorartopfes ab dem Quartal II/ 2012 zu ändern, nachdem sich der ab dem Quartal I/ 2011 anhand des Vergütungsvolumens des Parallelquartals des Jahres 2008 gebildete Honorartopf bereits von Beginn an als unzureichend erwiesen hatte und stets gestützt wurde. Einer darüber hinaus gehenden weitergehenden Rechtfertigung bedurfte es hierfür nicht, denn mit der Umstellung der Berechnung des Honorartopfes kam der Beklagte zunächst nur der ihm bei der Bildung von Teilbudgets obliegenden Beobachtungs- und Reaktionspflicht (vgl. BSG, Urteil vom
11. Februar 1996, 6 RKa 42/95, juris) nach. Randnummer 70 Die Bildung eines geschlossenen, leistungsbezogenen Honorarkontingents stellt bereits für sich aufgrund der grundsätzlich begrenzten MGV ohne Nachschussverpflichtung der Krankenkassen eine mengenbegrenzende Maßnahme dar. Sog. Honorartöpfe begrenzen die Auswirkungen der Leistungsdynamik auf einzelne Arztgruppen und bestimmte Leistungen. Sie setzen über ein absinkendes Vergütungsniveau prinzipiell Anreize zu zurückhaltender Leistungserbringung, schützen aber auch vor einem Absinken der für die Honorierung dieser Leistungen zur Verfügung stehenden Anteile der Gesamtvergütung. Dieser Zusammenhang besteht auch bezogen auf die Anteile der Gesamtvergütung, die für die vorab zu vergütenden "freien" Leistungen eingesetzt werden, zu den Anteilen, die noch für die vom RLV erfassten Leistungen zur Verfügung stehen (vgl. BSG, Urteil vom
12. März 2006, B 6 KA 33/15 R, Rn. 11, juris). Vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das BSG sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für Mischsysteme als rechtmäßig angesehen (grundlegend BSG, Urteil vom
13. September 1998, B 6 KA 55/97, juris). Nach der Rechtsprechung des BSG können Honorartöpfe nach Leistungsbereichen gebildet werden, wenn damit Steuerungszwecke verbunden sind, die ihrerseits im Gesetz bzw. im vertragsärztlichen Vergütungssystem selbst angelegt sind oder die zu verfolgen zu den legitimen Aufgaben der KÄV im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags gehört (BSG, Urteil vom
14. September 1998, B 6 KA 55/97 R, Rn. 14, juris). Eine solche Rechtfertigung liegt bereits in dem Bestreben zu verhindern, dass durch eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Fachgruppen das Honorargefüge ungerechtfertigt zugunsten einzelner und zum Nachteil anderer Arztgruppen verändert wird (vgl. BSG, a.a.O. sowie BSG, Urteil vom
15. Oktober 2004, B 6 KA 31/03 R, juris). Auch der in § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V verwendete Begriff der "übermäßigen Ausdehnung" ist nicht allein arztindividuell, sondern fachgruppenbezogen zu verstehen (BSG, Urteil vom
16. August 2018, B 6 KA 26/17 R, juris). Er ist nicht auf die Fallgestaltungen beschränkt, dass der Arzt das "Praxisvolumen" nur unter Verletzung der Pflichten zur sorgfältigen und persönlichen Behandlung bewältigen kann (vgl. BSG, Urteil vom
17. März 1977, 6 RKa 13/76, Rn. 20, juris), also angesichts des Umfangs der abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können und mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (BSG, Urteil vom
18. März 1977, 6 RKa 13/76, Rn. 20; sowie Urteile vom
19. März 2002, B 6 KA 48/00 R und B 6 KA 1/01 R, alle in juris). Vielmehr erfasst er auch honorarbegrenzende Maßnahmen, die Mengenausweitungen durch eine Facharztgruppe zulasten anderer Arztgruppen verhindern (BSG, Urteil vom
20. Dezember 2013, B 6 KA 6/13 R, juris). Randnummer 71 Auch der Umstand, dass vorliegend nicht nur einzelne Leistungsbereiche, sondern das gesamte pathologische Leistungskapitel 19 EBM-Ä insgesamt einer Kontingentierung unterworfen worden ist, rechtfertigt keine andere Beurteilung (vgl. BSG, Urteil vom
21. März 2016, B 6 KA 33/15 R; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
22. November 2018, L 5 KA 747/17, Rn. 43, jeweils juris). Die Leistungskontingentierung wird im Übrigen weder dadurch rechtswidrig, dass - wie klägerseits geltend gemacht - die pathologischen Leistungen überweisungsgebunden sind und daher einer Mengensteuerung durch die Ärzte, an die überwiesen wird, nicht zugänglich sind (vgl. BSG, Urteil vom
23. Oktober 2004, B 6 KA 31/03 R; Urteil vom
24. März 2016, B 6 KA 33/15 R, Rn. 21; Urteil vom
25. August 2015, B 6 KA 34/14 R, jeweils juris) noch dadurch, dass durch eine Veränderung der Behandlungspraxis die Leistungsmenge ausgeweitet wird (vgl. BSG, Urteil vom
26. Dezember 2004, a.a.O.). Randnummer 72 Jedoch ist die Regelung des § 6 Nr. 4 des jeweils gültigen HVM insoweit rechtswidrig, als sie die Berechnung des Honorartopfes nicht hinreichend bestimmt vorgibt. Eine mengenbegrenzende Regelung durch Bildung eines Honorartopfes mit anschließender quotierter Verteilung setzt für ihre Rechtmäßigkeit voraus, dass das zur Verfügung stehende Vergütungsvolumen in einem normierten Verfahren ermittelt wird (vgl. BSG, Urteil vom
27. August 2015, B 6 KA 34/14 R, Rn. 22, juris). Randnummer 73 Vorliegend ist die Bildung des Vergütungsvolumens für die Leistungen des Kapitels 19 EBM-Ä nicht hinreichend normiert. Die Regelung verstößt gegen das auch für einen untergesetzlichen Normgeber bei Erlass einer Satzung geltende Gebot der Normenklarheit und Bestimmtheit. Da die mengenbegrenzende Wirkung eines Honorartopfes im Wesentlichen aus der Höhe des ihm zugeschriebenen Vergütungsvolumens folgt, ist die Berechnung des Honorartopfes in dem Honorarverteilungsmaßstab konkret zu regeln. Dabei verlangt das aus dem Rechtsstaatsprinzip folgende Gebot der Normenklarheit und Bestimmtheit, dass Rechtsvorschriften so gefasst sein müssen, dass der Betroffene seine Normunterworfenheit und die Rechtslage konkret erkennen kann. Er muss sein Verhalten danach ausrichten können (vgl. BVerfGE 108, 52, 75 m.w.N.). Jedoch dürfen die Anforderungen an die Klarheit und Bestimmtheit nicht übersteigert werden. Müsste jeder Tatbestand mit exakt erfassbaren Merkmalen bis ins Letzte beschrieben sein, dann wären die Normen sehr starr und/ oder rein kasuistisch und könnten deshalb der Vielgestaltigkeit des Lebens und den Besonderheiten des Einzelfalls nicht mehr gerecht werden (vgl. BSG, Urteil vom
28. Dezember 2004, B 6 KA 44/03 Rn. 42, juris). Die Regelungen müssen lediglich so genau gefasst sein, wie dies nach der Eigenart des zu ordnenden Lebenssachverhalts und mit Rücksicht auf den Normzweck gerechtfertigt ist (vgl. BVerfG, Beschluss vom
29. Mai 2004, 2 BvR 2374/99, Rn. 122 ff., juris = BVerfGE 110, 370, 396 f. mwN). Eine Auslegungsbedürftigkeit macht eine Norm nicht unbestimmt. Dem Bestimmtheitserfordernis ist vielmehr genügt, wenn Auslegungsfragen mit herkömmlichen juristischen Methoden bewältigt werden können (vgl. BVerfG, Beschluss vom
30. Juni 1990, 1 BvR 355/ 86, Rn. 65 ff., juris = BVerfGE 82, 209, 224 ff.; BVerfG, Beschluss vom
31. Mai 2004, 2 BvR 2374/99, Rn. 122 ff., juris = BVerfGE 110, 370, 396 f. mwN). So können unbestimmte Rechtsbegriffe verwendet werden, sofern sie der Konkretisierung durch Auslegung zugänglich sind (vgl. z.B. BVerfG, Beschluss vom
32. Juni 1990, 1 BvR 355/ 86, Rn. 65 ff., juris = BVerfGE 82, 209, 224 ff. zu Begriffen wie Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit). Jedoch dürfen bei komplexen Regelungen die Anforderungen an ihre Klarheit und Eindeutigkeit nicht überspannt werden (vgl. dazu z.B. BVerfG, Beschluss vom
33. Dezember 2002, 1 BvL 25/95, 1 BvL 30/95, Rn. 135 ff., juris = BVerfGE 106, 275, 308; BSG, Urteil vom
34. Dezember 2004, B 6 KA 44/03 Rn. 42, juris). Randnummer 74 Diesen Vorgaben wird der HVM der Beklagten nicht gerecht, denn die konkrete Berechnung des Honorartopfes kann der Regelung des § 6 Nr. 4 HVM weder unmittelbar noch durch Auslegung entnommen werden. Randnummer 75 Anhand des den jeweils maßgeblichen Fassungen des HVM allein zu entnehmendem Passus „basierend auf dem Punktzahlvolumen des Parallelquartals des Jahres 2008“ lässt sich die Bildung des Honorartopfes nicht herleiten. Eine Konkretisierung unter Benennung einer konkreten Formel lässt sich auch den Anlagen des jeweiligen HVM nicht entnehmen. Zwar ähnelt der von der Beklagten im Berufungsverfahren konkretisierte Berechnungsweg der in Anlage 3 Punkt 3 des HVM niedergelegten Formel zur Berechnung des „Vergütungsbereiches je besonderem Verteilungsvolumen“, jedoch ist dieser Berechnungsweg nicht deckungsgleich. Zudem bezieht sich die Formel eindeutig auf die Regelung des § 7 Abs. 2 HVM und nicht auf § 6 Nr. 4 HVM und kann auch nicht im Wege der Auslegung auf die Vorwegabzüge des § 6 HVM angewandt werden, da in dieser Formel der hier zu bildende Vorwegabzug des § 6 Nr. 4 HVM selbst als Berechnungsposten eingestellt ist. Randnummer 76 Der in § 6 Nr. 4 HVM gewählte Wortlaut lässt auch nicht nur zwingend den Schluss auf die von der Beklagten gewählten Berechnungsweise zu. Denkbar wäre in den hier maßgeblichen Quartalen etwa auch eine Auslegung dahingehend, dass das jeweilige Punktzahlvolumen der Leistungen des Kapitels 19 EBM-Ä des Parallelquartals des Jahres 2008 festgeschrieben wird und das zur Verfügung stehende Eurovolumen dann anhand der festgeschriebenen Punkzahlen multipliziert mit dem jeweils gültigen Orientierungspunktwert ermittelt wird (vgl. zu einer solchen Regelung Anlage 1a HVV 2010). Randnummer 77 Auch unter Berücksichtigung der Formulierung der Vorgängerregelung lässt sich die von der Beklagten vorgenommene tatsächliche Berechnung des Honorartopfes nicht ermitteln. Nach der Anlage 1 der Honorarverträge im Jahr 2011 wurde der Vorwegabzug für die Leistungen des Kapitels 19 EBM-Ä „basierend auf dem Vergütungsvolumen des Parallelquartals des Jahres 2008“ bestimmt. In Umsetzung dieser Regelung hat die Beklagte das tatsächlich im Parallelquartal des Jahres 2008 zur Verfügung stehende Vergütungsvolumen der Bildung des Honorartopfes zugrunde gelegt. Eine etwaige Verhältnisrechnung wurde nicht vorgenommen. Obwohl der Wortlaut der Regelung eine Änderung allein dahingehend erfahren hat, dass nunmehr der Vorwegabzug „basierend auf dem Punktzahl volumen des Parallelquartals des Jahres 2008“ vorgenommen wird, also die Basis sich vom Vergütungs- zum Punktzahlvolumen wandelte, ermittelt der Beklagte nunmehr den zur Verfügung stehenden Honorartopf anhand einer komplexen Formel unter Bildung einer Relation des Punktzahlvolumens der Leistungen des Kapitels 19 EBM-Ä im Parallelquartal des Jahres 2008 zu dem gesamten fachärztlichen Leistungsbereich, wobei nicht das tatsächliche Verhältnis im Jahr 2008 statisch festgeschrieben wird, sondern Nachvergütungen und Änderungen in der Zusammensetzung des fachärztlichen Leistungsbereiches im Abrechnungsquartal im Vergleich zum Jahr 2008 mitberücksichtigt werden. Randnummer 78 Auch der Sinn und Zweck der Vorschrift als mengenbegrenzende Maßnahme lässt keinen zwingenden Schluss auf die von der Beklagten vorgenommene Berechnung des Honorartopfes zu. Randnummer 79 Da die mengenbegrenzende Wirkung eines Honorartopfes im Wesentlichen aus der Höhe des ihm zugeschriebenen Vergütungsvolumens folgt, kann die Frage der Berechnung dieses Honorartopfes in dem Honorarverteilungsmaßstab durch den untergesetzlichen Normgeber nicht offen gelassen und im Rahmen des Normenvollzuges dem Rechtsanwender die Ausfüllung der unbestimmten Regelung überlassen werden. Es ist Aufgabe des untergesetzlichen Normgebers, Wesentliches selbst zu regeln. Durch die offene Formulierung hat die Beklagte die im Zusammenhang mit der Bestimmung der Höhe des Honorartopfes entstehenden Probleme auf den Normenvollzug verlagert. Die Bestimmung der Berechnung des Honorartopfes ist jedoch Aufgabe des Normgebers, mithin also der Vertreterversammlung der Beklagten (vgl. § 5 der Satzung der Beklagten). Randnummer 80 Nur durch eine qualifizierte Bestimmung zur Ermittlung des Honorartopfes durch den untergesetzlichen Normgeber kann überdies dem in § 87b Abs. 2 Satz 1 letzter Halbsatz enthaltenen Gebot der Kalkulationssicherheit Rechnung getragen werden. Zwar verlangt das Gebot der Kalkulationssicherheit nicht, dass die vertragsärztlichen Leistungen zu einem festen Punktwert vergütet werden (vgl. BSG, Urteil vom
35. August 2015, B 6 KA 34/14 R, Rn. 33, juris). Vielmehr stellt die Gewährleistung einer Kalkulationssicherheit unter Geltung einer begrenzten Gesamtvergütung nur ein "relatives" Ziel dar. Steuerungsmaßnahmen, die wie Honorartöpfe nachträglich verhindern, dass sich das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen auswirkt, weil erst nach Abschluss des Quartals feststeht, in welchem Umfang das Vergütungsvolumen überschritten wurde, verstoßen daher nicht per se gegen das Gebot der Kalkulationssicherheit (BSG, a.a.O., Rn. 55; Beschluss vom
36. Juni 2013, B 6 KA 55/12 B; Beschluss vom
37. Juni 2019, B 6 KA 46/18 B, Rn. 7, juris). Jedoch müssen dem Vertragsarzt im Zeitpunkt der Leistungserbringung zumindest diejenigen Eckdaten zur Verfügung stehen, die einen Rückschluss auf die Höhe seines Honorars zulassen (vgl. Amoulong, Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht, S. 110). Dies ist nicht gegeben, wenn aus dem HVM die Berechnung des für die lediglich quotierte Vergütung eines Leistungsbereiches zustehenden Honorartopfes noch nicht einmal im Ansatz zu erkennen ist. Randnummer 81 Insofern wird die Vertreterversammlung der Beklagten vor Erlass neuer Honorarbescheide für die streitigen Quartale eine konkrete Bestimmung zur Berechnung des Honorartopfes des § 6 Nr. 4 HVM zu treffen haben. Randnummer 82 Dabei ist Folgendes zu bedenken: Randnummer 83 Im Ergebnis ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte für die hier streitigen Quartale zur Bestimmung des Vergütungsvolumens noch auf die Verhältnisse des Jahres 2008 abgestellt hat. Es ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass bei der Bildung von Honorarkontingenten an die Verhältnisse früherer Quartale angeknüpft werden kann (vgl. BSG, Urteil vom
38. März 2016, B 6 KA 33/15 R, Rn. 11 m.w.N., juris). Dem liegt die berechtigte Annahme zu Grunde, dass die in der Vergangenheit ausbezahlten Honorare bei typisierender Betrachtung ein maßgebendes Indiz für den Umfang der im aktuellen Quartal abzurechnenden Honorarforderungen sind. Auch wird durch die Anknüpfung an einen zeitnahen Bezugszeitraum die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit gestärkt. Randnummer 84 Auch ist grundsätzlich die Umstellung der Berechnung weg von einem statischen Vergütungsvolumen hin zu einem auf Basis eines Punktzahlvolumens ermittelten variablen Vergütungsvolumens nicht zu beanstanden. Seine sachliche Rechtfertigung findet dies bereits in der dynamischen Preisentwicklung und der Fortschreibung des Orientierungspunktwertes. Hierfür kann grundsätzlich als Basis auch eine Relation des im Wege des Vorwegabzuges zu vergütenden Leistungsbereiches zu dem übrigen fachärztlichen Leistungsbereich ermittelt werden, ohne dass - wie die Klägerin meint - hieraus zugleich eine Einbeziehung dieses Leistungsbereiches in der RLV-Bereich folgt, da eine solche Relation sachgerecht nicht nur im Vergleich zum dem RLV-Vergütungsvolumen, sondern stets zum gesamten fachärztlichen Vergütungsvolumen erfolgen sollte. Das Herausrechnen einzelner Vergütungsbereiche vor Erstellung der Relation erfordert hingegen das Vorliegen eines erheblichen sachlichen Grundes, der derzeit für den Senat nicht erkennbar ist. Insofern erscheint die bisherige Relationsbildung der Beklagten auch inkongruent. Der von ihr gebildeten Relation aus dem Punktzahlvolumen der erbrachten Leistungen nach dem Kapitel 19 EBM-Ä der Pathologen im Parallelquartal des Jahres 2008 zu dem Gesamtpunktzahlvolumen aller Fachärzte wurde nicht das direkt nach der Trennung von Haus- und Facharzt ermittelte fachbereichsspezifische Vergütungsvolumen, sondern ein um weitere Vorwegabzüge bereinigtes Vergütungsvolumen entgegen gesetzt. Dies erfolgte, ohne dass die auf die anderen Vorwegabzüge entfallenen Punkte im Jahr 2008 zuvor aus der Relation herausgerechnet wurden. Randnummer 85 Demgegenüber ist die Quotierungsregelung des § 19 Abs. 2 HVM im Wesentlichen nicht zu beanstanden. Wie bereits dargelegt, ergibt sich die mengenbegrenzende Wirkung bereits aus der Bildung eines geschlossenen Honorartopfes. Da dem HVM eine Nachschusspflicht bei Überschreitung des Honorartopfes durch das angeforderte Leistungsvolumen nicht zu entnehmen ist, muss eine Regelung zur Vergütungsaufteilung im Falle der Überschreitung des Honorartopfes getroffen werden. Dem kommt § 19 Abs. 2 HVM sachgerecht nach, indem eine quotierte, d.h. anteilsmäßige Vergütung erfolgt. Diese kann nur in der von der Beklagten durchgeführten Relationsberechnung ermittelt werden. Der Norm ist diese Vorgehensweise deutlich zu entnehmen. Die Auslegung des Klägers, dass eine Abstaffelung in dem Sinne zu erfolgen habe, dass bis zum gebildeten Honorartopf eine Vergütung anhand des OPW erfolge und nur die darüber hinausgehenden Leistungen mit einem niedrigeren Wert zu vergüten seien, würde das Vorhandensein eines weiteren Honorarkontingents bei ausgeschöpftem Vorwegabzug voraussetzen, aus dem die übrigen Leistungen zu vergüten wären. Ein solcher weiterer Honorartopf existiert jedoch nicht. Eine Nachschusspflicht der Krankenkassen zur MGV besteht nach § 87a Abs. 3 SGB V nicht. Randnummer 86 Auch kann den in den Quartalen II und III/ 2012 geltenden Fassungen des § 19 Abs. 2 HVM durch teleologische Auslegung noch hinreichend deutlich entnommen werden, dass es sich bei der Bezugnahme auf den Vorwegabzug nach § 6 Nr. 5 HVM anstatt auf § 6 Nr. 4 HVM um einen redaktionellen Fehler handelt. Ebenso ergibt sich eine Rechtswidrigkeit der Regelung des § 19 Abs. 2 HVM in allen streitigen Quartalen auch nicht allein daraus, dass in der Parenthese das bereitgestellte Vergütungsvolumen wie folgt bezeichnet wird „Basis ist das Vergütungsvolumen des Parallelquartals des Jahres 2008“. Denn auch hier kann noch hinreichend durch teleologische Auslegung ermittelt werden, dass das nach § 6 Nr. 4 HVM „basierend auf dem Punktzahlvolumen des Jahres 2008“ gebildete Vergütungsvolumen gemeint ist, da die Quotierung logischerweise nur anhand des für diese Leistungen gebildeten Honorartopfes erfolgen kann. Die Parenthese bezieht sich auf das Wort „Vergütungsvolumen“ und dient eigentlich der Konkretisierung des Gemeinten. Da das Vergütungsvolumen aber nach § 6 Nr. 4 HVM auf Basis des Punktzahlvolumens des Jahres 2008 ermittelt wurde, kann auch nur dieses gemeint sein. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass es der Parenthese selbst zum Verständnis der Regelung nicht bedurft hätte. Gleichwohl sollte die Beklagte diese missverständliche Formulierung aufgrund der ohnehin notwendigen neuen Beschlussfassung zu den Honorarverteilungsmaßstäben der Quartale II/ 2012 bis I/ 2013 mit überarbeiten. Randnummer 87 2.) Auch die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Sie hat keinen Anspruch auf eine Mehrvergütung in bestimmter Höhe. Allein aus der Rechtswidrigkeit der angegriffenen Honorarbescheide folgt nicht, dass die von der Klägerin erbrachten Leistungen des Kapitels 19 EBM-Ä nunmehr zum Orientierungspunktwert zu vergüten sind. Randnummer 88 Wie oben dargelegt, ergibt sich die Rechtswidrigkeit der angegriffenen Honorarbescheide aus der Rechtswidrigkeit bzw. der Unbestimmtheit der der Honorarberechnung zugrundeliegenden Vorschriften des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der Beklagten. Bei der Ausgestaltung dieser untergesetzlichen Normen kommt dem Normgeber jedoch ein Gestaltungsspielraum zu, der auch von den Gerichten zu beachten ist (vgl.BSG, Urteile vom
39. Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R; vom
40. Februar 2006, B 6 KA 25/05 R und vom
41. August 2007, B 6 KA 43/06 R, juris). Dieser würde negiert, würde man im Falle der Beanstandung einer Regelung im HVM quasi automatisch zu einer Vergütung der dieser Regelung unterliegenden Leistungen nach dem Orientierungspunktwert kommen. Der Verstoß gegen den Grundsatz der Normenklarheit und gegen das Wesentlichkeitsgebot führt nicht zur Unwirksamkeit des gesamten HVM, sondern berührt nur die Bestimmung der Höhe des zur Verfügung stehenden Honorarkontingents (§ 6 Nr. 4 HVM). Insofern ist der HVM ergänzungsbedürftig und kann durch eine entsprechend bestimmte Regelung ersetzt bzw. konkretisiert werden (vgl. BSG, Urteil vom
42. September 1993, 6 RKa 65/91, juris). Dies ist der Beklagten als Normgeber des HVM vorbehalten; es steht in ihrem normativen Ermessen zu entscheiden, in welcher Weise sie den rechtswidrigen Zustand behebt. Erst nach Erlass einer neuen Regelung kann anhand dieser eine Neuberechnung des Honoraranspruches der Klägerin erfolgen. Dabei weist der Senat vorsorglich darauf hin, dass am Ende der von der Vertreterversammlung der Beklagten durchzuführenden Beschlussfassung zur der Berechnung des Honorartopfes und deren Darstellung im HVM nicht zwangsläufig eine Erhöhung des klägerischen Honorars für die streitigen Quartale stehen muss. Denn der Senat beanstandet nahezu ausschließlich methodische Fehler der Beklagten. Ein korrektes Vorgehen muss nicht automatisch ein anderes, für die Klägerin günstigeres Ergebnis zur Folge haben. Damit kann der Senat keine Aussage zu einem nach Prüfung der Vergütung ggf. noch bestehenden Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Ausgleich eines überproportionalen Honorarverlustes treffen. Randnummer 89 Überdies wäre eine zwingende Vergütung der Leistungen zum Orientierungspunktwert weder mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit noch mit der begrenzten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gemäß § 87a Abs. 3 Satz 1 SGB V zu vereinbaren. Da eine "Nachschusspflicht" der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorgesehen ist, können Leistungen bei Überschreitung des insgesamt zur Verfügung stehenden Vergütungsvolumens nur quotiert vergütet werden, wenn sich diese Überschreitung nicht zum Nachteil anderer Arztgruppen bzw. Leistungsbereiche auswirken soll (BSG, Urteil vom
43. März 2016, B 6 KA 33/15 R, Rn. 13, juris). Insofern gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann (vgl. BSG, a.a.O. Rn. 18; Urteil vom
44. August 2015, B 6 KA 34/14 R, Rn. 28, juris). Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führt bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Dementsprechend hat das BSG bereits entschieden, dass Vertragsärzte, bezogen auf Leistungen, die innerhalb der MGV, aber außerhalb der RLV vergütet werden, keinen Anspruch darauf haben, von jeder Budgetierung freigestellt zu werden (vgl. z.B. BSG Urteile vom
45. Juli 2013, B 6 KA 45/12 R; vom
46. März 2016, B 6 KA 33/15 R, juris). Der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch auf Vergütung mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung würde deshalb voraussetzen, dass die Leistungen nicht nur außerhalb der RLV, sondern auch außerhalb der MGV vergütet werden. Eine solche Vergütung außerhalb der MGV ist für die Leistungen des Kapitels 19 EBM-Ä im HVM der Beklagten jedoch nicht vorgesehen. Randnummer 90 Die Kostenentscheidung für das gesamte Verfahren beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und folgt dem Ergebnis in der Hauptsache. Insoweit war zu berücksichtigen, dass die Klägerin nur im Hinblick auf eine Neubescheidung erfolgreich war und die Beklagte durch ihre zunächst unzureichende Darstellung der erfolgten Berechnungen Anlass zur Erhebung der Klage gegeben hat. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind gemäß § 162 Abs. 3 VwGO nicht zu erstatten, da diese keine Anträge gestellt haben. Randnummer 91 Die Revision ist nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG nicht ersichtlich sind. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001401329