Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 9. Senat L 9 KR 23/17 Urteil Voraussetzungen der Weiterbewilligung von Krankengeld § 46 S 1 Nr 2 SGB 5, § 192 A

Voraussetzungen der Weiterbewilligung von Krankengeld Orientierungssatz

1. Die während des Beschäftigungsverhältnisses entstandene Mitgliedschaft in der Krankenversicherung bleibt nach §§ 44 Abs. 1, 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB 5 solange erhalten, wie ein Anspruch auf Krankengeld besteht. Erfolgt keine unmittelbar anschließende weitere Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit, so ist der Berechtigte infolge dieser Lücke nicht mehr mit einem Anspruch auf Krankengeld krankenversichert. (Rn.22)
2. Unterbleibt die rechtzeitige ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit aus Gründen, die dem Verantwortungsbereich des Arztes zuzuordnen sind, so ist dies unschädlich, wenn der Versicherte seinerseits alles in seiner Macht Stehende getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert wurde. Maßgeblich ist insoweit die Einhaltung der Frist nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB
3. (Rn.29)
4. Kann ein Praxisversehen nicht vollständig in den Verantwortungsbereich der Krankenkasse verlagert werden, so ist die Weitergewährung von Krankengeld ausgeschlossen. (Rn.31) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
5. Dezember 2016, S 81 KR 252/16, Urteil nachgehend BSG,
6. August 2020, B 3 KR 2/20 B, Beschluss Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
7. Dezember 2016 geändert. Die Klage wird insgesamt abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind für das gesamte Verfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren noch um die Bewilligung von Krankengeld für den Zeitraum
8. Dezember 2015 bis
9. Februar
10. Randnummer 2 Der im Jahre 1961 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Infolge Arbeitsunfähigkeit bezog er seit dem
11. März 2015 Krankengeld. Sein Beschäftigungsverhältnis endete zum
12. Oktober
13. Zuletzt bescheinigte die Beigeladene, die Praktische Ärztin Dr. K, dem Kläger auf einem Auszahlungsschein der Beklagten Arbeitsunfähigkeit vom
14. November 2015 bis Freitag, den
15. November
16. Diesen Auszahlschein unterschrieb der Kläger auf dem dafür vorgesehenen Textfeld am
17. November 2015 und reichte ihn bei der Beklagten ein. Randnummer 3 Bei seiner vereinbarten nächsten Vorsprache in der Praxis am
18. Dezember 2015 bescheinigte die Beigeladene Arbeitsunfähigkeit bis
19. Januar
20. Weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen datieren vom
21. Januar 2016 (bis
22. Februar 2016) und vom
23. Februar 2016 (bis
24. Februar 2016). Ab dem
25. Februar 2016 war der Kläger arbeitsfähig und wieder abhängig beschäftigt. Randnummer 4 Mit Bescheid vom
26. Dezember 2015 lehnte die Beklagte eine Zahlung von Krankengeld über den
27. November 2015 hinaus ab, weil im unmittelbaren Anschluss danach Arbeitsunfähigkeit nicht bescheinigt und der Kläger am
28. Dezember 2015 nicht mehr mit einem Anspruch auf Krankengeld krankenversichert gewesen sei. Randnummer 5 Mit seinem hiergegen erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit nur bis zum
29. November 2015 beruhe auf einem Versehen der Arztpraxis. Dort sei man „in der Zeile verrutscht“. Als nächster Behandlungstermin sei am
30. November 2015 der
31. Dezember 2015 vereinbart worden. Randnummer 6 Zum Beleg reichte der Kläger ein Schreiben der Beigeladenen vom
32. Dezember 2015 ein, in dem es heißt: „Herr B M, geb. .61, war am 4.
33. in unserer Praxis und ist weiter arbeitsunfähig! Der von mir geänderte AZS liegt Ihnen vor!“ Bei den Akten befindet sich der am
34. November 2015 von der Beigeladenen ausgefüllte Auszahlschein auch in geänderter Fassung: Am
35. Dezember 2015 strich die Beigeladene in der Rubrik „voraussichtlich arbeitsunfähig bis“ das Datum „
36. November 2015“ und setzte mit Änderungsvermerk den
37. Dezember 2015 ein. Randnummer 7 Gegenüber der Beklagten äußerte die Beigeladene zur Erklärung telefonisch, die Schwester habe sich am
38. November 2015 „in der Zeile vertan“, was mit dem hohen Krankenstand in der Praxis zusammenhänge. Randnummer 8 Den Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom
39. Januar 2016 zurück. Ununterbrochen bescheinigt sei die Arbeitsunfähigkeit nur bis zum
40. November
41. Der Einwand, dass der Auszahlschein vom
42. November 2015 von der Arztpraxis versehentlich mit einem falschen Enddatum versehen worden sei, könne zu keiner anderen Entscheidung führen. Randnummer 9 Zur Begründung seiner hiergegen erhobenen Klage hat der Kläger angeführt, der der Arztpraxis unterlaufene Eintragungsfehler in der Datumszeile könne nicht ihm angelastet werden. Bei seiner Vorsprache am
43. November 2015 habe ihm die Beigeladene als neuen Termin ausdrücklich den
44. Dezember 2015 genannt; dass auf dem Auszahlschein aber der
45. November 2015 eingetragen worden sei, sei ihm nicht aufgefallen. Bis dahin seien der neue Vorsprachetermin und die Dauer der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit immer deckungsgleich gewesen. Randnummer 10 Die Beigeladene, die dem Sozialgericht die Behandlungsdokumentation des Klägers vorgelegt hat, hat erklärt, bei dem Auseinanderfallen von dem Datum auf dem Auszahlungsschein (Freitag,
46. November 2015) und dem Neuvorstellungstermin (Freitag,
47. Dezember 2015) handele es sich um ein Versehen in der Arztpraxis, das wohl auf den erheblichen Arbeitsanfall zurückzuführen sei. Sie habe den längerfristig erkrankten Kläger auf jeden Fall bis zum nächsten Neuvorstellungstermin krankschreiben wollen. Randnummer 11 Mit Urteil vom
48. Dezember 2016 hat das Sozialgericht Berlin die Beklagte zur Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum
49. Dezember 2015 bis
50. Februar 2016 verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen. Für die Tage
51. November 2015 bis
52. Dezember 2015 habe der Anspruch auf Krankengeld geruht, weil die Arbeitsunfähigkeit der Beklagten insoweit nicht gemeldet worden sei. Denn gemeldet gewesen sei die Arbeitsunfähigkeit aufgrund des für die Beklagte nicht ersichtlichen Irrtums der Arztpraxis nur bis zum
53. November 2015 und ab dem
54. Dezember
55. Dass die versehentlich unterbliebene Meldung nicht dem Kläger zuzurechnen sei, sei rechtlich unerheblich. Im Übrigen bestehe kein Zweifel daran, dass der Kläger im gesamten streitigen Zeitraum arbeitsunfähig gewesen sei. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei die Arbeitsunfähigkeit für die Zeit ab
56. November 2015 auch lückenlos ärztlich festgestellt worden, so dass die versicherungspflichtige Mitgliedschaft des Klägers mit Krankengeldanspruch weiter aufrechterhalten geblieben sei. Erforderlich sei insoweit allein die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, nicht auch eine förmliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Etwaigen Beweisschwierigkeiten könne mit einer Anwendung der Regelungen über die materielle Beweislast begegnet werden. Die Kammer sei der Überzeugung, dass am
57. November 2015 tatsächlich Arbeitsunfähigkeit bis zum
58. Dezember 2015 ärztlich festgestellt worden sei und das Einsetzen des Datums „
59. November 2015“ auf einem Versehen der Arztpraxis beruhe. Dementsprechend habe die Beigeladene das falsche Datum auch umgehend korrigiert, nachdem das Versehen zutage getreten sei. Kein Zweifel könne daran bestehen, dass die Beigeladene den Kläger bis zum nächsten Vorsprachetermin am
60. Dezember 2015 habe krankschreiben wollen. Es gebe keinen Anhaltspunkt dafür, dass die Arbeitsunfähigkeit des Klägers schon vor dem nächsten Vorstellungstermin habe beendet werden sollen. Maßgebend sei danach der Inhalt der ärztlich getroffenen Feststellung und nicht die unzutreffend ausgefüllte ärztliche Bescheinigung. Randnummer 12 Gegen das ihr am
61. Dezember 2016 zugestellte Urteil hat die Beklagte am
62. Januar 2017 Berufung eingelegt. Sie trägt im Wesentlichen vor: Eine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für den Zeitraum
63. November 2015 bis
64. Dezember 2015 sei nicht ersichtlich. Der Kläger habe nicht alles in seiner Macht Stehende getan, um seinen Krankengeldanspruch zu wahren. Für Fehler in der Terminsvereinbarung trage die Krankenkasse nicht die Verantwortung. Dem Kläger hätte das Praxisversehen auffallen müssen. Randnummer 13 Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, Randnummer 14 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
65. Dezember 2016 aufzuheben und die Klage insgesamt abzuweisen. Randnummer 15 Der Kläger beantragt, Randnummer 16 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 17 Er hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Randnummer 18 Die Beigeladene stellt keinen Antrag. Sie hat im Berufungsverfahren auf Anfrage des Senats erklärt, aufgrund des eingetretenen Zeitablaufs nicht mehr angeben zu können, ob die Eintragung des Datums „
66. November 2015“ auf dem Auszahlschein vom
67. November 2015 auf ihren eigenen Versehen oder demjenigen einer Praxismitarbeiterin beruht habe. Randnummer 19 Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des Verwaltungsvorgangs des Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Entscheidungsfindung war. Entscheidungsgründe Randnummer 20 Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Das Sozialgericht hätte die Klage auch für den Zeitraum
68. Dezember 2015 bis
69. Februar 2016 abweisen müssen. Der Kläger hat auch für diesen Zeitraum keinen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld. Randnummer 21 Die Voraussetzungen für den Anspruch auf Krankengeld ergeben sich aus den Regelungen der §§ 44 ff. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V, hier i.d.F. des GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom
70. Juli 2015, BGBl. I, S. 1211). Danach setzt der Anspruch auf Krankengeld zunächst voraus, dass der Versicherte wegen Krankheit arbeitsunfähig war, die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wurde und er weiterhin gegen das Risiko der Arbeitsunfähigkeit bei der Krankenkasse versichert war. Randnummer 22 Ursprünglich war der Kläger als abhängig Beschäftigter (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) pflichtversichert in der gesetzlichen Krankenversicherung, was nach § 44 Abs. 1 SGB V einen Anspruch auf Krankengeld im Falle der Arbeitsunfähigkeit umfasste. Mit dem Ende des Beschäftigungsverhältnisses zum
71. Oktober 2015 endete dieses Pflichtversicherungsverhältnis grundsätzlich; die Mitgliedschaft des Klägers blieb allerdings gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V solange erhalten, wie ein Anspruch auf Krankengeld bestand. Sowie ein Anspruch auf Krankengeld nicht mehr bestand, endete automatisch das Pflichtversicherungsverhältnis des Klägers. Dies war zur Überzeugung des Senats ab dem
72. November 2015 der Fall, denn im Zeitraum
73. November 2015 (Samstag) bis
74. Dezember 2015 fehlte es an einer ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. In dem hier streitigen Zeitraum ab
75. Dezember 2015 war der Kläger daher infolge dieser Lücke nicht mehr mit einem Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten krankenversichert; die nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V aufrecht erhaltene Mitgliedschaft war infolge der nach dem
76. November 2015 entstandenen Lücke beendet. Randnummer 23 Die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V Voraussetzung für das Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld. Die letzte für die Erhaltung der Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 relevante ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit des Klägers datiert vom
77. November 2015 und hat sich in dem unter diesem Datum erstellten Auszahlungsschein manifestiert; der Zeitraum der festgestellten Arbeitsunfähigkeit erstreckte sich bis Freitag, den
78. November
79. Randnummer 24 Eine am
80. November 2015 erfolgte ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bis zum
81. Dezember 2015 vermag der Senat nicht zu erkennen. Zum einen bezieht sich der Auszahlungsschein vom
82. November 2015 ausdrücklich auf den
83. November 2015 als Enddatum. Zum anderen ist auch den von der Beigeladenen eingereichten Patientenunterlagen nichts in für eine Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bis einschließlich
84. Dezember 2015 zu entnehmen; vermerkt wurden am
85. November 2015 nur medizinische Umstände, nicht aber ein Enddatum der Arbeitsunfähigkeit. Randnummer 25 Aufgrund der so entstandenen Beendigung des einen Krankengeldanspruch umfassenden Pflichtversicherungsverhältnisses konnte die ärztliche Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit vom
86. Dezember 2015 mit Wirkung vom
87. Dezember 2015 weder den Krankengeldanspruch weiterführen noch etwa einen neuen Krankengeldanspruch begründen. Randnummer 26 Ohne rechtliche Auswirkung bleibt auch die am
88. Dezember 2015 von der Beigeladenen vorgenommene Korrektur des Auszahlungsscheins vom
89. November 2015, indem das Enddatum handschriftlich vom
90. November 2015 auf den
91. Dezember 2015 geändert wurde. Eine rückwirkende Krankschreibung ist den Vertragsärzten zwar nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs. 1 Satz 7 Nr. 7 SGB V in der Fassung vom
92. November 2013, zuletzt geändert am
93. Oktober 2016 (AU-RL) nicht grundsätzlich untersagt (5 Abs. 3 Satz 1 AU-RL, zu der entsprechenden Vorgängerregelung vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom
94. Mai 2017, B 3 KR 22/15 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 31). Eine rückwirkende Feststellung von Arbeitsunfähigkeit erfüllt jedoch nicht die Anforderung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V, wonach die ärztliche Feststellung (erst) ab dem Tag wirkt, an dem sie erfolgt. Das war im Fall des Klägers erst der
95. Dezember
96. Im Dezember 2015 war der Kläger aber nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Randnummer 27 Die so entstandene Lücke in der ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit ist auch nicht ausnahmsweise unbeachtlich (vgl. zum Folgenden Bundessozialgericht, a.a.O., Rdnr. 22ff.; bestätigt durch Urteil vom
97. Oktober 2018, B 3 KR 23/17 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 22 sowie Beschluss vom
98. Juni 2019, B 3 KR 56/18 B, zitiert nach juris, dort Rdnr. 6f.). Randnummer 28 Trotz der gebotenen grundsätzlich strikten Anwendung der o.g. gesetzlichen Regelungen hat die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in engen Grenzen bestimmte Ausnahmen von den Vorgaben und Grundsätzen anerkannt. So sind dem Versicherten gleichwohl Krankengeldansprüche zuerkannt worden, wenn die ärztliche Feststellung (oder die rechtzeitige Meldung der Arbeitsunfähigkeit nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) durch Umstände verhindert oder verzögert worden ist, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen und nicht dem Verantwortungsbereich des Versicherten zuzurechnen sind.Derartiges hat das BSG etwa bejaht bei Fristversäumnissen wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit des Versicherten, im Falle des verspäteten Zugangs der Arbeitsunfähigkeits-Meldung bei der Krankenkasse aufgrund von Organisationsmängeln, die diese selbst zu vertreten hat, für Fälle einer irrtümlichen Verneinung der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten aufgrund ärztlicher Fehlbeurteilung sowie bei einem von der Krankenkasse rechtsfehlerhaft bewerteten Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nach Aufgabe des letzten Arbeitsplatzes. Randnummer 29 Als entscheidend für die Anerkennung solcher Ausnahmen hat es das Bundessozialgericht angesehen, dass der Versicherte die ihm vom Gesetz übertragene Obliegenheit, für eine zeitgerechte ärztliche Feststellung der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit Sorge zu tragen, erfüllt, wenn er alles in seiner Macht Stehende tut, um die ärztliche Feststellung zu erhalten: Er hat dazu den Arzt aufzusuchen und ihm seine Beschwerden vorzutragen. Unterbleibt die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit dann gleichwohl aus Gründen, die dem Verantwortungsbereich des Arztes zuzuordnen sind, darf sich das nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken, wenn er seinerseits alles in seiner Macht Stehende getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert wurde. Hinzukommen muss anschließend, dass der Versicherte seine Rechte bei der Krankenkasse innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht. Unter diesen engen Voraussetzungen kann die Unrichtigkeit der ärztlichen Beurteilung auch durch die nachträgliche Einschätzung eines anderen ärztlichen Gutachters nachgewiesen werden und der Versicherte ausnahmsweise auch rückwirkend Krankengeld beanspruchen. Randnummer 30 Das Bundessozialgericht hat durchweg betont, dass die Anerkennung eines Ausnahmefalls im Sinne der aufgezeigten Fallgestaltungen nur in Betracht kommt, wenn der Versicherte seinerseits alles in seiner Macht Stehende getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, daran aber trotz Arzt-Patienten-Kontakts durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung des Arztes, eine Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung nicht auszustellen, gehindert worden ist - unabhängig von den Gründen für das Zustandekommen dieser Fehlentscheidung. Randnummer 31 Hieran gemessen kann im Falle des Klägers von einem Ausnahmefall keine Rede sein. Zwar mag der Umgang mit den Daten
99. November 2015 (Enddatum der festgestellten Arbeitsunfähigkeit) und
100. Dezember 2015 (Tag der Wiedervorstellung in der Arztpraxis) im Verantwortungsbereich der Beigeladenen fehlerhaft erfolgt sein, denn gewollt war eine Deckungsgleichheit von Dauer der Arbeitsunfähigkeit und Tag der Wiedervorstellung. Zu dieser Konkordanz ist es versehentlich nicht gekommen. Dies begründet aber keinen Ausnahmefall, der es rechtfertigen würde, die im Zeitraum
101. November 2015 bis
102. Dezember 2015 entstandene Lücke für rechtlich unbeachtlich halten zu können. Denn der Kläger hat seinerseits nicht alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren. Vielmehr hätte ihm auffallen müssen, dass das Enddatum der festgestellten Arbeitsunfähigkeit und der Tag der Wiedervorstellung in der Arztpraxis auseinander fielen. Der Kläger hat den Auszahlungsschein, der den
103. November 2015 als Enddatum der Arbeitsunfähigkeit bezeichnete, am
104. November 2015 durch eigene Unterschrift quittiert. Ebenfalls am
105. November 2015 wurde ihm in der Praxis der Beigeladenen aber der
106. Dezember 2015 als Tag der Wiedervorstellung genannt. Bei diesem Ablauf kann das Praxisversehen nicht vollständig in den Verantwortungsbereich der Beklagten verlagert werden. Angesichts der Mitwirkungs- und Kontrollobliegenheit des Klägers muss es vielmehr dabei bleiben, dass die ab dem
107. November 2015 entstandene Lücke in der ärztlichen Feststellung seiner Arbeitsunfähigkeit den Fortbestand des einen Krankengeldanspruch umfassenden Pflichtversicherungsverhältnisses beendete. Randnummer 32 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht, § 160 Abs. 2 SGG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001410391