LG Berlin 23. Zivilkammer 23 O 171/17 Urteil Protonenbestrahlungstherapie: Anspruch gegenüber privatem Krankenversicherer bei Doppelabrechnung von Geb

Protonenbestrahlungstherapie: Anspruch gegenüber privatem Krankenversicherer bei Doppelabrechnung von Gebührenpositionen Orientierungssatz 1. Die Gebührenordnung für Ärzte sieht es nicht vor, eine lediglich einmal erbrachte Leistung doppelt abzurechnen. Es ist vielmehr Sache des Verordnungsgebers, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlass der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse, zu bewerten sind. (Rn.20) 2. Es ist zulässig, eine Gebührenposition im Falle einer neuen und in der GOÄ noch nicht berücksichtigten Behandlungsmethode dann doppelt abzurechnen, wenn die in der Gebührennummer beschriebene Leistung nur eine Teilmenge der mit der neuen Methode vorgenommenen ärztlichen Leistung darstellt und die neue Methode nach ihrer Art den zwei- bis vierfachen zeitlichen Aufwand verursacht. (Rn.21) Tenor 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. 3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Tatbestand Randnummer 1 Der Kläger unterhielt seit dem Jahr 1996 bei der Mannheimer Krankenversicherung AG und seit 2016 als deren Rechtsnachfolgerin bei der Beklagten (nachfolgend einheitlich: die Beklagte) eine private Krankheitskostenvollversicherung nach Maßgabe des aus dem Anlagenkonvolut K8 ersichtlichen Versicherungsscheins, der die ebenfalls aus dem Anlagenkonvolut K8 ersichtlichen Versicherungs- und Tarifbedingungen zu Grunde liegen. Der Kläger, der an einem Prostatakarzinom erkrankt war, begehrt von der Beklagten die restliche Erstattung der von ihm vollständig beglichenen Rechnung des Chirurgischen Klinikums München Süd vom 30. August 2016 über einen Gesamtbetrag von 41.576,98 EUR (Anlage K6) für eine im Juli und August 2016 durchgeführte Protonenbestrahlungstherapie. Randnummer 2 Unter Einreichung des Kostenvoranschlages vom 08. Juni 2016, wegen dessen Inhalts auf die Anlage K1 verwiesen wird, hatte der Kläger die Beklagte bereits vor Behandlungsbeginn um eine Kostenzusage für die geplante Protonenbestrahlungstherapie ersucht. Die Beklagte hatte dabei zwar mit Schreiben vom 28. Juli 2016 (Anlage K3) zugesagt, die tariflichen Leistungen für die Protonentherapie zu übernehmen, dabei allerdings die aus der Anlage K3 ersichtlichen Abzüge, betreffend die abgerechneten Positionen 5863A, 5105 und 5855A, angekündigt. Randnummer 3 Nach erfolgreicher Durchführung der Therapie und nach Einreichung der Rechnung vom 30. August 2016, wegen deren Inhalts auf die Anlage K6 Bezug genommen wird, erstattete die Beklagte dem Kläger vom Rechnungsbetrag in Höhe von 41.576,98 EUR lediglich 23.046,22 EUR (Anlage BLD11). Der Differenzbetrag ist die Klageforderung. Dabei erkannte die Beklagte im Hinblick auf die Position 22 der Rechnung anstelle des 2 x 2,5fachen Satzes der Nr. 5863A lediglich 1 x einen 1,8fachen Satz an, die Position 23 der Rechnung stellte sie ebenso streitig wie die Differenz zwischen abgerechnetem 2,5fachem und 1,8fachem Satz der abgerechneten Gebührenziffern 5105A und für die mehrfach doppelt abgerechneten Nummern 5855A gestand sie lediglich die jeweils einfache Abrechnung zu. Randnummer 4 Der Kläger behauptet, dass sowohl die mit der Platzhalternummer 5863A zweifach abgerechnete Leistung „3-D-Bestrahlungsplan für die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung“ ebenso wie die in vielen Rechnungspositionen ebenfalls zweifach abgerechneten Leistungen für „Mehrfeld-Protonenbestrahlung mit Scann“, Gebührennummer jeweils 5855A, jeweils sowohl mehr als den doppelten Arbeits- und Zeitaufwand als auch mehr als den doppelten Kostenaufwand erfordern würden, wie die angegebene Analogleistung. Er ist deshalb der Auffassung, dass die Leistungen jeweils zweifach hätten abgerechnet werden können. Auch sei es zulässig gewesen, die Position 5863A mit einem 2,5fachen Satz jeweils doppelt abzurechnen. Randnummer 5 Der Kläger beantragt mit seiner am 14. Juli 2017 zugestellten Klage, Randnummer 6 die Beklagte zu verurteilen, an ihn 18.530,98 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Randnummer 7 Die Beklagte beantragt, Randnummer 8 die Klage abzuweisen. Randnummer 9 Sie bestreitet die klägerseits jeweils behaupteten Arbeits- und Kostenaufwände und hält die Rechnungsbeträge, soweit sie über ihre vorprozessual erbrachte Erstattungsleistung hinausgehen, für nach der GOÄ unberechtigt und damit nicht für erstattungsfähig. Randnummer 10 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachvortrags der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen. Randnummer 11 Das Gericht hat auf Grund der Beschlüsse vom 19. Januar 2018 (Bl. 65-66 d.A.), vom 21. Februar 2018 (Bl. 71 d.A.) und vom 13. September 2019 (Bl. 125 d.A.) Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens der Fachärztin für Strahlentherapie Prof. Dr. med. Mechthild K. sowie durch deren ergänzende persönliche Anhörung. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten vom 16. Juli 2018 sowie auf die Sitzungsniederschrift vom 13. September 2019 (Bl. 125-128 d.A.) verwiesen. Entscheidungsgründe Randnummer 12 Die zulässige Klage bleibt in der Sache ohne Erfolg, weil dem Kläger gegenüber der Beklagten der mit der Klage geltend gemachte Anspruch auf über die bereits vorprozessual erfolgte Zahlung hinausgehende Erstattung der in der Rechnung vom 30. August 2016 für die Protonentherapie abgerechneten Gebühren gemäß § 192 Abs. 1 VVG in Verbindung mit dem Versicherungsvertrag nicht zusteht. Randnummer 13 Denn nach dem Versicherungsvertrag zu erstatten sind nur diejenigen Aufwendungen, die dem Versicherungsnehmer tatsächlich rechtswirksam entstanden sind. Gebührenforderungen dagegen, die ein Arzt oder Krankenhaus unberechtigterweise gegenüber dem Patienten / Versicherungsnehmer geltend macht bzw. geltend gemacht hat, muss der Versicherer auch dann nicht erstatten, wenn der Versicherungsnehmer den Rechnungsbetrag seinerseits beglichen hat. Randnummer 14 Berechtigte Leistungspositionen in einem über den bereits von der Beklagten erbrachten Erstattungsbetrag von 23.046,22 EUR hinaus enthält die Rechnung vom 30. August 2016 jedoch nicht. 1. Randnummer 15 Vorauszuschicken ist dabei zur Klarstellung, dass die Parteien sowohl vorprozessual als auch im Laufe des Rechtsstreits einen größeren Umfang von abgerechneten Positionen streitig gestellt haben, als es der nach erfolgter Zahlung noch offenen Differenz entspricht: Randnummer 16 Unstreitig nämlich hat die Beklagte auf den Rechnungsbetrag von 41.576,98 EUR Leistungen in Höhe von 23.046,22 EUR (Anlage BLD11) bereits erbracht. Die Differenz entspricht 18.530,76 EUR, wobei die um 0,22 EUR abweichende Berechnung der Klageforderung offenbar auf einer Nichtberücksichtigung der ebenfalls geleisteten Cent-Beträge durch den Prozessbevollmächtigten des Klägers beruht. Randnummer 17 Die Summe der zwischen den Parteien streitigen Positionen, soweit nicht ausdrücklich anerkannt, übersteigt jedoch die vorgenannte Klageforderung. Denn der streitige Anteil der Rechnungsposition 22 beläuft sich auf 3.862,30 EUR, die offene Differenz für die Gebührenziffern 5105A auf insgesamt 342,72 EUR; die Position 23 der Rechnung mit 2.010,90 EUR ist vollständig im Streit und die auf die weiteren mit der Gebührennummer 5855A abgerechneten Leistungen, soweit nicht von der Beklagten anteilig anerkannt, belaufen sich auf 15.081,67 EUR. Randnummer 18 Daraus folgt: Ganz unabhängig von ihrem fortgesetzten Bestreiten sind tatsächlich nur noch die Position 22 der Rechnung anteilig mit 3.862,30 EUR offen und die ab Position 24 jeweils abgerechneten Anteile der Nummer 5855A. Die übrigen Positionen, wenngleich streitig gestellt, sind dagegen bereits bezahlt und müssen deshalb auch nicht mehr betrachtet werden. 2. Randnummer 19 Der Kläger kann die noch offenen Differenzen für die Positionen 24, 27, 29, 31, 33, 35, 38, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 und 67, betreffend jeweils die Gebührennummer 5855A für „Mehrfeld Protonenbestrahlung mit Scann“, nicht verlangen. Dabei hat er die Erstattung der jeweils einfachen Leistungen nach dieser Position mit dem abgerechneten 1,8fachen Satz bereits von der Beklagten erhalten. Streitig ist lediglich, ob das Klinikum die Leistungen jeweils doppelt abzurechnen berechtigt war, obwohl jeweils nur eine Leistung in Rede stand. Randnummer 20 Das indes ist zu verneinen. Denn die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sieht es nicht vor, eine lediglich einmal erbrachte Leistung doppelt abzurechnen, und nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (Urt. v. 13.05.2004 - III ZR 344/03 - Rn. 17, „juris“) sind die Vorgaben der GOÄ für die Abrechnung medizinischen Leistungen verbindlich: Es ist Sache des Verordnungsgebers, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlass der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse, zu bewerten sind. Eine Bindung an die Verordnung besteht ausnahmsweise nur dann nicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht - etwa Art. 3 oder Art. 12 GG - nichtig ist, was der Richter selbst feststellen kann (BGH, a.a.O.). Randnummer 21

1. a)Unter dieser Prämisse hat es der Bundesgerichtshof (a.a.O., Rn. 24) für zulässig erachtet, eine Gebührenposition im Falle einer neuen und in der GOÄ noch nicht berücksichtigten Behandlungsmethode dann doppelt abzurechnen, wenn die in der Gebührennummer beschriebene Leistung nur eine Teilmenge der mit der neuen Methode vorgenommenen ärztlichen Leistung darstellt und die neue Methode nach ihrer Art den zwei- bis vierfachen zeitlichen Aufwand verursacht. Randnummer 22 Die Kammer hält es für sachgerecht, diese Erwägungen auch auf den hier vorliegenden Fall zu übertragen. Dies verhilft dem Begehren des Klägers indes nicht zum Erfolg. Randnummer 23 Denn nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme kann nicht festgestellt, werden, dass durch die neue Methode der Protonentherapie ein entsprechend erhöhter Arbeits- und/oder Zeitaufwand im Hinblick auf die Position 5855A entsteht. Denn die gerichtliche Sachverständige hat sowohl auf Seite 5 ihres schriftlichen Gutachtens als auch im Rahmen ihrer ergänzenden persönlichen Anhörung (Bl. 126 d.A.) überzeugend ausgeführt, dass weder der zeitliche noch der personelle Aufwand einer Fraktion der Mehrfeld-Protonenbestrahlung sich wesentlich von dem der Gebührenziffer unterliegenden Verfahren der stereotaktischen Bestrahlungsfraktion unterscheiden. Unter diesem Gesichtspunkt ist eine doppelte Abrechnung der Analogziffer entgegen den Vorgaben der GOÄ damit nicht zu rechtfertigen. Randnummer 24
2. b)Aber auch unter dem Gesichtspunkt eines erheblich erhöhten Kostenaufwandes für die Methode lässt sich der Verdoppelung des Ansatzes der Analogziffer nicht rechtfertigen. Der Bundesgerichtshof (a.a.O., Rn. 18) hält eine Ausnahme von der Bindungswirkung der GOÄ unter dem Gesichtspunkt eines Verstoßes einer Regelung gegen Art. 12 GG auch dann für angezeigt, wenn die nach der GOÄ unter Ausschöpfung etwaiger Analogien und des Gebührenrahmens vorgesehene Honorierung objektiv nicht „auskömmlich“ ist. Gerade das kann aber nicht festgestellt werden. Dabei übernimmt das Gericht zwar die Feststellung der gerichtlichen Sachverständigen, wonach die Protonentherapie einen mindestens zweifachen Kostenaufwand verursache. Es fehlt jedoch an der Mitteilung hinreichender Tatsachen, aus denen sich entnehmen ließe, dass gerade wegen dieser erhöhten Kosten eine auskömmliche Honorierung nicht mehr bejaht werden könne. Gerade dafür aber gibt weder der Sachvortrag des Klägers noch das Ergebnis der Beweisaufnahme etwas her. Auch in der Stellungnahme des Rinecker Proton Therapy Center vom 14. September 2016 (Anlage BLD 6) wird lediglich auf die deutlich erhöhten Kosten der Protonentherapie abgestellt, nicht jedoch werden hinreichende tatsächliche Anhaltspunkte dafür dargelegt, dass mit der einfachen Analogbewertung ein wirtschaftlich auskömmlicher Betrieb der Protonenbestrahlungstherapie nicht durchzuführen sei. Vielmehr räumt auch diese Stellungnahme auf Seite 2 unten (Anlage BLD 6) ein, dass zwar Bundesärztekammer und Bayerische Landesärztekammer die Heranziehung der Gebührennummern 5855A und 5863A im Rahmen der Protonentherapie für berechtigt halten, sich jedoch gerade nicht zu der Frage äußern, ob der jeweils zweifache Ansatz dieser Gebührennummern, der hier allein im Streit steht, gerechtfertigt sei. Randnummer 25 Schließlich spricht gegen eine fehlende Auskömmlichkeit der jeweils einfachen Abrechnung der Gebührennummer auch die im Rahmen der persönlichen Anhörung abgegebene Aussage der gerichtlichen Sachverständigen auf Seite 3 oben der Sitzungsniederschrift vom 13. September 2019 (Bl. 127 d.A.), wonach es auch zwischen den einzelnen Protonenzentren in Deutschland streitig sei, ob eine Doppelabrechnung der Gebührennummer möglich sei. Daraus folgt aber, dass es einigen Protonenzentren durchaus möglich ist, die auch hier streitgegenständlichen Therapien anzubieten, ohne die einzelnen Gebührennummern doppelt abzurechnen. Randnummer 26 Nach allem kann nur von fortbestehender Bindungswirkung der GOÄ ausgegangen werden. Die Doppelabrechnung der Gebührennummern 5855A war damit unzulässig. 3. Randnummer 27 Auch für die Position 22 der Rechnung zur Anlage K6, Nr. 5863A (3-D-Bestrahlungsplan), kann der Kläger über die bereits anteilig erhaltene Leistung in Höhe von 2.171,76 EUR hinaus, die 3x Nr. 5855A mit 1,8fachem Satz entspricht, die geltend gemachten weiteren 3.862,30 EUR nicht verlangen. Randnummer 28 Dabei steht zwar der Fälligkeit der abgerechneten Nr. 5863A nicht entgegen, dass diese Nummer auch als Analognummer in der GOÄ nicht existiert, denn bei der Gebührennummer 5863 handelt es sich um eine aus dem Analogverzeichnis der Bundesärztekammer hervorgehende Platzhalternummer mit der Bedeutung „3 x Nr. 5855A“, was genügt, um die Fälligkeit der abgerechneten Leistung auszulösen. Randnummer 29 Allerdings war das Klinikum weder berechtigt, die Nr. 5863A für lediglich eine Behandlung, wie gleichwohl geschehen, doppelt abzurechnen, noch konnte es den 2,5fachen Satz liquidieren. Randnummer 30
3. a)Die zweifache Abrechnung der Position 5863A widerspricht der GOÄ und ist auch nicht wegen eines Verstoßes der Gebührenordnung gegen höherrangiges Recht ausnahmsweise gerechtfertigt. Randnummer 31
4. aa)Dabei gelten für die Frage des erhöhten Kostenaufwandes die Ausführungen zu 2.
5. b)entsprechend. Dass die Behandlungsmaßnahme bei lediglich einfachem Ansatz der Platzhalternummer nicht auskömmlich sei, lässt sich nicht feststellen. Randnummer 32
6. bb)Aber auch unter dem Gesichtspunkt erhöhten Aufwandes ist die Doppelabrechnung - jedenfalls im vorliegenden Fall - unberechtigt. Randnummer 33 Dabei hat zwar die gerichtliche Sachverständige einen erhöhten Zeitaufwand von etwa 45 Minuten bejaht, allerdings ebenso festgestellt, dass im vorliegenden Fall dieser erhöhte Aufwand gesondert mit der Position 23 der Rechnung (“Planverifikation“) abgerechnet worden sei. Da allerdings die Beklagte trotz ihres auch auf die Position 23 bezogenen Bestreitens im Ergebnis diese Position bereits beglichen hat (s.o. unter 1.), kommt es nicht in Betracht, mit dem bereits gesondert abgerechneten - und auch bezahlten - Mehraufwand erneut die Doppelabrechnung der Position 22 zu rechtfertigen. Randnummer 34
7. b)Das Klinikum durfte die Position 5863A auch nicht mit einem 2,5fachen, sondern nur mit einem 1,8fachen Satz abrechnen mit der Folge, dass die Beklagte die tatsächlich geschuldete Leistung (3x 5855A mit 1,8fachem Satz) vollständig erfüllt hat. Randnummer 35 Denn es handelt sich bei der streitgegenständlichen Leistung um eine aus dem Abschnitt O (“Strahlentherapie“) der GOÄ. Auch im Rahmen der Analogbewertung gilt deshalb gemäß § 5 Abs. 3 S. 2 in Verbindung mit Abs. 2 S. 4 GOÄ, dass eine Überschreitung des 1,8fachen Satzes nur dann zulässig ist, wenn die Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Hierunter fallen die Schwierigkeit, der Zeitaufwand und die Umstände bei der Ausführung der Leistung, nicht jedoch Kostenaspekte. Dass aber im Falle des Klägers ein besonderer Zeitaufwand, besondere Schwierigkeiten oder sonstige erschwerende Umstände aufgetreten wären, ist nicht ersichtlich. Der erhöhte Zeitaufwand war dabei (s.o.) bereits durch gesonderte Abrechnung in Position 23 der Liquidation berücksichtigt. Er kann deshalb zur Erhöhung des Gebührensatzes der Position 22 nicht erneut herangezogen werden. Randnummer 36 4. Mangels Berechtigung der Hauptforderung kann der Kläger auch keine Zinsen als Nebenforderung verlangen. Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 709 ZPO. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001414804