und sei nicht hilfebedürftig. Mit Schreiben vom
weis der Anspruchsberechtigung bei Ruhen des Anspruchs gemäß § 16 Absatz 3a SGB V“. Randnummer 4 Am
teile, wenn er die übersandten Anspruchsberechtigungsnachweise nutzt. Die technische Ausstattung der Leistungserbringer lasse derzeit kein Auslesen der eGK mit eingeschränkter Kennung für Versicherte mit ruhendem Leistungsanspruch zu. Daher könne dem Antragsteller eine eGK nicht ausgehändigt werden. Randnummer 10 Das Gericht hat die Gesellschaft für Telematik um Auskunft gebeten, ob diese Aussage der Antragsgegnerin zutrifft und welche technischen Möglichkeiten derzeit bestehen, von der eGK die
2 S. 2 SGB V vorgesehenen Angaben zum Ruhen des Anspruchs auszulesen. Mit Schreiben vom 24. Februar 2020 hat die G. GmbH zu den gerichtlichen Fragen ausführlich Stellung genommen. Wegen der Einzelheiten wird auf die Stellungnahme verwiesen. Randnummer 11 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die von der Antragsgegnerin auszugsweise übersandte Verwaltungsakte Bezug genommen. II. Randnummer 12 Der zulässige Antrag hat keinen Erfolg. Die gesetzlichen Voraussetzungen für den Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung sind nicht erfüllt. Randnummer 13 Gemäß § 86b Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (Sicherungsanordnung).
2 Satz 2 SGG sind einstweilige Anordnungen auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher
teile nötig erscheint (Regelungsanordnung). Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt gemäß § 86b Abs. 2 Satz 4 SGG in Verbindung mit § 920 Abs. 2 der Zivilprozessordnung (ZPO) voraus, dass die Voraussetzungen für einen Anordnungsanspruch und einen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht sind. Ein Anordnungsanspruch ist gegeben, wenn
der Prüfung der materiellen Rechtslage überwiegend wahrscheinlich ist, dass der Antragsteller mit seinem Begehren im hauptsächlichen Verwaltungs- oder Klageverfahren erfolgreich sein wird. Zum anderen muss eine gerichtliche Entscheidung deswegen dringend geboten sein, weil es dem Antragsteller wegen drohender schwerwiegender
teile nicht zuzumuten ist, den Ausgang eines Hauptverfahrens abzuwarten (Anordnungsgrund). Randnummer 14 Die Anspruchsvoraussetzungen für den materiellen Anspruch sind glaubhaft gemacht, wenn ihr Vorliegen
dem Ergebnis der Ermittlungen, die sich auf sämtliche erreichbaren Beweismittel erstrecken soll, überwiegend wahrscheinlich ist, vgl. § 23 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch X (SGB X), mithin, wenn mehr für ein Obsiegen im Hauptsacheverfahren als dagegen spricht. Randnummer 15 Gemessen an diesen Anforderungen, fehlt es jeweils am Anordnungsanspruch. Der Antragsteller hat nicht glaubhaft gemacht einen Anspruch auf Aushändigung einer eGK (dazu 1.) oder auf Abschluss einer Ratenzahlungsvereinbarung zu monatlich 30 EUR (dazu 2.) zu haben. Randnummer 16 1. Der Antragsteller hat keinen Anspruch auf Ausstellung einer eGK während des Ruhens der Leistungen. Randnummer 17 a. Vorliegend ruht der Leistungsanspruch des Antragstellers. Die Antragsgegnerin hat das Ruhen bestandskräftig festgestellt, § 16 Abs. 3a SGB V. Das Ruhen dauert
summarischer Prüfung weiter an. Der Antragsteller hat nicht glaubhaft gemacht, dass die Voraussetzungen für eine Beendigung des Ruhens eingetreten sind. Das Ruhen endet
3a S. 2 SGB V, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind. Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande gekommen, hat das Mitglied
S. 3 der Vorschrift ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrichtet werden. Das Ruhen endet
S. 4 der Vorschrift ferner, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches sind oder werden. Randnummer 18 Es ist weder vorgetragen noch ersichtlich, dass die Beiträge vollständig gezahlt wurden. Ferner ist bislang keine Ratenzahlungsvereinbarung zustande gekommen (zum fehlenden Anspruch sogleich) und hat der Antragsteller nicht vorgetragen oder glaubhaft gemacht, hilfebedürftig zu sein. Angaben zu seinen aktuellen Einkünften hat er nicht übersandt, er hat lediglich angegeben, dass die Einkünfte aus seinem Arbeitsverhältnis nicht ausreichen, die Schulden zu tilgen. Randnummer 19 b. Rechtsgrundlage für einen Anspruch auf Ausstellung einer eGK ist § 15 Abs. 6 i.V.m. § 291 Abs. 1 S. 1 SGB V.
6 S. 1 SGB V erhält jeder Versicherte die elektronische Gesundheitskarte bei der erstmaligen Ausgabe und bei Beginn der Versicherung bei einer Krankenkasse sowie bei jeder weiteren, nicht vom Versicherten verschuldeten erneuten Ausgabe gebührenfrei. Die Krankenkassen haben
6 S. 2 SGB V einem Missbrauch der Karten durch geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken.
1 SGB V stellt die Krankenkasse für jeden Versicherten eine elektronische Gesundheitskarte aus. Diese dient dem
weis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (Versicherungsnachweis) sowie der Abrechnung mit den Leistungserbringern. Randnummer 20
Überzeugung des Gerichts – und entgegen der wohl herrschenden Meinung – steht der Antragsgegnerin bei ruhendem Leistungsanspruch ein Zurückbehaltungsrecht zu, solange sie dem Antragsteller quartalsweise Berechtigungsscheine
Muster 85 zum
weis des Versicherungsanspruchs für die Inanspruchnahme der trotz Ruhen bestehenden Ansprüche, z.B. auf Früherkennung und zur Behandlung bei akuter Erkrankung oder Schmerzzuständen zur Verfügung stellt. Randnummer 21 Zwar sieht § 291 Abs. 2a Satz 3 SGB V vor, dass die eGK – über die Pflichtangaben
2 Satz 1 SGB V hinaus – in den Fällen des § 16 Abs. 3a SGB V auch Angaben zum Ruhen des Anspruchs auf Leistungen enthalten kann. Entgegen der derzeit herrschenden Meinung (SG Wiesbaden, Urteil vom
§ 15 Abs. X SGB V für die Versicherten einen
weis für die Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen gegenüber den ärztlichen, zahnärztlichen und psychotherapeutischen Leistungserbringern dar und ermögliche diesen die Identifizierung des Patienten. Die Krankenkassen stünden in der Pflicht, einem Missbrauch der eGK durch geeignete Maßnahmen vorzubeugen, indem bei ruhenden Leistungsansprüchen eine entsprechende Kennzeichnung auf der elektronischen Gesundheitskarte angebracht wird (SG Wiesbaden, a.a.O., Rn. 13; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom
eigener Prüfung nicht. Denn die Annahme, die Krankenkassen könnten und müssten Angaben zum eingeschränkten Leistungsanspruch auf der eGK speichern, trifft
summarischer Prüfung nicht zu. Randnummer 24 aa.
Mitteilung der G.GmbH hat die Gesellschaft für Telematik (§ 291b Abs. 7 S. 2 SGB V) am
3 S. 1 BMV-Ä in der Fassung vom 9. März 2020 ist der Leistungsanspruch von Versicherten, die ihrer Verpflichtung zur Beitragszahlung nicht
kommen, eingeschränkt. Die Krankenkasse hat
GK einzuziehen. Zum
weis des eingeschränkten Anspruchs erhalten die Versicherten ein von der Krankenkasse ausgestelltes Vordruckmuster 85, § 19 Abs. 3 S. 5 BMV-Ä. Randnummer 30 bb. Der Beschluss und vertragliche Regelung im BMV-Ä verstoßen nicht gegen gesetzliche Bestimmungen. Denn
1 S. 1 HS 1 SGB V gilt: Die Beschlüsse der Gesellschaft für Telematik zu den Regelungen, dem Aufbau und dem Betrieb der Telematikinfrastruktur sind für die Leistungserbringer und Krankenkassen sowie ihre Verbände
diesem Buch verbindlich. Soweit § 291 Abs. 2 S. 2 SGB V bestimmt, dass die eGK Angaben zum Ruhen des Leistungsanspruchs enthalten „kann“, wird der Krankenkasse – entgegen der vorzitierten Gegenansicht – Ermessen dahin eingeräumt, dass sie einem Missbrauch der eGK im Falle ruhender Leistungsansprüche wahlweise durch eine entsprechende elektronische Kennzeichnung der eGK oder durch die Vorenthaltung einer eGK, kombiniert mit der Ausgabe der o.g. Berechtigungsscheine, begegnen kann (ebenso Sozialgericht Dresden, Beschluss vom 10. März 2014 - S 18 KR 87/14 ER). Mit dem verbindlichen Beschluss der Gesellschaft für Telematik haben die Krankenkassen ihr Ermessen dahin auszuüben, die eGK vorzuenthalten. Randnummer 31 Dieser Ansicht steht auch § 15 Abs. 2 und 3 SGB V nicht entgegen. Zwar haben
Abs. 2 Versicherte, die ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Behandlung in Anspruch nehmen, dem Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeuten vor Beginn der Behandlung ihre eGK zum
weis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen auszuhändigen.
Abs. 3 stellt die Krankenkasse für die Inanspruchnahme anderer Leistungen den Versicherten Berechtigungsscheine aus, soweit es zweckmäßig ist. Randnummer 32 Vorliegend können Versicherte mit ruhendem Leistungsanspruch aufgrund der Regelung in § 16 Abs. 3a SGB V die ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Behandlung nicht uneingeschränkt in Anspruch nehmen, sondern nur für Früherkennungsuntersuchungen und akute (Schmerz-)Behandlungen. Bei diesem eingeschränkten Sachleistungsanspruch handelt es sich daher um eine „andere Leistung“ im Sinne des § 15 Abs. 3 SGB V, für welche das Gesetz gerade die Ausgabe von Berechtigungsscheinen vorsieht. Randnummer 33 cc. Derzeit kann die Antragsgegnerin einen Missbrauch der eGK nur durch Verweigerung der Herausgabe vermeiden. Denn
Mitteilung der G.GmbH, an der zu zweifeln kein Anlass besteht, existiert derzeit für Leistungserbringer bei Nutzung der eGK eines Versicherten keine technische Möglichkeit, Informationen zum Ruhen des Leistungsanspruchs zu erhalten. Im Rahmen des sog. Versichertenstammdatenmanagements sei eine solche Möglichkeit nicht vorhanden, auch auf andere Weise könnten die Leistungserbringer bei Nutzung der eGK hierzu keine Informationen erlangen. Die eGKs der Versicherten mit ruhendem Leistungsanspruch würden derzeit von den Praxisverwaltungssystemen der Leistungserbringer als gültig anerkannt. Denn bei der Bewertung der „Gültigkeit“ werde derzeit technisch der Inhalt des Feldes „Ruhender Leistungsanspruch“ nicht herangezogen. Randnummer 34 Die Krankenkasse trägt das Risiko einer unrechtmäßigen Vorlage einer eGK. Dies berechtigt sie – unabhängig davon, ob Anhaltspunkte für eine missbräuchliche Nutzung durch den Antragsteller vorliegen – die Ausstellung einer eGK zu verweigern. Zum Risiko regelt beispielsweise § 17 Abs. 5 BMV-Zahnärzte in der Fassung vom 5. Februar 2019: Randnummer 35 Für Kosten einer Behandlung, die auf Grund einer vorgelegten falschen eGK oder der unrechtmäßigen Vorlage der eGK statt des Gebrauchs des Leistungsnachweises gem. § 16 Absatz 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche erfolgte, haftet die Krankenkasse dem Vertragszahnarzt gegen Abtretung seines Vergütungsanspruches. Randnummer 36 Entsprechendes gilt auch für ärztliche und andere Leistungserbringer. Randnummer 37 Allein eine Sperrung der eGK käme zur Vermeidung von Missbrauch in Betracht, die Herausgabe einer gesperrten eGK wäre für den Antragsteller jedoch nutzlos, das entspricht auch nicht seinem Begehren. Randnummer 38 c. Der Antragsteller erleidet durch die Nutzung der Berechtigungsscheine auch keine schweren oder unzumutbaren
teile. Er erhält die ihm
3a SGB V eingeschränkt zustehenden Leistungen. Soweit die begehrte Herzbehandlung darunter fällt, ermöglicht der Berechtigungsschein den Bezug der Sachleistungen. Soweit die Behandlung nicht darunter fällt, ist der Antragsteller darauf zu verweisen, durch Offenlegung seiner Einkommens- und Vermögenssituation eine Ratenzahlungsvereinbarung mit der Antragstellerin zu schließen, um eine Beendigung des Ruhens des Leistungsanspruchs zu erreichen. Randnummer 39 2. Der Antragsteller hat nicht glaubhaft gemacht, einen Anspruch auf Abschluss einer Ratenzahlungsvereinbarung in Höhe von monatlich 30 EUR zur Tilgung der Beitragsschulden zu haben. Randnummer 40
3a S. 3 SGB V endet das Ruhen des Leistungsanspruchs während eines Beitragsrückstandes bei Abschluss einer Ratenzahlungsvereinbarung. Dadurch sollte ein zusätzlicher Anreiz für den Beitragsschuldner geschaffen werden, besondere Anstrengungen zur Tilgung von Beitragsrückständen zu unternehmen (Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht/Peters, Stand Dezember 2019, SGB V § 16 Rn. 25). Randnummer 41 Eine Ratenzahlungsvereinbarung stellt zugleich eine Stundung der Rückzahlungspflicht dar. Hierzu regelt § 76 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch, dass der Versicherungsträger Ansprüche nur stunden darf, wenn die sofortige Einziehung mit erheblichen Härten für die Anspruchsgegner verbunden wäre und der Anspruch durch die Stundung nicht gefährdet wird. Ob und in welchem Umfang die Einziehung für den Antragsteller eine Härte bedeutet und inwieweit diese für ihn erheblich wäre, hängt von den individuellen Einkommens- und Vermögensverhältnissen ab. Hierzu hat der Antragsteller jedoch keine Angaben gemacht. Randnummer 42 Zwar dürfte die Antragsgegnerin verpflichtet sein, auch eine Ratenzahlungsvereinbarung zur Tilgung der Beitragsschulden abzuschließen, wenn die Tilgung länger als 12 Monate dauert oder der Schuldner aufgrund der eingeschränkten finanziellen Möglichkeiten nur in geringem Umfang zur Tilgung in der Lage ist. Ein Anspruch auf Abschluss einer Ratenzahlungsvereinbarung besteht jedoch nur, wenn die Einkommens- und Vermögensverhältnisse offengelegt werden. Hier hat sich der Antragsteller trotz
frage nicht geäußert. Insoweit fehlt es an der Glaubhaftmachung eines Anspruchs auf Abschluss einer Ratenzahlungsvereinbarung. Randnummer 43 3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer analogen Anwendung des § 193 SGG. Sie berücksichtigt das Unterliegen des Antragstellers. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001421535
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.