Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Erstattungsforderung der Krankenkasse für eine ohne Rechtsgrund gezahlte Aufwandspauschale vor dem 1.1.2016 - kein Ausschluss nach Treu und Glaube

§ 275Nr.

15 Rn. 11; BSG

§ 275Nr.

29 Rn. 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs. 1 S 3 SGB V i.V.m. § 133 BGB) lässt sich den Prüfaufträgen - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MD BEV - unschwer entnehmen: Der Klägerin ging es um die Klärung, ob die Beklagte die Vorgaben der Kodierrichtlinien beachtet hatte. Der MD BEV teilte dies auch der Klägerin mit. Damit war die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags klar. Sie war nicht auf eine Auffälligkeitsprüfung gerichtet. Randnummer 16 b) Das Gesetz unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den Prüfungen bei Auffälligkeit. Es überantwortet den Krankenkassen die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, wenn Krankenhäuser GKV-Versicherte pflichtgemäß (vgl. § 39, § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V) behandeln. Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (§ 275 SGB V; ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BSGE 119, 141 =

§ 108Nr.

4, Rn. 24 m.w.N.). Es unterliegt einem eigenen Prüfregime. Die gesetzliche Regelung der Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die Krankenkassen (vgl. § 301 SGB V) korrespondiert mit der Prüfberechtigung der Krankenkassen. Diese sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf eine Leistungsverweigerung oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs. 1 SGB V, BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 – B 1 KR 29/13 R –, BSGE 116, 165-172,

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4). Dies dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen und beruht i.Ü. auf § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung. Das Gesetz lässt die erforderliche Übermittlung der Sozialdaten an die Krankenkassen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zweckgerecht zu. Weder die Regelungen der Stichprobenprüfung noch die Gesetzesänderungen zum

1. Januar 2016 schließen die Anwendung der Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung bis zum
2. Dezember 2015 und damit auch für den hier maßgeblichen Zeitraum aus. Prüft eine Krankenkasse wie hier nach dem vor dem
3. Januar 2016 geltenden Recht Krankenhausrechnungen über die Behandlung von Kassenpatienten auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, löst dies keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale aus (hierzu und zu Vorstehendem mit ausführlicher Begründung BSG, Urteil vom
4. Oktober 2016 – B 1 KR 22/16 R –, BSGE 122, 87-102,

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7). Randnummer 17

1. c)Dies begegnet verfassungsrechtlich keinen durchgreifenden Bedenken. Insbesondere überschreitet die dargestellte Rechtsprechung des BSG zur Abgrenzung einer sachlich-rechnerischen Prüfung von einer in § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V allein geregelten Auffälligkeitsprüfung die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung nicht. Randnummer 18 Die Abgrenzung einer solchen Auffälligkeitsprüfung von einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ist vom Wortlaut des § 275 SGB V nicht ausgeschlossen und kann sich auf nachvollziehbare Anknüpfungspunkte im SGB V selbst – die Abrechnungsprüfung im Vertragsarztrecht nach §§ 106 ff SGB V – stützen. Auch wenn sich der Gesetzgeber die Rechtsprechung des BSG im Kontext der Einführung und Änderung des § 275 Abs. 1c SGB V nicht zu Eigen gemacht hat, hat sie in der Sache durchaus gewichtige Gründe für sich: ein Prüfungsbedarf ist insbesondere wegen des Charakters des DRG-Systems als lernendes System und wegen der hohen Zahl an Fehlkodierungen von Diagnosen und therapeutischen Prozeduren plausibel. Randnummer 19 Die angegriffene Rechtsprechung setzt sich nicht über den erkennbaren Willen des Gesetzgebers hinweg. Zwar ist aufgrund der Gesetzesmaterialien unsicher, ob der Gesetzgeber das Problem der durch die Komplexität der DRG-Kodierregeln verursachten Fehlkodierungen als weitere Fallgruppe des § 275 Abs. 1c SGB V versteht, oder ob ihm der Unterschied zwischen sachlich-rechnerischer Richtigstellung und Wirtschaftlichkeitsprüfung möglicherweise nicht hinreichend bewusst war. Im Ergebnis begründet diese Unsicherheit aber keinen entgegenstehenden Willen, da dieser nicht klar erkennbar zutage getreten ist, sondern der Interpretation des Rechtsanwenders bedarf. Randnummer 20 Schließlich hat die Rechtsänderung zum 1. Januar 2016 daran nichts geändert: Zwar ist unverkennbar, dass mit der Anfügung von § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V die streitige Rechtsprechung korrigiert werden sollte. Dies ist jedoch kein Indiz für einen vorher schon vorhandenen entgegenstehenden Willen des Gesetzgebers. Vielmehr zeigt die ausdrücklich als "Neuregelung" bezeichnete Änderung der Vorschrift (vgl. BTDrucks. 18/6586, S. 110), dass der Gesetzgeber von seiner Möglichkeit Gebrauch gemacht hat, auf die Rechtsentwicklung, die dadurch entstandene Problemlage bei den Krankenkassen und der teilweise kritischen Stimmen im Schrifttum, "nunmehr" zu bestimmen, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jegliche Prüfung der stationären Abrechnung beziehe (zum Vorstehenden BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 26. November 2018 – 1 BvR 318/17 –, juris). Randnummer 21 2.) Diese Überlegungen gelten nicht nur ab Juli 2014, sondern in gleicher Weise auch für die davor abgewickelten Prüffälle. Weder aus dem verfassungsrechtlichen Rückwirkungsverbot (Art. 20 Abs. 3 GG) noch unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben (§ 242 BGB) ergibt sich etwas anderes (wie hier LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. Dezember 2018 – L 5 KR 738/16 –, juris; a.A. zum Verstoß gegen Treu und Glauben, Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 28. März 2019 – L 4 KR 427/17 –, juris sowie Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 09. April 2019 – L 11 KR 1359/18 –, juris). Randnummer 22
2. a)Es gehört zu den anerkannten Aufgaben der Rechtsprechung, im Rahmen der Gesetze von ihr als rechtsgrundsätzlich aufgestellte Rechtssätze zu überprüfen und sie, wenn erforderlich, weiter zu entwickeln. Im Einzelfall kann dies auch dazu führen, dass ein früher als richtig angesehenes Normverständnis aufgegeben und abweichend entschieden wird. Der Umstand, dass ein im Wege richterlicher Rechtsfindung gewonnener Rechtssatz über einen langen Zeitraum Beachtung fand, mag in die Entscheidung einfließen, ob es gerechtfertigt ist, einen abweichenden Rechtssatz aufzustellen; er verleiht indes dem bisherigen Rechtssatz keine höhere Wertigkeit oder gar eine verfassungsrechtlich erhebliche Bestandsgarantie. Die verfassungsrechtlichen Maßstäbe, an denen Rechtsprechungsänderungen zu messen sind, unterscheiden sich, abgesehen von dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes, nicht von denjenigen, die gegenüber dem erstmaligen Aufstellen eines Rechtssatzes durch ein Gericht angezeigt sind (vgl. BVerfGE 122, 248 <267>). Höchstrichterliche Rechtsprechung schafft kein Gesetzesrecht und erzeugt keine damit vergleichbare Rechtsbindung. Eine in der Rechtsprechung bislang vertretene Gesetzesauslegung aufzugeben, verstößt nicht als solches gegen Art. 20 Abs. 3 GG. Die über den Einzelfall hinausreichende Geltung fachgerichtlicher Gesetzesauslegung beruht allein auf der Überzeugungskraft ihrer Gründe sowie der Autorität und den Kompetenzen des Gerichts. Es bedarf deswegen nicht des Nachweises wesentlicher Änderungen der Verhältnisse oder der allgemeinen Anschauungen, damit ein Gericht ohne Verstoß gegen Art. 20 Abs. 3 GG von seiner früheren Rechtsprechung abweichen kann (vgl. BVerfGE 84, 212 <227 f.>; 122, 248 <277>). Kein Prozessbeteiligter kann daher darauf vertrauen, der Richter werde stets an einer bestimmten Rechtsauffassung aus der bisherigen Judikatur festhalten (vgl. BVerfGE 78, 123 <126>; 131, 20 <42>). Die Änderung einer ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung ist auch unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes grundsätzlich dann unbedenklich, wenn sie hinreichend begründet ist und sich im Rahmen einer vorhersehbaren Entwicklung hält. Soweit durch gefestigte Rechtsprechung ein Vertrauenstatbestand begründet wurde, kann diesem erforderlichenfalls durch Bestimmungen zur zeitlichen Anwendbarkeit oder Billigkeitserwägungen im Einzelfall Rechnung getragen werden (vgl. BVerfGE 84, 212 <227 f.>; 122, 248 <277 f.>; 126, 369 <395>; 131, 20 <42>). Schutzwürdiges Vertrauen in eine bestimmte Rechtslage aufgrund höchstrichterlicher Entscheidungen kann daher in der Regel nur bei Hinzutreten weiterer Umstände, insbesondere bei einer gefestigten und langjährigen Rechtsprechung entstehen (vgl. BVerfGE 72, 302 <326>; 122, 248 <277 f.>; 126, 369 <395>; 131, 20 <42>). Randnummer 23
3. b)Eine solche gefestigte und langjährige höchstrichterliche Rechtsprechung lag bezüglich der Aufwandspauschale nicht vor. Denn das BSG hatte in seiner Rechtsprechung vor dem 01. Juli 2014 einer Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht ausdrücklich eine Absage erteilt. Es hat vielmehr keinen Anlass gesehen, zu dieser Frage einen Rechtssatz aufzustellen (insoweit übereinstimmende Auffassung LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. Dezember 2018 – L 5 KR 738/16 –, juris; zum Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 28. März 2019 – L 4 KR 427/17 –, juris sowie Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 09. April 2019 – L 11 KR 1359/18 –, juris). Da es hier bereits an einer gefestigten Rechtsprechung mangelt, die der 1. Senat des Bundessozialgerichts mit den Urteilen vom 01. Juli 2014 hätte ändern können, war er auch nicht gehalten, dies unter einstweiliger Beibehaltung der bisherigen Handhabung zunächst nur anzukündigen (vgl. zu dieser Problematik auch BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 71/04 R Rn. 48 m.w.N.). Randnummer 24
4. c)Gab es keine gefestigte Rechtsprechung, fehlt es auch an einer Vertrauensgrundlage für die Beteiligten, dass es bei der von ihnen praktizierten Rechtslage bleiben werde. Dies gilt nicht nur für noch nicht abgewickelte Fälle, sondern auch für solche, in denen die Krankenkassen nach einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung ohne Rechtsgrund eine Aufwandspauschale gezahlt haben, wie dies im vorliegenden Rechtsstreit der Fall ist. Auch insoweit fehlt es grundsätzlich an einer Vertrauensgrundlage des Krankenhauses, die zu Unrecht gezahlte Aufwandspauschale behalten zu dürfen. Eine Ausnahme hiervon kann nur dann vorliegen, wenn sich ein solches Vertrauen aus einem besonderen Verhalten der die Rückforderung betreibenden Krankenkasse herleiten ließe, wie dies ja auch für die Verwirkung einer Forderung anerkannt ist (sog. „Umstandsmoment“) oder die Krankenkassen eine Unklarheit der Rechtslage selbst herbeigeführt hätten. Entsprechende Rechtsgrundsätze prägen auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte (vgl. hierzu grundlegend etwa BSG, Urteil vom 26. Juni 2002, B 6 KA 26/01 R, juris). Auch im Vertragsarztrecht ist aber anerkannt, dass eine bloß fehlerhafte Honorarzahlung kein Vertrauen in das Behaltendürfen begründet (vgl. BSG, Urteil vom 28. August 2013 – B 6 KA 50/12 R –, juris). Würde man einen guten Glauben in die Beständigkeit der Rechtslage vor dem Urteil des BSG vom 01. Juli 2014 bejahen, würde diese Rechtslage in allen abgewickelten Fällen ohne Berücksichtigung der Besonderheiten dieser Fälle wie durch ein Gesetz festgeschrieben, ohne dass den durch die verfassungsgerichtliche Judikatur aufgestellten Beschränkungen des Vertrauens auch nur ansatzweise Rechnung getragen werden könnte. Randnummer 25 Für eine besondere Begründung des Vertrauens durch ein Verhalten der Klägerin sind im streitigen Fall weder von den Beteiligten Tatsachen vorgetragen worden noch sind solche aus den Akten ersichtlich. Die Beklagte hat der Klägerin vielmehr in allen drei Fällen die Aufwandspauschale in Rechnung gestellt und die Klägerin hat diese sodann bezahlt. Ein besonderes vertrauensbegründendes Handeln der Klägerin ist nicht zu erkennen. Berücksichtigt man weiter, dass der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger der kurzen sozialrechtlichen Verjährung des § 45 Sozialgesetzbuch/Erstes Buch (SGB I) unterliegt, kommt auch nach der Auffassung des erkennenden Senats eine Berufung auf Treu und Glauben mangels schützenswerten Vertrauens nicht in Betracht (so schon LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. Dezember 2018 – L 5 KR 738/16 –, juris m.w.N.). Randnummer 26 3.) Die Rückzahlungsforderung der Klägerin ist auch nicht verjährt. Wie gerade dargelegt, unterliegt der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger der kurzen sozialrechtlichen Verjährung (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 – B 1 KR 71/12 R –, SozR 4-7610 § 204 Nr. 2). Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung begann nach Ablauf des Jahres 2012. Sie beginnt nämlich gemäß § 45 Abs. 1 SGB I nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im gleichgeordneten Leistungserbringungsverhältnis entsteht bereits im Augenblick der Überzahlung (vgl. z.B. BSGE 69, 158, 163 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1). Nach dem unwidersprochen gebliebenen Vortrag der Klägerin zahlte diese noch im Kalenderjahr 2012 die Aufwandsentschädigungen von jeweils 300,00 € an die Klägerin. Die Verjährungsfrist endete damit mit Ablauf des Jahres 2016; die Klägerin hat rechtzeitig am 27. Dezember 2016 Klage erhoben und damit den Ablauf der Verjährungsfrist gemäß § 45 Abs. 2 SGB I i.V.m. § 204 Abs. 1 Nr. 1 BGB gehemmt. Randnummer 27 4.) Die Klägerin hat auch Anspruch auf Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27. Dezember 2016. Dieser Zinsanspruch kann nicht auf Vereinbarungen oder sonstige Regelungen zum Anspruch auf Vergütung für erbrachte Leistungen gestützt werden, da die Aufwandspauschale kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ist. Die Klägerin kann daher - mangels anderweitiger Rechtsgrundlage - nur Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB geltend machen (BSG, Urteil vom 28. November 2013 – B 3 KR 4/13 R –,

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16). Danach hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Nach § 94 SGG wird die Streitsache durch die Erhebung der Klage rechtshängig. Die Klage ist am 27. Dezember 2016 beim SG eingegangen und damit rechtshängig geworden. Der Anspruch auf Prozesszinsen beginnt daher an diesem Tag. Randnummer 28 5.) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Randnummer 29 6.) Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG im Hinblick auf die schon beim BSG anhängigen Revisionen gegen die Entscheidungen des LSG Nordrhein-Westfalen und des Bayerisches Landessozialgericht zugelassen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001431183