Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 11. Senat L 11 VJ 26/17 Beschluss Soziales Entschädigungsrecht - Impfschadensrecht - Polio-Impfung der schwange

Soziales Entschädigungsrecht - Impfschadensrecht - Polio-Impfung der schwangeren Mutter - Entschädigungsanspruch für das später geborene Kind - Cerebralparese als möglicher Impfschaden - ursächlicher Zusammenhang - erforderlicher Vollbeweis für die Primärschädigung - Kannversorgung Leitsatz

1. Bei einer Poliomyelitis-Impfung der Mutter während der Schwangerschaft Ende 1968/Anfang 1969 ist zur Beurteilung eines Impfschadens im Grundsatz auf die Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (AHP) zurückzugreifen. Allerdings haben die in den AHP genannten Impfkomplikationen stets den "unmittelbar" Geimpften im Blick. Der Fall einer Impfung der Mutter und eines dadurch möglicherweise verursachten Impfschadens des ungeborenen Kindes ist nicht davon erfasst. (Rn.55)
2. Für einen Anspruch auf eine "Kann-Versorgung" müssen nach einer nachvollziehbaren wissenschaftlichen Lehrmeinung Erkenntnisse vorliegen, die für einen generellen, in der Regel durch statistische Erhebungen untermauerten sprechen. Es darf nicht nur eine theoretische Möglichkeit des Zusammenhangs bestehen, sondern vielmehr eine "gute Möglichkeit", die sich in der wissenschaftlichen Medizin nur noch nicht so zur allgemeinen Lehrmeinung verdichtet hat, dass von gesicherten Erkenntnissen gesprochen werden kann. Es muss also wenigstens eine wissenschaftliche Lehrmeinung geben, die die Wahrscheinlichkeit des Ursachenzusammenhangs nachvollziehbar vertritt. (Rn.59) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
3. Juli 2017, S 42 VJ 126/13, Urteil Tenor Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
4. Juli 2017 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch nicht für das Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Gründe I. Randnummer 1 Der Kläger begehrt die Anerkennung von Schädigungsfolgen und Versorgung wegen Gesundheitsstörungen, die seines Erachtens auf eine Polio-Impfung seiner Mutter während der Schwangerschaft zurückzuführen sind. Randnummer 2 Der Kläger wurde 1969 geboren und zwar zwei Monate vor dem errechneten Geburtstermin nach vorzeitiger Wehentätigkeit und gesundheitlichen Problemen seiner Mutter. Seine 1947 geborene Mutter war bereits 1962 und 1963 mit oralen Polioimpfstoffen (OPV) der Typen I und III geimpft worden. Am
5. November 1968 erhielt sie eine weitere Impfung mit dem OPV Typ I und erstmals mit Typ II und am
6. Januar 1969 eine weitere Impfung mit dem OPV Typ III. Randnummer 3 Auf einen im Februar 1975 nach dem Schwerbehindertengesetz gestellten Antrag holte der Beklagte ein ärztliches Gutachten vom
7. September 1975 ein, ausweislich dessen bei dem Kläger eine angeborene Cerebralparese festgestellt worden war. Der Kläger könne nicht laufen und die Beine kaum bewegen, die linke Hand sei gelähmt. Der untersuchende Versorgungsarzt bezeichnete das Leiden des Klägers als vermutlich durch angeborene Cerebralparese bedingte Querschnittslähmung der unteren Extremitäten, schlaffe Lähmung der linken Hand und Brustkorbdeformierung mit erheblicher Wirbelsäulenverkrümmung und bewertete dieses mit dem Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 100 v. H. bei Vorliegen mehrerer Merkzeichen. Mit Bescheid vom
8. Oktober 1975 folgte der Beklagte dem Gutachten und stellte den Grad der MdE mit 100 v. H. fest. Er stellte außerdem das Vorliegen der gesundheitlichen Voraussetzungen für die Merkzeichen „G“ (erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr), „B“ (Notwendigkeit ständiger Begleitung), „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung), „H“ (Hilflosigkeit) und „RF“ (Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht) fest (vgl. auch Bescheid vom
9. Juli 1980) fest. Randnummer 4 Am
10. Januar 2012 stellte der Kläger bei dem Versorgungsamt Berlin einen Antrag nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG). Er legte seinem Antrag eine beglaubigte Kopie des Impfbuches seiner Mutter und diverse medizinische Unterlagen bei. In einem vorläufigen Abschlussbericht des Neurologischen Rehabilitationszentrums Q in Bad W über eine Behandlung Ende 2011 ist als Diagnose eine schlaffe beinbetonte Tetraparese, klinisch am ehesten im Rahmen einer paralytischen Poliomyelitis nicht mehr zu klärender Genese mitgeteilt worden. Die neurologische Abteilung der S-Klinik bezeichnete die Diagnose in einem Arztbrief von August 2011 als Verdacht auf Folgezustand einer intrauterinen Polio. Das Versorgungsamt Berlin leitete den Antrag zuständigkeitshalber an den Beklagten weiter. Randnummer 5 Der Beklagte ermittelte medizinisch. Das Krankenhaus, in dem der Kläger geboren wurde, teilte mit, die im Zusammenhang mit der Geburt stehenden Unterlagen seien nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist von 30 Jahren vernichtet worden. In einem beigezogenen abschließenden Entlassungsbericht des Neurologischen Rehabilitationszentrums Q in Bad W über die schon erwähnte Behandlung Ende 2011 wurde als Diagnose der Verdacht auf ein Postpoliosyndrom (PPS) (wahrscheinlicher Impfschaden) mitgeteilt. Randnummer 6 In einer versorgungsärztlichen Stellungnahme vom
11. November 2012 wurde empfohlen, eine Impfschadensfolge nicht anzuerkennen. Dem folgend lehnte der Beklagte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom
12. Januar 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
13. November 2013 ab. Zur Begründung führte er aus, eine Polio-Infektion als primäre gesundheitliche Schädigung und ein PPS als bleibende Gesundheitsstörung seien nicht nachgewiesen. Zudem seien die gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Klägers nicht wahrscheinlich auf die Polio-Impfungen seiner Mutter zurückzuführen. So kämen als alternative Ursachen vorgeburtliche Komplikationen und die Frühgeburt in Betracht. Bei dem Kläger seien eine angeborene Querschnittslähmung mit thorakaler Lähmungsbildung – vermutlich auf dem Boden einer spinalen Blutung - und einer spastischen Parese des linken Armes sowie eine perinatale Hirnschädigung mit Querschnittsymptomatik diskutiert worden. Eine mögliche Impfschädigung könnte nur in Form einer vakzine-assoziierten paralytischen Poliomyelitiserkrankung stattgefunden haben; die Häufigkeit hierfür werde mit 1:1.000.000 bis 1:4.500.000 angegeben, wobei zu beachten sei, dass diese Gefährdung insbesondere bei Erstimpfungen bestehe. Bei den hier in Rede stehenden Impfungen handele es sich nicht um Erstimpfungen. Daher sei ein zumindest teilweiser Antikörperschutz anzunehmen und zwar sowohl bei dem Kläger als auch bei dessen Mutter. Randnummer 7 Der Kläger hat hiergegen am
14. Dezember 2013 Klage erhoben. Er leide an einer Polio-Erkrankung, die sehr wahrscheinlich auf die Polio-Impfung seiner Mutter zurückzuführen sei. Dies ergebe sich aus wissenschaftlichen Quellen und ärztlichen Meinungen. Nahezu alle Symptome seiner Erkrankung stünden in Übereinstimmung mit einer Poliomyelitis und deren Spätfolgen (PPS). Das erhöhte Risiko eines Impfschadens ergebe sich vorliegend daraus, dass es in Bezug auf den OPV Typ II um eine Erstimpfung gegangen sei, der 1969 verabreichte OPV Typ III löse am schlechtesten eine Immunabwehr aus. Schwangere reagierten zudem schwächer auf Polio-Viren, so dass die Impfviren länger überlebten. Aufgrund des kurzen Zeitraums zwischen den Impfungen 1968/1969 sei von einer Wechselwirkung der Virusstämme auszugehen, was die Wahrscheinlichkeit des Entstehens krankheitsauslösender Viren erheblich erhöhe. Schließlich seien die Impfungen in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten erfolgt, in denen der Antikörperschutz durch die Mutter weniger als 10 Prozent betrage. Randnummer 8 Das Sozialgericht hat bei dem Neurologen Dr. N einen Befundbericht und anschließend ein neurologisches Gutachten bei dem Facharzt für Neurologie und Nervenheilkunde Dr. K vom
15. Juli 2015 eingeholt, das dieser nach ambulanter Untersuchung des Klägers am
16. März 2015 erstattet hat. In dem Gutachten ist es auftragsgemäß um die Feststellung der bei dem Kläger bestehenden Gesundheitsstörungen und noch nicht um Kausalitätsfragen gegangen. Bei dem Kläger lägen eine angeborene schlaffe inkomplette Paraparese (Lähmung beider Beine) ohne Störung der Empfindungsnerven, eine angeborene inkomplette Lähmung des linken Armes ohne Störung der Empfindungsnerven sowie eine offenbar erst im Laufe der letzten Jahre manifest gewordene inkomplette Blasen-, Erektions- und Mastdarmentleerungsstörung ebenfalls ohne Empfindungsstörung im Scham- und Dammbereich vor. Der Grad der Behinderung betrage
17. Übereinstimmend mit den Angaben des Klägers finde sich auch in den diversen Schriftsätzen die Aussage, dass die bei ihm bestehende Lähmung beider Beine und des linken Armes angeboren seien. Hier bestehe also kein Dissens zwischen den Aussagen des Klägers und den Bewertungen früherer medizinischer Sachverständiger. Teilweise erheblich differierende Angaben fänden sich allerdings bezüglich der diagnostischen Einordnung durch die Vorbefunder. Auch wenn man den damaligen Stand der medizinischen Diagnostik mit in Rechnung stellen müsse, sei doch gänzlich unverständlich, weshalb einzelne Befunder von einer angeborenen Hirnschädigung, andere dagegen von einer Rückenmarks-Läsion ausgegangen seien und weshalb wiederum innerhalb derer, die eine Rückenmarks-Schädigung vermutet hätten, einzelne eine Durchblutungsstörung, andere eine Entzündung und wieder andere eine Verletzung des Rückenmarks diskutiert hätten. Nach Durchsicht der vorgelegten Befunde sei allein aufgrund der Beschreibung klar, dass es sich bezüglich der Beinlähmung immer um eine schlaffe, das heißt mit einer reduzierten Muskelspannung vergesellschafteten Lähmung gehandelt habe und dass die Empfindung bei Berührung dieser gelähmten Extremitäten nie gestört gewesen sei. Dies wäre bei einer Hirnschädigung höchst unwahrscheinlich und auch mit einer diffusen bzw. den gesamten Rückenmarksquerschnitt betreffenden Schädigung schwer vereinbar. Erstmalig sei 2011 eine stattgehabte Schädigung der Vorderhirn-Zellen des Rückenmarkes, das heißt der motorischen Anteile, diskutiert und mit einer möglicherweise durchgemachten Poliomyelitis in Verbindung gebracht worden. Auch die linksseitige Armlähmung sei mit dieser Verdachtsdiagnose erklärt worden. 2012 sei im Rahmen einer bis dato anscheinend noch nie durchgeführten elektromyographischen Untersuchung ein chronisches peripher-neurogenes Muster in diversen Muskeln des linken Armes nachgewiesen worden, also Veränderungen, wie sie sich nach einer Schädigung der die Arme versorgenden Nerven nach deren Austritt aus dem Rückenmarks-Kanal regelhaft fänden, und zugleich erwähnt worden, dass bei der elektrischen Überprüfung der Nerven-Leitfähigkeit an den Beinen keine motorischen Potenziale messbar gewesen seien, während die sensiblen Bahnen unbeeinträchtigt die elektrischen Impulse geleitet hätten. Randnummer 9 Zusammengefasst ergebe sich somit nach dem Aktenstudium das Bild einer über 40 Jahre uneinheitlichen Bewertung, wobei – soweit dies aus den Unterlagen erkennbar sei – der Kläger nie von einem neurologischen Facharzt (vor dem Jahre 2011) untersucht worden sei. Es könne spekuliert werden, dass die durchaus unterschiedlichen, sich teilweise sogar ausschließenden und dennoch gemeinsam angeführten Diagnosen (Hirnschädigung versus Rückenmarks-Schädigung) sich hieraus erklärten. Erst 2011 sei bei wohl zu diesem Zeitpunkt erstmaliger neurologisch-fachärztlicher Untersuchung aus den vorhandenen klinischen Befunden postuliert worden, dass es sich um eine Schädigung nur motorischer Nervenfasern handeln müsse, wobei aufgrund des Verteilungsmusters der Entwicklung im Laufe der Jahre, insbesondere auch der Verschlechterung einzelner Leistungen in den letzten Jahren und der elektrophysiologischen Daten eine stattgehabte Poliomyelitis anterior acuta (so genannte Kinderlähmung) als mögliche Ursache angeführt worden sei. Randnummer 10 Die bildgebende Diagnostik mittels Kernspintomogramm des gesamten zentralen Nervensystems, also des Gehirns und des Rückenmarks, habe keinerlei Auffälligkeiten gezeigt. Die diskutierte Verdachtsdiagnose infantile Zerebralparese sei damit ebenso auszuschließen wie die von einzelnen Befundern diskutierte Schädigung der Rückenmarksbahnen, wobei dies für sämtliche der drei angeführten Schädigungsmechanismen gelte, also für eine Rückenmarks-Durchblutungsstörung/Blutung, eine geburts-assoziierte Rückenmarksbahn-Verletzung und eine durchgemachte Entzündung der Rückenmarks-Bahnen. Um sich nicht ausschließlich auf bildgebende Verfahren zu stützen, seien ergänzend auch elektrophysiologische Methoden einbezogen worden, nämlich ein Hirnstrombild (EEG), sensibel bzw. motorisch evozierte Potenziale (SEP, MEP), elektrische Nervenleitfähigkeitsbestimmungen (ENG) und eine elektrische Muskelfunktionsprüfung (EMG). Randnummer 11 Im Ergebnis hat der Sachverständige die Diagnosen einer Querschnittslähmung, einer Zerebralparese als Ursache einer Querschnittslähmung, einer infantilen Zerebralparese bei gleichzeitiger Querschnittslähmung mit thorakalem Lähmungsbild nach perinataler Myelitis und einer Rückenmarks-Blutung, einer inkompletten, wahrscheinlich geburtstraumatischen Querschnittslähmung, einer angeborenen Querschnittslähmung, einer angeborenen Rückenmarks-Lähmung sowie einer Plexusparese verworfen. Soweit die Symptomatik auf eine möglicherweise abgelaufene Poliomyelitis zurückgeführt worden ist, hat er dieser Einschätzung insoweit zugestimmt, als bei dem Kläger von einer rein motorischen Nervenstörung ausgegangen werde. Randnummer 12 Anschließend hat das Sozialgericht bei dem Arzt für Innere Medizin und Arzt für Mikrobiologie und Epidemiologie Prof. Dr. D ein Kausalitätsgutachten nach Aktenlage vom
18. Mai 2016 eingeholt. Dieser ist zu der Einschätzung gelangt, die bei dem Kläger vorhandenen Gesundheitsstörungen seien mit Wahrscheinlichkeit nicht durch die Poliomyelitis-Schutzimpfungen der Mutter während der Schwangerschaft verursacht worden. Diese Aussage werde mit den wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Fragestellung „Poliomyelitisimpfung in der Schwangerschaft und Poliomyelitis des Kindes durch intrauterine Übertragung“ begründet. Im Gegensatz zu vereinzelten Berichten des internationalen Schrifttums zu „Poliomyelitis des Kindes nach Poliomyelitis-Erkrankung der Mutter in der Schwangerschaft“ fehlten evidenzbasierte Fallberichte zu „Poliomyelitis des Kindes nach Poliomyelitis-lmpfung der Mutter während der Schwangerschaft“. Letzterer Fragestellung sei zusätzlich in umfangreichen Studien nachgegangen worden; es habe sich ebenfalls kein Anhalt für eine intrauterine Übertragung mit resultierender Poliomyelitis des Kindes gefunden. Die Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) habe 2014 im Auftrag der Weltgesundheitsorganisation die „Sicherheit von Impfungen in der Schwangerschaft“ analysiert und habe dabei die bis 2013 veröffentlichten Publikationen des Weltschrifttums sowie noch laufende Überwachungsprogramme zur Fragestellung einbezogen. Das Komitee habe aus den Ergebnissen geschlussfolgert, dass die Sicherheit von Poliolebendimpfstoff in der Schwangerschaft bestätigt worden sei. Es habe sich keine Evidenz für eine erhöhte Rate von Komplikationen beim heranwachsenden Kind gefunden. Ausgehend von der theoretischen Möglichkeit der Verursachung einer kindlichen Poliomyelitis durch die Impfung der Mutter während der Schwangerschaft werde von nationalen und internationalen Beratergremien von der Polioimpfung Schwangerer abgeraten, sofern keine direkte Krankheitsgefährdung vorliege. Gegen die Wahrscheinlichkeit eines schädigenden Vorgangs „mütterliche Polioimpfung während der Schwangerschaft induziert eine intrauterine Impfstoff-assoziierte Poliomyelitis“ sprächen im vorliegenden Fall die im nationalen und internationalen Schrifttum veröffentlichten Ergebnisse und Stellungnahmen. Im konkreten Fall sei ergänzend darauf hinzuweisen, dass bei der Mutter des Klägers bereits vor der Schwangerschaft ein partieller Polio-Impfschutz bestanden habe und dieser zu Beginn der Schwangerschaft aufgefrischt und vervollständigt worden sei. Es gebe auch keinerlei Angaben, dass die Mutter während der Schwangerschaft eine Poliomyelitis durchgemacht habe, weder natürlich erworben noch Impfstoff-assoziiert. In Kenntnis der Daten des mütterlichen Impfausweises sei jedoch davon auszugehen, dass das mütterliche Immunsystem schützende Polio-Antikörper gebildet habe und diese schützenden Antikörper während der Schwangerschaft über die Plazenta auf das heranwachsende Kind übertragen worden seien. Für die bei der Geburt des Klägers vorliegende gesundheitliche Schädigung fehlten dokumentierte ärztliche Angaben hinsichtlich klinischem Erscheinungsbild und zugrunde liegenden Schädigungsmöglichkeiten. Im Kindesalter gestellte Verdachtsdiagnosen einschließlich der erstmals 2011 gestellten Verdachtsdiagnose einer intrauterin erworbenen Poliomyelitis umfassten eine breite Skala möglicher zur Frühgeburt führenden komplizierten Schwangerschaftsverläufen. Randnummer 13 Auch die Voraussetzungen für eine Kann-Versorgung lägen nicht vor. Denn über die Ätiologie und Pathogenese einer intrauterin erworbenen Impfstoff-assoziierten Poliomyelitis liege eine durch Forschung und Erfahrung gesicherte medizinisch-wissenschaftliche Auffassung vor; diese lehne einen Zusammenhang ab. Auch vorliegende Ungewissheiten im Sachverhalt, die von der Ungewissheit in der medizinischen Wissenschaft über die Ursachen des Leidens unabhängig seien, rechtfertigten eine Kann-Versorgung nicht. Randnummer 14 Zu dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. D hat der Kläger eingehend Stellung genommen. Im Wesentlichen hat er ausgeführt, die Sicherheit von Impfstoffen sei relativ zu beurteilen. Solange die Zahl der Polioinfektionen in Deutschland hoch gewesen sei, sei die Impfung mit OPV als sicher eingestuft worden. Dies habe sich mit dem Abklingen der Polio-Epidemie in Deutschland aber geändert. Zudem würden die von dem Sachverständigen angeführten Studien eine Polioimpfung unter „Normalbedingungen“ in den Blick nehmen. Die Studien würden die Risiken bei einer Erstimpfung nicht hinreichend beurteilen. Die vorliegend zweifache und in kurzem zeitlichen Abstand durchgeführte Impfung während der ersten Schwangerschaftsmonate entspreche nicht den in den Studien vorgegebenen Rahmenbedingungen. Generell seien epidemiologische Studien nicht geeignet, seltene Ereignisse wie eine Impfpoliomyelitis zu erkennen, weil die Anzahl der Testpersonen regelmäßig nicht hoch genug sei. Individuelle Faktoren wie Einschränkungen der Immunabwehr erhöhten das Risiko eines Impffolgeschadens. Zwar werde das ungeborene Kind während der Schwangerschaft durch die Antikörper der Mutter geschützt, in den ersten Schwangerschaftsmonaten betrage die Übertragung der Antikörper aber weniger als 10 Prozent, so dass eine reduzierte Effizienz der Immunabwehr des Kindes zu erwarten sei. Zu beachten sei vorliegend, dass es bezogen auf den OPV Typ II vorliegend um eine Erstimpfung gegangen sei, die innerhalb des ersten Schwangerschaftsmonats erfolgt sei. Zu diesem Zeitpunkt habe kein Schutz durch Antikörper vorgelegen. Die nächste Impfung mit dem OPV Typ III sei bereits nach sieben, nicht wie empfohlen acht Wochen erfolgt. Auch bezogen auf den OPV Typ III habe nur ein minimaler Impfschutz bei dem Kläger bestanden. Aufgrund der reduzierten Immunabwehr und des kurzen Abstandes zwischen den Impfungen sei eine Wechselwirkung der Impfviren als sehr wahrscheinlich anzusehen. Des Weiteren seien die bei ihm diagnostizierten Symptome am wahrscheinlichsten Folge einer früheren Polioerkrankung. Randnummer 15 Zu den Einwänden des Klägers hat der Sachverständige Prof. Dr. D unter dem
19. Januar 2017 ergänzend Stellung genommen. Er hat erklärt, ohne Berücksichtigung des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes könne keine fundierte Aussage im Sinne der Rechtsvorschriften für die Anerkennung einer Impfschädigung getroffen werden. Zwar ließen die epidemiologischen Studien keine spezifischen Risiken des Einzelfalls erkennen, die Studien hätten aber neben kasuistischen Berichten hohe Bedeutung für die Gesamteinschätzung. In Deutschland habe zum Zeitpunkt der Polioimpfung der Mutter des Klägers keine Empfehlung bestanden, bei einer Schwangerschaft nicht gegen Poliomyelitis zu impfen. Der Impfabstand betrage nach den Empfehlungen in vielen Ländern vier Wochen; zum Zeitpunkt der noch empfohlenen Lebend-Polio-Impfung in Deutschland (bis 2001) habe der empfohlene Abstand zwischen zwei trivalenten Impfungen sechs Wochen betragen. Es gebe keine Hinweise darauf, dass die Intervalle zwischen den Impfungen einen kritischen Faktor für die Entstehung einer Impfpoliomyelitis des heranwachsenden Kindes darstellen würde. Insgesamt ist der Sachverständige bei seiner Einschätzung geblieben. Randnummer 16 Auch zu der ergänzenden Stellungnahme von Prof. Dr. D hat der Kläger seinerseits Stellung genommen. Randnummer 17 Durch Urteil vom
20. Juli 2017 hat das Sozialgericht die auf Gewährung einer Versorgung unter Anerkennung einer angeborenen Lähmung beider Beine, einer angeborenen unvollständigen Lähmung des linken Armes sowie einer unvollständigen Blasen-, Erektions- und Mastdarmentleerungsstörung als Schädigungsfolgen gerichtete Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, der ursächliche Zusammenhang zwischen Impfung und Schädigungsfolge lasse sich nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit feststellen. Zudem sei das Vorliegen einer durchgemachten Poliomyelitis als Voraussetzung eines PPS nicht nachgewiesen und auch nicht nachweisbar. So ergebe sich aus dem Gutachten von Dr. K, dass die Diagnosen einer durchgemachten Polio und eines PPS Verdachtsdiagnosen seien. Prof. Dr. D habe überzeugend ausgeführt, dass eine Polio durch eine intrauterine Übertragung bei der Polio-Impfung nicht wahrscheinlich sei. Zudem kämen als Ursache der Erkrankungen des Klägers auch andere Schädigungen des Rückenmarks in Betracht. Randnummer 18 Gegen das ihm am
21. Juli 2017 zugestellte Urteil hat der Kläger am
22. Juli 2017 Berufung eingelegt. Die Diagnose eines PPS sei gesichert, was sich aus einem Arztbrief der S-Klinik vom
23. Februar 2014 ergebe. Prof. Dr. D habe die Wahrscheinlichkeit eines Impfschadens ausschließlich anhand epidemiologischer Studien eingeschätzt. Fallspezifische Risikofaktoren seien unzureichend oder falsch bewertet worden. Zudem zeigten neue wissenschaftliche Erkenntnisse, dass eine Polio-Virusinfektion in der frühen Schwangerschaft ein besonderes Risiko berge. Der Kläger hat seine Auffassung eingehend begründet und wissenschaftliche Aufsätze zum PPS beigefügt. Randnummer 19 Der Senat hat die Berufungsbegründung des Klägers dem Sachverständigen Prof. Dr. D zur Stellungnahme übermittelt. In dieser vom
24. März 2018 hat der Sachverständige erklärt, die PPS sei nicht gesichert. Dr. T (Oberarzt der Neurologischen Abteilung der S-Klinik) habe nach erstmaliger ambulanter Untersuchung des 42- jährigen Klägers die Verdachtsdiagnose einer intrauterin erworbenen Poliomyelitis gestellt. In seiner Beurteilung habe er darauf hingewiesen, dass es immerhin Berichte über eine Impfpolio mit spastischen Zeichen nach einer Polio-Schluckimpfung bei Säuglingen gebe. Hierbei - intrauterine oder im Säuglingsalter erworbene Poliomyelitis - handele es sich indes um zwei vollständig verschiedene Sachverhalte. Dr. T sei ferner auf eine weitere mögliche Schädigungsursache als nur eine Vorderhornschädigung eingegangen. Trotz Viel-Millionen-facher Poliomyelitis-Schluckimpfungen sei im Weltschrifttum über intrauterin aufgetretene Poliomyelitis-Erkrankungen nicht berichtet worden. Nationale und internationale, für die Impfstoffsicherheit verantwortliche Institutionen und Gremien würden deshalb nach den bisherigen Langzeit-Erkenntnissen einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Poliomyelitis-Schluckimpfung und intrauteriner Poliomyelitis ausschließen. Randnummer 20 Der Senat hat auf Antrag des Klägers nach § 109 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) bei dem Direktor des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin der Universitätsmedizin M Prof. Dr. Z ein Sachverständigengutachten nach Aktenlage vom
25. September 2019 eingeholt. In diesem hat der Sachverständige ausgeführt, die Frage nach einem ursächlichen Zusammenhang zwischen der in den 1960er Jahren bei der Mutter in der Schwangerschaft durchgeführten Polio-lmpfungen und den beim Kläger bestehenden Gesundheitsschäden lasse sich mehr als 40 Jahre nach dem vermuteten schädigenden Ereignis nicht eindeutig ohne vernünftige Zweifel oder mit Wahrscheinlichkeit mit „Ja“ oder „Nein“ beantworten. Es sei jedoch durchaus möglich abzuwägen, ob ein solcher kausaler Zusammenhang biologisch grundsätzlich möglich erscheine oder als völlig unwahrscheinlich abzulehnen sei. Dabei sei festzustellen, dass in der medizinischen Fachliteratur kein vergleichbarer Fall einer intrauterinen Übertagung von Impfpolioviren, die konsekutiv zu einer Impfpoliomyelitis im Feten geführt habe, identifiziert werden könne. Betrachte man die Frage, ob ein solches Ereignis biologisch grundsätzlich möglich sei, könne dies auch bei fehlendem Nachweis in der Literatur nicht zweifelsfrei abgelehnt werden. Die Fähigkeit von Polioviren, über die Plazenta einen Feten zu infizieren und im ungeborenen Kind eine Infektion auszulösen, sei für Wildpolioviren grundsätzlich belegt, auch wenn diese Infektionen selbst mit Wild-Poliovirus extrem selten aufgetreten seien. Es stehe auch nicht in Diskussion, dass Impf-Polioviren sich bis auf die fehlende Neurotoxizität virologisch grundsätzlich wie Wildviren verhalten würden. Im vorliegenden Fall werde die Übertragung von Impf-Poliovirus Typ 2 diskutiert, ein Virus von dem bekannt sei, dass es am häufigsten zur Reversion und Auslösung einer Impfpoliomyelitis in der Lage sei. Angesichts der extremen Seltenheit der hier diskutierten biologischen Ereignisse sei es allerdings auch nicht möglich festzustellen, ob die bei dem Kläger bestehenden Gesundheitsschäden ohne vernünftige Zweifel oder mit Wahrscheinlichkeit ursächlich durch die bei der Mutter stattgehabte orale Impfung mit OPV 2 ausgelöst worden sei. Es sei sinnvoll zu prüfen, ob die beim Kläger bestehenden Gesundheitsschäden ohne vernünftige Zweifel oder mit Wahrscheinlichkeit durch eine Polio-Vakzine-assoziierte paralytische Poliomyelitis ausgelöst worden seien und einem PPS entsprächen. Dies bedürfe einerseits der sorgfältigen Diagnoseprüfung für ein PPS und des Ausschlusses aller anderen potentiell infrage kommenden Ursachen. Klinisch sprächen für das Vorliegen eines PPS das Lähmungsmuster beider Beine und begrenzt die distal betonte Lähmung des linken Armes sowie die spätere Progredienz und das Hinzutreten von Blasen-Mastdarmstörungen. Aus den Gerichtsunterlagen sei nicht eindeutig zu erkennen, ob es bei dem Kläger infolge der früh manifesten schlaffen Lähmung zu einer asymmetrischen Ausprägung der Lähmung mit Wachstumsdifferenzen beider Beine gekommen sei, wie man es in der Regel bei Fällen von frühkindlicher Poliomyelitis beobachtet habe. Das von Prof. Dr. D geforderte Kriterium des Nachweises einer primären Schädigung durch Polioviren könne mehr als 40 Jahre nach dem Ereignis nicht mehr belegt werden. Die Diagnose eines PPS stelle grundsätzlich eine Ausschlussdiagnose dar. Empfohlen werde eine neurologische Abklärung mit modernen diagnostischen Technologien durch eine in neuropädiatrischen Krankheitsbildern erfahrene Einrichtung. Sollte sich in diesen Untersuchungen keine alternative Ursache für die Gesundheitsstörung des Klägers ergeben, sei eine wichtige Voraussetzung für die Ausschlussdiagnose PPS erfüllt. Mangels alternativer Erklärungen dürfe dann auch ein PPS nach Impfpoliomyelitis diskutiert werden, selbst wenn ein solches Ereignis bisher nicht in der Fachliteratur dokumentiert worden sei, da es biologisch plausibel sei. In diesem Fall könne eine Kann-Versorgung erwogen werden. Randnummer 21 Der Kläger hat mit Schriftsatz vom
26. Oktober 2019 beantragt, ihn „neurologisch begutachten zu lassen, um eine zutreffende Entscheidung in diesem Fall zu ermöglichen“. Randnummer 22 Der Beklagte ist dem Gutachten von Prof. Dr. Z entgegen getreten. Auch die Voraussetzungen einer Kann-Versorgung lägen nicht vor. Es könne als gesicherte Lehrmeinung gelten, dass der hier in Rede stehende ursächliche Zusammenhang nicht bestehe, denn zu diesem Ergebnis kämen zahlreiche Studien und eine Expertenkommission der Weltgesundheitsorganisation. Zudem sei das Vorliegen eines PPS nicht nachgewiesen. Selbst wenn ein PPS aber nachgewiesen wäre, fehlte es am Erfordernis eines wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs. Randnummer 23 Der Senat hat bei dem Sachverständigen Prof. Dr. Z eine ergänzende Stellungnahme eingeholt. In dieser vom
27. März 2020 rügt der Sachverständige, dass die vom Sachverständigen Prof. Dr. D und vom Beklagten angeführten Studien statistisch ungeeignet seien, die hier in Frage stehende Kausalität zu beurteilen. Selbst bei zurückhaltender Betrachtungsweise sei statistisch nur ein Fall einer Impfpoliomyelitis des ungeborenen Kindes bei 700.000 Schwangeren, die im Verlauf der Schwangerschaft mit einem Polio-Lebendimpfstoff geimpft worden seien, zu erwarten. Um das Risiko eines Impfschadens beurteilen zu können, müssten mindestens 2.100.000 Fälle untersucht werden, die hier erörterten Studien würden jeweils nur einige Tausend Fälle erfassen. Daher sei das Fehlen eines Zusammenhangs zwischen Polio-Impfung einer Schwangeren und Impfschaden bei dem ungeborenen Kind auch keine gesicherte Lehrmeinung. Vielmehr bestehe insoweit ein hohes Maß an Ungewissheit. Eine intrauterine Infektion mit Polio-Impfviren mit konsekutiver Entwicklung einer schlaffen Lähmung könne aus wissenschaftlicher Sicht nicht ausgeschlossen werden. Bei dem PPS handele es sich um eine Ausschlussdiagnose, das heißt eine Diagnose, die sich erst aus dem schrittweisen Ausschluss aller anderen Diagnosen ergebe. Für die bei dem Kläger vorliegenden Beschwerden gebe es nur wenige, ebenfalls nur selten vorkommende Ursachen. Wenn keiner dieser alternativen Ursachen als Ursache der Beschwerden des Klägers nachgewiesen werden könnten, sei die Diagnose einer Impfpoliomyelitis und eines PPS zulässig, da sie wissenschaftlich weder sicher bewiesen noch ausgeschlossen, aber in jedem Fall biologisch plausibel sei. Daher lägen auch die Voraussetzungen einer Kann-Versorgung vor. Randnummer 24 Der Senat hat die Beteiligten mit gerichtlichem Schreiben vom
28. Oktober 2020 über seine Absicht angehört, die Berufung nach § 153 Abs. 4 SGG zurückzuweisen und in diesem Schreiben die vorläufige rechtliche Würdigung des Senats dargelegt. Der Kläger ist dem mit Schriftsatz vom
29. November 2020 entgegen getreten und hat erklärt, die Frage, ob ein Primärschaden sowie ein dauernder Gesundheitsschaden vorliege, könne nicht offen bleiben. Denn wenn ein PPS vorliegen sollte, ergebe sich daraus, dass die bei Geburt festgestellten Gesundheitsschäden mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auf eine unübliche Impfreaktion aufgrund der Impfung einer Mutter zurückzuführen seien. Für den Nachweis eines PPS sei ein Ausschlussverfahren durchzuführen. Denn für die bei ihm vorliegende Symptomatik kämen nur wenige Erkrankungen jenseits des PPS in Frage, von denen ein Großteil bereits ausgeschlossen werden könne. Zudem stehe für die Diagnose des PPS kein anderes Diagnoseverfahren zur Verfügung. Die Schlussfolgerungen von Prof. Dr. D habe der Sachverständige Prof. Dr. Z widerlegt. Namentlich habe er zutreffend darauf hingewiesen, dass seine Mutter vor den hier in Rede stehenden Impfungen nur mit OPV 1 und OPV 3 geimpft worden sei, während eine Impfung mit OPV 2 erstmals am
30. November 1968 erfolgt sei. Von einer vorbestehenden Immunität der Mutter sei daher nicht auszugehen. Zudem sei der Impf-Poliovirus Typ 2 am häufigsten zur Reversion in der Lage, durch die er seine Neurotoxizität zurückerlange. Randnummer 25 Der Senat hat die Beteiligten anschließend darauf hingewiesen, dass er an seiner Absicht, die Berufung gemäß § 153 Abs. 4 SGG zurückzuweisen, festhalte. Randnummer 26 Der Kläger beantragt, Randnummer 27 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
31. Juli 2017 sowie den Bescheid des Beklagten vom
32. Januar 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
33. November 2013 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihm eine Rente nach dem Infektionsschutzgesetz in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz nach dem Grad der Schädigungsfolgen von 100 ab Januar 2012 unter Anerkennung einer angeborenen Lähmung beider Beine, einer angeborenen unvollständigen Lähmung des linken Armes sowie einer unvollständigen Blasen-, Erektions- und Mastdarmentleerungsstörung als Schädigungsfolgen im Sinne der Entstehung zu gewähren, Randnummer 28 hilfsweise, Randnummer 29 „dass der Sachverhalt im Hinblick auf den Ausschluss neurologischer Alternativursachen für seinen Gesundheitsschaden und zur Frage der Kausalität durch Einholung einer Stellungnahme von Herrn Dr. K oder ergänzende Begutachtung umfassend aufgeklärt wird.“ Randnummer 30 Der Beklagte beantragt, Randnummer 31 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 32 Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend und verweist auf die von ihm vorgelegten versorgungsärztlichen Stellungnahmen. Randnummer 33 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie die den Kläger betreffenden Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. II. Randnummer 34 Der Senat kann durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 SGG entscheiden, denn er hält die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich. Die Beteiligten sind auch nach § 153 Abs. 4 Satz 2 SGG über die Absicht des Senats angehört worden. Auf die Stellungnahme des Klägers mit Schriftsatz vom
34. November 2020 hat der Senat die Beteiligten nochmal darauf hingewiesen, dass er an seiner Absicht, gemäß § 153 Abs. 4 SGG zu entscheiden, festhalte. Randnummer 35 Die Berufung des Klägers ist zulässig, jedoch nicht begründet. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid des Beklagten vom
35. Januar 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
36. November 2013 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat für den Zeitraum ab Januar 2012 keinen Anspruch auf die Feststellung von Schädigungsfolgen und die Gewährung einer Beschädigtenrente wegen der Polio-Impfungen seiner Mutter am
37. November 1968 und am
38. Januar
39. Randnummer 36 Rechtsgrundlage für die von dem Kläger geltend gemachten Ansprüche ist das am
40. Januar 2001 in Kraft getretene IfSG. § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG bestimmt: Wer durch eine Schutzimpfung oder durch eine andere Maßnahme der spezifischen Prophylaxe, die Randnummer 37
41. von einer zuständigen Landesbehörde öffentlich empfohlen und in ihrem Bereich vorgenommen wurde, Randnummer 38
42. aufgrund dieses Gesetzes angeordnet wurde, Randnummer 39
43. gesetzlich vorgeschrieben war oder Randnummer 40
44. aufgrund der Verordnungen zur Ausführung der internationalen Gesundheitsvorschriften durchgeführt worden ist, Randnummer 41 eine gesundheitliche Schädigung erlitten hat, erhält nach der Schutzimpfung wegen des Impfschadens im Sinne des § 2 Nr. 11 IfSG oder in dessen entsprechender Anwendung bei einer anderen Maßnahme wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen der Schädigung auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des BVG, soweit dieses Gesetz nichts Abweichendes bestimmt. Nach § 2 Nr. 11 Halbsatz 1 IfSG ist im Sinne dieses Gesetzes Impfschaden die gesundheitliche und wirtschaftliche Folge einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung durch die Schutzimpfung. Randnummer 42 Die zitierten Vorschriften des IfSG verlangen für die Entstehung eines Anspruchs auf Versorgungsleistungen die Erfüllung mehrerer Voraussetzungen. Es müssen eine unter den Voraussetzungen des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG – unter anderem etwa die öffentliche Empfehlung durch eine zuständige Landesbehörde - erfolgte Schutzimpfung, der Eintritt einer über eine übliche Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung, also eine Impfkomplikation, sowie eine - dauerhafte - gesundheitliche Schädigung, also ein Impfschaden, vorliegen. Zwischen den jeweiligen Anspruchsmerkmalen muss ein Ursachenzusammenhang bestehen. Maßstab dafür ist die im sozialen Entschädigungsrecht allgemein geltende Kausalitätstheorie von der wesentlichen Bedingung. Danach ist aus der Fülle aller Ursachen im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne diejenige Ursache rechtlich erheblich, die bei wertender Betrachtung wegen ihrer besonderen Beziehung zu dem Erfolg bei dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt hat. Als wesentlich sind diejenigen Ursachen anzusehen, die unter Abwägen ihres verschiedenen Wertes zu dem Erfolg in besonders enger Beziehung stehen, wobei Alleinursächlichkeit nicht erforderlich ist. Die Impfung und sowohl die als Impfkomplikation in Betracht kommende als auch die dauerhafte Gesundheitsstörung müssen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit - im so genannten Vollbeweis – feststehen. Allein für die zwischen diesen Merkmalen erforderlichen Ursachenzusammenhänge reicht der Beweismaßstab der Wahrscheinlichkeit aus (siehe § 61 Satz 1 IfSG). Wahrscheinlichkeit ist anzunehmen, wenn mehr Umstände für als gegen die Kausalität sprechen. Die bloße Möglichkeit reicht nicht aus (vgl. Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom
45. April 2011 - B 9 VJ 1/10 R – juris). Ein Anspruch des Klägers nach Maßgabe der vorstehenden Rechtsgrundlagen ist hier zu verneinen. Randnummer 43 Dabei kann hier offen bleiben, ob der Kläger dem Grunde nach überhaupt anspruchsberechtigt nach Maßgabe des IfSG sein kann, obwohl er zum Zeitpunkt der hier streitigen Impfungen noch nicht geboren war. Für Ansprüche nach dem BVG und die Beurteilung, ob jemand als Opfer des Krieges anzusehen ist, hat der Senat die Einbeziehung eines zum Schädigungszeitpunkt noch nicht geborenen Anspruchstellers unter Bezugnahme auf Rechtsprechung des BSG bejaht (Urteil vom
46. April 2012 - L 11 VE 85/09 - juris). Ob diese Rechtsprechung ohne weiteres auf Ansprüche nach dem IfSG übertragbar ist (vgl. dazu Landessozialgericht Bayern, Urteil vom
47. Juli 2019 - L 15 VJ 8/17 – juris; vgl. aktuell zum Schutz der Leibesfrucht durch das Opferentschädigungsgesetz BSG, Urteil vom
48. September 2020 - B 9 V 3/18 R – Terminbericht des BSG Nr. 21/2020), kann hier dahinstehen, weil auch bejahendenfalls ein Anspruch des Klägers vorliegend nicht besteht.Denn es sind weder eine Impfkomplikation noch ein Impfschaden festzustellen, auch fehlt es am skizzierten Ursachenzusammenhang zwischen der Impfung und den beim Kläger vorliegenden Gesundheitsstörungen. Randnummer 44 Eingehend hat sich der Senat in seiner Entscheidung vom
49. April 2011 ( L 11 VJ 28/08 - juris) damit befasst, anhand welcher Maßstäbe ein Impfschaden aufgrund Impfungen gegen Poliomyelitis in den Jahren 1960 und 1962 zu beurteilen gewesen ist. Danach und aus der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom
50. April 2011 - B 9 VJ 1/10 R – juris) ergibt sich, dass bei der jeweils vorzunehmenden Kausalbeurteilung im sozialen Entschädigungsrecht die bis Ende 2008 in verschiedenen Fassungen geltenden Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (AHP) anzuwenden und zu berücksichtigen sind. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG handelt es sich bei den schon seit Jahrzehnten von einem Sachverständigenbeirat beim zuständigen Bundesministerium (jetzt beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales <BMAS>) erarbeiteten und ständig weiterentwickelten AHP insbesondere um eine Zusammenfassung medizinischen Erfahrungswissens und damit um so genannte antizipierte Sachverständigengutachten. Die AHP sind in den Bereichen des sozialen Entschädigungsrechts und im Schwerbehindertenrecht generell anzuwenden und wirken dadurch wie eine Rechtsnorm. Nur für den Fall, dass sie nicht mehr den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft wiedergeben, sind sie nicht anwendbar. Dann haben Verwaltung und Gerichte auf andere Weise den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft zu ermitteln. Die AHP enthielten zuletzt unter Nr. 57 detaillierte Angaben zu Impfschäden bei Schutzimpfungen (unter
51. Poliomyelitis-Schutzimpfung). Diese sind allerdings Ende 2006 aufgrund eines Beschlusses des Ärztlichen Sachverständigenbeirats „Versorgungsmedizin“ beim BMAS gestrichen und durch folgenden Text ersetzt worden (Rundschreiben des BMAS vom 12.12.2006 - IV.c.6-48064-3; vgl. auch Nr. 57 AHP 2008): Randnummer 45 „Die beim Robert-Koch-Institut eingerichtete STIKO entwickelt Kriterien zur Abgrenzung einer üblichen Impfreaktion und einer über das übliche Ausmaß der Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung (Impfschaden). Die Arbeitsergebnisse der STIKO werden im Epidemiologischen Bulletin veröffentlicht und stellen den jeweiligen aktuellen Stand der Wissenschaft dar. Die Versorgungsmedizinische Begutachtung von Impfschäden (§ 2 Nr. 11 IfSG und Nr. 56 Abs. 1 AHP) bezüglich Kausalität, Wahrscheinlichkeit und Kannversorgung ist jedoch ausschließlich nach den Kriterien von §§ 60 f. IfSG durchzuführen. Siehe dazu auch Nr. 35 bis 52 (Seite 145 bis 169) der AHP.“ Randnummer 46 Die seit dem
52. Januar 2009 an die Stelle der AHP getretene Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) ist eine allgemein verbindliche Rechtsverordnung, die indes, sofern sie Verstöße gegen höherrangige, etwa gesetzliche Vorschriften aufweist, jedenfalls durch die Gerichte nicht angewendet werden darf. Anders als die AHP enthält die VersMedV keine Bestimmungen über die Kausalitätsbeurteilung bei einzelnen Krankheitsbildern, sodass insoweit entweder auf die letzte Fassung der AHP