SG Berlin 28. Kammer S 28 KR 1751/18 WA Urteil Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Entstehen des Anspruchs auf Zahlung der Aufwandpauschale §

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Entstehen des Anspruchs auf Zahlung der Aufwandpauschale Leitsatz Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandpauschale entsteht erst im Zeitpunkt des Abschlusses des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c SGB V (aF). (Rn.29) Verfahrensgang nachgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

1. Senat,
2. Mai 2024, L 14 KR 103/21, Urteil Tenor Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin eine Aufwandpauschale in Höhe von 300,- Euro zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Berufung wird zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten über die Zahlung der Aufwandpauschale in Höhe von 300,- Euro. Randnummer 2 Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses, in dem die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patientin S. S. in der Zeit vom
3. Januar 2012 bis
4. Januar 2012 stationär behandelt wurde. Randnummer 3 Für die Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten am
5. Januar 2012 eine Rechnung in Höhe von 2.575,06 Euro, die die Beklagte vollständig bezahlte. Randnummer 4 Die Beklagte leitete eine Prüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung durch den MDK ein. Dafür übersandte die Klägerin am
6. Februar 2012 Unterlagen an den MDK. Dieser erstellte am
7. März 2012 eine sozialmedizinische Stellungnahme, in der er die Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes bestätigte. Diese Stellungnahme wurde der Klägerin durch die Beklagten nicht übermittelt, das Ergebnis der MDK Prüfung wurde ebenfalls nicht mitgeteilt. Randnummer 5 Am
8. Oktober 2017 stellte die Klägerin der Beklagten eine Rechnung für die Aufwandpauschale in Höhe von 300,- Euro. Die Beklagte wies dieses Rechnung im Rahmen des Datenträgeraustauschverfahrens mit dem Hinweis „MDK Gutachten aus 2012, verfristet 12/2016“ zurück und zahlte die Aufwandpauschale nicht. Randnummer 6 Mit Email vom
9. November 2017 forderte die Klägerin die Beklagte auf, die Rechnung bis zum
10. November 2017 zu begleichen. Randnummer 7 Am
11. Januar 2018 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie ihre Forderung weiterverfolgt. Randnummer 8 Die Klägerin trägt vor, dass eine Verjährung nicht eingetreten sei. Denn der Anspruch auf die Aufwandpauschale sei erst am
12. Januar 2017 entstanden. Erst zu diesem Zeitpunkt sei der mögliche Rückforderungsanspruch der Beklagten verjährt, so dass festgestanden habe, dass sich der Abrechnungsbetrag nicht mehr mindern würde. Tatbestandsmerkmal des § 275 Abs. 1c SGB V sei nicht die Meinung des MDK in einem Prüfverfahren, sondern die nicht erfolgte Minderung des Abrechnungsbetrages. Der Anspruch entstehe also erst, wenn positiv feststehe, dass sich der Abrechnungsbetrag nicht mehr mindere. Ansonsten hätte es der MDK in der Hand, über das Entstehen der Aufwandpauschale zu bestimmen. Es sei jedoch nicht der MDK, sondern die Krankenkasse Herrin des Verfahrens. Sie entscheide, ob sie dem Gutachten des MDK folge oder nicht. Randnummer 9 Die Klägerin beantragt, Randnummer 10 die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300,- Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 % - Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit
13. November 2017 zu zahlen. Randnummer 11 Die Beklage beantragt, Randnummer 12 die Klage abzuweisen. Randnummer 13 Die Beklagte trägt vor, dass der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandpauschale verjährt sei. Denn die im Sozialrecht vier Jahre betragene Verjährungsfrist beginne im Fall der Aufwandpauschale mit Ablauf des Jahres, in welchem das erste – für die Krankenkasse negative – Gutachten des MDK vorliege, welches nicht zur Reduzierung des Abrechnungsbetrages führe. Aus dem Gutachten des MDK ergebe sich unstreitig, dass das Prüfverfahren nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führe. Für die Verjährung sei allein die Entstehung des Anspruchs und nicht die tatsächliche Kenntnis der Klägerin entscheidend. Es sei daher unerheblich, dass die sozialmedizinische Stellungnahme des MDK der Klägerin nie übermittelt und das Ergebnis auch nicht mitgeteilt worden sei. Randnummer 14 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte verwiesen, die dem Gericht vorgelegen hat und Gegenstand der Entscheidung gewesen ist. Entscheidungsgründe Randnummer 15 Das Gericht konnte nach § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hiermit ihr Einverständnis erklärt haben. Randnummer 16 Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage im hier vorliegenden Gleichordnungsverhältnis gemäß § 54 Abs. 4 SGG statthaft und auch im Übrigen zulässig. Randnummer 17 Die Klage ist auch in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Randnummer 18 Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung der Aufwandpauschale in Höhe von 300,- Euro für die Prüfung des Behandlungsfalls der Patientin S. S. vom
14. Bis
15. Januar 2012 (I.). Ein Anspruch auf Zahlung von Verzugszinsen besteht dahingegen nicht (II.). I. Randnummer 19 Anspruchsgrundlage für die Zahlung der Aufwandspauschale ist § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) in der zum streitigen Zeitpunkt gültigen Fassung. Randnummer 20 § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a.F. lautet: Randnummer 21 „Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.“ Randnummer 22 Danach ist vorliegend der Anspruch der Klägerin auf Zahlung der Aufwandpauschale entstanden. Die Beklagte hat eine Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 SGB V durchgeführt, die nicht zu einer Minderung des von der Klägerin geltend gemachten Abrechnungsbetrages führte. Randnummer 23 Die Forderung ist entgegen der Ansicht der Beklagten auch nicht verjährt. Randnummer 24 Vor der Einführung des § 109 Abs. 5 SGB V zum
16. Januar 2019 unterlagen die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) entsprechend dem in § 45 SGB I zum Ausdruck kommenden allgemeinen Rechtsgedanken einer vierjährigen Verjährung (Bockoldt in Hauck/Noftz SGB V § 109 Rn 212 m.w.N.). Gemäß § 45 Abs. 1 SGB I verjähren Ansprüche in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sind. Entsprechend stellt die Neuregelung der Verjährung der Vergütungsansprüche auf die Entstehung der Forderung ab. Randnummer 25 Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandpauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht entgegen der Ansicht der Beklagten aber nicht bereits mit der Erstellung des MDK Gutachtens. Denn § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V stellt darauf ab, dass „die Prüfung“ nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt. Gemeint ist – wie sich eindeutig aus S. 1 des § 275 Abs. 1c SGB V a.F. ergibt – die Prüfung nach § 275 Abs. 1c Abs. 1 Nr. 1 SGB V a.F. Randnummer 26 Dieser lautet: Randnummer 27 „Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen […] verpflichtet
17. bei Erbringung von Leistungen insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, […] eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.“ Randnummer 28 Aus dieser Vorschrift ergibt sich, dass nicht der MDK, sondern die Krankenkassen die Prüfung der Abrechnung vornehmen. Sie sind dabei verpflichtet eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Dies bedeutet aber nicht, dass der MDK über das Ergebnis der Prüfung selbst entscheidet, sondern er gibt eine Stellungnahme dazu ab. Die Krankenkasse selbst entscheidet dann – auch unter Beachtung der rechtlichen Voraussetzungen, die der MDK nicht prüft – ob eine Minderung des Abrechnungsbetrages vorzunehmen ist oder nicht. Randnummer 29 Entsprechend kann nicht bereits allein die Erstellung des Gutachtens des MDK zum Entstehen der Forderung auf Zahlung der Aufwandspauschale führen. Dieser Forderung kann erst entstehen, wenn die Krankenkasse selbst die Prüfung abschließt. Randnummer 30 Da die Beklagte die Klägerin zu keinem Zeitpunkt den Abschluss der Prüfung feststellte und darüber informierte, ist im vorliegenden Fall davon auszugehen, dass die Prüfung erst in dem Zeitpunkt abgeschlossen war, in dem die Beklagte wegen der Verjährung eine eventuelle Minderung nicht mehr geltend machen konnte, also am
18. Januar
19. Randnummer 31 Etwas anderes ergibt sich zur Überzeugung der Kammer auch nicht aus der Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg (LSG BB) zur Fälligkeit des Anspruchs auf Aufwandpauschale in Bezug auf den Zinsanspruch (Urteil vom
20. Dezember 2016, L 1 KR 508/14 ). In diesem Urteil hat das LSG BB entschieden, dass der Anspruch auf die Aufwandpauschale aus § 275 Abs. 1c SGB V a.F. nicht erst fällig werde, wenn rechtskräftig entschieden sei, dass die Prüfung gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a.F. nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe, sondern dann, wenn dem Krankenhaus der Aufwand entstanden sei. Der Anspruch entstehe unter der auflösenden Bedingung, dass die Einzelfallprüfung zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führe (Urteil vom
21. Dezember 2016, L 1 KR 508/14 Rn 23 f.). Zu diesem Ergebnis kommt das LSG BB unter Bezug auf das Urteil des BSG vom
22. Juli 2015, B 1 KR 24/14 R Rn
23. In diesem Urteil führt das BSG aus: „Führt eine Einzelfallprüfung dagegen zur Minderung des Abrechnungsbetrages, entfällt die Aufwandpauschale […]“. Randnummer 32 Die Kammer folgt dem Urteil des SG Berlin vom 23, Januar 2020, S 51 KR 917/18 dahingehend, dass das „Entfallen“ der Aufwandpauschale nicht ohne Weiteres einer auflösenden Bedingung gleichzusetzen ist. Diese Auslegung kann auch nicht aus dem Wortlaut der Vorschrift entnommen werden. Dieser regelt gerade, dass die Aufwandpauschale zu entrichten ist „falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt“ und nicht, solange die Prüfung nicht zu einer Minderung führt. Randnummer 33 Entsprechend hat auch das LSG BB im Urteil vom
24. August 2020 entschieden (Urteil vom
25. August 2020, L 9 KR 462/17 Rn 47 ): „Diese Zahlung wird fällig, falls die Prüfung des MDK nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt.“ Randnummer 34 Gegen die Fälligkeit bereits mit Entstehen des Aufwandes des Krankenhauses spricht auch, dass das Krankenhaus bei Übersendung der für die Prüfung durch den MDK notwendigen Unterlagen keine Kenntnis davon hat, dass der Anspruch auf die Aufwandpauschale entstehen könnte. Die Verjährungsfrist würde in einem Fall wie dem vorliegenden, in dem die Krankenkasse das Krankenhaus nicht über das Ergebnis der Prüfung informierte, ohne Kenntnis oder die Möglichkeit der Kenntnis des Gläubigers vom Entstehen des Anspruches zu laufen beginnen. Das widerspricht jedoch dem aus dem Zivilrecht zu übernehmenden Rechtsgedanken, dass die Verjährungsfrist erst beginnt, wenn der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen Kenntnis erlangt hat oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste (vgl. § 199 Abs. 1 Nr. 2 BGB). Dieser Rechtsgedanke gilt im Sozialrecht, auch wenn die Verjährungsfrist aus der spezielleren sozialrechtlichen Norm des § 45 SGB I folgt. Entsprechend regelt auch die seit
26. September 2014 geltende Prüfverordnung (PrüfVV) in § 8 S. 1, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus erfolgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen hat. Es hat demnach auch eine Mitteilung zu erfolgen, wenn keine Minderung des Abrechnungsbetrages erfolgt. Randnummer 35 Ein Anspruch auf Zahlung von Verzugszinsen besteht dahingegen nicht. Randnummer 36 Denn die spezielle Zinsvorschrift des § 12 des Berliner Vertrages über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in der zum streitgegenständlichen Zeitpunkt gültigen Fassung umfasst nur die Vergütungsforderung, nicht aber die Aufwandpauschale. Ein Rückgriff auf § 69 Abs.1 S. 3 SGB V i.V.m. 288 Abs. 1 S. 2 BGB kommt neben dieser speziellen Regelung nicht in Betracht. Randnummer 37 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO und folgt dem Ausgang des Verfahrens. Dabei ist die Klägerin mit der Zinsforderung hinsichtlich eines so geringen Teils unterlegen, dass dieser nach § 154 Abs. 1 S. 2 VwGO bei der Kostenentscheidung unbeachtlich war. Randnummer 38 Die Berufung war nach §§ 144 Abs. 1 Nr. 1 S. 1 SGG, 144 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG zuzulassen, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. Denn die Verjährung des Anspruchs auf die Aufwandpauschale ist in mehreren Verfahren anhängig und die Entscheidung weicht vom Urteil des LSG BB vom
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