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SG Berlin 193. Kammer S 193 KR 1999/18, L 9 KR 186/21 Urteil Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - geschlechtsrückangleichende Operation - feh

Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - geschlechtsrückangleichende Operation - fehldiagnostizierter Mann-zu Frau-Transsexualismus - psychiatrische Grunderkrankung Leitsatz 1. Die Leistungspflic

§ 13Nr 33 Rd

Nr 25; zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R -

§ 13Nr 48 Rd

Nr 16; gegen einen Naturalleistungsanspruch auch Hessisches LSG vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 - juris RdNr 31 ff; Bayerisches LSG vom 7.9.2016 - L 20 KR 597/15 - juris RdNr 28 ff; LSG Nordrhein-Westfalen vom 6.4.2017 - L 16 KR 202/16 - juris RdNr 42 ff; Helbig in jurisPK-SGB V,

  1. Aufl 2020, § 13 RdNr 141 ff; Knispel, SGb 2014, 374 ff; ders, GesR 2017, 749, 753; von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f; Rieker, NZS 2015, 294, 297; Heinig in NK-GesundhR,
  2. Aufl 2018, § 13 SGB V RdNr 34; Barkow von Creytz, KrV 2020, 6, 9; für einen Naturalleistungsanspruch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juli 2019, § 13 RdNr 58r; Schifferdecker in Kasseler Komm, SGB V, Stand August 2019, § 13 RdNr 134 und 145; Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V,
  3. Aufl 2018, § 13 RdNr 81; ders, SGb 2017, 567, 568 f). Sie vermittelt dem Versicherten eine Rechtsposition sui generis. Diese erlaubt es ihm, sich die Leistung (bei Gutgläubigkeit …) selbst zu beschaffen und verbietet es der KK nach erfolgter Selbstbeschaffung, eine beantragte Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Recht der GKV bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung. Dies folgt aus Entstehungsgeschichte …, Binnensystematik der Vorschrift … und der Fortentwicklung des Genehmigungsfiktionsrechts in der parallelen Vorschrift des § 18 Abs 1 bis 6 SGB IX … . Der Wortlaut der Vorschrift … erlaubt diese Auslegung. Sie steht auch im Einklang mit dem Regelungszweck … . § 13 Abs 3a Satz 6 und 7 SGB V stehen nach dieser Auslegung auch in Einklang mit höherrangigem Recht. Art 3 Abs 1 GG wird nicht verletzt … . Randnummer 80 Die Genehmigungsfiktion des Satzes 6 ist danach eine komplementäre Regelung zum Kostenerstattungsanspruch des Satzes 7 des § 13 Abs 3a SGB V, den sie spezifisch zugunsten der Versicherten ausformt. Anders als bei § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V können sich KKn nach Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht mehr auf die materielle Rechtswidrigkeit der beantragten und selbstbeschafften Leistung berufen, wenn sich Versicherte die Leistung nach Eintritt der Genehmigungsfiktion beschafft haben. Denn die Leistung gilt als genehmigt. Dies stellt die Begründung zu § 18 SGB IX im BTHG-Entwurf der Bundesregierung mit folgenden Worten klar: ‚Durch die Genehmigungsfiktion wird keine behördliche Entscheidung ersetzt, sondern eine Rechtsposition sui generis geschaffen, die die Leistungsberechtigten in die Lage versetzt, (…) einen Kostenerstattungsanspruch (…) geltend zu machen‘ (BT-Drucks 18/9522 S 238). Diese Vorstellung ist angesichts der aufgezeigten Parallelität der Regelungen auch auf § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V übertragbar. Die KKn können Kostenerstattungsansprüchen nur noch dann erfolgreich entgegentreten, wenn die Selbstbeschaffung in zumindest grob fahrlässiger Unkenntnis der Versicherten über den fehlenden Naturalleistungsanspruch erfolgte … .“ Randnummer 81 Diese Rechtsmeinung, der die Kammer nach eigener Prüfung folgt, zugrunde gelegt, könnte der Kläger allenfalls – bei erfolgter Selbstbeschaffung der streitbefangenen Krankenbehandlung in Gestalt einer rekonstruktiven geschlechtsangleichenden (virilisierenden) Operation – einen Kostenerstattungsanspruch im Hinblick auf die ihm hierfür entstandenen Kosten auf § 13 Abs. 3a Sätze 6, 7 SGB V stützen, nicht jedoch den hier klägerseitig geltend gemachten Sachleistungsanspruch. Eine Selbstbeschaffung der im Streit stehenden Krankenbehandlung ist indes nicht erfolgt. Randnummer 82 b. Als Rechtsgrundlage für die hier begehrte Sachleistung kommt ferner § 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 5 in Verbindung mit § 39 SGB V in Betracht. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern; die Krankenbehandlung umfasst u. a. Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V. Randnummer 83 Der Anspruch auf Krankenbehandlung hat sich nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 2 Abs. 1 Satz 3, § 2 Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte, in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V bezeichnete Behandlungsziel zu erreichen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dieses sog. Qualitätsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V (Bundessozialgericht, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 2/19 R, Rn. 13; juris). Es ist unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert ist. Randnummer 84 Die Voraussetzungen der vorgenannten Rechtsgrundlage liegen indes bei dem Kläger nicht vor. Randnummer 85 aa. Der Kläger leidet – was zwischen den Beteiligten auch nicht im Streit steht – an Krankheiten im vorgenannten Sinne. Randnummer 86 Dabei misst die Kammer allerdings dem bei dem Kläger vorliegenden Auseinanderfallen zwischen äußerem Erscheinungsbild des Urogenitaltraktes und dem biologischen – und von ihm unterdessen auch wieder empfundenen – Geschlecht für sich genommen keinen Krankheitswert bei. Dabei legt die Kammer zugrunde, dass nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert im Rechtssinne zukommt; vielmehr hat die Rechtsprechung diese Grund-voraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 9/04 R, Rn. 13 mit weiteren Nachweisen; juris; ebenso: Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V,
  4. Aufl. 2018, § 27 SGB V Rn. 19 mit weiteren Nachweisen). Beide Fälle liegen indes bei dem Kläger nicht vor. Randnummer 87 Soweit bei dem Kläger nach der im Jahr 2007 erfolgten, „geschlechtsangleichenden“ – auf der unzutreffenden Diagnose von Transsexualismus beruhenden – Operation unstreitig eine anatomische Abweichung in Gestalt des Auseinanderfallens des Erscheinungsbildes des Urogenitaltrakts und des biologischen und empfundenen Geschlechts besteht, entfaltet diese keine entstellende Wirkung. Dabei legt die Kammer zugrunde, dass nicht jede körperliche Abnormität genügt, um eine Entstellung annehmen zu können, sondern es sich vielmehr objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln muss, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier und Betroffenheit auslöst und damit zugleich erwarten lässt, dass Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehen, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werden und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückziehen oder zu vereinsamen drohen, so dass deren Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet ist (BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R, Rn. 13 mit weiteren Nachweisen; juris). Um eine Auffälligkeit dieses Ausmaßes zu begründen, muss eine Erheblichkeitsschwelle überschritten sein. Es genügt nicht die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt (BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R, Rn. 14 mit weiteren Nachweisen; juris). So hat das Bundessozialgericht bei der Fehlanlage eines Hodens eines männlichen Versicherten eine entstellende Wirkung nicht einmal als erörterungswürdig angesehen (BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R, Rn. 14 mit weiteren Nachweisen; juris). Randnummer 88 Als maßgebend für die Beurteilung des Vorliegens entstellender Wirkung kann nach Überzeugung der Kammer sachgerecht nur das bekleidete Erscheinungsbild herangezogen werden. Dieses stellt sich jedoch im Falle des Klägers nach dem im Rahmen der mündlichen Verhandlung gewonnenen persönlichen Eindruck nicht so dar, dass er bereits bei flüchtiger Begegnung zum Objekt der Neugier oder des Interesses anderer gleichsam herabgewürdigt würde. Randnummer 89 Soweit bei dem Kläger durch das Auseinanderfallen zwischen äußerem Erscheinungsbild des Urogenitaltraktes und dem biologischen Geschlecht nach erfolgter „geschlechtsangleichender“ Operation Körperfunktionen in Gestalt der (männlichen) Fortpflanzungs- und Sexualfunktion gestört sind – die Ausscheidungsfunktion ist nach den tatsächlichen Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. S. nach der „geschlechtsangleichenden“ Operation vollständig wiederhergestellt worden – vermag die Kammer dies gleichwohl nicht als Krankheit im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu werten. Ein Verlust der (männlichen) Fortpflanzungs- und Sexualfunktion ist geschlechtsangleichenden Operationen bei diagnostizierter Mann-zu-Frau-Transsexualität immanent. Gleichwohl nimmt das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung bei bestehendem Transsexualismus unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch Versicherter auf geschlechtsangleichende Operationen am – krankenversicherungsrechtlich betrachtet – gesunden Körper zum Zwecke der Behandlung des Transsexualismus an, wobei diese Ansprüche beschränkt sind auf die Herstellung eines Zustandes, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 11/12 R, Rn. 16ff.; juris). Die Bewertung des auf diese Weise hergestellten Zustandes als Krankheit im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V wäre mit dieser Rechtsmeinung, die von den Instanz-gerichten geteilt wird, wertungsmäßig nicht zu vereinbaren, da die Herstellung eines krankhaften Zustandes schon vor dem Hintergrund des Qualitätsgebots aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V nicht – auch nicht ausnahmsweise – vom medizinischen Leistungsspektrum nach dem SGB V umfasst sein kann. Randnummer 90 Indes leidet der Kläger nach den tatsächlichen Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. S., denen die Beteiligten insoweit nicht entgegen getreten sind, an mehreren – behandlungsbedürftigen – Krankheiten auf psychiatrischem Fachgebiet, und zwar einer rezidivierenden depressiven Störung mit gegenwärtig schwergradiger depressiver Episode, einer Angststörung, einer emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus und an sozialer Phobie. Randnummer 91 bb. Hingegen ist die begehrte Krankenbehandlung in Gestalt einer geschlechtsrückangleichenden – virilisierenden – Operation nicht im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V notwendig, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Randnummer 92

(1)Dabei geht die Kammer – die durch das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung vertretene Rechtsmeinung zugrunde legend – davon aus, dass die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht die Kosten für operative Eingriffe umfasst, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu lindern, wenn diese Maßnahmen nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung veranlasst werden (vgl. bereits BSG, Urteil vom 20.06.2005 – B 1 KR 28/04 B; ebenso BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 11/12 R, Rn. 14 mit weiteren Nachweisen, ähnlich BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R, Rn. 16; juris; ähnlich aus der instanzgerichtlichen Rechtsprechung: Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.04.2019 – L 11 KR 709/17, Rn. 26 mit weiteren Nachweisen; juris). Randnummer 93 Zwar wurde durch das Bundessozialgericht für den Fall einer bestehenden, besonders tiefgreifenden Form des Transsexualismus unter insgesamt strengen Voraussetzungen eine Ausnahme von diesem Grundsatz anerkannt und ein Anspruch auf medizinisch indizierte Hormonbehandlung und geschlechtsangleichende Operationen bejaht (vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 11/12 R, Rn. 16ff), diese ist jedoch bei dem Kläger gerade nicht einschlägig. Transsexualismus besteht bei ihm – was unterdessen unstreitig ist – nicht. Randnummer 94 Auch ist diese, für besonders tiefgreifende Formen des Transsexualismus anerkannte Ausnahme nach Überzeugung der Kammer nicht auf den hier zu beurteilenden Fall zu erweitern. Dabei ist zunächst zu berücksichtigen, dass das Bundessozialgericht den Grundsatz, dass die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht die Kosten für operative Eingriffe umfasst, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu lindern, mehrfach betont und von einer Erstreckung der für besonders tiefgreifende Formen des Transsexualismus anerkannten Ausnahme hiervon auf weitere Fallgruppen bislang abgesehen hat (offen gelassen für Fälle der Intersexualität: Bundessozialgericht, Urteil vom 04.03.2014 – B 1 KR 69/12 R, Rn. 13; juris). Gegen eine Anerkennung weiterer Fallgruppen spricht auch die Einschätzung des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. S., dass zu anderen Fallgruppen als jener des Transsexualismus bekannt sei, dass plastisch-chirurgische Maßnahmen nichts beitrügen zur Linderung eines psychischen Leidens. Randnummer 95 Ferner ist zu beachten, dass auch der für besonders tiefgreifende Formen des Transsexualismus anerkannte Anspruch auf geschlechtsangleichende Operationen nach der Rechtsmeinung des Bundessozialgerichts der medizinischen Indikation bedarf, die dann fehlt, wenn zum Erreichen der in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Therapieziele Behandlungsmaßnahmen ausreichen, die ein Leben im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen unterstützen oder sich auf hormonelle Behandlungen ohne Operationen beschränken (BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 11/12 R, Rn. 18; juris). Der Operationswunsch dürfe nicht eine Löschungsschablone für etwa verborgene andere psychische Störungen oder Unbehagen mit etablierten Geschlechtsrollenbildern sein, sondern müsse aufgrund des Transsexualismus indiziert sein (BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 11/12 R, Rn. 23; juris). Randnummer 96 Dies zugrunde gelegt, kann ein Anspruch auf Krankenbehandlung für eine geschlechtsrekonstruierende Operation nach einer aufgrund fehldiagnostizierter Transsexualität vorgenommenen, „geschlechtsangleichenden“ Operation bei – allein – bestehender psychiatrischer Grunderkrankung nach Überzeugung der Kammer allenfalls dann – im Sinne einer ultima ratio – in Betracht zu ziehen sein, wenn durch eine psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung erwiesenermaßen keine Besserung erreichbar und eine Rekonstruktionsoperation im konkreten Einzelfall möglich ist sowie die begründete Prognose einer Besserung des seelischen Grundleidens bei Ausführung der Rekonstruktionsoperation besteht. Randnummer 97 Hiervon ist indes im Falle des Klägers nicht auszugehen. Randnummer 98 So ist bereits nicht erwiesen, dass bei dem Kläger durch psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung keine Besserung seines seelischen Grundleidens erreichbar ist. Schon die im Verfahren vor dem Amtsgericht Schöneberg in Berlin tätig gewordene Sachverständige Frau Dr. F. berichtete in ihrem Gutachten vom 24.08.2014 eine Stabilisierung des Klägers durch die seinerzeit erfolgte psychopharmakologische Medikation und eine im Gefolge der körperlichen Entwicklung hin zum Ursprungsgeschlecht und der Entfernung der Mammaimplantate eingetretenen Besserung der seelischen Symptomatik bei dem Kläger. Dieser könne wieder fast problemlos das Haus verlassen und fühle sich in der Öffentlichkeit sicher und wohl. Randnummer 99 In dieselbe Richtung weisen sowohl die Angaben des den Kläger behandelnden Psychotherapeuten Dr. Dr. W. in dessen Stellungnahme vom 03.06.2020, in der er von einer Stabilisierung des Klägers berichtete, als auch der persönliche Eindruck, den die Kammer im Rahmen der mündlichen Verhandlung von dem Kläger gewann. Randnummer 100 Überdies hat der Sachverständige Prof. Dr. S. mehrfach – zuletzt im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 28.01.2021 – darauf hingewiesen und plausibel erläutert, dass im Fall des Klägers verschiedene psychotherapeutische Optionen noch nicht ausgeschöpft wurden. Etwa kämen Gruppenangebote sowie stationäre Maßnahmen in Betracht, auf die bislang jedoch nicht zurückgegriffen worden sei. Randnummer 101 Auch vermag die Kammer – entgegen der Selbsteinschätzung des Klägers – prognostisch nicht davon auszugehen, dass die begehrte Krankenbehandlung in Gestalt einer geschlechtsrückangleichenden – virilisierenden – Operation voraussichtlich zu einer Besserung des seelischen Grundleidens des Klägers führen wird. Hierzu hat der Sachverständige Prof. Dr. S. in seiner ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme vom 03.07.2020 dargelegt, der bisherige Krankheitsverlauf spreche bei dem Kläger eher gegen eine langfristige und nachhaltige Besserung der psychischen Leiden nach einer plastisch-operativen Maßnahme. Die bisherigen Operationen hätten stets nur zu einer vorübergehenden Linderung der Identitätsproblematik und der Depression sowie der sozialen Ängste geführt. Es sei aufgrund der Lebensgeschichte und der bestehenden Störungen eher wahrscheinlich, dass auch ein Penoidaufbau nach einer gewissen Zeit bei dem Kläger wieder zu Selbstzweifeln hinsichtlich seiner Männlichkeit und seiner Wirkung auf andere führen werde. Die langfristigen Chancen auf eine Besserung der psychischen Leiden seien wahrscheinlich eher gering. Dem gegenüber seien die Risiken einer erneuten Operation in dem bereits operierten Areal nicht zu vernachlässigen. Derzeit besitze der Kläger einen biologisch voll funktionsfähigen Urogenitalbereich, er habe keine Einschränkungen bezüglich der Ausscheidungsfunktion, keine Inkontinenz und sei laut eigener Aussage voll empfindungs- und orgasmusfähig. Eine erneute Operation könne dieses gute physiologische Ergebnis gefährden und die Situation körperlich für den Kläger verschlimmern, bei einem zweifelhaften langfristigen psychischen Nutzen. Randnummer 102 Diese Einschätzung des Sachverständigen hält die Kammer im Lichte der hierfür gegebenen Begründung und unter Berücksichtigung der in dem hiesigen Verfahren deutlich gewordenen Krankheitsentwicklung des Klägers für überzeugend. Dies entsprach scheinbar zunächst auch der Selbsteinschätzung des Klägers, der gegenüber der im Verfahren vor dem Amtsgericht Schöneberg in Berlin tätig gewordenen Sachverständigen Dr. F. noch angegeben hatte, einen operativen Penoidaufbau keinesfalls anzustreben. Randnummer 103
(2)Selbst wenn – entgegen der hier vertretenen Auffassung – das durch die „geschlechtsangleichende“ Operation im Jahr 2007 bei dem Kläger bewirkte Auseinanderfallen des äußeren Erscheinungsbildes des Urogenitaltraktes und des biologischen und empfundenen Geschlechts des Klägers sowie der Verlust der männlichen Sexual- und Fortpflanzungsfunktion als Krankheit aufgefasst würde, wäre die begehrte Krankenbehandlung in Gestalt einer geschlechtsrückangleichenden – virilisierenden – Operation nicht im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V notwendig zur Erkennung, Heilung, Linderung oder zur Vorbeugung gegen eine Verschlimmerung dieser Krankheit. Weder die männliche Sexual- noch die Fortpflanzungsfunktion ist durch die begehrte Operation objektiv – ganz oder teilweise – wiederherstellbar (diesen Aspekt betonend in einem Fall fehlender Brustanlage bei einer Klägerin: Bundessozialgericht, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R, Rn. 11; juris), wobei hier zu berücksichtigen ist, dass nicht eine erstmalige geschlechtsangleichende Operation, sondern eine rückangleichende Operation des bereits im Rahmen der „geschlechtsangleichenden“ Operation im Jahr 2007 umfassend hin zu einem weiblichen Erscheinungsbild umgestalteten Urogenitaltrakt des Klägers begehrt ist. Randnummer 104 Ebenso wie der Sachverständige Prof. Dr. S. sieht die Kammer hierbei überdies das Risiko, dass die begehrte Operation nicht nur im Hinblick auf die männliche Sexual- sowie Fortpflanzungsfunktion keinerlei Besserung bewirkt, sondern das im Gefolge der „geschlechtsangleichenden“ Operation im Jahr 2007 erreichte Wiederherstellen der Ausscheidungsfunktion gefährdet. Randnummer 105 cc. Auch die – stets im Leistungsrecht der Gesetzlichen Krankenversicherung zu beachtenden – Grundsätze der grundrechtsorientierten Leistungsauslegung führen hier zu keinem anderen Ergebnis. Randnummer 106 Hierzu hat das Bundesverfassungsgericht (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98, Rn. 51ff.; juris) folgendes herausgearbeitet: Randnummer 107 „Der in einem System der Sozialversicherung Pflichtversicherte hat typischerweise keinen unmittelbaren Einfluss auf die Höhe seines Beitrags und auf Art und Ausmaß der ihm im Versicherungsverhältnis geschuldeten Leistungen. In einer solchen Konstellation der einseitigen Gestaltung der Rechte und Pflichten der am Versicherungsverhältnis Beteiligten durch Gesetz (vgl. § 31 SGB I) und durch die auf ihm beruhenden Rechtsakte der Leistungskonkretisierung, schützt das Grundrecht aus Art. 2 Abs. 1 GG den beitragspflichtigen Versicherten vor einer Unverhältnismäßigkeit von Beitrag und Leistung. Daraus lässt sich in der gesetzlichen Krankenversicherung zwar kein verfassungsrechtlicher Anspruch auf bestimmte Leistungen der Krankenbehandlung ableiten. Jedoch sind gesetzliche oder auf Gesetz beruhende Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen daraufhin zu prüfen, ob sie im Rahmen des Art. 2 Abs. 1 GG gerechtfertigt sind. Gleiches gilt, wenn die gesetzlichen Leistungsvorschriften - wie hier - durch die zuständigen Fachgerichte eine für den Versicherten nachteilige Auslegung und Anwendung erfahren. Randnummer 108
  1. b)Bei der näheren Bestimmung und Entfaltung der dargestellten Schutzfunktion des Art. 2 Abs. 1 GG kommt dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip maßgebliche Bedeutung zu. Der Schutz des Einzelnen in Fällen von Krankheit ist in der sozialstaatlichen Ordnung des Grundgesetzes eine Grundaufgabe des Staates. Ihr ist der Gesetzgeber nachgekommen, indem er durch Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung als öffentlich-rechtlicher Pflichtversicherung für den Krankenschutz eines Großteils der Bevölkerung, Sorge getragen und die Art und Weise der Durchführung dieses Schutzes geregelt hat (vgl. BVerfGE 68, 193 <209>). In Konkretisierung des Sozialstaatsprinzips richtet er die Beiträge an der - regelmäßig durch das Arbeitsentgelt oder die Rente bestimmten - wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des einzelnen Versicherten (§ 226 SGB V) und nicht am individuellen Risiko aus (vgl. BVerfGE 103, 172 <185>), ist ferner auf Stabilität der Beitragssätze bedacht (§ 71 SGB V), wirkt auf Beitragssenkungen hin (§ 220 Abs. 4 SGB V) und nimmt auch bei der Ausgestaltung der Verpflichtung zur Erbringung von Zuzahlungen zu gesetzlichen Leistungen (vgl. § 61 SGB V) auf die soziale Situation des Einzelnen Rücksicht (§ 62 SGB V). Damit geht der Gesetzgeber davon aus, dass den Versicherten regelmäßig erhebliche finanzielle Mittel für eine zusätzliche selbständige Vorsorge im Krankheitsfall und insbesondere für die Beschaffung von notwendigen Leistungen der Krankenbehandlung außerhalb des Leistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zur Verfügung stehen. Randnummer 109 In der sozialen Krankenversicherung sind abhängig Beschäftigte mit mittleren und niedrigen Einkommen sowie Rentner pflichtversichert (vgl. BVerfGE 103, 172 <185>). Die gesetzliche Krankenversicherung erfasst nach der gesetzlichen Typisierung jedenfalls die Personengruppen, die wegen ihrer niedrigen Einkünfte eines Schutzes für den Fall der Krankheit bedürfen, der durch Zwang zur Eigenvorsorge erreicht werden soll (vgl. BVerfGE 102, 68 <89>). Mit dieser Versicherungsform wird auch einkommensschwachen Bevölkerungsteilen ein voller Krankenversicherungsschutz zu moderaten Beiträgen ermöglicht (vgl. BVerfGE 103, 172 <185>). Es bedarf daher einer besonderen Rechtfertigung vor Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip, wenn dem Versicherten Leistungen für die Behandlung einer Krankheit und insbesondere einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung durch gesetzliche Bestimmungen oder durch deren fachgerichtliche Auslegung und Anwendung vorenthalten werden. Randnummer 110 … Randnummer 111
  2. c)Maßstab für die Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung und seiner fachgerichtlichen Auslegung und Anwendung im Einzelfall sind darüber hinaus auch die Grundrechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG. Zwar folgt aus diesen Grundrechten regelmäßig kein verfassungsrechtlicher Anspruch gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen (vgl. BVerfGE 77, 170 <215>; 79, 174 <202>; BVerfG, Beschlüsse der 2. Kammer des Ersten Senats vom 5. März 1997, NJW 1997, S. 3085; MedR 1997, S. 318 <319> und vom 15. Dezember 1997, NJW 1998, S. 1775 <1776>). Die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich jedoch an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen (vgl. BVerfGE 46, 160 <164>; BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 15. Dezember 1997, a.a.O.; Beschluss der 1. Kammer des Ersten Senats vom 22. November 2002, NJW 2003, S. 1236 <1237>; Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 19. März 2004, NJW 2004, S. 3100 <3101>). Insofern können diese Grundrechte in besonders gelagerten Fällen die Gerichte zu einer grundrechtsorientierten Auslegung der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts verpflichten (vgl. BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 14. August 1998, NJW 1999, S. 857 f.). Randnummer 112 … Randnummer 113 2.
  3. a)Danach ist es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die gesetzliche Krankenversicherung den Versicherten Leistungen nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs (§ 11 SGB V) nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Gleiches gilt für die Entscheidung des Gesetzgebers, die nähere Konkretisierung der durch unbestimmte Gesetzesbegriffe festgelegten Leistungsverpflichtung im Einzelfall im Rahmen der kassenärztlichen Vorgaben, insbesondere der kassenärztlichen Verträge (§§ 82 ff., 87, 125, 127, 131 SGB V), vor allem den Ärzten vorzubehalten (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V; BSGE 73, 271), die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (§ 95 SGB V; vgl. auch BVerfGE 106, 275 <277, 303, 308>). Dem Arzt kommt dabei nicht nur die Feststellung des Eintritts des Versicherungsfalls Krankheit zu, sondern auch und gerade die von ihm zu verantwortende Einleitung, Durchführung und Überwachung einer den Zielen des § 27 Abs. 1 SGB V gerecht werdenden Behandlung (vgl. BSGE 82, 158 <161 f.>). Es steht auch mit dem Grundgesetz im Einklang, wenn der Gesetzgeber vorsieht, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein haben und nicht das Maß des Notwendigen überschreiten dürfen (§ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V).“ Randnummer 114 Andererseits ist aber zu berücksichtigen, dass – worauf das Bundessozialgericht zutreffend hinweist – die vom Bundesverfassungsgericht betonten verfassungsrechtlichen Schutzpflichten nicht nur eine leistungserweiternde Dimension aufweisen können, sondern auch zu Leistungsbeschränkungen Anlass geben können. Hierzu hat das Bundessozialgericht (Urteil vom 11.09.2018 – B 1 KR 36/17 R, Rn. 16 mit weiteren Nachweisen; juris) folgende Rechtsansicht vertreten: Randnummer 115 „Der erkennende Senat hat bereits bei der Konkretisierung des Beschlusses des BVerfG vom 6.12.2005 nicht außer Acht gelassen, dass die vom BVerfG betonten verfassungsrechtlichen Schutzpflichten (BVerfGE 115, 25, 49 =

§ 27Nr 5 Rd

Nr 34) nicht nur die leistungserweiternde Konkretisierung der Leistungsansprüche der Versicherten bestimmen. Diese Schutzpflichten sollen die Versicherten auch davor bewahren, auf Kosten der GKV mit zweifelhaften Therapien behandelt zu werden, wenn auf diese Weise eine naheliegende, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht wahrgenommen wird. Der erkennende Senat hat darauf hingewiesen, dass ebenso wenig die Rspr des BVerfG dazu führen darf, dass unter Berufung auf sie im Einzelfall Rechte begründet werden, die bei konsequenter Ausnutzung durch die Leistungsberechtigten institutionelle Sicherungen aushebeln, die der Gesetzgeber gerade im Interesse des Gesundheitsschutzes der Versicherten und der Gesamtbevölkerung errichtet hat (vgl BSGE 96, 170 =

§ 31Nr 4, Rd

Nr 25 - Tomudex).“ Randnummer 116 Beides berücksichtigend, misst die Kammer im hier zu beurteilenden Fall der leistungsbeschränkenden Dimension der verfassungsrechtlichen Schutzpflichten das größere Gewicht bei. Angesichts des – organisch – ungewissen Erfolg der begehrten, geschlechtsrückangleichenden Operation und der durch das Bundessozialgericht und durch die instanzgerichtliche Rechtsprechung vielfach betonten, grundsätzlichen Untauglichkeit chirurgischer Eingriffe zur Behandlung psychischer Leiden besteht im Falle des Klägers eher die Gefahr, die zu seinem Schutz bestehenden institutionellen Sicherungen des SGB V mit hier fragwürdigem und zweifelhaftem Nutzen auszuhebeln. Randnummer 117 c. Schließlich erscheint im Falle des Klägers denkbar, den klagegegenständlichen Sachleistungsanspruch auf § 137c Abs. 3 SGB V zu stützen. Hiernach dürfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 SGB V getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt und von den Versicherten beansprucht werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach § 137c Absatz 1 Satz 1 SGB V gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach § 137c Absatz 1 SGB V noch nicht abgeschlossen ist. Randnummer 118 Indes liegen die Voraussetzungen auch dieser Rechtsgrundlage bei dem Kläger nicht vor. Randnummer 119 Dabei legt die Kammer zugrunde, dass – wie sich auch aus der Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V ergibt – das Qualitätsgebot aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch für sog. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu beachten ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 2/19 R, Rn. 19 mit weiteren Nachweisen; juris). Randnummer 120 Grundsätzlich fordert das Qualitätsgebot nach der durch das Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 2/19 R, Rn. 26 mit weiteren Nachweisen; juris) vertretenen Rechtsansicht, die sich die Kammer zu eigen macht, dass die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürwortet und – von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen – über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dies setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode – die in ihrer Gesamtheit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist – zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein. Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (BSG, a. a. O., Rn. 26). Randnummer 121 Diesen rechtlichen Anforderungen genügt die begehrte Krankenbehandlung in Gestalt einer rekonstruktiven geschlechtsangleichenden (virilisierenden) Operation, für die – soweit ersichtlich – keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundessausschusses nach § 137c Absatz 1 SGB V vorliegt, nicht. Nach den eindeutigen Angaben des Sachverständigen Prof. Dr. S. in seinem Gutachten und im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 28.01.2021 besteht für den bei dem Kläger vorliegenden Fall einer nach erfolgter „geschlechtsangleichender“ Operation offenbar werdenden Fehldiagnose von Transsexualismus keinerlei standardisiertes Vorgehen, auch existieren keine Studien oder gar Behandlungsleitlinien. Auch Fallbeispiele sind nach den Angaben von Herrn Prof. Dr. S. nicht beschrieben. Insoweit sind in dem vorerwähnten Sinne zuverlässige und wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zu Qualität und Wirksamkeit einer – hier begehrten – geschlechtsrückangleichenden Operation derzeit nicht möglich. Randnummer 122 Soweit Ausnahmen vom Qualitätsgebot anerkennt sind – insbesondere im Rahmen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (verfassungsunmittelbar oder nach § 2 Abs. 1a SGB V und bei Seltenheitsfällen) – liegt im Fall des Klägers keine dieser Ausnahmen vor. Randnummer 123 So folgt nach der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 aus den Grundrechten nach Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz (GG) i. V. m. dem Sozialstaatsprinzip und nach Art. 2 Abs. 2 GG ein Anspruch auf Krankenversorgung in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, wenn für sie eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht und die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98). Randnummer 124 Das Bundessozialgericht hat diese verfassungsrechtlichen Vorgaben in der Folge näher konkretisiert und dabei in die grundrechtsorientierte Auslegung auch Erkrankungen einbezogen, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung wertungsmäßig vergleichbar sind, wie etwa der nicht kompensierbare Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion (BSG, Urteil vom 19.03.2020 – B 1 KR 22/18 R, Rn. 20 mit weiteren Nachweisen; juris). Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine vom Qualitätsgebot aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (BSG, a.a.O., Rn. 20). Randnummer 125 Jedoch liegt bei dem Kläger weder eine lebensbedrohliche bzw. regelmäßig tödliche oder eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung vor – die bestehenden seelischen Leiden des Klägers hält die Kammer für wertungsmäßig nicht auf einer Stufe stehend mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen – noch vermag die Kammer, insbesondere unter Berücksichtigung der tatsächlichen Feststellungen und Einschätzungen des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. S., für die begehrte rekonstruktive geschlechtsangleichende (virilisierende) Operation eine nicht ganz entfernt liegende Heilungsaussicht oder eine Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf die psychischen Erkrankungen des Klägers zu erkennen. Randnummer 126 Nach alledem war die Klage abzuweisen. Randnummer 127 4. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG und folgt dem Unterliegen des Klägers in der Hauptsache. 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