Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 7. Senat L 7 KA 2/18 Urteil Vertragspsychotherapeutische Vergütung - Vorgaben des Bewertungsausschusses für Hon

Vertragspsychotherapeutische Vergütung - Vorgaben des Bewertungsausschusses für Honorarverträge - keine Ermächtigung zur honorarvertraglichen Bestimmung eines geringeren (quotierten) Punktwertes innerhalb zeitbezogener Kapazitätsgrenzen im Quartal I/11 - Verstoß gegen höherrangiges Recht Leitsatz Den Vorgaben des Bewertungsausschusses im Beschluss vom 1.7.2010 ist für das Quartal I/11 keine Ermächtigung zu entnehmen, die psychotherapeutischen Leistungen innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit einem geringeren Punktwert als den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten; das betrifft gleichermaßen antrags- wie nicht antragspflichtige Leistungen. Die gegenläufige honorarvertragliche Regelung ist wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht nichtig. (Rn.70) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,

1. November 2017, S 87 KA 197/14, Urteil nachgehend BSG,
2. Mai 2023, B 6 KA 11/22 R, sonstige Erledigung: Rücknahme Tenor Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
3. November 2017 und der Honorarbescheid des Klägers für das Quartal I/11 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
4. Dezember 2012 geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, über den Honoraranspruch des Klägers im Quartal I/11 in Bezug auf die nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren noch über die Vergütung der vom Kläger im Quartal I/11 erbrachten sonstigen nicht antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt 35.1 EBM (außer Probatorik nach EBM-Nr. 35150). Randnummer 2 Der Kläger ist seit dem
5. März 2003 als psychologischer Psychotherapeut zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung in B zugelassen. Seit dem
6. Juni 2008 führt er seine Praxis im Verwaltungsbezirk F. Randnummer 3 Mit Honorarbescheid für das Quartal I/11 erhielt er ein Gesamthonorar in Höhe von 23.648,87 Euro, nach Abzug der Verwaltungskosten in Höhe von 23.199,55 Euro. Randnummer 4 Die ihm zugewiesene zeitbezogene Kapazitätsgrenze (30.853 Minuten) unterschritt er um 8.961 Minuten. Für antrags- und genehmigungsbedürftige Leistungen sowie für probatorische Sitzungen (EBM-Nr. 35150) erhielt er die Vergütung zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach dem Orientierungspunktwert von 3,5048 Cent. Randnummer 5 Auf die übrigen nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen entfiel ein Honorar in Höhe von 1.898,98 Euro, das die Beklagte nach einem quotierten Punktwert von 2,381 Cent berechnete; wären auch diese Leistungen nach dem Orientierungspunktwert vergütet worden, hätte das Honorar des Klägers sich insoweit auf 2.787,93 Euro belaufen und er hätte ein 888,95 Euro höheres Honorar bezogen. Randnummer 6 Der quotierte Punktwert von 2,381 Cent entsprach demjenigen für die „mengenbegrenzenden Maßnahmen“ gemäß Anlage 1 § 10 Abs. 1 zum Honorarvertrag 2011 (Honorarvertrag über die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Vertragsgebiet Berlin für den Zeitraum
7. Januar 2011 bis
8. Dezember 2011 [im Folgenden: HV 2011]). Randnummer 7 § 10 Abs. 1 Anlage 1 HV 2011 bestimmte: Randnummer 8 „Für die Umsetzung der Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen sowie der nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen bis zur zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung wird gemäß Nr. 2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner
9. Sitzung am
10. Juli 2010 ein Vergütungsvolumen aus der Summe des Teilvergütungsvolumens nach § 1 Nr. 1 sowie der für die in § 9 Abs. 1 Satz 1 genannten Arztgruppen ermittelten arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen nach § 5 Abs. 1 Nr. 3 gebildet. Aus diesem Vergütungsvolumen werden die Leistungen der antrags- und genehmigungspflichtigen Psychotherapie des EBM-Abschnitts 35.2 für die in § 87b Abs. 2 SGB V genannten Arztgruppen unter Berücksichtigung der Mengenbegrenzung gemäß § 14 Abs. 2 i.V.m. § 9 Abs. 1 Satz 1 und die übrigen, nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen für die in § 9 Abs. 1 genannten Arztgruppen bis zur Höhe der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet. Reicht das nach Satz 1 gebildete Vergütungsvolumen für die Vergütung der übrigen, nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen für die in § 9 Abs. 1 Satz 1 genannten Arztgruppen nicht aus, wird diese Vergütung gemäß Nr. 2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner
11. Sitzung am
12. Juli 2010 insbesondere im Bereich der probatorischen Leistungen nach § 23a Abs. 1 Nr. 1 der Psychotherapie-Richtlinie des G-BA unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben des § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V und der Rechtsprechung des BSG quotiert. Der Anteil der die zeitbezogenen Kapazitätsgrenze überschreitenden übrigen, nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen wird aus dem Abzug gemäß § 4 Nr. 8 i.V.m. § 13 Abs. 2 vergütet.“ Randnummer 9 Mit seinem Widerspruch rügte der Kläger die nur quotierte Vergütung der erbrachten nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen und die Angemessenheit der Vergütung im Übrigen. Sämtliche nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen seien im Rahmen der Kapazitätsgrenze nach den Werten der Euro-Gebührenordnung zu vergüten. Randnummer 10 Mit Widerspruchsbescheid vom
13. Dezember 2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Quotierung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen entspreche den Vorgaben des Bewertungsausschusses, insbesondere in seinem Beschluss vom
14. September 2009 (
15. Sitzung) zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V mit Wirkung zum
16. Januar 2010 sowie zum
17. Juli 2010, dort Teil F Abschnitt II. („Konvergenzphase“). Danach könnten auch „freie Leistungen“ einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (z. B. durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Ursache für die Einführung der Mengenbegrenzungsregelung für die „freien Leistungen“ sei der Verfall der Fallwerte im Regelleistungsvolumen trotz gleichbleibender Gesamtgeldmenge um etwa 15 Prozent im Quartal I/10 gegenüber dem Quartal I/
18. Dies habe zum
19. Juli 2010 zur Anlage 1 im Honorarvertrag 2010 geführt, welche mengenbegrenzende Maßnahmen ermögliche. Man habe im Sinne der Sicherung einer flächendeckenden Versorgung keine andere Möglichkeit des Eingreifens gehabt als die nicht dem Regelleistungsvolumen unterliegenden, aber innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vergütenden Leistungen ebenfalls einer Mengenbegrenzung zu unterziehen. Der Bewertungsausschuss habe hingegen nur eine Quotierung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen ausgeschlossen. Für die Quartale IV/2010 und I/2011 ergebe sich die Ermächtigungsgrundlage für die Quotierung der n.a.L. aus dem Beschluss des BewA vom
20. Juli 2010 (
21. Sitzung) mit Wirkung zum
22. Oktober
23. Gemäß dessen Teil F Abschnitt I. Ziffer 4.3 sei für die Umsetzung der Vergütung der a.L. und n.a.L. mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze ein Vergütungsvolumen aus der Summe der Vergütungsvolumen gemäß Abschnitt I. Ziffer 2.4 erster Absatz sowie dem für die in Ziffer 4.1 genannten Arztgruppen ermittelten arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen gemäß Abschnitt I. Ziffer 3.1.1 zu bilden. Über das Verfahren bei Unter- oder Überschreitung des Verteilungsvolumens nach Satz 1 einigten sich die Partner der Gesamtverträge unter Beachtung des Grundsatzes gemäß I., zweiter Absatz, der gesetzlichen Vorgaben des § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V und der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Randnummer 11 Auf die hiergegen erhobene Klage hat das Sozialgericht Berlin die Beklagte mit Urteil vom
24. November 2017 verpflichtet, über die Vergütung des Klägers im streitigen Quartal in Bezug auf die antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen neu zu entscheiden und die Klage im Übrigen abgewiesen. Randnummer 12 Zur Begründung hat das Sozialgericht in Bezug auf die nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen im Wesentlichen ausgeführt: Die vorgenommene Quotierung und die zugrunde liegenden Regelung im Honorarvertrag seien rechtmäßig. Die Rechtsgrundlage der vom Kläger beanstandeten Quotierung liege in § 10 Abs. 1 der Anlage 1 des Honorarvertrages 2011 für das Quartal I/11 vom
25. Dezember
26. Wenn – wie im Quartal I/11 – das gebildete Vergütungsvolumen nicht ausreiche, dürften die nicht genehmigungspflichtigen Leistungen niedriger vergütet werden. Die Regelung verstoße nicht gegen höherrangiges Recht. § 87b Abs. 2 Sätze 6 und 7 i.V.m. § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V (a.F.) ermächtige den BewA nicht nur Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der RKV vergütet würden, sondern auch Vorgaben zu erlassen, die sich auf die Modalitäten der Vergütung dieser Leistungen bezögen (Hinweis auf B 6 KA 6/16 R Rdrn. 16 ff.). Die konkrete Quotierung stehe in Übereinstimmung mit den Vorgaben des BewA. Teil F Abschnitt II. Ziffer
27. Sätze 2 und 3 des Beschlusses des BewA vom
28. März 2010 erlaubten eine Ausnahme von der Vorgabe in Teil F Abschnitt I. Ziffer 4.1 und 4.2, wonach die innerhalb der ZBKG erbrachten Leistungen unabgestaffelt mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien. Die mit dem Beschluss des BewA vom
29. Juli 2010 eingeführte Ziffer 4.3 enthalte nunmehr die Ermächtigung dafür, dass sich die Gesamtvertragspartner über ein Verfahren der Quotierung bei Über- oder Unterschreitung des gemeinsamen Vergütungsvolumens der a.L. und n.a.L. einigen durften. Nur für die a.L. sei diese Grundlage dann durch die Vorgabe in Abschnitt II. Ziffer
30. eingeschränkt worden. Für die n.a.L. stelle die ZBKG demnach keine absolute Grenze der weiteren Steuerung dar. Der Bewertungsausschuss habe den regionalen Gesamtvertragspartnern für den Fall der Überschreitung des Vergütungsvolumens weitere Steuerungsinstrumente eröffnen wollen. Es sei nicht geboten, die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapie genau so zu vergüten wie die genehmigungspflichtigen. Das habe auch das Bundessozialgericht ausdrücklich so gesehen; es habe lediglich gefordert, dass die Vergütung probatorischer Sitzungen 2,56 Cent nicht unterschreiten dürfe (Hinweis auf Urteil vom
31. Mai 2008, B 6 KA 9/07 R). Diese Vorgabe habe die Beklagte beachtet. Randnummer 13 Gegen das ihm am
32. Dezember 2017 zugestellte Urteil hat der Kläger am
33. Januar 2018 Berufung eingelegt, mit der er allein für die n.a.L. – außer der Probatorik – eine höhere, nämlich unquortierte Vergütung verfolgt. Zur Begründung führt er im Wesentlichen an: Zuzustimmen sei dem Sozialgericht, dass Teil F Abschnitt II. Nr. 1 Satz 2 des Beschlusses des BewA vom
34. März 2010 wegen seines nachfolgenden Satzes 3 auch für Arztgruppen gelte, für die kein Regelleistungsvolumen (RLV), sondern die zeitbezogene Kapazitätsgrenze (ZBKG) gelte. Nicht richtig sei dagegen, dass Satz 2 dagegen spreche, dass nur Leistungen außerhalb einer ZBKG einer weiteren Steuerung unterzogen werden könnten. Denn die Einbeziehung der Ärzte mit dem ZBKG sei gerade durch Abschnitt II. Nr. 1 Satz 3 des Beschlusses erfolgt. Teil F Abschnitt II. Ziffer
35. des BewA-Beschlusses (vom
36. März 2010) spreche nicht gegen die klägerische Auffassung. Er greife nur ein, wenn auch Ziffer
37. eingreife, wenn also die Mengensteuerung nicht bereits nach Abschnitt I. erfolge. Damit sei aber nicht gesagt, dass die nicht antragspflichtigen Leistungen (n.a.L.) dem Schutzbereich der ZBKG entzogen seien, sondern nur, dass im Fall der Überschreitung der ZBKG im Fall der a.L. trotzdem die die in Ziffer
38. genannten Vorgaben zur Anwendung gelangten. Da der Kläger aber in beiden Leistungsbereichen unterhalb der ZBKG abgerechnet habe, seien die n.a.L. ohne Quotierung zu vergüten. Im Lichte der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts müssten die neu eingeführten ZBKG dem vom Bundessozialgericht nur für die a.L. ausdrücklich gebildeten „Schutzraum“ zugeordnet werden. Dies bewirke auch eine Austauschbarkeit der Leistungen innerhalb des Umfangs der ZBKG. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sei die Parenthese in Teil F Abschnitt II. Ziffer 1.,
39. Satz nicht so zu lesen, dass eine Steuerung i.S. des Abschnitt I. gemeint sein könne. Auch die mit Beschluss des BewA vom
40. Juli 2010 mit Wirkung zum
41. Oktober 2010 in Abschnitt I. eingefügte Ziffer 4.3 biete keine Rechtsgrundlage für die Quotierung. Es handele sich dabei um eine Finanzierungs- und keine Vergütungsregelung, deren Adressaten nicht die einzelnen Leistungserbringer seien. Die Regelung sehe u.a. eine Vereinigung von zwei verschiedenen Vergütungsvolumina zu einem einzigen für die antrags- und nicht antragspflichtigen Leistungen vor. Eine für die a.L. parallele Verpflichtung der Gesamtvertragspartner finde sich im Übrigen in Abschnitt I. Ziffer 2.4 Abs. 1 des Beschlusses vom
42. März 2010, wonach diese sich u.a. im Fall der Überschreitung des Vergütungsvolumens einigen müssten, wie sie die Vergütung zum OPW für die psychotherapeutischen Leistungen sicherstellten. Auch die Tatsache, dass Abschnitt I. Ziffer 4.2.1 nur für die a.L. einen bundeseinheitlich festgelegten Grenzwert enthalte, in Ziffer 4.2.2 dagegen ein (regional schwankender) Anteil festzulegen sei, spreche nicht dagegen, dass es sich dabei insgesamt um eine absolute Grenze handele, innerhalb derer die Leistungen nach der festen Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien. Sinn der Einrichtung eines einheitlichen Vergütungsvolumens zum
43. Oktober 2010 sei es gewesen, eine Substitution der beiden Leistungen innerhalb der ZBKG zu gewährleisten. Dies würde konterkariert, wenn innerhalb der Gesamt-ZBKG dann wieder hinsichtlich der Vergütung nach den antrags- und nicht antragspflichtigen Leistungen unterschieden würde. Bei anderer Betrachtung würde die Vollauslastungshypothese des Bundessozialgerichts, mit der eine Mindestvergütung für Psychotherapeuten garantiert werden sollte, unterlaufen. Im Übrigen unterlägen auch die n.a.L. – anders als dies das Sozialgericht zugrunde gelegt habe – einer in der Abrechnungsbestimmung vorgegebenen Zeitvorgabe mit einer Mindestdauer von jeweils 10 Minuten. Er verweise zur weiteren Begründung auf seinen Vortrag in der parallel vor dem Senat geführten Streitsache L 7 KA 27/16 . Die zum dort streitigen Quartal II/2010 aufgeführten weiteren Argumente mache er sich auch für das Quartal I/2011 zu eigen. Randnummer 14 Der Kläger beantragt, Randnummer 15 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
44. November 2017 sowie den Honorarbescheid für das Quartal I/11 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
45. Dezember 2012 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, über die Vergütung der nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen für das Quartal I/11 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden. Randnummer 16 Die Beklagte beantragt, Randnummer 17 die Berufung zurückzuweisen, Randnummer 18 hilfsweise die Revision zuzulassen. Randnummer 19 Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend, soweit der Kläger sie mit der Berufung angreift. Soweit sich der Kläger u.a. auf ein Urteil des LSG Sachsen vom
46. April 2018 (L 7 KA 4/16) berufe, folge dem die Beklagte nicht und sehe sich durch andere untergerichtliche Rechtsprechung hierin bestätigt. So gehe z.B. das Sozialgericht Bremen davon aus, dass mit der im Änderungsbeschluss des BewA vom
47. Juli 2010 eingefügten neuen Regelung in Teil F Abschnitt I. Ziffer 4.3 den Partnern der Gesamtverträge die Möglichkeit gegeben sei, bei Überschreitung des Vergütungsvolumens von der in Teil F Abschnitt I. Ziffer 2.4 und Ziffer 4.1 in der Fassung des Beschlusses vom
48. März 2010 statuierten Verpflichtung abzuweichen, wonach die n.a.L. innerhalb der ZBKG mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien. Außerdem würde der darin enthaltene Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu den Vorgaben zur Mindestvergütung leerlaufen, hätte der BewA nicht auch eine Quotierung dieser Leistungen für möglich gehalten. Im Übrigen habe das Bundessozialgericht in seinen Urteilen vom
49. Oktober (u.a. B 6 KA 37/17 R) die Rechtmäßigkeit der Quotierung von n.a.L. bestätigt. Randnummer 20 Mit Bescheid vom
50. April 2020 hat die Beklagte dem Kläger für das Quartal I/11 eine Nachvergütung in Bezug auf die erbrachten antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen in Höhe von 90,30 Euro gewährt. Diese Nachvergütung beruht auf einer Höherbewertung der dieser Leistungen aus EBM-Abschnitt 35.2 durch den Bewertungsausschuss. Randnummer 21 Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war. Entscheidungsgründe Randnummer 22 I. Der Senat entscheidet in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertragsärzte und Psychotherapeuten, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Psychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz [SGG]). Randnummer 23 II. Die gemäß § 143 SGG statthafte und nach § 151 GG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig. Sie bedurfte nicht der Zulassung (§ 144 SGG), weil der Beschwerdewert von 750,00 Euro zum maßgebenden Zeitpunkt der Einlegung der Berufung für die streitige Vergütung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen für das Quartal I/2011, auch ohne die Probatorik, überschritten war. Randnummer 24 III. Die Berufung des Klägers ist erfolgreich. Das Sozialgericht hat die Klage des Klägers, betreffend die Vergütung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen (n.a.L.), zu Unrecht abgewiesen. Der Honorarbescheid der Beklagten in der Fassung des Widerspruchsbescheids ist insoweit rechtswidrig und beschwert den Kläger (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Die Beklagte hat die genannten Leistungen unquotiert zu vergüten. Randnummer 25
51. Allein noch streitig ist im Berufungsverfahren eine höhere Vergütung für die n.a.L. im Quartal I/2011 in Höhe von 888,95 Euro. Die Differenz ergibt sich daraus, dass die Beklagte zwar für die n.a.L. in Gestalt der probatorischen Sitzungen eine Vergütung in Höhe von 3,5048 Cent pro Punkt berechnete, die übrigen n.a.L. jedoch unterhalb dieses Wertes mit nur 2,381 Cent vergütete. Hätte die Beklagte die einzelnen Leistungen der übrigen n.a.L. gänzlich unquotiert vergütet, d.h. auf der Basis des OPW-Wertes von 3,5048 Cent, hätte der Kläger eine höhere Vergütung in der obigen Höhe erhalten. In der Sache streiten die Beteiligten damit weiter über die Frage, ob die auf dem Honorarvertrag