oben abweichende Gebührenhöhe (§ 2 GOÄ 1982) - Verpflichtung zur Übernahme der Mehrkosten durch die gesetzliche Krankenkasse Orientierungssatz Ist im Falle eines vertragsärztlichen Systemversagens der Versicherte berechtigt, einen Privatarzt aufzusuchen und sich von ihm behandeln zu lassen und ist dieser nur
Vereinbarung einer von der GOÄ (juris: GOÄ 1982)
oben abweichenden Gebührenhöhe (§ 2 GOÄ 1982) selbst oder durch Mithilfe unselbstständiger Hilfeleistungen anderer Personen zur Behandlung bereit, ist die Beklagte auf Basis einer rechtmäßigen Honorarvereinbarung und ordnungsgemäßen Abrechnung
der GOÄ 1982 grundsätzlich auch zur Übernahme dadurch entstehender Mehrkosten verpflichtet (vgl BSG vom 17.12.2020 – B 1 KR 19/20 R = SozR 4-2500 § 15 Nr 3). (Rn.28) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
weise zur bisher erfolgten Behandlung fehlten und die Voraussetzungen für die begehrte Leistungsgewährung nicht erfüllt seien. Mit Schreiben ohne Rechtsbehelfsbelehrung vom
GOÄ zu übernehmen. Die Leistung sei aber unaufschiebbar. Mit Beschluss vom
3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) lediglich diese für sie fremde Schuld. § 11 GOÄ finde auf diese Fälle keine Anwendung. Ein Vertragsverhältnis der Krankenkasse mit dem Psychotherapeuten sei nicht zustande gekommen, da Herr F mit dem ihm von der Antragsgegnerin unterbreiteten Angebot offensichtlich nicht zufrieden sei, weshalb er ja auch die Behandlung des Antragstellers bisher ablehne und er das Angebot also nicht angenommen habe. Randnummer 7 Beginnend am
der GOÄ enthalte. Als Rechtsgrundlage für das Erstattungsbegehren des Klägers komme nur § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V in Betracht. Der Sachleistungsanspruch der Versicherten auf Psychotherapie ergebe sich aus §§ 27, 28 SGB V. Der Beklagten sei es jedoch nicht möglich gewesen, den Kläger mit einer Behandlung durch einen Vertragstherapeuten oder eine Vertragstherapeutin zu versorgen, sodass auf einen außervertraglichen Leistungserbringer habe zurückgegriffen werden müssen. Mit ihrer Kostenübernahme dem Grunde
durch Bescheid vom 27. Mai 2020 habe die Beklagte anerkannt, dass sie eine unaufschiebbare Psychotherapie(sach)leistung nicht rechtzeitig habe erbringen können. In einem solchen Fall des sogenannten Systemversagens wegen mangelnder Verfügbarkeit zugelassener Leistungserbringer komme von vornherein keine Sachleistung, sondern nur ein sachleistungsersetzender Kostenerstattungs- oder Freistellungsanspruch
3 SGB V in Betracht. In diesem Rahmen habe die Krankenkasse dem Versicherten die Kosten zu erstatten bzw. ihn von der entsprechenden Zahlungsverpflichtung freizustellen, die dieser dem Leistungserbringer tatsächlich schulde, sofern eine der GOÄ entsprechende Abrechnung vorliege. Der Vergütungsanspruch des Behandlers richte sich
der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP), die in § 1 Abs. 1 auf die GOÄ verweise. Die Höhe des Erstattungsanspruches sei demnach nicht auf die Kosten beschränkt, die die Krankenkasse hätte aufwenden müssen, wenn ihr die Bereitstellung der Leistung im Sachleistungssystem möglich gewesen wäre. Der Psychotherapeut F sei auch nicht dazu verpflichtet, den Kläger auf der Grundlage des einfachen Gebührensatzes
der GOÄ zu behandeln. § 11 GOÄ, auf den die Beklagte sich berufe, finde auf den vorliegenden Fall keine Anwendung. Die Vorschrift setze voraus, dass die Krankenkasse „die Zahlung leiste“. Die Leistung einer Zahlung im Rechtssinne erfordere eine unmittelbare Rechtsbeziehung zwischen der Krankenkasse und dem Behandler. Die Kasse müsse die Zahlung als Erfüllung einer eigenen gegenüber dem Behandler bestehenden Zahlungsverpflichtung leisten. Voraussetzung sei also, dass der Leistungserbringer einen eigenen Anspruch gegen den öffentlich-rechtlichen Kostenträger habe. § 11 GOÄ gelte hingegen nicht, wenn der Patient selbst Honorarschuldner des Arztes sei, jedoch seinerseits gegenüber einem Dritten einen Anspruch auf Kostenerstattung habe. Einen eigenen Anspruch gegen die Beklagte habe Herr F aber nicht. Ein Vertragsverhältnis zwischen ihm und der Beklagten sei nicht zustande gekommen, da Herr F das von der Beklagten unterbreitete Angebot nicht angenommen habe. Im Rahmen der Kostenerstattung werde kein unmittelbarer Vergütungsanspruch des Psychotherapeuten gegen die Krankenkasse begründet. Vielmehr würden in Fällen wie dem vorliegenden vertragliche Beziehungen in der Form des Behandlungsvertrages nur zwischen dem jeweiligen Versicherten und dem Psychotherapeuten begründet. Der Versicherte werde selbst Vertragspartner des Leistungserbringers und schulde diesem grundsätzlich selbst die Vergütung. Die Krankenkasse erfülle im Rahmen des Freistellungsanspruches
3 SGB V lediglich diese für sie fremde Schuld. Die bloß faktische Honorarzahlung könne eine Rechtsbeziehung zum Psychotherapeuten nicht entstehen lassen. Ein solcher öffentlich-rechtlicher interner Kostenerstattungsanspruch des Versicherten eröffne nicht den Anwendungsbereich des § 11 GOÄ. Auch eine analoge Anwendung des § 13 Abs. 3 SGB V scheide aus, da es der Beklagten gerade nicht gelungen sei, dem Kläger die begehrte psychotherapeutische Behandlung als Sachleistung zu verschaffen, auch nicht „ersatzweise auf anderem Wege“. Vorliegend habe sich der Psychotherapeut F ausdrücklich geweigert, den Kläger zu den von der Beklagten genannten Vergütungsbedingungen zu behandeln. Randnummer 9 Gegen dieses ihr am 2. Juni 2021 zugegangene Urteil wendet sich die Beklagte mit ihrer am 25. Juni 2021 bei Gericht eingegangenen Berufung, die sie auf dem sicheren Übermittlungsweg aus einem besonderen Behördenpostfach eingelegt und mit dem Namen der Krankenkasse unterschrieben hat. Die Beklagte ist weiter der Ansicht, dass § 11 GOÄ keine Rechtsbeziehung zwischen Kostenträger und Leistungserbringer erfordere. Die Berechnung erfolge in den Fällen des § 11 GOÄ
den einfachen Gebührensätzen und demgemäß ohne Steigerungssätze, wenn – wie vorliegend – dem Leistungserbringer vor Inanspruchnahme der Leistung die Bescheinigung über diese Vorgehensweise vorgelegt werde. Mit Vorlage dieser Bescheinigung gehe die Krankenkasse eine schuldrechtliche Verpflichtung gegenüber dem Leistungserbringer ein und verschaffe dem Versicherten die Psychotherapieleistung in Natur auf der Grundlage einer analogen Anwendung des § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V. Zu einem Anspruch auf Kostenerstattung oder Freistellung
3 S. 1 SGB V komme es somit nicht mehr. Im Übrigen trägt die Beklagte unter Bezugnahme auf ihr erstinstanzliches Vorbringen ferner vor, dass zwingende Voraussetzung des § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V – abgesehen von der vorliegend nicht einschlägigen Unaufschiebbarkeit einer Leistung – das Beantragen der Leistung vor Beginn der Behandlung bei der Krankenkasse sei. Die Krankenkasse habe sodann nicht nur über die Leistung selbst, sondern unter Beachtung der allgemeinen Vorschriften, unter anderem des Wirtschaftlichkeitsgebotes gemäß § 12 SGB V, auch über die Art und Weise der Sicherstellung der Leistungserbringung zu befinden. Zur Sicherstellung der Leistungserbringung könne die Krankenkasse auch selbst eine schuldrechtliche Verpflichtung gegenüber dem qualifizierten, nicht zugelassenen Leistungserbringer eingehen und damit den sich aus einer wirksamen Honorarforderung ergebenden Rechnungsbetrag begleichen, ohne dass sich der Versicherte die Leistung selbst beschaffen und sich einer schuldrechtlichen Verpflichtung aussetzen müsse. Es sei zu beachten, dass eine Erstattung der Kosten für eine durch den Versicherten selbst beschaffte Leistung einerseits oder eine ersatzweise Naturalleistungserbringung andererseits zu erheblichen Unterschieden in der finanziellen Belastung für die Krankenkasse führen könne. Auch im Falle einer Versorgungslücke sei jedoch das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Randnummer 10
Hinweis des Gerichts, dass die Berufung – entsprechend der Rechtsmittelbelehrung des Sozialgerichts - auch bei Einreichen auf einem sicheren Übermittlungsweg von der verantwortenden Person signiert sein müsse, so dass die Monatsfrist für die Einlegung versäumt sei, hat die Beklagte ausgeführt, dass die den Berufungsschriftsatz verantwortende Sachbearbeiterin doch namentlich im Kopf des Schriftsatzes genannt sei, dies sei eine Signatur. Unabhängig von der möglicherweise fehlenden Zulässigkeit bitte man um ergänzende Ausführungen zur Begründetheit der Berufung, um Rückschlüsse für ähnlich gelagerte Sachverhalte ziehen und weitere Klagefälle vermeiden zu können. Randnummer 11 Die Beklagte beantragt, Randnummer 12 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. Mai 2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 13 Der Kläger beantragt, Randnummer 14 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 15 Der Kläger trägt vor, dass die Beklagte die rechtliche Wirkung des § 13 Abs. 3 SGB V verkenne. Die Beklagte sei keine Kostenträgerin im Sinne des § 11 GOÄ. Eine Rechtsbeziehung der Beklagten mit dem Therapeuten habe nicht bestanden. Der an die Beklagte gerichtete Antrag sei ein Antrag auf Erstattung einer selbst beschafften Leistung gewesen bzw. auf Freistellung von diesen Kosten. Eine Kostenübernahmebescheinigung im Sinne des Abs. 2 des § 11 GOÄ habe es vor Abschluss des Vertrages über die Behandlung zwischen der Beklagten und dem Therapeuten nicht gegeben und eine Begrenzung sei auch
der Regelung des § 11 Abs. 2 GOÄ rechtswidrig. Randnummer 16 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Schriftsätze der Beteiligten zu diesem Verfahren und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie den des Verwaltungsvorganges der Beklagten, den diese mit ihrer Berufung zur Akte gereicht hat, sowie auf den Inhalt des beigezogenen Verfahrens S 76 KR 1911/20 ER. Entscheidungsgründe Randnummer 17 Die Berufung der Beklagten ist als unzulässig zu verwerfen.
1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist die Berufung bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats
Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Vorliegend fehlt es an einer schriftlichen Einlegung der Berufung.
1 SGG kann anstelle eines schriftlich einzureichenden Antrags oder einer schriftlich einzureichenden Erklärung ein elektronisches Dokument bei Gericht eingereicht werden. Dieses muss von der verantwortenden Person entweder mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen werden (§ 65a Abs. 3 Satz 1 Alt. 1 SGG) oder von der verantwortenden Person (einfach) signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg eingereicht werden (§ 65a Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGG). Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. Der Berufungsschriftsatz der Beklagten wurde zwar auf einem sicheren Übermittlungsweg aus einem besonderen Behördenpostfach übersandt, wie sich aus dem entsprechenden Herkunftsnachweis im Transfervermerk ergibt. Er war jedoch nicht mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen, wie sich ebenfalls aus dem Transfervermerk ergibt. Er war auch nicht mit einer einfachen Signatur der verantwortenden Person signiert. Die einfache Signatur im Sinne des § 65a Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGG meint die einfache Wiedergabe des Namens am Ende des Textes, beispielsweise bestehend aus einem maschinenschriftlichen Namenszug unter dem Schriftsatz oder einer eingescannten Unterschrift. Die einfache Signatur soll - ebenso wie die eigenhändige Unterschrift oder die qualifizierte elektronische Signatur - die Identifizierung des Urhebers der schriftlichen Prozesshandlung ermöglichen und dessen unbedingten Willen zum Ausdruck bringen, die volle Verantwortung für den Inhalt des Schriftsatzes zu übernehmen und diesen bei Gericht einzureichen. Die bloße Nennung des
namens bzw. des Namenskürzels im Kopf des Schriftsatzes zeigt hingegen lediglich den zuständigen Sachbearbeiter oder die zuständige Sachbearbeiterin auf, trifft jedoch keine Aussage darüber, ob dieser oder diese für den sodann folgenden Inhalt der Berufungsschrift auch die Verantwortung übernehmen will (BAG, Beschluss vom 14. September 2020 – 5 AZB 23/20 –, Leitsatz und Rn. 15 und 19 f., zu der dem § 65a Abs. 3 Satz 1 Alt. 1 SGG insoweit gleichlautenden Norm § 130a Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 Zivilprozessordnung –ZPO-, Rechtsprechung hier und im Folgenden zitiert
juris). Entgegen der Einschätzung der Beklagten reicht also die namentliche Nennung der Sachbearbeiterin im Kopf des Schriftsatzes für eine einfache Signatur nicht aus. Randnummer 18 Die Frist für die Berufung gegen das der Beklagten am
1 und 2 SGG ist auf Antrag Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren, wenn jemand ohne Verschulden verhindert war, eine gesetzliche Verfahrensfrist einzuhalten, wobei der Antrag binnen eines Monats
Wegfall des Hindernisses zu stellen und innerhalb der Antragsfrist die versäumte Rechtshandlung
zuholen ist. Ist dies geschehen, so kann die Wiedereinsetzung auch ohne Antrag gewährt werden. Die Beklagte hat vorliegend
Hinweis auf die Versäumung der Frist mangels Wahrung der Schriftform weder einen Antrag auf Wiedereinsetzung gestellt noch die versäumte Rechtshandlung
geholt, so dass eine Entscheidung im Hinblick auf eine Wiedereinsetzung nicht zu erfolgen hatte. Randnummer 19 Die Berufung wäre auch nicht begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
eigener Überprüfung vollumfänglich anschließt. Das erstinstanzliche Gericht hat unter umfassender Darlegung aller einschlägigen rechtlichen Grundlagen und der hierzu ergangenen ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung dargelegt, dass und weshalb die Kosten für die streitige Behandlung des Klägers nicht lediglich beschränkt auf die Höhe des einfachen Gebührensatzes
der GOÄ zu übernehmen sind. Randnummer 21 Ergänzend und auf die Einwände der Beklagten im Berufungsverfahren ist auf Folgendes hinzuweisen: Entgegen der Auffassung der Beklagten hat diese die Therapie nicht als Naturalleistung erbracht. Grundsätzlich erbringt die Krankenkasse den Versicherten vertragsärztliche Leistungen, indem sie - in der Regel vermittelt durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (§ 73 Abs. 2, § 75 Abs. 1 S. 1 und 2 SGB V, §§ 2 ff. Psychotherapie-Vereinbarung – Anlage 1 zum Bundesmantelvertrag – Ärzte (BMV-Ä)) - ihnen eine Vielzahl von zugelassenen Leistungserbringern verfügbar hält, unter denen sich die Versicherten den gewünschten Therapeuten frei auswählen und sich dann von ihm behandeln lassen. Der Versicherte erhält die von ihm zu beanspruchenden Leistungen in der Regel dementsprechend nicht unmittelbar von der Krankenkasse in Natur, sondern von Leistungserbringern. Die Krankenkassen bedienen sich regelmäßig der zugelassenen Leistungserbringer, um die Naturalleistungsansprüche der Versicherten zu erfüllen. Deshalb schließen sie über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen
den Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB V Verträge mit den Leistungserbringern (vgl. § 2 Abs. 2 S 3 SGB V). Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung Zugelassenen (Ärzte etc.) frei wählen (BSG, Urteil vom
Auswahl des Behandlers unter Vorlage seiner Gesundheitskarte in Anspruch nehmen. Ein Genehmigungsverfahren ist zwar grundsätzlich auch vor Inanspruchnahme einer Psychotherapie durch einen Vertragsbehandler durchzuführen. Vorliegend blieb der Kläger, wie dargestellt, jedoch auch
der grundsätzlichen Bewilligung der Behandlung durch die Beklagte in die finanzielle Abwicklung involviert: es wurde gerade nicht einfach nur die Leistung bewilligt, sondern in der Folgezeit die Vertragsgestaltung über den Kläger abwickelt und nicht etwa direkt mit dem Behandler F, ohne den Kläger hierbei einzubeziehen. Deutlich wird dies z. B. darin, dass die Beklagte ausweislich ihres Schreibens vom
der Rechtsfolge des § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V „in vollem Umfang“ für die selbst beschaffte Leistung von entstandenen Kosten freistellen oder diese „in der entstandenen Höhe“ erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs bestimmt sich maßgeblich
der konkreten Lücke im Leistungssystem, die er zu schließen hat (BSG, Urteil vom 2. September 2014 – B 1 KR 11/13 R –, Rn. 23). Zu prüfen war also durch die Beklagte (lediglich) die Notwendigkeit der Leistung, dies im Hinblick auf die Erbringung von 60 Stunden Verhaltenstherapie. Deren Notwendigkeit hat die Beklagte zu Recht mit dem angefochtenen Bescheid bejaht und bestandskräftig festgestellt. Randnummer 24 Wenn die Notwendigkeit der Leistung feststeht, sind die Kosten „in der entstandenen Höhe“ zu erstatten. Entstanden sind Kosten, wenn eine GOÄ-konforme Rechnung erstellt wurde. Denn geht es allein um die Kosten einer ärztlichen Behandlung, besteht ein Vergütungsanspruch des Arztes für eine ärztliche Behandlung nur, wenn er dem Patienten darüber eine ordnungsgemäße Abrechnung
den Bestimmungen der GOÄ erteilt (BSG, Urteil vom 11. September 2012 – B 1 KR 3/12 R –, Rn. 38). Bei der ärztlichen Gebührenordnung handelt es sich um ein für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht. Vorbehaltlich eines anders lautenden Bundesgesetzes verpflichtet § 1 Abs. 1 GOÄ alle Ärzte, die Vergütungen für ihre beruflichen Leistungen
der GOÄ zu berechnen. Die Fälligkeit der Vergütung hängt davon ab, dass die Rechnung die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllt. Dies entspricht dem Zweck der komplexen Regelung über den notwendigen Inhalt einer Rechnung, dem Zahlungspflichtigen, von dem weder medizinische noch gebührenrechtliche Kenntnisse erwartet werden können, eine Grundlage für eine Überprüfung der in Rechnung gestellten Leistungen zu geben. Die Fälligkeit wird nicht davon berührt, dass die Rechnung mit dem materiellen Gebührenrecht nicht übereinstimmt (BSG, Urteil vom 2. September 2014 – B 1 KR 11/13 R –, Rn. 27). Hieraus ergibt sich nunmehr keine Grundlage für die Beschränkung auf eine bestimmte Gebührenhöhe. Randnummer 25 Aus § 11 Abs. 1 GOÄ folgt ebenfalls nichts zugunsten der Beklagten. In § 11 Abs. 1 GOÄ ist vorgesehen, dass, wenn ein Leistungsträger im Sinne des § 12 SGB Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) oder ein sonstiger öffentlich-rechtlicher Kostenträger die Zahlung leistet, die ärztlichen Leistungen
den Gebührensätzen des Gebührenverzeichnisses (§ 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ) zu berechnen sind. Das heißt, dass nur eine Abrechnung zum einfachen Satz möglich ist und eine Bemessung der Gebühren
§ 11 GOÄ gilt jedoch dann nicht, wenn der Patient selbst Honorarschuldner auf der Behandlungsseite ist und die Kosten nur vom jeweiligen Träger übernommen werden, wenn also der Patient selbst dem Arzt gegenüber aufgrund des abgeschlossenen Behandlungsvertrages das Honorar schuldet, seinerseits jedoch einen Kostenerstattungsanspruch, z. B. gegenüber einem Träger, hat. Ein solcher öffentlich-rechtlicher interner Kostenerstattungsanspruch des Patienten führt nicht zur Anwendung des § 11 GOÄ, da gegenüber dem Arzt ausschließlich der Patient zahlungspflichtig bleibt (VG Mainz, Urteil vom 22. Februar 2018 – 1 K 862/17.MZ –, Rn. 61 f., m.w.N., und Hoffmann/Kleinken, Kommentierung § 11 GOÄ, C I, Punkt 1.3.). Ein (jedenfalls konkludent abgeschlossener) Behandlungsvertrag im Sinne des § 630a Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) ist lediglich zwischen dem Kläger und dem Psychotherapeuten F zustande gekommen. Durch den Behandlungsvertrag wird
1 BGB derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist. Vor Inkrafttreten des § 630a Abs. 1 BGB war zwar zweifelhaft, ob bei der Behandlung gesetzlich Versicherter ohne weiteres auch ein Dienstvertrag zwischen dem Behandelnden und dem gesetzlich Versicherten zustande kommt.
dem Willen des Gesetzgebers soll nun auch das Rechtsverhältnis zwischen Behandelndem und gesetzlich Versichertem als Behandlungsvertrag zu qualifizieren sein. Unabhängig davon kommt zwischen Patient und Behandler jedenfalls dann ein privatrechtlicher Vertrag zustande, wenn der Patient
2 Satz 1 SGB V statt Sach- und Dienstleistungen gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung Kostenerstattung wählt (so insgesamt Lafontaine in: Herberger/Martinek/Rüßmann/Weth/Würdinger, jurisPK-BGB, 9. Aufl., § 630a BGB (Stand: 07.11.2022), Rn. 47 und 48, m.w.N.), bzw. wenn – wie vorliegend – es um die Freistellung von Kosten
selbstbeschaffter Leistung geht. Ergänzend wird erneut auf die erstinstanzlichen Ausführungen verwiesen, wo bereits zu Recht in Übereinstimmung mit der zitierten höchstrichterlichen Rechtsprechung ausgeführt wurde, dass Anspruchsgrundlage des Klägers § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V ist und dass die Beklagte entgegen ihrer Ansicht hier keine Naturalleistung erbracht hat. Randnummer 26 Soweit die Beklagte vorträgt, dass eine Erstattung der Kosten für eine durch den Versicherten selbst beschaffte Leistung eine erheblich andere finanzielle Belastung für die Krankenkasse herbeiführen kann, führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Diesen Aspekt hat bereits das Bundessozialgericht in der genannten Entscheidung vom
GOÄ fälligen Forderung ausgesetzt ist, kann ihn die auf Kostenerstattung in Anspruch genommene Krankenkasse nicht darauf verweisen, er hätte auf eigenes Risiko einen Rechtsstreit gegen eine möglicherweise
materiellem Gebührenrecht überhöhte Rechnung führen müssen. Dies würde vernachlässigen, dass die Krankenkasse den Versicherten erst durch die rechtswidrige Leistungsablehnung oder Nichtleistung einer unaufschiebbaren Leistung in die Verlegenheit gebracht hat, sich das ihm Zustehende selbst zu beschaffen. Die Krankenkasse kann vielmehr dem Versicherten anbieten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung zu unterstützen und von den Kosten freizustellen mit der Folge, dass sich bei einem Erfolg der Umfang der zu erstattenden Kosten reduziert (BSG, Urteil vom 2. September 2014 – B 1 KR 11/13 R –, Rn. 28). Randnummer 28 Keinesfalls aber führt dies dazu, dass die Beklagte lediglich von ihr für wirtschaftlich gehaltene Beträge erstatten müsste. Ist – wie vorliegend – im Falle eines vertragsärztlichen Systemversagens der Versicherte berechtigt, einen Privatarzt aufzusuchen und sich von ihm behandeln zu lassen und ist dieser nur
Vereinbarung einer von der GOÄ
oben abweichenden Gebührenhöhe (§ 2 GOÄ) selbst oder durch Mithilfe unselbstständiger Hilfeleistungen anderer Personen zur Behandlung bereit, ist die Beklagte auf Basis einer rechtmäßigen Honorarvereinbarung und ordnungsgemäßen Abrechnung
der GOÄ grundsätzlich auch zur Übernahme dadurch entstehender Mehrkosten verpflichtet (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 19/20 R –, Rn. 34). Randnummer 29 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Randnummer 30 Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 1 Nr. 1 oder 2 SGG lagen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001531983
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