Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 1. Senat L 1 KR 118/19 Urteil Voraussetzungen eines Anspruchs des Versicherten auf Versorgung mit Cannabisblüte

Voraussetzungen eines Anspruchs des Versicherten auf Versorgung mit Cannabisblüten durch die Krankenkasse Orientierungssatz

1. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse zur Versorgung des Versicherten mit Cannabisblüten setzt nach § 31 Abs. 6 S. 1 SGB 5 u. a. voraus, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht. (Rn.28)
2. Die begründete ärztliche Einschätzung ist Voraussetzung für den geltend gemachten Anspruch. Es ist nicht Aufgabe des Gerichts nach § 103 SGG, die ärztlichen Behandler so lange zu befragen, bis sich in der Zusammenschau eine ausreichende ärztlich begründete Einschätzung einstellt. (Rn.30) Verfahrensgang vorgehend SG Neuruppin,
3. März 2019, S 9 KR 80/17 nachgehend BSG,
4. August 2023, B 1 KR 88/22 B, Beschluss nachgehend BSG,
5. August 2023, B 1 KR 88/22 B, Beschluss nachgehend BSG,
6. Juli 2024, B 5 R 33/24 B, Beschluss Tenor Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Im Streit steht ein Anspruch auf Versorgung mit Cannabis. Randnummer 2 Der 1978 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Randnummer 3 Am
7. August 2016 beantragte er bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für ihm verordnete Cannabisblüten. Eine Erlaubnis der Bundesopiumstelle liege weiterhin vor. Randnummer 4 Die Beklagte lehnte den Antrag auf Kostenübernahme von Cannabis (Medizinal-Cannabisblüten) mit Bescheid vom
8. August 2016 ab. Randnummer 5 Der Kläger erhob Widerspruch: Die beantragte Therapie sei die einzige sinnvolle und erforderliche Maßnahme. Er leide an Coxarthrose, Anpassungsstörungen, Angstzuständen, Depressionen, Spannungskopfschmerz, Spondylolisthesis, Arthrose, Zoster und Migräne. Randnummer 6 Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom
9. März 2017 zurück. Zur Begründung verwies sie unter anderem auf die in einem früheren Antragsverfahren eingeholte Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom
10. März 2015 sowie einen Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie zu psychotherapeutischen Behandlung vom
11. Juli 2016 auf Veranlassung des Psychotherapeuten S, wonach beim Kläger eine Neigung zu Analgetika-Abusus bestehe. Randnummer 7 Am
12. März 2017 beantragte der Kläger erneut die Versorgung mit Cannabisblüten unter Vorlage einer Verordnung des Facharztes für Anästhesiologie und Schmerztherapie Dr. G. Randnummer 8 Gegen den Widerspruchsbescheid vom
13. März 2017 hat der Kläger am
14. März 2017 Klage beim Sozialgericht Neuruppin (SG) erhoben. Randnummer 9 Die Beklagte hat nach Einholung einer neuerlichen Stellungnahme durch den MDK den weiteren Antrag mit Bescheid vom
15. März 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
16. September 2017 abgelehnt. Auch hiergegen hat der Kläger Klage erhoben (vom
17. Oktober 2017; Az.: S 9 KR 276/17). Das SG hat die beiden Verfahren verbunden. Randnummer 10 Der Kläger hat vorgetragen, der behandelnde Arzt entscheide eigenverantwortlich über die Behandlung. Deren Erforderlichkeit sei letztendlich durch den behandelnden Arzt Dr. G festgestellt. Er sei durchgängig seit 2012 bei dem Psychotherapeuten S wegen seiner Depression in Behandlung sowie bei Dr. G wegen der Coxarthrose, Anpassungsstörungen, Spannungskopfschmerz, Spondylolisthesis, Arthrose, Zoster sowie Migräne. Er habe große Schmerzen im gesamten Bewegungsapparat. Wegen dieser Schmerzen und der Migräne wolle er die Therapie mit Cannabisblüten durchführen. Er kaufe sich gelegentlich Cannabisblüten in der Apotheke, aber nicht in der Menge, die er eigentlich brauche. Vom
18. Oktober 2012 bis
19. Oktober 2012 sei er wegen seiner Kopfschmerzen in stationärer Behandlung gewesen zu sein sowie vom
20. April 2013 bis
21. Mai 2013 in stationäre Rehabilitation in der G Fachklinik W. Randnummer 11 Soweit ihm die Beklagte eine Schmerzklinik empfehle, habe er diese bereits 2014 aufgesucht. Er sei dort mit Medikamenten vollgestopft worden. Weil sich der Kläger um seinen 5-Jährigen Sohn kümmern müsse, könne sich der Kläger nicht stationär in Behandlung begeben. Randnummer 12 Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom
22. März 2019 abgewiesen. Dem Kläger stehe kein Anspruch nach § 31 Abs. 6 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) auf Versorgung mit Cannabis zu. Randnummer 13 Es könne dahinstehen, ob die Erkrankungen des Klägers schwerwiegend im Sinne dieser Vorschrift seien. Denn die Voraussetzung, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe, sei nicht gegeben. Diese lägen hier vor in Form von multimodalen Therapien im Rahmen von Rehabilitations- oder stationärer Behandlung. Die Schmerzbehandlung erfolge bei dem Kläger derzeit ausschließlich mittels Tabletten. Er habe in den letzten Jahren keine Rehabilitationsbehandlung und keine stationäre Behandlung in Anspruch genommen, bei der im Rahmen einer multimodalen Therapie weitere Therapieansätze hätten gefunden werden können. Die Behandlungen des Klägers in den Jahren 2012 und 2013 lägen zu lange zurück und könnten deshalb nicht berücksichtigt werden. Denn in der Zwischenzeit könnten sich sowohl die medizinischen Möglichkeiten als auch die Symptome des Klägers und sein Ansprechen auf Therapiemaßnahmen geändert haben. Nicht berücksichtigt werden könne, dass der Kläger aus persönlichen Gründen keine stationäre Behandlung durchführen wolle. Randnummer 14 Gegen diese am
23. März 2019 zugestellte Entscheidung richtet sich die Berufung des Klägers vom
24. April
25. Zu deren Begründung hat der Kläger sein bisheriges Vorbringen wiederholt. Der Behandler sei gegebenenfalls zu laden. Randnummer 15 Der Kläger beantragt, Randnummer 16 den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Neuruppin vom 4.März 2019 sowie den Bescheid vom
26. August 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
27. März 2017 sowie den Bescheid vom
28. April 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
29. September 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit Medizinal-Cannabisblüten zu versorgen. Randnummer 17 Die Beklagte beantragt, Randnummer 18 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 19 Auf die genannten ärztlichen Gutachten und Stellungnahmen wird ergänzend verwiesen. Entscheidungsgründe Randnummer 20 Es konnte im schriftlichen Verfahren und durch den Berichterstatter alleine nach §§ 155 Abs. 3, 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entschieden werden. Beide Beteiligten haben sich im Erörterungstermin am
30. Mai 2022 mit einer solchen Vorgehensweise einverstanden erklärt. Gründe, von der erteilten Ermächtigung keinen Gebrauch zu machen, sind nicht ersichtlich. Randnummer 21 Der zulässigen Berufung bleibt Erfolg versagt. Das SG hat die Klage zurecht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Der Kläger hat derzeit keinen Anspruch auf Versorgung mit Medizinal-Cannabis auf der Grundlage von § 31 Abs. 6 SGB V. Randnummer 22 Gemäß § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol (= Δ9-Tetrahydrocannabinol = THC) oder Nabilon (ein synthetisches Cannabinoid), wenn Randnummer 23 1.) a) eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder Randnummer 24 b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, Randnummer 25
31. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Randnummer 26 Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (Satz 2). Die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt, die oder der die Leistung nach Satz 1 verordnet, übermittelt die für die Begleiterhebung erforderlichen Daten dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in anonymisierter Form; über diese Übermittlung ist die oder der Versicherte vor Verordnung der Leistung von der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt zu informieren (Satz 5). Randnummer 27 Diese Voraussetzungen sind derzeit nicht erfüllt. Auf die Ausführungen hierzu im angegriffenen Gerichtsbescheid wird zunächst nach § 153 Abs. 2 SGG verwiesen. Randnummer 28 Es liegt zudem keine begründete Einschätzung einer behandelnden Vertragsärztin oder eines Vertragsarztes zu dem erforderlichen Genehmigungsantrag vor, in welcher unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes die Verordnung für sinnvoll erachtet wird im Sinne des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1b SGB V. Auch dieses Erfordernis muss erfüllt sein, da keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich sind, dass für die Leiden des Klägers keine allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen zur Verfügung stehen könnten. Randnummer 29 Unabhängig von der Therapiehoheit des behandelnden Vertragsarztes muss die ärztliche Einschätzung nach dem Gesetzeswortlaut die zu erwartenden Nebenwirkungen der zur Verfügung stehenden allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen darstellen. Ferner muss die Einschätzung den Krankheitszustand des Versicherten dokumentieren und eine Abwägung enthalten, mit der zum Ausdruck gebracht wird, ob, inwieweit und warum eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Anwendung kommen kann (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom
32. März 2021 – L 11 KR 436/20 –, juris-Rdnr. 41). An einer solchen Darstellung der Therapiestandardmaßnahmen und der zu erwartenden Nebenwirkungen fehlt es hier. Der Behandler des Klägers Dr. G hatte am
33. November 2014 lediglich einen Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung nach dem Betäubungsmittelgesetz gestellt und hat unter dem
34. Februar 2017 unter Verwendung desselben Antrages ausgeführt, dass unter der praktizierten Selbstmedikamentation mit Cannabis Verbesserungen eingetreten seien. Der Kläger profitiere in hohem Maße im Vergleich zur „Standardtherapie“, die üblichen Medikamente seien „ausreichend ausgeschöpft.“ Wie bereits das SG ausgeführt hat, wird weder auf eine multimodale Therapie mit unter anderem stationärer Behandlung und Rehabilitationsmaßnahmen eingegangen, noch aufgeführt, weshalb eine normale medikamentöse Therapie nicht geboten ist. Randnummer 30 Die begründete ärztliche Einschätzung ist einerseits sachliche Voraussetzung für den geltend gemachten Anspruch, andererseits aber gerade Ausdruck der ärztlichen Therapiehoheit. Fehlt sie, ist es selbst bei Berücksichtigung des Amtsermittlungsgrundsatzes (§ 103 SGG) nicht Aufgabe des Gerichts, die Behandler so lange zu befragen, bis sich in der Zusammenschau eine ausreichende ärztlich begründete Einschätzung einstellt (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom
35. April 2021 – L 9 KR 402/19 - juris- Rdnr. 30 ). Randnummer 31 Die Kostenentscheidung erfolgt aus § 193 SGG und entspricht dem Ergebnis in der Sache. Randnummer 32 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001544706