Vertragspsychotherapeutische Versorgung - Ermächtigung als Ausbildungsambulanz - Bedarfsprüfung - Maßstab der Prüfung - keine Relevanz des Ausbildungsbedarfs - Prüfung eines Sonderbedarfs Leitsatz Im

§ 117Rn 24).

Randnummer 39 Davon unabhängig ergibt sich aus dem Gesetzeswortlaut die Notwendigkeit einer Bedarfsprüfung. Nach § 117a Abs. 3a Nr 1 SGB V ist zu prüfen, ob die Ermächtigung notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung der Versicherten, insbesondere in neuen vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Abs. 6a SGB V anerkannten Psychotherapieverfahren, sicherzustellen. Der Einschub „insbesondere“ bedeutet nach den gängigen juristischen Auslegungsregeln, dass auch in den Fällen, in denen die Ausbildung in bereits etablierten Verfahren erfolgt, die Notwendigkeit für die Versorgung der Versicherten zu prüfen ist. Entsprechend wird in der Literatur von der Notwendigkeit einer Bedarfsprüfung ausgegangen (Rademacker in Hauck/

§ 117Rn 24; Kania in juris

PK SGB V § 117 Rn 64). Der Wortlaut des Gesetzes selbst ergibt schon nicht, dass die Ermächtigung in etablierten Psychotherapieverfahren nur in Ausnahmefällen zu erteilen wäre. Es lässt sich aus der Formulierung allein entnehmen, dass in den Fällen der Ausbildung in neu anerkannten Verfahren nur ausnahmsweise eine Ablehnung erfolgen kann. Randnummer 40 Daneben ist die in der Beschlussempfehlung geäußerte Vermutung, dass die Versorgung in bereits etablierten Psychotherapieverfahren in der Regel gesichert sei, zumindest für den Planungsbereich Berlin realitätsfremd. Dies dürfte dem Beklagten auch aus zahlreichen Zulassungsverfahren bekannt sein. Die Annahme in der Beschlussempfehlung stützt sich nicht auf empirische Daten. Angesichts zahlreicher Presseberichte und Klageverfahren vor den Sozialgerichten, die darauf schließen lassen, dass insbesondere in Großstädten die Wartezeiten für eine psychotherapeutische Behandlung einen zumutbaren Zeitraum von drei bis sechs Monaten zumindest in Einzelfällen erheblich überschreiten, überzeugt die pauschale These des Gesundheitsausschusses nicht (Kania in jurisPK-SGB V § 117 SGB V Rn 70). Randnummer 41 Es wäre auch ein rechtswidriger Eingriff in die Bedarfsplanung, wenn durch den Gesetzgeber statisch die ausreichende Versorgung festgestellt würde. Entsprechend hat die in der Beschlussempfehlung geäußerte Vermutung des Gesundheitsausschusses keinen Niederschlag im Gesetz gefunden.

§ 117SGB 5 Rn 25).

Randnummer 45 Dass die Ausbildung nicht Gegenstand der Bedarfsprüfung sein kann, ergibt sich auch aus der Regelungskompetenz des Bundesgesetzgebers. Die Gesetzgebungskompetenz des Bundes erstreckt sich nach Art. 74 Nr. 19 GG allein auf die Zulassung zu den Heilberufen, die mit der Approbation endet. Die Ausgestaltung der Ausbildung beziehungsweise Weiterbildung ist dem Landesgesetzgeber vorbehalten (Rademacker in Hauck/

§ 117SGB 5 Rn 26).

(b) Randnummer 46 Die Bedarfsprüfung ist entsprechend der Bedarfsprüfung bei der Zulassung aufgrund eines lokalen oder qualitativen Sonderbedarfs nach § 36 BPlRL an der realen Versorgungslage auszurichten. Randnummer 47 Die Kammer folgt nicht der Ansicht des SG Magdeburg (Urteil vom 18. Januar 2023, S 1 KA 244/21, derzeit anhängig beim BSG zum Aktenzeichen B 6 KA 3/23 R), dass für die Bedarfsprüfung nach § 117 Abs. 3a S. 2 Nr. 1 SGB V allein der sich aus § 25 BPlRL ergebende Maßstab entscheidend sein soll. § 25 BPlRL regelt die Feststellung einer Überversorgung nach § 101 Abs. 4 SGB V durch den Landesausschuss für die psychotherapeutische Versorgung. Bei Feststellung einer Überversorgung gelten die Zulassungsbeschränkungen nach § 103 SGB V. Sollte im Rahmen des § 117 Abs. 3a S. 2 Nr 1 SGB V allein der nach § 25 BPlRL festgestellte Versorgungsgrad entscheidend sein, wäre danach eine Ermächtigung für Ausbildungsambulanzen in gesperrten Planungsbereichen nicht möglich. Hätte der Gesetzgeber dieses Ziel gehabt, hätte er das ausdrücklich so geregelt. Der Wortlaut des § 117 Abs. 3a S. 2 Nr. 1 SGB V entspricht dem jedoch nicht. Nach dem Wortlaut ist die Ermächtigung zu erteilen, soweit sie notwendig ist, „um eine ausreichende Versorgung der Versicherten […] sicherzustellen“. Dieser Wortlaut verweist auf die Prüfung, die auch § 101 Abs. 1 Nr. 3, § 36 Abs. 1 BPLRL vorsieht: „[…] um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten“. Die Annahme, dass ein entsprechender Bedarf insbesondere bei neuen Psychotherapieverfahren anzunehmen ist, entspricht einem qualifikationsgebundenem Sonderbedarf nach § 36 BPlRL. Randnummer 48 Der Wortlaut ist auch nicht so eng gefasst wie bei der Ermächtigung von Krankenhausärzten nach § 116 SGB V, die nach Satz 2 der Vorschrift zu erteilen ist, „soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird“. Dass im Rahmen der Bedarfsprüfung nach § 116 SGB V iVm § 31 Abs. 1 SGB V für den quantitativ-allgemeinen Bedarf allein auf die Angaben des Bedarfsplans nach § 99 SGB V abzustellen ist (Geiger in Hauck/

§ 116SGB 5, Rn 29) ergibt sich aus § 31 Abs.

1 S. 1 Ärzte-ZV, der auf eine bestehende oder unmittelbare Unterversorgung nach § 101 Abs. 1 SGB V abstellt. Dieser ist im Rahmen der Prüfung nach § 117 Abs. 3a S. 2 Nr. 1 SGB V jedoch nicht anwendbar (a.A. Rademacker in Hauck/

§ 117

SGB 5 Rn 25, danach sei hinsichtlich der Voraussetzungen der Ermächtigung auf die Voraussetzungen nach § 116 SGB V, 31 Ärzte-ZV abzustellen). (c) Randnummer 49 Die Prüfung der Notwendigkeit für die Sicherstellung der Versorgung der Versicherten nach § 117 Abs. 3a S. 2 Nr. 1 SGBV richtet sich demnach nach den von der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen für die Prüfung eines lokalen oder qualifikationsgebundenen Sonderbedarfs. Randnummer 50 Die Zulassungsgremien haben sich ein möglichst genaues Bild der Versorgungslage im betroffenen Planungsbereich zu machen. Entscheidend sind allein reale, und keine potentiellen Versorgungsangebote, die tatsächlich nicht zur Verfügung stehen. Die Befragungen der im Planungsbereich zugelassenen Psychotherapeuten ist demnach nicht allein entscheidend, da deren Äußerungen von subjektiven Einschätzungen und deren individueller Interessenlage beeinflusst sein können (BSG, Urteil vom

1. Juni 2017, B 6 KA 28/16 Rn 24f.). Die Ermittlungen der Zulassungsgremien haben sich auf den hier entscheidenden Bedarf im Richtlinienverfahren der AP und TP zu beziehen. Denn es handelt sich bei den verschiedenen Richtlinienverfahren der Psychotherapie um unterschiedliche Versorgungsangebote. Hinweise zum Bedarf können insbesondere Wartezeiten für die Behandlung bei Ärzten und Psychotherapeuten geben. Gerade im Bereich der psychotherapeutischen Behandlungen sind jedoch auch die Zahl und der Anteil der bewilligten Kostenerstattungsverfahren für bestimmte Richtlinienverfahren wichtige Hinweise auf einen ungedeckten Bedarf (BSG, Urteil vom
2. Juni 2017, B 6 KA 28/16 Rn 28, 30, 33). Randnummer 51 Der Beklagte hat bereits beurteilungsfehlerhaft entschieden, weil ein Beurteilungsausfall gegeben ist. Denn er hat aufgrund der von ihm vertretenden Rechtsansicht gar keine Bedarfsprüfung durchgeführt. Aber auch die Bedarfsprüfung des Zulassungsausschusses ist beurteilungsfehlerhaft, da der der Bedarfsprüfung zugrundeliegende Sachverhalt nicht entsprechend der Vorgaben der Rechtsprechung ermittelt wurde. Randnummer 52 Der Beklagte wird die tatsächliche Versorgung zu prüfen haben. Soweit die Zulassungsgremien dem Umfang der Leistungserbringung durch die bereits zugelassenen Ärzte oder ihrer Kapazität entscheidende Bedeutung beimessen, muss ihr Beurteilungsergebnis auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet sein (LSG BB, Urteil vom
3. Mai 2022, L 7 KA 12/20 Rn 62). Es genügt daher nicht, allein auf die Zahl der zugelassenen Psychotherapeuten und Abrechnungsgenehmigungen abzustellen. Es wird zu prüfen sein, ob die Psychotherapeuten für Erwachsene und Kinder- und Jugendliche in den Richtlinienverfahren AP und TP Kapazitäten zur Versorgung haben. Dabei sind nur die Therapeuten einzubeziehen, die Abrechnungsgenehmigungen in beiden Richtlinienverfahren haben. Denn die Klägerin hat sowohl schriftlich als auch in der mündlichen Verhandlung schlüssig begründet, dass die Verklammerung beider Richtlinienverfahren zur Behandlung bestimmter Patienten, insbesondere Hochrisikopatienten, erforderlich ist. Zwar kommt in der Therapie wie vom Beklagten angenommen nur ein Verfahren zur Anwendung. Jedoch kann ein Therapeut, der beide Verfahren beherrscht während der Probatorik entscheiden, welches Verfahren für die Behandlung des jeweiligen Patienten erforderlich ist. Außerdem ist auch während der Therapie gegebenenfalls eine Umstellung der Therapie möglich. Die Klägerin hat weiterhin substantiiert vorgetragen, dass sie aufgrund der verklammerten Ausbildung die Versorgung von suizidgefährdeten oder selbstverletzend agierenden Hochrisikopatienten sicherstellen kann und dass diese durch die zugelassenen Vertragspsychotherapeuten nicht ausreichend versorgt werden können. Die Klägerin hat anhand von katamnestischen Studien dargelegt, dass die Hochrisikopatienten ohne ambulante Behandlung wiederholt stationär aufgenommen werden müssen und dass die stationäre Behandlung allein nicht ausreichend ist. Der Beklagte hat insoweit allein die Vermutung geäußert, dass die ambulante Versorgung durch Hochschulambulanzen sichergestellt sein dürfte. Der Beklagte wird zu prüfen haben, ob die Hochschulambulanzen die Versorgung der Hochrisikopatienten neben den zugelassenen Vertragspsychotherapeuten sicherstellen können. Insoweit sind sowohl die tatsächlichen Kapazitäten der zugelassenen Vertragspsychotherapeuten als auch der Hochschulambulanzen zu erfragen. Weiter wäre bei den die stationäre Behandlung gewährleistenden Krankenhäusern im Planungsbereich anzufragen, ob diese ausreichend ambulante Weiteberbehandlungsmöglichkeiten für gegeben erachten. Zusätzlich sind die Kostenerstattungsverfahren bei den Krankenkassen in den Richtlinienverfahren AP und TP und auch für Hochrisikopatienten zu erfragen. Soweit der Zulassungsausschuss die Versorgungskapazitäten von Ausbildungsambulanzen im Richtlinienverfahren systemische Therapie geprüft hat, ist dies hier nicht relevant. Die Klägerin bildet in diesem Richtlinienverfahren nicht aus. Letztlich wird der Beklagte gegebenenfalls aufgrund der jeweiligen Ermittlungsergebnisse weitere Tatsachen zu ermitteln haben. So genügt es nicht, dass die Beigeladene zu 1 in Beantwortung der Anfrage mit Schreiben vom
4. September 2021 allein feststellt, dass nicht ersichtlich sei, dass den Niedergelassenen die Kenntnisse beziehungsweise belastbare Argrumente dafür, dass die Weiterbehandlung schwerer Erkrankungen nicht möglich sei, fehlten. Denn allein der Beklagte hat die Möglichkeit zur Sachaufklärung bezüglich des Bedarfs, auch wenn die materielle Beweislast bei der Klägerin liegt (LSG BB Urteil vom
5. Mai 2022, L 7 KA 12/20 Rn 65). II. Randnummer 53 Der Beurteilungsspielraum des Beklagten ist vorliegend nicht dahingehend auf Null reduziert, dass allein eine Ermächtigungserteilung rechtmäßig wäre, so dass der Klageantrag zu 1 abzulehnen war. Die Gerichte sind aufgrund des Beurteilungsspielraums des Beklagten darauf beschränkt zu prüfen, ob dieser seiner Ermittlungspflicht nachgekommen ist, die Entscheidung verfahrensfehlerfrei erging und ob der Beklagte unzutreffende Rechtsmaßstäbe zugrunde gelegt hat. Anderes gilt nur dann, wenn der Beurteilungsspielraum so verdichtet ist, dass nur eine Entscheidung zugunsten einer Zulassung (rechts-)fehlerfrei ist (LSG BB, Urteil vom
6. Mai 2022, L 7 KA 12/20 Rn 65). Ein solcher Ausnahmefall ist vorliegend nicht gegeben. Denn aufgrund der fehlenden Bedarfsprüfung durch den Beklagten fehlt es an Anhaltspunkten dafür, dass ein ungedeckter Versorgungsbedarf besteht, der weder durch die zugelassenen Psychotherapeuten noch die Hochschulambulanzen gedeckt werden kann. Zum anderen liegt im vorliegenden Fall eine erstmalige Entscheidung und keine wiederholte und anhaltend grobe Verletzung der Ermittlungspflicht des Beklagten vor (vgl. dazu LSG BB, Urteil vom
7. Mai 2022, L 7 KA 12/20 Rn 64). III. Randnummer 54 Der Beurteilungsspielraum ist auch nicht für den mit dem Hilfsantrag gestellten Antrag auf Zulassung in Bezirk M. auf Null reduziert. Randnummer 55 Zwar ist bezüglich der psychotherapeutischen Versorgung nicht auf den gesamten Planungsbereich Berlin abzustellen. Denn im Rahmen der Prüfung des Versorgungsbedarfs ist der zumutbaren Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen. Dieser ist bei allgemeinen, auch psychotherapeutischen Leistungen nicht gegeben, wenn eine Entfernung von mehr als 25 km beziehungsweise eine Fahrtzeit von mehr als 40 Minuten gegeben ist (BSG, Urteil vom
8. Juni 2010, B 6 KA 22/09 R Rn 24, B 6 KA 2/20 R Rn 35, 40). Diese Entfernung ist bei Ausdehnung auf das gesamte Stadtgebiet Berlins jedoch überschritten. Das BSG hat für die psychotherapeutische Versorgung in Berlin hinsichtlich der Prüfung von Versorgungsgründen nach § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV (Sitzverlegung) entschieden, dass auf die Bezirke als nächstkleinere räumliche und organisatorische Einheit, für die statistische Zahlen vorliegen, abgestellt werden kann. Der Versorgungsgrad innerhalb eines Bezirks hat zumindest Indizwirkung für die Versorgungslage an einem konkreten Vertragsarztsitz. Diese kann jedoch dadurch widerlegt werden, dass im unmittelbaren Einzugsbereich der Praxis eine signifikant andere Situation besteht. Dabei ist im innerstädtischen Bereich zu beachten, dass Entfernungen und die regionale Verteilung aufgrund der Infrastruktur von geringerer Bedeutung sein können. Dies kann jedoch nur ausgehend von einem konkreten Praxisstandort beurteilt werden (BSG, Urteil vom
9. August 2016, B 6 KA 31/15 R Rn 30 ff.). Randnummer 56 Die Klägerin hat den Antrag auf Ermächtigung im Bezirk M. ohne Angabe eines Praxisstandorts gestellt. Dies ist nur ausnahmsweise zulässig, da grundsätzlich der Vertragsarztsitz Teil der Zulassung nach § 95 Abs. 1 S. 5 SGB V, § 24 Ärzte-ZV ist (Pawlita in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 95 SGB V Rn 489). Vorliegend wäre ein nach der Rechtsprechung des BSG anzunehmender Ausnahmefall zwar gegeben, weil die Zulassung durch den Beklagten ohnehin unklar ist (vgl. BSG, Urteil vom
10. Februar 2015, B 6 KA 7/14 R Rn 20; Pawlita in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 95 SGB V Rn 508). Jedoch ist für die Prüfung der ausreichenden Versorgung nicht allein der Verwaltungsbezirk Berlins entscheidend, sondern wie oben dargelegt, auch die konkrete Situation am Praxissitz. Ohne Angabe eines konkreten Praxissitzes kann daher keine Reduzierung des Beurteilungspielraums auf Null angenommen werden. Dies stellt sich vorliegend auch nicht anders dar, weil nach der Statistik der KV Berlin vom
11. Juli 2021 die Versorgungsgrade im Bezirk M. mit nur 4 Psychotherapeuten für Erwachsen im Richtlinienverfahren PA und keinen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit einer Abrechnungsgenehmigung im Richtlinienverfahren PA für eine Unterversorgung sprechen. Denn auch insoweit wäre die individuelle Erreichbarkeit umliegender Praxisstandorte zu prüfen. IV. Randnummer 57 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO und folgt dem Ergebnis in der Hauptsache. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen ist davon nicht umfasst, weil diese sich nicht an dem Verfahren beteiligt und auch keine Anträge gestellt haben, § 162 Abs. 3 VwGO. Die Entscheidung über die Notwendigkeit der Hinzuziehung eines Bevollmächtigten beruht auf § 197 a SGG iVm § 162 Abs. 2 S. 2 VwGO. Randnummer 58 Die Kostenentscheidung im Widerspruchsverfahren war jedoch entsprechend § 63 Abs. 1 S. 2 SGB X zu ändern. Nach dieser Vorschrift hat der Rechtsträger der Behörde, die den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen hat, demjenigen, der Widerspruch erhoben hat, die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung entstandenen Kosten auch dann zu erstatten, wenn der Widerspruch nur deshalb keinen Erfolg gehabt hat, weil die Verletzung einer Verfahrens- oder Formvorschrift nach § 41 SGB X unbeachtlich ist. Die Vorschrift findet vorliegend jedoch nicht direkt Anwendung, da dem Beklagten dahingehend zuzustimmen ist, dass im vorliegenden Antragsverfahren eine Anhörung nach § 24 Abs. 1 SGB X nicht erforderlich ist (anders bei BSG, Urteil vom
12. Juli 2021, B 6 KA 12/20 Rn 56). Jedoch hat der Zulassungsausschuss das rechtliche Gehör verletzt, indem er die Aufstellungen der erteilten Abrechnungsgenehmigungen durch die Beigeladenen zu 1 zum Stichtag
13. Juli 2021, die er am
14. Oktober 2021 für die Sitzung am
15. Oktober 2021 anforderte, der Klägerin nicht vor Beschlussfassung zur Stellungnahme zur Kenntnis gebracht hat, seinen Beschluss aber im Wesentlichen mit dieser begründete. Die Statistik wurde dem Klägerbevollmächtigten erst auf ausdrückliche Nachfrage am
16. Januar 2022 übermittelt. Die Kammer hält diesen Verstoß gegen die Gewährung rechtlichen Gehörs für so wesentlich, dass dies die Kostenfolge entsprechend § 63 Abs. 1 S. 2 SGB X auslöst. Denn der Klägerin war es nicht möglich, vor Widerspruchseinlegung zu prüfen, ob die Erwägungen des Zulassungsausschusses zur Bedarfsprüfung zutreffen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001550653