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SG Berlin 89. Kammer S 89 KR 683/21 Urteil Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Genehmigungsfiktion bezüglich Hilfsmittel - fortlaufende Vers

Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Genehmigungsfiktion bezüglich Hilfsmittel - fortlaufende Versorgung mit notwendigem Zubehör - Präklusion der Einwendung der fehlenden Notwendigkeit des Hilfsmittels Leitsatz Versorgt die Krankenkasse einen Versicherten mit einem Hilfsmittel aufgrund einer Genehmigungsfiktion, ist sie mit der Einwendung der fehlenden Notwendigkeit des Hilfsmittels bezogen auf das für den Gebrauch des Hilfsmittels regelmäßig notwendige Zubehör präkludiert. (Rn.30) Tenor Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom

  1. Juli 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
  2. April 2021 und des Bescheides vom
  3. Juli 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
  4. Februar 2022 verurteilt, der Klägerin die für 18 selbstbeschafften Elektroden angefallenen Kosten in Höhe von 534,64 Euro zu erstatten. Die Beklagte erstattet der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten. Die Berufung wird zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten darüber, ob das Zubehör eines Hilfsmittels von der Genehmigungsfiktion umfasst ist. Randnummer 2 Die bei der Beklagten krankenversicherte und 2011 geborene Klägerin litt an einer akuten lymphatischen Leukämie und infolge eines Hirnabzesses an einer Fußheberparese. Ihr wurde von der Fachärztin für Pädiatrie mit Schwerpunkt Neuropädiatrie Dr. van Riesen das Hilfsmittel FES Bioness L300 Go rechts verordnet (Verordnung vom
  5. September 2018). Randnummer 3 Nachdem die Klägerin im Jahre 2018 erfolglos die Versorgung mit dem Hilfsmittel bei der Beklagten beantragt hatte, stellte die Klägerin am
  6. August 2019 einen Neuantrag aufgrund einer stagnierenden bzw. rückläufigen Therapieentwicklung und reichte im Nachgang eine neue Verordnung für das Hilfsmittel vom
  7. September 2019 von der Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. B. … ein. Randnummer 4 Mit Bescheid vom
  8. November 2019 übernahm die Beklagte die Kosten für das beantragte Hilfsmittel unter Verweis darauf, dass die Beklagte über den Antrag nicht in der gesetzlichen Frist gem. § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) entschieden habe. Der Bescheid enthielt den Hinweis, dass Grundlage der Kostenübernahme ein formaler Fehler sei, und daraus kein Rechtsanspruch für die Zukunft abgeleitet werden könne. Mit Bescheid vom
  9. November 2019 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie die Kosten der Versorgung mit dem Peronaeusstimulator Ness L300 Go in Höhe von 5.851,68 Euro übernehme. Der Bescheid enthielt denselben Hinweis auf den formalen Fehler und den fehlenden Rechtsanspruch in der Zukunft. Randnummer 5 Die Klägerin wurde sodann mit dem Peronaeusstimulator Ness L300 Go versorgt. Die Versorgung enthielt 8-10 Elektroden zur Nutzung des Hilfsmittels. Randnummer 6 In der Folge beantragte die Klägerin unter Vorlage einer Verordnung vom
  10. Juni 2020 und einem Kostenvoranschlag hierfür über 299,10 Euro die Versorgung mit 10 Elektroden für den L300 Go. Randnummer 7 Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom
  11. Juli 2020 ab. Die Beklagte habe die Kosten für das Hilfsmittel nur aufgrund einer Genehmigungsfiktion übernommen. Dies schließe einen Rechtsanspruch für die Zukunft aus. Kosten für etwaiges Zubehör könnten daher nicht übernommen werden. Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Randnummer 8 Der von der Beklagten beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MD) kam in einer sozialmedizinischen Stellungahme vom
  12. Dezember 2020 unter Berufung auf zuvor erstellte Gutachten dazu, dass aufgrund der abweichenden leistungsrechtlichen Entscheidung eine erneute sozialmedizinische Beurteilung durch den MD hinfällig sei. Die Gutachterin wies aber darauf hin, dass die Auswertung einer Videodokumentation ergeben habe, dass bei der Klägerin im unversorgten Zustand keinerlei funktionelle Einschränkungen des Ganges zu erkennen seien. Randnummer 9 Die Beklagte wies daraufhin den Widerspruch unter Verweis auf die Ausführungen des MD zurück (Widerspruchsbescheid vom
  13. April 2021). Bereits die Versorgung mit dem Ness L300 Go sei nicht als medizinisch notwendig angesehen worden. Es bestehe auch unter Berufung auf die mit Bescheid vom
  14. November 2019 erfolgte Versorgung mit dem Hilfsmittel kein Anspruch auf die Versorgung mit dem Zubehör. Denn gem. § 13 Abs. 3a SGB V gelte nur die beantragte Leistung als genehmigt. Die Beklagte habe zudem darauf hingewiesen, dass die Kosten für den Ness L300 Go nur aufgrund der Genehmigungsfiktion übernommen worden seien, und ein Rechtsanspruch für die Zukunft (z.B. für Zubehör) ausgeschlossen sei. Randnummer 10 Die Klägerin beschaffte sich die begehrten 10 Elektroden auf eigene Kosten in Höhe von 270,72 Euro selber (Rechnung vom
  15. Januar 2021). Randnummer 11 Der Folgeantrag der Klägerin für die Versorgung mit weiteren 8 Elektroden wurde von der Beklagten mit derselben Begründung abgelehnt (Bescheid vom
  16. Juli 2021, Widerspruchsbescheid vom
  17. Februar 2022). Auch diese Elektroden beschaffte sich die Klägerin auf eigene Kosten in Höhe von 263,92 Euro selber (Rechnung vom
  18. Juli 2021). Randnummer 12 Die Klägerin hat am
  19. Mai 2021 Klage gegen den Bescheid vom
  20. Juli 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
  21. April 2021 erhoben. Am
  22. März 2022 hat sie zudem Klage gegen den Bescheid vom
  23. Juli 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
  24. Februar 2022 erhoben. Die Verfahren wurden verbunden. Randnummer 13 Die Klägerin trägt vor, sie habe gem. § 33 SGB V einen Anspruch auf die Versorgung mit den Elektroden, da sie zum Ausgleich einer Behinderung erforderlich seien. Sie leide an einer Fußheberparese, womit eine Beeinträchtigung der Gehfähigung einher geht. Das Hilfsmittel Ness L300 Go, mit welchem das Anheben des Fußes gesteuert und damit die Gehfähigkeit hergestellt werden solle, entfalte seine Wirkung nur in Kombination mit den begehrten Elektroden. Ohne die Elektroden könne kein Hautkontakt hergestellt werden, so dass die Leitung eines Impulses unmöglich sei. Die Klägerin benötige ungefähr 2 Elektroden monatlich. Randnummer 14 Die Klägerin beantragt, Randnummer 15 die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom
  25. Juli 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
  26. April 2021 zu verurteilen, ihr die für die 10 selbstbeschafften Elektroden angefallenen Kosten in Höhe von 270,72 Euro zu erstatten, Randnummer 16 sowie die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom
  27. Juli 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
  28. Februar 2022 zu verurteilen, ihr die für die 8 selbstbeschafften Elektroden angefallenen Kosten in Höhe von 263,92 Euro zu erstatten. Randnummer 17 Die Beklagte beantragt, Randnummer 18 die Klage abzuweisen. Randnummer 19 Sie hat auf die Ausführungen des Widerspruchsbescheids verwiesen. Funktionelle Einschränkungen des Ganges habe die Gutachterin des MD nicht erkennen können. Über notwendige Reparaturen und Zubehör für ein bereits vorhandenes Hilfsmittel sei nach der Rechtsprechung neu und vollumfänglich zu entscheiden. Ein Rechtsanspruch sei aus früheren Entscheidungen nicht ableitbar. Darauf sei die Klägerin auch im Rahmen der Bewilligung des Hilfsmittels im Bescheid vom
  29. November 2019 hingewiesen worden. Die Prüfungspflicht der Krankenkasse dürfe nicht durch die Genehmigungsfiktion ausgehölt werden. Ein Hilfsmittel sei nicht „einmal bewilligt für immer notwendig“. Eine Bewilligung, die aufgrund einer Genehmigungsfiktion erfolgt sei, könne nicht weiter reichen, als eine normale Bewilligung. Randnummer 20 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen. Diese haben der Kammer vorgelegen und sind Gegenstand der geheimen Beratung und Entscheidung gewesen. Entscheidungsgründe Randnummer 21 Das Gericht konnte nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hiermit ihr Einverständnis erklärt haben. Randnummer 22 Die Klage ist als Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig und begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung der für die Selbstbeschaffung der Elektroden angefallenen Kosten in Höhe von 534,64 Euro. Randnummer 23 Der Anspruch auf Kostenerstattung ergibt sich nicht aus einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V oder § 18 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX). Es kann dahinstehen, ob § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V einschlägig ist, weil es um eine Krankenbehandlung ging, oder § 18 Abs. 3, weil es sich um eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation handelt. Denn die in beiden Normen vorgesehenen Fristen sind bezogen auf den Antrag vom
  30. August 2019 auf Versorgung mit dem Hilfsmittel Ness L300 Go ohne ablehnende Entscheidung der Krankenkasse abgelaufen. Somit galt das Hilfsmittel als genehmigt, weshalb die Klägerin damit versorgt wurde. Allerdings umfasste die Genehmigungsfiktion nicht die fortlaufende Versorgung mit den Elektroden als Zubehör, da die Folgeversorgung mit den Elektroden weder ausdrücklich noch konkludent von dem ursprünglichen Antrag umfasst war. Nur was beantragt war, kann auch von der Genehmigungsfiktion umfasst sein. Bei Antragstellung war nicht vorhersehbar, wie lange die Klägerin das Hilfsmittel (und damit die fortlaufende Versorgung mit Elektroden) benötigen würde. Randnummer 24 Rechtsgrundlage für die Kostenerstattung für die Beschaffung der Elektroden ist § 13 Abs. 3 SGB V: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“ Randnummer 25 Die Voraussetzung der
  31. Alternative liegen vor. Die Beklagte hat zu Unrecht eine Leistung, nämlich die Versorgung mit den beantragten Elektroden, abgelehnt. Dadurch sind der Klägerin Kosten in Höhe von 534,64 Euro entstanden. Randnummer 26 Die Klägerin hatte einen Anspruch auf Versorgung mit den Elektroden. Randnummer 27 Zwar ergibt sich der Anspruch nicht direkt aus dem dem Bewilligungsbescheid vom
  32. November 2019, da, wie bereits ausgeführt, die Folgeversorgung mit den Elektroden nicht ausdrücklich oder konkludent von dem ursprünglichen Antrag umfasst war. Randnummer 28 Der Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit den begehrten Elektroden ergibt sich aber direkt aus § 33 SGB V, da der Anspruch einer Versicherten auf Versorgung mit einem Hilfemittel als ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal auch den Anspruch auf Zubehörteile erfasst, ohne die das Hilfsmittel nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben werden kann ( LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom
  33. November 2020 – L 1 KR 156/18 , Rn. 25 - juris; Pitz, in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
  34. Aufl., § 33 SGB V [Stand:20.07.2023], Rn. 27). Die Krankenkasse muss ein Hilfsmittel, auf welches man einen Anspruch hat, im gebrauchsfertigem Zustand zur Verfügung stellen (BSG, Urteil vom
  35. Mai 1978 – 3 RK 47/77, Nr 7 – juris). Sie muss aber auch fortlaufend die Versicherten mit für den Gebrauch des Hilfsmittels notwendigen Zubehörteilen versorgen, die regelmäßig ausgetauscht werden müssen, um den gebrauchsfertigen Zustand des Hilfsmittels zu erhalten (vgl. BeckOGK/Nolte, 1.3.2021, SGB V § 33 Rn. 19). Eine Ausnahme gilt für solche Zubehörteile, deren Erwerb der Eigenverantwortung der Versicherten unterfällt, z.B. neue Hörgerätebatterien ( Pitz , in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
  36. Aufl., § 33 SGB V [Stand: 20.07.2023], Rn. 27) oder die Pflege und Reinigung von Hilfsmitteln ( Gerlach, in Hauck/Noftz SGB V,
  37. EL 2024, § 33 SGB 5, Rn. 115). Dies folgt aus dem Grundgedanken der Solidarität der Versicherten, wonach der einzelne Versicherte Ansprüche nur im Rahmen des Notwendigen und Angemessenen stelle (BSG, Urteil vom
  38. Mai 1978 – 3 RK 47/77, Rn. 16 - juris). Randnummer 29 Der regelmäßige Ersatz der für den Betrieb des Hilfsmittels Ness L300 Go notwendigen Elektroden unterfällt nicht der Eigenverantwortung der Versicherten. Der Ersatz der Elektroden ist nicht vergleichbar mit dem – für jedes elektronische Gerät notwendigen – regelmäßigen Batterieaustausch. Randnummer 30 Die Beklagte konnte mit ihrem Vorbringen, dass die Versorgung mit den Elektroden – wie zuvor schon die Versorgung mit dem Ness L300 Go – medizinisch nicht notwendig ist, nicht durchdringen. Denn der Beklagten ist es wegen der eingetretenen Genehmigungsfiktion verwehrt, sich nunmehr darauf zu berufen, dass das Hilfsmittel selbst nicht medizinisch notwendig sei. Dies ist die Folge davon, dass sie es seinerzeit versäumt hatte, die medizinische Notwendigkeit rechtzeitig zu prüfen bzw. darüber eine rechtzeitige (ggf. abschlägige) Entscheidung zu erlassen. Diese Wertung würde konterkariert und die Fiktion entwertet, wenn die Beklagte sich jetzt in Bezug auf das Zubehör auf die fehlende medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels berufen könnte. Randnummer 31 Die Kostenentscheidung ergeht nach § 193 SGG. Randnummer 32 Die Kammer hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Soweit ersichtlich gibt es noch keine höchstrichterliche Rechtsprechung zu der Frage, inwieweit eine Genehmigungsfiktion auch das notwendige Zubehör das Hilfsmittels umfasst bzw. die Einwendungen der medizinischen Notwendigkeit aufgrund dessen präkludiert sind. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001570918

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