Krankenversicherung - Familienversicherung - Rückkehr von privat versichertem Altersrentner in die gesetzliche Krankenversicherung - vorübergehende Wahl einer Teilrente (hier: vier Monate) - voraussch

§ 18Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) überschreite.

Die Beklagte sei zutreffend davon ausgegangen, dass der Kläger ein regelmäßiges Einkommen oberhalb der Einkommensgrenze des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erziele. Zu Recht habe die Beklagte berücksichtigt, dass der Kläger bereits bei Antragstellung damit gerechnet habe, drei oder vier Monate später wieder eine Vollrente zu erhalten. Die Vollrente sei in die Prognose einzubeziehen, weil sie mit hinreichender Sicherheit als Einkommenszufluss bereits zum Zeitpunkt der Antragstellung zu erwarten gewesen sei. Der Begriff der Regelmäßigkeit beschreibe einen laufend wiederkehrenden Umstand, auf dessen Eintreten üblicherweise Verlass sei, der also die Prognose erlaube, er werde wieder eintreten. Diese Auslegung des Begriffs „regelmäßiges Einkommen" entspreche dem Sinn und Zweck der Regelung. Es müssten ein längerer Zeitraum und die in diesem Zeitraum absehbaren Veränderungen der Einkommenssituation einbezogen werden. Nur wenn die Familienangehörigen auf absehbare Zeit bedürftig seien und blieben, könne eine Familienversicherung eintreten. Auch bei Selbstständigen oder abhängig Beschäftigten mit schwankendem Einkommen sei nicht auf einen Viermonatszeitraum, sondern auf das Einkommen innerhalb eines Jahres abzustellen. Dies gelte auch für den Fall eines Teilrentenbezuges. Die rechtsmissbräuchliche Ausübung des Gestaltungsrechts, die Teilrente lediglich zu dem Zweck zu beziehen, um in die gesetzliche Krankenversicherung zu gelangen, dürfte der Gesetzgeber nicht gewollt haben. Randnummer 9 Gegen das den Klägervertretern am

1. April 2024 zugestellte Urteil haben die Kläger am
2. April 2024 beim Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg Berufung eingelegt. Der Kläger habe von dem ihm nach § 42 Abs. 1 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI) zustehenden Gestaltungsrecht Gebrauch gemacht. Dies stelle keinen Verzicht auf eine Rente i.S.v. § 46 Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) dar. Ein Verstoß gegen § 46 Abs. 2 SGB I sei erst gegeben, wenn durch einen Verzicht auf eine Sozialleistung eine vom Gesetz gewollte Lastenverteilung zwischen den Leistungsträgern abgeändert werde, was hier nicht der Fall sei. Der Kläger verfüge nicht über schwankendes Einkommen, weshalb bei der Prognoseentscheidung ein Zeitraum von drei Monaten zu betrachten sei. Randnummer 10 Die Kläger beantragen, Randnummer 11 die Beklagte unter Aufhebung des Urteils vom
3. März 2024 und unter Aufhebung des Bescheides vom
4. September 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
5. Mai 2022 den Kläger antragsgemäß ab
6. September 2021 bis
7. Dezember 2021 in die Familienversicherung nach § 10 SGB V aufzunehmen und ab
8. Januar 2022 in die obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V zu überführen. Randnummer 12 Die Beklagte hat im Berufungsverfahren inhaltlich nicht Stellung genommen. Randnummer 13 Sie beantragt sinngemäß, Randnummer 14 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 15 Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erteilt. Randnummer 16 Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Schriftsätze der Beteiligten nebst Anlagen und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte und den der Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der Beratung waren. Entscheidungsgründe Randnummer 17 Der Senat konnte über die Berufung mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden. Die Berufung der Kläger ist zulässig, sie ist insbesondere form- und fristgerecht eingelegt worden (§ 151 Abs. 1 SGG). Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Randnummer 18
9. Gegenstand des Verfahrens ist neben dem erstinstanzlichen Urteil vom
10. März 2024 der Bescheid der Beklagten vom
11. September 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
12. Mai
13. Zutreffend verfolgen die Kläger ihr Begehren in subjektiver Klagehäufung mit der kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage (§ 54 Abs. 1, § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG). Die Klage der Klägerin als Stammversicherte ist zulässig, da auch das Bestehen oder Nichtbestehen der Familienversicherung als solche betroffen ist. Die Klage des Klägers ist zulässig, da er den gegenüber seiner Ehefrau bekannt gegebenen Verwaltungsakt mit Drittwirkung selbst anfechten kann, weil die Entscheidung ihn in eigener Rechtsposition berührt (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom
14. Juni 1993 – 12 RK 48/91, juris Rn. 14; BSG, Urteil vom
15. März 1999 – B 12 KR 8/98 R, juris Rn. 12). Die Ergänzung des Klageantrages in der Berufungsinstanz um die Feststellung einer obligatorischen Anschlussversicherung ab
16. Januar 2022 stellt eine zulässige, weil sachdienliche Klageänderung dar, § 99 Abs. 1 SGG. Randnummer 19 Die Berufung der Kläger bleibt ohne Erfolg. Zu Recht hat das SG die Klage abgewiesen. Die Entscheidung der Beklagten ist rechtmäßig und verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten. Die Voraussetzungen für den Eintritt der Familienversicherung ab
17. September 2021 bestanden nicht, ebenso nicht für eine sich daran anschließende obligatorische Anschlussversicherung ab
18. Januar
19. Randnummer 20 a. Der Kläger erfüllte zum
20. September 2021 nicht die persönlichen Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der seit
21. Juli 2021 geltenden Fassung). Die Vorschrift hat auszugsweise folgenden Wortlaut: Randnummer 21

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des Vierten Buches überschreitet; ..; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt. Randnummer 22 Vorliegend ist der Kläger zwar Ehegatte der gesetzlich krankenversicherten Klägerin, er hat seinen Wohnsitz im Inland, es liegen die Voraussetzungen für den Eintritt der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1, 2, 2a, 3 bis 8 oder 11 bis 12 SGB V in seiner Person nicht vor und er ist auch nicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse freiwillig versichert. Zudem liegen die Voraussetzungen für die Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung, insbesondere die Voraussetzungen der Versicherungsfreiheit nach § 6 SGB V, bei dem Kläger nicht vor. Er wurde schließlich nicht von der Versicherungspflicht befreit und ist nicht (mehr) hauptberuflich selbstständig tätig. Randnummer 23 Der Kläger hat jedoch ein Gesamteinkommen, das regelmäßig im Monat ein Siebtel

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SGB IV überschreitet, die im hier streitgegenständlichen Zeitraum 470,00 Euro monatlich betragen hat. Mit § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V wird der Anspruch auf Familienversicherung von der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Angehörigen abhängig gemacht. Denn ein beitragsfreier Krankenversicherungsschutz ist nur für diejenigen Familienangehörigen des Versicherten gerechtfertigt, denen eine eigene Beitragslast wirtschaftlich nicht zugemutet werden kann (Becker/Kingreen/Just,

1. Aufl. 2022, SGB V § 10 Rn. 18 m.w.N.) Randnummer 24 Gesamteinkommen ist nach der Legaldefinition in § 16 SGB IV die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts. Ab September 2021 belief sich die Summe der Einkünfte des Klägers auf monatlich 459,39 Euro. Sie setzten sich aus dem Zahlbetrag der Betriebsrente und dem der gesetzlichen Teilrente zusammen. Denn § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Hs. 2 SGB V erfasst alle Renten, die zu den Einkünften i.S.d. Einkommensteuergesetzes gehören, also auch Betriebsrenten und nicht nur Renten der gesetzlichen Rentenversicherung (BSG, Urteil vom
2. März 1994 – 12 RK 4/92 –, juris Rn. 13; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
3. August 2020 – L 11 KR 779/20 –, juris Rn. 24). Zutreffend haben das SG und die Beklagte dabei den Beitragszuschuss nicht berücksichtigt (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
4. August 2020 – L 11 KR 779/20 –, juris Rn. 22; Hauck/Noftz/Gerlach, SGB V,
5. EL 2024, § 10 Rn. 152), da der Zuschuss zu den Aufwendungen für die Krankenversicherung eine Zusatzleistung und damit nicht Teil der Rente ist (vgl. § 23 Abs. 1 Nr. 1e SGB I). Randnummer 25 Für die Entscheidung über den Eintritt der Familienversicherung ist zwar zunächst das tatsächlich erzielte Gesamteinkommen, u.a. in Höhe der Teilrente, zugrunde zu legen. Insbesondere stellt die Wahl der Teilrente keinen zur Unwirksamkeit führenden Verzicht iSd § 46 SGB I dar. Denn der Kläger hat damit gegenüber dem Rentenversicherungsträger ein zulässiges Gestaltungsrecht nach § 42 Abs. 1 SGB VI ausgeübt (zutreffend LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
6. Januar 2024 – L 5 KR 1336/23 –, juris Rn. 44; anschaulich zu Gestaltungsrechten Felix, KrV 2024, 45). Jedoch stellen die Einkünfte von monatlich 459,39 Euro nur in den Monaten September bis Dezember 2021 kein „regelmäßiges Einkommen“ im Sinne des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V dar. Das Renteneinkommen ab Januar 2022 überstieg die Einkommensgrenze von monatlich 470 Euro unstreitig und ist in die Einkommensprognose mit einzubeziehen. Mit Blick auf das Motiv des Klägers für die Wahl der Teilrente kann dabei dahinstehen, ob eine rechtsmissbräuchliche Entscheidung vorliegt (so SG München, Urteil vom
7. Juli 2023 – S 15 KR 923/22 –, juris Rn. 27). Im Einzelnen: Randnummer 26 Bei Statusentscheidungen im Sozialversicherungsrecht ist nach der Rechtsprechung des BSG eine vorausschauende Betrachtungsweise angezeigt. Das gilt im Besonderen für die Beurteilung des monatlichen Gesamteinkommens i.S.d. § 10 Abs. 1 SGB V. Schon der Begriff „regelmäßig" setzt eine gewisse Stetigkeit, Dauer und Gesetzmäßigkeit voraus. Er beschreibt einen laufend wiederkehrenden Umstand, auf dessen Eintreten üblicherweise Verlass ist, der also die Prognose erlaubt, dass er wieder eintreten wird (BSG, Urteil vom
8. Oktober 2022 – B 12 KR 2/21 R –, juris Rn. 11 m.w.N.) Erforderlich ist zudem eine (negative) Prognose, dass das Gesamteinkommen die Einkommensgrenze regelmäßig nicht überschreiten wird, maßgeblich ist die Kenntnis der Beklagten zum Zeitpunkt des Erlasses der letzten Verwaltungsentscheidung (BSG, Urteil vom
9. Oktober 2022 – B 12 KR 2/21 R –, juris Rn. 20). Sachgerechte Prognosen beruhen auf Daten und Fakten aus der Vergangenheit, auf deren Basis unter Berücksichtigung zu erwartender Veränderungen eine Vorausschau für die Zukunft getroffen wird (BSG, Urteil vom
10. Oktober 2022 – B 12 KR 2/21 R –, juris Rn. 16). Die Beklagte hatte daher unter Berücksichtigung absehbarer Änderungen – hier der mitgeteilte Wechsel zur Vollrente – eine Prognose zum regelmäßigen Einkommen zu treffen. Randnummer 27 Das Gesetz trifft in § 10 SGB V keine Regelungen, was unter einem regelmäßigen Einkommen zu verstehen ist. Maßgeblich ist dafür einerseits, welcher Zeitraum in die Prognose einzustellen ist, und andererseits, welche Eintrittswahrscheinlichkeit von Einkommensänderungen bestehen muss. Randnummer 28 Zur Frage, welcher Zeitraum in die Prognoseentscheidung einzustellen ist, werden unterschiedliche Ansichten vertreten. Dabei ist in Rechtsprechung und Literatur anerkannt, dass die Prognose bei schwankenden Einkünften und Einkünften aus Kapitalerträgen eine jährliche Einkommensbetrachtung erfordert (BSG, Urteil vom
11. Oktober 2022 – B 12 KR 2/21 R –, juris Rn. 19; BSG, Urteil vom
12. Dezember 2000 – B 10 KR 3/99 R; Becker/Kingreen/Just,
13. Aufl. 2022, SGB V § 10 Rn. 26). Für den Fall der vorübergehenden Wahl einer Teilrente reichen nach einer Ansicht drei Monate, wenn die beabsichtigte künftige Aufstockung nicht bekannt ist (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
14. Januar 2024 – L 5 KR 1336/23 –, juris Rn. 45), oder vier Monate (SG München, Urteil vom
15. Januar 2023 – S 59 KR 649/22 –, juris Rn. 34; zustimmend Felix, KrV 2024, 45, 49) aus, um dem Einkommen die Eigenschaft der Regelmäßigkeit zu verleihen. Nach anderer Ansicht ist auf das Durchschnittseinkommen eines Jahres abzustellen (SG Mainz, Urteil vom
16. Februar 2024 – S 7 KR 41/22 –, juris Rn. 36; SG München, Urteil vom
17. Juli 2023 – S 15 KR 923/22 –, juris Rn. 23). Letzterer Ansicht ist der Vorzug zu geben, da § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V mit dem Begriff „Gesamteinkommen“ Bezug auf § 16 SGB IV nimmt, welcher ersichtlich nach steuerlichen Grundsätzen eine Jahresbetrachtung vornimmt ( LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom
18. August 2019 – L 9 KR 130/17 –, juris Rn. 40 ; zur Zielsetzung des § 16 SGB IV: BSG, Urteil vom
19. Juni 2021 – B 12 KR 2/20 R –, juris Rn. 17). Als Zeitraum, auf den die vorausschauende Betrachtung bei Beschäftigten zu erstrecken ist, hat das BSG auch bei der Anwendung der (Entgelt)Geringfügigkeitsgrenze den Zeitraum eines Jahres angesehen (BSG, Urteil vom
20. Juli 2011 – B 12 R 15/09 R –, juris Rn. 20 m.w.N.). Darüber hinaus führt die Wahlentscheidung für eine Teilrente vorliegend zu schwankendem Einkommen, weil es nur für einen kurzen, hier viermonatigen Zeitraum, unterhalb der Einkommensgrenze von 470 Euro bleibt. Soweit das LSG Baden-Württemberg bei der Auslegung des § 10 SGB V auf die „Grundsätzlichen Hinweise des GKV-Spitzenverbandes zu Gesamteinkommen im Sinne der Regelungen über die Familienversicherung vom
21. September 2022“ verweist, berücksichtigt es nicht hinreichend die fehlende Bindungswirkung dieser Hinweise und fehlinterpretiert es den in Bezug genommenen Wortlaut. Die Formulierung auf S. 29 „Einkünfte, die von vornherein für nicht mehr als drei Monate erzielt werden, sind als unregelmäßig anzusehen und schließen die Familienversicherung unabhängig von der Höhe der Einkünfte insofern nicht aus“ enthält nicht die Aussage, für drei Monate erzielte Einkünfte seien als regelmäßige Einkünfte anzusehen (so aber LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
22. Januar 2024 – L 5 KR 1336/23 –, juris Rn. 45). Auch aus der Vorgängerversion der Hinweise vom
23. Juli 2019 ergibt sich nach Ansicht des Senats keine Empfehlung für einen nur dreimonatigen Betrachtungszeitraum. Randnummer 29 In die Prognoseentscheidung für die Zeit ab September 2021 war die Absicht des Klägers einzubeziehen, nach drei bis vier Monaten wieder eine Vollrente zu beziehen, weil hinreichende Sicherheit über den Eintritt dieses Umstandes bestand. Nach einer Ansicht soll ein entsprechender Plan nichts daran ändern, dass Versicherte die gesetzlich zugelassene Gestaltungsfreiheit hinsichtlich der Rentenhöhe wahrnehmen und dadurch in die Familienversicherung wechseln können (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
24. Januar 2024 – L 5 KR 1336/23 –, juris Rn. 45). Nach anderer Ansicht – der zu folgen ist – ist im Rahmen der vorzunehmenden Prognoseentscheidung auch der später beabsichtigte Bezug der Vollrente in die Berechnung einzubeziehen, wenn dieser mit hinreichender Sicherheit als Einkommenszufluss zu erwarten ist (SG Mainz, Urteil vom
25. Februar 2024 – S 7 KR 41/22 –, juris Rn. 36; SG München, Urteil vom
26. Juli 2023 – S 15 KR 923/22 –, juris Rn. 24; zur hinreichenden Sicherheit bereits BSG, Urteil vom
27. Juli 2011 – B 12 R 15/09 R –, juris Rn. 20). Zwar darf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit eines Familienmitglieds nicht bloß vermutet oder unterstellt werden (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
28. April 2021 – L 11 KR 1765/20 –, juris Rn. 37). Da jedoch der Eintritt von in der Zukunft liegenden Ereignissen stets mit Unsicherheiten verbunden ist, genügt für eine Prognose eine hinreichende Sicherheit im Sinne einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit des Geschehens. Vorliegend bestand für die Beklagte aufgrund der ausdrücklich erklärten Absicht eine solche hinreichende Sicherheit, dass der Kläger nach drei bis vier Monaten wieder eine die Einkommensgrenze monatlich übersteigende Vollrente beziehen werde, auch wenn der Beklagten die konkrete Ausübung der Wahlentscheidung für den Rückwechsel zur Vollrente nicht bekannt war. Die Annahme des Vollrentenbezuges hat sich bis zum maßgeblichen Zeitpunkt, dem Abschluss des Widerspruchsverfahrens im Mai 2022, auch bestätigt. Anders wäre es – wegen der Notwendigkeit der negativen Prognose – , wenn hinreichend sicher die Vollrente erst nach Ablauf des Monats August 2022 hätte beantragt werden sollen. Randnummer 30 Diese Auslegung ist zum Schutz der Solidargemeinschaft geboten. Mit der Einkommensprognose soll nach dem Willen des Normgebers die typische Situation wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit von Betroffenen erfasst werden (BSG, Urteil vom
29. Juni 2016 – B 12 KR 1/15 R –, juris Rn. 23). Eine erwartbar nur drei- oder viermonatige Einkommensveränderung bildet keine typische Situation wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit ab. Die beitragsfreie Familienversicherung hat als Maßnahme des sozialen Ausgleichs zur Entlastung der Familie das Ziel, die Last der die Krankenversicherung umfassenden Unterhaltsansprüche von Familienangehörigen gegen den Stammversicherten in die Verantwortung der Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung einzubeziehen. Dem entspricht es, nur solche Familienangehörige beitragsfrei mitzuversichern, die gegenwärtig und in absehbarer Zukunft bedürftig sind und bleiben (BSG, Urteil vom
30. Oktober 2022 – B 12 KR 2/21 R –, juris Rn. 12; anschaulich zum Gesetzeszweck auch BSG, Urteil vom
31. Juni 2021 – B 12 KR 2/20 R –, juris Rn. 19). Randnummer 31 Es kann dahinstehen, ob der Jahreszeitraum der Prognose über das Kalenderjahr 2021 zu bilden ist (so SG München, Urteil vom
32. Juli 2023 – S 15 KR 923/22 –, juris Rn. 23; SG München, Urteil vom
33. Januar 2023 – S 59 KR 649/22 –, juris Rn. 33) oder – nach Ansicht des Senats zutreffend – vom
34. September 2021 bis
35. August
36. In beiden Fällen lag das durch 12 geteilte Gesamteinkommen dieses Jahresabschnitts oberhalb von 470 Euro, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist und sich aus dem Berufungsantrag zur Anschlussversicherung ergibt. Randnummer 32 b. Eine obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V trat zum
37. Januar 2022 nicht ein. Nach dieser Vorschrift setzt sich für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitgliedschaft fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt. Randnummer 33 Vorliegend endete beim Kläger mit dem
38. Dezember 2021 weder eine Versicherungspflicht noch eine Familienversicherung. Randnummer 34
39. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Verfahrens. Randnummer 35
40. Die Revision wird zugelassen. Die Rechtsfrage des Zugangs zur Familienversicherung bei zu diesem Zweck beantragter Teilrente hat grundsätzliche Bedeutung, § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG. Die Zulassung der Revision war zur Klärung der Rechtsfrage trotz des bereits beim BSG anhängigen Verfahrens (B 12 KR 3/24 R) geboten, da im dortigen Verfahren die Rücknahme der Statusentscheidung nach § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch streitig ist, so dass sich die Sachverhalte unterscheiden. Zudem handelt es sich nicht um abgelaufenes Recht, da die geplante Änderung des § 10 SGB V (Entwurf Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz – GVSG, BT-Drs. 20/1853, S. 15) noch nicht verabschiedet ist. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001584139