Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) – (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Das Krankenhaus ist als Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation der Phase B (BAR) für Kinder und Jugendliche bis zu einem Alter von maximal 21 Jahren in den Landeskrankenhausplan des Landes Brandenburg aufgenommen. Randnummer 3 Bei dem Krankenhaus handelt es sich um eine Besondere Einrichtung iSd Vereinbarung zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen für das Jahr 2019 (VBE 2019) zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), dem Verband der Privaten Krankenversicherung eV und der Deutschen Krankenhausgesellschaft eV (DKG) gemäß § 17b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Die Herausnahme aus der DRG-Abrechnung für das Jahr 2019 erfolgte aufgrund des Antrags der Rechtsvorgängerin der Klägerin (H GmbH) vom 26. September 2018. Randnummer 4 Diese vereinbarte im November 2018 für das Krankenhaus mit den Krankenkassen (Vertragsparteien
2 KHG) die Budgetvereinbarung für das Jahr 2019 (Budget-V). Vertragsgegenstand war
1 Budget-V: Randnummer 5 „Gegenstand dieses Vertrages ist insbesondere die Vereinbarung des Erlösbudgets, der Summe der Bewertungsrelationen, der Zu- und Abschläge, der sonstigen Entgelte und der Mehr-/Mindererlösausgleiche (vgl. § 11 Abs. 1 KHEntgG) für die vollstationären und teilstationären Leistungen des Krankenhauses i.S.d. § 1 Abs. 1 KHEntgG für den Zeitraum 01.01.2019 bis 31.12.2019 soweit
folgend kein abweichender Zeitraum bestimmt wird.“ Randnummer 6
Hv 481,00 € (ohne Ausgleich) für 11.188 Berechnungstage für die neurologische Frührehabilitation in der Phase B ohne Beatmung und ein tagesgleicher Pflegesatz iHv 760,95 € (ohne Ausgleiche) für die neurologische Frührehabilitation mit Beatmung vereinbart.
1 Budget-V wurde die Behandlung mit Blutgerinnungsfaktoren über die Zusatzentgelte ZE2019-97, ZE2019-137, ZE2019-138 oder ZE2019-139 abgebildet. In der Anlage 2 zur Budget-V (E3 Aufstellung der
G) krankenhausindividuell verhandelten Entgelte; E3.2 Aufstellung der Zusatzentgelte 2019 – Hämophilie) sind die verhandelten Preise für die genannten Zusatzentgelte aufgeführt. Randnummer 7 Mit Genehmigungsbescheid vom 11. Dezember 2018 genehmigte das Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie des Landes Brandenburg (im Folgenden: Ministerium)
5 KHG die vereinbarten Pflegesätze und die im Einzelnen in der Anlage 2 der Budget-V aufgeführten Entgelte
G. Randnummer 8 In der Zeit vom
Satz 1 und 2 VBE 2019 nur Zusatzentgelte
den Katalogen der Anl. 2, 4, 5 und 6 der FPV 2019 abgerechnet werden dürften. Damit lasse zwar die VBE die grundsätzliche Abrechnungsmöglichkeit von Zusatzentgelten zu, jedoch werde diese durch die individuell vereinbarte Budget-V zwischen den Beteiligten eingeschränkt. Ausweislich des Vertragsgegenstandes
Budget-V sollten mit der Budget-V die Zu- und Abschläge und die sonstigen Entgelte vereinbart werden. Durch die Aufzählung werde
Auffassung der Kammer deutlich, dass, soweit darüber hinaus keine Regelung in der Vereinbarung zu den Zusatzentgelten getroffen wurde, diese mit den Pflegetagessätzen abgegolten sein sollten. Insofern wirke dieses individuelle Budget-V gegenüber der VBE 2019 spezieller und § 3 Abs. 1 Satz 3 VBE 2019 gebe darüber hinaus im vorliegenden Fall keine zusätzliche Abrechnungsmöglichkeit. Dies ergebe sich auch aus dem Sinn und Zweck einer solchen Budget-V,
dem ein Krankenhaus mit einem Spezialgebiet aufgrund fehlender Mischkalkulation die Finanzierung sicherstellen wolle. Gleichzeitig solle die Gesamtfinanzierung, wie sie auch im § 2 der Budget-V bezeichnet werde, gerade für alle Beteiligten einen gewissen finanziell sicheren Rahmen geben. Die tagesbezogenen Pflegesätze sollten die aufgrund der grundsätzlich schon von der Behandlung des Versicherten bei Frührehabilitation der Phase B bedingten aufwändigen Pflege insgesamt abdecken. Damit sei daneben kein Raum für die zusätzliche Abrechnung des ZE 131.02. Randnummer 13 Mit ihrer Berufung verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Die rechtlichen Erwägungen des SG seien nicht haltbar. Unter ausführlicher Darstellung der Regelungssystematik der Besonderen Einrichtungen im Gefüge der Krankenhausfinanzierung weist sie zunächst darauf hin, dass es sich bei dem streitgegenständlichen ZE 131.02 nicht um ein krankenhausindividuell zu vereinbarendes Zusatzentgelt
G, sondern um ein bundeseinheitlich kalkuliertes Zusatzentgelt iSd § 9 Abs. 1 Ziff. 2 KHEntgG handele. Diese bundeseinheitlichen Zusatzentgelte dürften
1 FPV 2019 zusätzlich zu den Fallpauschalen und Entgelten
G abgerechnet werden. Durch das ZE 131.02 werde ein erhöhter Mehraufwand abgegolten, der jedoch nicht bei jedem Patienten anfalle. Entsprechend könne ein „normales“ Krankenhaus neben der durch den OPS-Code 8-552 (Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation) angesteuerten DRG bei entsprechendem hochaufwändigem Pflegebedarf zusätzlich das ZE 131.02 abrechnen. Insofern sei die Annahme des SG, dass die tagesbezogenen Pflegesätze eine hochaufwändige Pflege bereits mit abdeckten, nicht haltbar. Die Abrechnung des ZE 131.02 sei auch nicht durch die Budget-V ausgeschlossen. Die Regelung in § 1 Budget-V gebe lediglich den Regelungsinhalt des § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG deklaratorisch wieder. Aus § 3 Abs. 1 Satz 3 VBE 2019 ergebe sich deutlich, dass neben den vereinbarten Entgelten
den Sätzen 1 und 2 Zusatzentgelte abgerechnet werden könnten. Die Besonderen Einrichtungen iSd § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG sollten nicht benachteiligt, sondern privilegiert werden. Randnummer 14 Die Klägerin beantragt, Randnummer 15 das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom
Hv 6.481,56 € nebst Zinsen aufrechterhält, ist begründet. Randnummer 21 Die echte Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, vgl ua Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom
G mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien
G einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPVn auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG (vgl. ua BSG, Urteil vom 19. November 2019 – B 1 KR 6/19 R –, juris Rn. 10, mwN). Randnummer 24 Zudem vereinbaren die Vertragsparteien auf Bundesebene
G einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte
1 Satz 7 KHG einschließlich der Vergütungshöhe. § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG gibt vor: Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien
2 Satz 1 KHG Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist. Die bundeseinheitlich – auch der Höhe
vereinbarten – Zusatzentgelte sind in den Anlagen 2 (Zusatzentgelte-Katalog) und 5 zur FPV aufgeführt. Dort findet sich ua auch das hier streitgegenständliche ZE 131 (Hochaufwändige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen), welches – differenziert
Aufwandpunkten – in der Anlage 5 mit 2.921,05 € (bis zu 100 Aufwandpunkte) bzw. 6.481,56 € (ab 101 Aufwandpunkte) beziffert ist. Dagegen sind die Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren (ua ZE 2019-97) in den Anlagen 4 und 7 aufgeführt. Geregelt sind dort nur die Zusatzentgelte an sich. Die Verhandlung der Preise bleibt den Vertragspartnern
G vorbehalten (§ 5 Abs. 2 Satz 1 FPV). Sofern keine Preise vereinbart werden, sind für jedes Zusatzentgelt 600,00 € abzurechnen (§ 5 Abs. 2 Satz 4 FPV). Randnummer 25 Vorliegend handelt es sich um ein Krankenhaus, welches
der VBE 2019 als Besondere Einrichtung eingestuft wurde.
1 Satz 10 KHG können Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder von Patienten mit Behinderungen oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden; unabhängig davon, ob die Leistungen mit den Entgeltkatalogen sachgerecht vergütet werden, ist bei Palliativstationen oder -einheiten, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt sind und über mindestens fünf Betten verfügen, sowie bei Krankenhäusern, die in die in § 17 Abs. 1 Satz 14 KHG genannte Liste aufgenommen sind, für das der Veröffentlichung der Liste folgende Kalenderjahr, dafür ein schriftlicher oder elektronischer Antrag des Krankenhauses ausreichend. Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben dazu Näheres in der VBE 2019 geregelt (vgl. § 17b Abs. 2 KHG; BVerwG, Urteil vom 21. April 2023 – 3 C 11/21 –, juris Rn. 22). Dass das Krankenhaus der Klägerin
Maßgabe dieser Regelungen als Besondere Einrichtung anzusehen ist, steht zwischen den Beteiligten nicht im Streit. Randnummer 26 § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG sieht vor, dass für Leistungen, die noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können, und für Besondere Einrichtungen
1 Satz 10 KHG die Vertragsparteien
G fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte vereinbaren, sofern die Leistungen oder Besonderen Einrichtungen
Feststellung der Vertragsparteien
G oder in einer Verordnung
7 Satz 1 Nr. 3 KHG von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen sind. Randnummer 27 Das Krankenhaus der Klägerin ist damit „aus dem Vergütungssystem ausgenommen“ – bzw. von der „DRG-Abrechnung“ (vgl. § Budget-V) – und unterfällt insofern den Entgeltregelungen der VBE 2019. § 3 (Entgelte für besondere Einrichtungen) der VBE 2019 sieht in Abs. 1 folgende Regelung vor: Randnummer 28 „
Maßgabe des § 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes können für die Leistungen besonderer Einrichtungen fall- oder tagesbezogene Entgelte vereinbart werden. Dabei können auch fallbezogene Entgelte vereinbart werden, die der Abgrenzung der DRG-Fallpauschalen entsprechen, jedoch mit einer anderen Vergütungshöhe abgerechnet werden. Zusätzlich zu den Entgelten
den Sätzen 1 und 2 dürfen nur Zusatzentgelte
den Katalogen der Anlagen 2, 4, 5 und 6 der FPV 2019 abgerechnet werden. Palliativstationen oder -einheiten
3 dürfen die Zusatzentgelte ZE 60, ZE 130, ZE 131 und ZE 145 der Anlage 2 der FPV 2019 nicht in Verbindung mit den
1 Satz 1 für das Jahr 2019 vereinbarten Entgelten abrechnen.“ Randnummer 29 Entsprechend hat die Klägerin mit den in § 11 KHEntgG genannten weiteren Vertragspartnern in der Budget-V tagesbezogene Entgelte iHv 481,00 € bzw. 760,95 € vereinbart (vgl. § 5 Budget-V). Diese tagesbezogenen Entgelte wurden für den hier streitgegenständlichen Behandlungsfall zwischenzeitlich – wie abgerechnet – iHv 24.346,63 € gezahlt. Randnummer 30 Die Klägerin hat darüber hinaus auch einen Anspruch auf Zahlung des Zusatzentgelts ZE 131.02 iHv 6.481,56 €. Die ordnungsgemäße Leistungserbringung steht dabei zwischen den Beteiligten nicht im Streit (vgl. Schreiben der Beklagten vom 3. November 2023). Randnummer 31 Der Abrechnung des ZE 131.02 steht dabei nicht entgegen, dass dieses Zusatzentgelt in der Budget-V nicht gesondert vereinbart wurde. Randnummer 32 Dies ergibt sich schon aus dem Wortlaut des § 3 Abs. 1 Satz 3 VBE 2019, wonach zusätzlich zu den Entgelten
den Sätzen 1 und 2 nur Zusatzentgelte
den Katalogen der Anlagen 2, 4, 5 und 6 der FPV 2019 abgerechnet werden dürfen. Während die Abrechnung der Entgelte
1 Satz 1 und 2 VBE 2019 eine vorherige Vereinbarung voraussetzt, wird dies für die Abrechnung der Zusatzentgelte in § 3 Abs. 1 Satz 3 VBE 2019 nicht gefordert. Randnummer 33 Die Budget-V schränkt die in § 3 Abs. 1 Satz 3 VBE 2019 vorgesehene Abrechenbarkeit der Zusatzentgelte nicht ein. Dass sich die Vertragsparteien der Budget-V nicht über die Regelungen der Abrechnung der Zusatzentgelte in der VBE 2019 hinwegsetzen dürfen, lässt sich auch dem in § 3 Abs. 1 Satz 4 VBE 2019 geregelten Abrechnungsverbot entnehmen. Darin ist ausdrücklich geregelt, dass Palliativstationen oder -einheiten
3 VBE 2019 im einzelnen genannte Zusatzentgelte der Anlage 2 der FPV 2019 nicht in Verbindung mit den
1 Satz 1 VBE 2019 für das Jahr 2019 vereinbarten Entgelten abrechnen dürfen. Eine anderslautende Vereinbarung in einer Budget-V wäre hier nicht möglich. Ob in einer Budget-V umgekehrt – entgegen der Regelung in § 3 Abs. 1 Satz 3 VBE 2019 – ein Abrechnungsverbot von Zusatzentgelten vereinbart werden kann, muss vorliegend nicht entschieden werden. Denn ein solches Abrechnungsverbot enthält die zwischen den Beteiligten abgeschlossene Budget-V nicht. Randnummer 34 Allein aus der Nichtvereinbarung von Zusatzentgelten kann nicht geschlossen werden, dass diese grundsätzlich nicht abgerechnet werden dürfen. Dies ergibt sich auch nicht aus § 1 Abs. 1 der Budget-V. Dort werden zwar nicht explizit die „Entgelte
G“, sondern lediglich „Entgelte“ aufgeführt. Durch den ausdrücklichen Verweis auf § 11 Abs. 1 KHEntgG wird
Auffassung des Senats jedoch deutlich, dass in der Aufzählung in § 1 Abs. 1 Budget-V die Entgelte
G gemeint sind. In diesem Zusammenhang ist auf den Unterschied zwischen den bundeseinheitlich zu vereinbarenden Entgelten
G und den krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelten
G hinzuweisen. Letztere können nur dann abgerechnet werden, wenn sie krankenhausindividuell vereinbart wurden, während die bundeseinheitlich kalkulierten Zusatzentgelte – wie das hier streitige ZE 131.02 – für die Abrechenbarkeit keiner weiteren Vereinbarung bedürfen. Die Tatsache, dass in der Anlage 2 der Budget-V Preise für die Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren vereinbart sind, ist dem Umstand geschuldet, dass diese Zusatzentgelte – anders als das hier streitige ZE 131.02 – hinsichtlich ihrer Höhe krankenhausindividuell zu vereinbaren sind. Randnummer 35 Darüber hinaus kann angeführt werden, dass in § 3 Budget-V geregelt ist, dass das Krankenhaus der Klägerin aus der „DRG-Abrechnung“ herausgenommen wird. Die DRGs sind die den Großteil der Vergütung ausmachenden Fallpauschalen
G. Eine Herausnahme aus dem weiteren Vergütungssystem, ua der Zusatzentgelte, ist davon nicht umfasst. Randnummer 36 Dafür, dass die ansonsten mit dem Zusatzentgelt ZE 131.02 vergütete hochaufwändige Pflege bereits bei den tagesbezogenen Entgelten mitkalkuliert wurde, liegen keinerlei
weise vor. Das ZE 131.02 soll einen zusätzlichen Pflegeaufwand abdecken und fällt nicht in jedem Behandlungsfall an. Nicht jeder Patient ab Beginn des
G (in der hier anzuwendenden Fassung vom 11. Dezember 2018 – aF) umfasst das von den Vertragsparteien
G zu vereinbarende Erlösbudget für voll- und teilstationäre Leistungen die Fallpauschalen
G und die Zusatzentgelte
G. Bei letzteren handelt es sich um die
G bundeseinheitlich vorgegeben Zusatzentgelte, worunter auch das hier streitgegenständliche ZE 131.02 fällt. Dass im Erlösbudget der Budget-V auch die Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern nicht aufgeführt sind, entspricht § 4 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG aF, wonach diese Zusatzentgelte nicht vom Erlösbudget umfasst sind. Das Erlösbudget stellt jedoch keine Abrechnungsobergrenze dar. Vielmehr wird
Maßgabe des § 4 Abs. 3 KHEntgG aF ein Über- oder Unterschreiten des Erlösbudgets mit Mehr- oder Mindererlösen ausgeglichen. Die nicht erfolgte Einbeziehung von bundeseinheitlich kalkulierten Zusatzentgelten in das Erlösbudget kann – ebenso wie eine zu geringe vereinbarte Menge an prognostizierten Zusatzentgelten – vor diesem Hintergrund deshalb nicht zu einem Abrechnungsverbot hinsichtlich der Zusatzentgelte führen. Soweit von Seiten der Beklagten in der Berufungserwiderung angeführt wird, dass das Formular E2 (vgl. Anlage 1 zum KHEntgG) bewusst nicht verwendet worden sei, führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Denn daraus ergibt sich letztlich nur, was auch mit Blick auf das Erlösbudget schon deutlich wird, nämlich, dass die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte nicht mit einkalkuliert wurden. Randnummer 38 Der Zinsanspruch folgt aus § 18 Abs. 5 des zwischen den Beteiligten weiterhin geltenden Vertrages über Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung idF der Ergänzungsvereinbarung vom 8. Oktober 1996 (Krankenhausbehandlungsvertrag), wonach das Krankenhaus ab Fälligkeitstag ohne vorherige Mahnung Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz berechnen kann. Randnummer 39 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG iVm §§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und entspricht dem Ergebnis des Rechtsstreites. Randnummer 40 Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Randnummer 41 Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1, § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz; sie ist unanfechtbar (§ 177 SGG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001609129
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