Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 7. Senat L 7 KA 36/23 Urteil Ve

Vertragsärztliche Versorgung - Sonderbedarfszulassung - Beurteilungsspielraum - Erfordernis ausreichender Amtsermittlung - Bestimmung des Einzugsbereichs der Praxis - tatsächliche Versorgungslage - Analyse der Patientenfallzahlen - Verpflichtung zur Neubescheidung mangels Spruchreife - keine ausnahmsweise eingeschränkte Beweislastumkehr bezüglich der Annahme der Spruchreife Leitsatz

Der den Zulassungsgremien bei einer Entscheidung über einen Antrag auf Sonderbedarfszulassung eröffnete Beurteilungsspielraum setzt als Grundlage einen ausreichend ermittelten Sachverhalt voraus. (Rn.49)
Die Zulassungsgremien haben ausgehend von dem Praxissitz der begehrten Sonderbedarfszulassung unter Berücksichtigung des ihnen zustehenden Beurteilungsspielraums zunächst den zu versorgenden Einzugsbereich der Praxis zu bestimmen und sodann für diesen Bereich die tatsächliche Versorgungslage systematisch und strukturiert zu ermitteln. (Rn.53)
Die Auslastung der im Einzugsbereich befindlichen fachgleichen Praxen ist insbesondere auf Grundlage einer Analyse der Patientenfallzahlen zu ermitteln. (Rn.55) Orientierungssatz
Vorliegend besteht keine Spruchreife im Sinne von § 131 Abs 2 S 1 SGG, da zwar einerseits erhebliche Anhaltspunkte für eine tatsächliche Unterversorgung im fachlichen Tätigkeitsbereich (hier: Innere Medizin des fachärztlichen Versorgungsbereichs) bestanden haben, andererseits aber kein vollständiges bzw valides Zahlenmaterial zur aktuellen Versorgungssituation existiert, so dass nicht auf die Verpflichtung zur Erteilung der begehrten Sonderbedarfszulassung, sondern lediglich auf die Verpflichtung zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erkennen war. (Rn.64)
In diesem Zusammenhang sieht der Senat Anlass, die allzu weitgehende Heranziehung seines Urteils vom 18.5.2022 - L 7 KA 12/20 = MedR 2022, 86 zu bremsen. (Rn.65)
Dieses Urteil kann nicht dafür herangezogen werden, in Streitigkeiten um Sonderbedarfszulassungen die Annahme von Spruchreife zu Lasten des Zulassungsgremiums gleichsam zur Regel werden zu lassen. (Rn.65)
In jener sehr besonders gelagerten Streitsache, die die Sonderbedarfszulassung eines psychologischen Psychotherapeuten betraf, hatte der Senat ausnahmsweise Spruchreife angenommen, da aufgrund einer wiederholten und anhaltenden groben Verletzung der Ermittlungspflicht durch die Zulassungsgremiums im Einzelfall eine eingeschränkte Umkehr der Beweislast griff, was mit der hier vorliegenden Fallkonstellation nicht verglichen werden kann. (Rn.65) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin,
Oktober 2023, S 87 KA 27/22, Urteil Tenor Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
Oktober 2023 geändert. Der Beklagte wird verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als Fachärztin für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrages unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Die Kosten des Verfahrens tragen der Beklagte zu drei Vierteln und die Klägerin zu einem Viertel; die Beigeladenen tragen ihre außergerichtlichen Kosten selbst. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten um die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung. Randnummer 2 Die Klägerin ist Fachärztin für Innere Medizin mit der Spezialisierung Hämatologie / Onkologie und bereits seit
Januar 2015 im Umfange eines hälftigen Versorgungsauftrages zur vertragsärztlichen Versorgung im fachärztlichen Versorgungsbereich zugelassen. Sie ist Mitinhaberin einer Praxis (Berufsausübungsgemeinschaft) für Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie in Berlin-Hellersdorf, J-K-Straße . Randnummer 3 Ab dem Jahr 2020 beantragten zum einen mehrere im fachärztlichen Versorgungsbereich tätige Fachärzte für Innere Medizin mit der Spezialisierung Hämatologie / Onkologie, die über einen halben vertragsärztlichen Versorgungsauftrag verfügten, bei den Zulassungsgremien die Aufstockung auf einen vollen Versorgungsauftrag; zum anderen beantragten einige im hausärztlichen Versorgungsbereich tätige Fachärzte für Innere Medizin mit der Spezialisierung Hämatologie / Onkologie die Genehmigung ihres Wechsels in den fachärztlichen Versorgungsbereich. Letztere können als Hausärzte onkologische Leistungen auf Grundlage der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 zum BMV-Ä) nur sehr eingeschränkt erbringen und abrechnen; seit dem
Juli 2011 können Ärzte zur Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung nur neu zugelassen werden, wenn sie dem fachärztlichen Versorgungsbereich angehören (§ 3 Abs. 6 der Onkologie-Vereinbarung). Randnummer 4 Die Klägerin beantragte am
Dezember 2020 die Aufstockung ihrer vertragsärztlichen Zulassung auf einen vollen Versorgungsauftrag im Wege der Sonderbedarfszulassung. Zur Begründung gab sie u.a. an, im Stadtbezirk Marzahn-Hellersdorf entfielen auf einen niedergelassenen Hämato-Onkologen über 112.000 Einwohner. Im Vergleich zu anderen Stadtbezirken sei dies überaus viel. Gerade bei onkologischen Patienten müsse auf gute Erreichbarkeit geachtet werden, da es ihnen körperlich sehr schlecht gehe und lange Anfahrten besonders belastend seien. Randnummer 5 Mit bestandskräftigen Beschlüssen vom
Januar 2021 genehmigte der Zulassungsausschuss die Anträge fünf anderer Ärzte auf Versorgungsbereichswechsel von der hausärztlichen Versorgung in die fachärztlich-internistische Versorgung im Schwerpunkt Hämatologie / Onkologie mit Wirkung vom
Juli
Randnummer 6 Im März 2021 trat der Zulassungsausschuss im vorliegenden Verfahren in die Bedarfsermittlung ein, indem er folgende Stellen zur Versorgungssituation befragte: Randnummer 7 · Beigeladene zu
(Kassenärztliche Vereinigung Berlin): In einer Stellungnahme vom
März 2021 nahm diese Bezug auf eine in Zusammenhang mit den Anträgen auf Versorgungsbereichswechsel abgegebene Einschätzung vom
Januar 2021 und stellte fest, dass ein Sonderbedarf bestehe. Weil ein beachtlicher Teil, nämlich 21,2 Prozent, der Versorgung der Krebspatienten durch bei der Versorgungsbeurteilung außer Betracht bleibende haus ärztliche Internisten wahrgenommen werde, werde ein Sonderbedarf auch im vorliegenden Fall bejaht. Randnummer 8 · Berufsverband niedergelassener gynäkologischer Onkologen: Keine Rückäußerung. Randnummer 9 · Verein der niedergelassenen internistischen Onkologen Berlin: In einer Stellungnahme vom
April 2021 führte dieser u.a. aus, dass die onkologischen Schwerpunktpraxen am Limit bzw. darüber hinaus arbeiteten und dass weitere Zulassungen nicht zur Leistungsmengenausweitung führen würden. Randnummer 10 · Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen und Krankenkassenverbände in Berlin: Keine Rückäußerung. Randnummer 11 Mit Beschluss vom
Mai 2021 (schriftlicher Bescheid vom
August 2021) lehnte der Zulassungsausschuss den Antrag der Klägerin auf Sonderbedarfszulassung mit einem hälftigen Versorgungsauftrag ab. Die Dauerhaftigkeit eines Sonderbedarfs könne nicht erkannt werden, nachdem der Zulassungsausschuss in seiner Sitzung vom
Januar 2021 bereits fünf Versorgungsbereichswechsel von der hausärztlichen in die fachärztliche Versorgung mit dem Schwerpunkt Hämatologie / Onkologie genehmigt habe. Diese Versorgungsbereichswechsel stünden für sich und gehorchten anderen Regeln als eine Sonderbedarfszulassung, weshalb der Antrag der Klägerin nicht in das dortige Verfahren habe einbezogen werden müssen. Randnummer 12 Zur Begründung ihres hiergegen gerichteten Widerspruchs führte die Klägerin im Wesentlichen an: Zusätzlicher erheblicher und dauerhafter Versorgungsbedarf bestehe zweifellos. Den Ausführungen der Beigeladenen zu
zur Versorgungssituation sei zu folgen; sie seien zudem vom einschlägigen Berufsverband bestätigt worden. Eine darüber hinausgehende Bedarfsermittlung sei gar nicht erfolgt. So fehle es auch an substantiierten Ausführungen dazu, was aus den genehmigten Versorgungsbereichswechseln für die Versorgungssituation folge; es verstehe sich nicht von selbst, dass sich dadurch die Versorgungssituation verbessert habe, denn die betroffenen Ärzte seien auch zuvor schon onkologisch tätig gewesen. Auch hier fehle fundierte Sachverhaltsermittlung. Hausärztliche Versorgungsangebote hätten von vornherein außer Betracht zu bleiben. In Berlin-Hellersdorf stelle sich die Versorgungssituation noch deutlich schlechter dar als im Rest des Planungsbereichs. Unabhängig davon hätte zwischen den Versorgungsbereichswechslern und dem Antrag der Klägerin auf Sonderbedarfszulassung eine einheitliche Auswahlentscheidung getroffen werden müssen, denn es bestehe eine Konkurrenzsituation. Voraussetzungen und Rechtsfolgen seien jeweils identisch. Randnummer 13 Mit Beschluss vom
Oktober 2021 (schriftlicher Bescheid vom
Dezember 2021, zugestellt am
Dezember 2021) wies der Berufungsausschuss den Widerspruch der Klägerin zurück. Die Voraussetzungen für eine Sonderbedarfszulassung lägen nicht vor. Ein Versorgungsmangel sei nicht zu erkennen. Zum jetzigen Zeitpunkt sei der Bedarf gedeckt, selbst wenn die Mehrheit der Arztgruppe, der Fachverband und die Beigeladene zu
einen Mehrbedarf sähen. Ein Versorgungsproblem werde erst entstehen, wenn Hausarztsitze, auf denen gegenwärtig onkologische und hämatologische Leistungen erbracht würden, nachzubesetzen seien. Bedarf entstehe damit erst in mehreren Jahren und sei gegenwärtig nicht ermittelbar. Randnummer 14 Hiergegen hat die Klägerin am
Januar 2022 Klage erhoben. Mit ihr verfolgt sie das Ziel, den Beklagten zu verpflichten, ihr die begehrte Sonderbedarfszulassung zu erteilen, hilfsweise ihn zur Neubescheidung zu verurteilen. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen ausgeführt, es bestehe insbesondere ein zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf. Bei dessen Ermittlung müsse der Beklagte Versorgungsangebote durch im hausärztlichen Versorgungsbereich tätige Hämatologen und Onkologen außer Betracht lassen. Andererseits bestehe selbst unter Berücksichtigung der Versorgungsangebote von hausärztlich tätigen Hämatologen und Onkologen ein ungedeckter Versorgungsbedarf. Randnummer 15 Der Beklagte ist der Klage entgegen getreten. Das Bestehen eines zusätzlichen Versorgungsbedarfs sei fraglich. Die Befragung der Facharztgruppe durch den Zulassungsausschuss belege freie Kapazitäten. Allein durch die Versorgungsbereichswechsel im Januar 2021 seien fünf Fachärzte hinzugekommen. Zwar dürften hausärztliche Hämatologen und Onkologen nur ein stark eingeschränktes Leistungsspektrum erbringen, doch wirke auch ihre Tätigkeit entlastend. Hingewiesen hat der Beklagte auf eine nicht bei den Akten befindliche Umfrage des Zulassungsausschusses unter den 60 bereits zugelassenen Hämatologen / Onkologen des fachärztlichen Versorgungsbereichs: Es hätten 34 Ärzte geantwortet. Davon hätten 31 Ärzte eine Auslastung von 81 % bis 100 % und 13 Ärzte freie Kapazitäten angegeben. 23 Ärzte gingen von zusätzlichem Versorgungsbedarf aus. Randnummer 16 Im Zuge mehrerer vor dem Sozialgericht Berlin geführter Klageverfahren, mit denen von weiteren hausärztlichen Onkologen ein Versorgungsbereichswechsel verfolgt wurde ( S 83 KA 203/21 , 204/21, 206/21, 207/21 und 208/21), hat der Beklagte eine erneute Bedarfsprüfung durchgeführt. In seine dort getroffene neue Entscheidung vom
Februar 2023 hat er die Klägerin des vorliegenden Verfahrens nicht einbezogen. In den genannten Verfahren hat das Sozialgericht den Beklagten am
September 2023 verurteilt, den dort begehrten Versorgungsbereichswechsel von der hausärztlichen in die fachärztliche Versorgung als Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie zu genehmigen. Berufung hat der Beklagte in keinem dieser Fälle eingelegt, sondern die erstinstanzlichen Entscheidungen befolgt (Ausführungsbescheide vom
Januar 2024). In der Folge gibt es gegenwärtig noch sieben im hausärztlichen Bereich tätige Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie / Onkologie. Randnummer 17 In jenen auf einen Versorgungsbereichswechsel gerichteten Verfahren hatte der Beklagte neue Ermittlungen zur Versorgungssituation angestellt, die laut dem Bescheid vom
Februar 2023 im Wesentlichen folgende Ergebnisse hatten: Randnummer 18 · Anfrage an Terminservicestelle der Beigeladenen zu 1.: Dortiges Schreiben vom
Januar 2023; man könne keinen Beitrag zur Klärung der Versorgungssituation erbringen. Terminvermittlung erfolge typischer Weise durch die Krankenhäuser, um nahtlose ambulante Weiterbehandlung sicherzustellen. Randnummer 19 · Anfrage an Abteilung Qualitätssicherung der Beigeladenen zu 1., dortige Antwort vom
Dezember 2022: Man habe die Onkologie-Kommission einbezogen. Die onkologische Versorgung finde danach mittlerweile fast ausschließlich im ambulanten Sektor statt. Die Versorgung sei zwar zum jetzigen Zeitpunkt noch sichergestellt, werde in Zukunft aber durch den demografischen Wandel, die längeren Überlebenszeiten durch innovative Therapien und immer komplexere Behandlungen mehr ambulante onkologische Ärzte erfordern. Die onkologische Versorgung sei ohne die hausärztlich niedergelassenen Onkologen, die fast ausschließlich in der Versorgung von onkologischen Patienten arbeiteten, weder jetzt noch in Zukunft sichergestellt. Fachgruppenwechsel seien für die Gewährleistung der Sicherstellung der Versorgung zwingend erforderlich. In den nächsten fünf bis zehn Jahren würden alle hausärztlich niedergelassenen internistisch-onkologisch tätigen Fachärzte sowie die Fachärzte mit Sonderbedarfszulassung altersbedingt die Versorgungsstruktur in Berlin verlassen. Die Einnahmen aus der Onkologie-Vereinbarung stellten die Grundfinanzierung einer onkologischen Praxis dar. Da die Onkologie-Vereinbarung eine personengebundene, nicht auf den Nachfolger übertragbare Vereinbarung sei, sei die onkologische Versorgung mit einer hausärztlichen Zulassung nicht finanzierbar. Randnummer 20 · Eine Befragung der Hauptabteilung Abrechnung und Honorarverteilung der Beigeladenen zu
ergab, dass bei den fachärztlich tätigen Onkologen von 2017 auf 2021 ein Anstieg der abgerechneten Leistungen um 16 Prozent zu beobachten sei, während der Wert für die onkologische Leistungen abrechnenden Hausärzte um 13 Prozent gesunken sei. Im Jahr 2021 erbrächten Fachärzte 96 Prozent aller onkologischen Leistungen. Randnummer 21 · Auskunft der Abteilung Arztregister und Bedarfsplanung der Beigeladenen zu
vom
Dezember 2022: Im Zeitraum 2018 bis 2022 Zunahme der fachärztlich tätigen Onkologen von 59 auf 71 (aber von 32,5 Vollzeitäquivalenten auf 31,5 Vollzeitäquivalente) und Abnahme der hausärztlich tätigen Onkologen von 19 auf 12 (von 15,75 Vollzeitäquivalenten auf 9,75 Vollzeitäquivalente, u.a. wegen der fünf im Januar 2021 vollzogenen Versorgungsbereichswechsel). Randnummer 22 · Schreiben der Verbände der Krankenkassen vom
Dezember 2022: Informationen über Versorgungsdefizite gebe es nicht. Der Bereich der Internisten sei zum
Juli 2022 mit 165,7 Prozent überversorgt. Das Angebot an ärztlichen Leistungen übertreffe die Patientennachfrage. Randnummer 23 · Mitteilung des Hausärzteverbandes vom
Januar 2023: Es seien keine Versorgungsengpässe bekannt. Randnummer 24 · Verein der niedergelassenen internistischen Onkologen Berlin: In einer Stellungnahme vom
Januar 2023 führte dieser aus, dass die onkologische Versorgung gegenwärtig sichergestellt sei, wobei fast alle Praxen am Limit bzw. darüber hinaus arbeiteten. Ließe man die hausärztlich tätigen Onkologen außer Betracht, wäre die Versorgung nicht mehr gewährleistet. Randnummer 25 · Befragung der Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie zur Versorgungssituation im November 2022: Von 46 befragten Ärzten hätten 18 geantwortet. Die durchschnittliche Wartezeit auf ein Erstgespräch betrage 23 Tage. 13 Ärzte hätten angegeben, keine freien Kapazitäten zu haben. Die Hälfte der Antwortenden sah die Versorgung als sichergestellt an, die andere Hälfte nicht. Ein zusätzlicher Versorgungsbedarf wurde von 15 Ärzten bejaht. Randnummer 26 In der vorliegenden Streitsache hat die
Kammer des Sozialgerichts Berlin den angefochtenen Bescheid mit Urteil vom
Oktober 2023 aufgehoben und den Beklagten verpflichtet, der Klägerin eine Sonderbedarfszulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als Fachärztin für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrages mit der Maßgabe zu erteilen, dass nur Leistungen abrechnungsfähig sind, die im Zusammenhang mit der Behandlung hämatologischer und onkologischer Erkrankungen stehen. Zur Begründung hat das Sozialgericht im Wesentlichen ausgeführt: Der Beklagte habe es zu Unrecht unterlassen, bei der Deckung des offenen Bedarfs an fachärztlichen hämatologisch-onkologischen Leistungen die erforderliche Auswahlentscheidung zwischen der eine Sonderbedarfszulassung begehrenden antragstellenden Ärztin und solchen zu treffen, die die Erbringung dieser Leistungen im Wege des Versorgungsbereichswechsels anstrebten. Weder sei ein Versorgungsbereichswechsel der Sonderbedarfszulassung vorgelagert noch bestehe zwischen beiden ein Unterschied, der einer Auswahl zwischen beiden Formen der Bedarfsdeckung in einem Verfahren entgegenstehe. Dies gelte umso mehr, wenn, wie vorliegend, eine Vielzahl von entscheidungsreifen Begehren für beide Formen der Bedarfsdeckung vorlägen. Soweit der Beklagte meine, den Fachgruppenwechslern sei Vorrang einzuräumen, weil diese bereits “im System” tätig seien, finde dies keine rechtliche Grundlage. Unabhängig davon sei die Ablehnung der beantragten Sonderbedarfszulassung beurteilungsfehlerhaft, denn der Beklagte habe keine tragfähige Bedarfsprüfung vorgenommen. Es sei zu prüfen, ob der Versorgungsbedarf im Umkreis der Praxis der Klägerin durch andere, zumutbar erreichbare Praxen gedeckt sei. Es dürfe nicht ohne nähere Begründung auf den gesamten Planungsbereich abgestellt werden. Da es sich hier um eine spezialisierte fachärztliche Versorgung handele, seien Fahrzeiten von rund 45 Minuten zumutbar. Vorhandene Angaben zu bestehenden oder zu erwartenden Versorgungsdefiziten seien nicht durch Ermittlungen zur realen Auslastung der Leistungserbringer anhand von Fallzahlen kritisch überprüft worden. Der Beklagte müsse sachgerechte Kriterien entwickeln, etwa durch ein Abstellen auf den konkreten Praxisstandort, um über die eine oder die andere Form der Bedarfsdeckung zu entscheiden. Viel spreche für das Bestehen eines ungedeckten Versorgungsbedarfs an internistischer Versorgung mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie, der die Zulassung weiterer Versorger unerlässlich erscheinen lasse. So habe die Beigeladene zu
wiederholt angegeben, dass weiterhin ein ungedeckter Bedarf im hämatologisch-onkologischen Versorgungsbereich bestehe. Dem liege die Einschätzung ihrer Onkologie-Kommission zugrunde, die noch Ende 2022 bekundet habe, dass sieben beantragte Versorgungsbereichswechsel für die Sicherstellung der Versorgung zwingend erforderlich seien. Die Abteilung Arztregister und Bedarfsplanung der Beigeladenen zu
habe im Dezember 2022 mitgeteilt, dass die Vollzeitäquivalente bei den fachärztlich tätigen Onkologen zwischen 2018 und 2022 von 32,5 auf 31,5 abgenommen hätten, wobei die fünf Fachgruppenwechsler von Anfang 2021 sogar schon Berücksichtigung gefunden hätten. Weiter habe der Verein der niedergelassenen Internistischen Onkologen Berlin e.V. noch mit Schreiben vom
Januar 2023 (erneut) mitgeteilt, dass fast alle Praxen am Limit oder darüber hinaus arbeiteten; dieser Stellungnahme werde besonderes Gewicht beigemessen, da sie nur im Interesse der Patientenversorgung abgegeben worden sein könne. Auch das Ergebnis der Befragung der Facharztgruppe lasse auf einen bestehenden zusätzlichen Versorgungsbedarf schließen. Sachwidrig sei die Einbeziehung der onkologisch tätigen Hausärzte in die Bedarfsprüfung, weil diese nur einen Bruchteil der Leistungen nach der Onkologie-Vereinbarung abrechnen dürften. In Anbetracht all dessen sei der Beurteilungsspielraum des Beklagten so verdichtet, dass seine Verpflichtung zur Erteilung der Sonderbedarfszulassung geboten sei. Wiederholt habe der Beklagte die Klägerin nicht in seine Entscheidungen über die Genehmigung von Versorgungsbereichswechseln einbezogen (Sitzungen vom
Januar 2021 und
Februar 2023). Damit habe er sein Auswahlermessen grob verletzt. Effektiver Rechtsschutz gebiete die Verurteilung des Beklagten zur Erteilung der begehrten Regelung. Die im Parallelverfahren S 83 KA 203/21 gewonnene Ermittlungslage belege einen ungedeckten und dauerhaften Versorgungsbedarf. Randnummer 27 Ebenfalls am
Oktober 2023 hat die
Kammer des Sozialgerichts Berlin einem Arzt der Praxis B eine Sonderbedarfszulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrages zugesprochen ( S 87 KA 5/22 , Berufung anhängig zu L 7 KA 35/23). Randnummer 28 In zwei Parallelverfahren, die ebenfalls die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen zur vertragsärztlichen Versorgung als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrages zum Gegenstand haben, hat die
Kammer des Sozialgerichts Berlin den Beklagten durch Urteile vom
November 2023 verpflichtet, die Sonderbedarfszulassungen zu erteilen (S 22 KA 4/22 [Praxis Standort B] und S 22 KA 26/22 [Praxiskollege der Klägerin Standort J-K-Straße], Berufungen des Beklagten anhängig zu L 7 KA 1/24 und L 7 KA 39/
Randnummer 29 Gegen das ihm am
Oktober 2023 zugestellte Urteil hat der Beklagte am
November 2023 Berufung eingelegt. Zur Begründung seiner Berufung führt der Beklagte an: Zu Unrecht habe das Sozialgericht ihn zur Erteilung der Sonderbedarfszulassung verpflichtet. Der Planungsbereich Berlin als ganzer und auch der Verwaltungsbezirk Marzahn-Hellersdorf seien zum Zeitpunkt des Beschlusses vom
Oktober 2021 mit Internisten überversorgt gewesen, nämlich zu 168,2 Prozent bzw. zu 140,9 Prozent. Stand
Juli 2023 (“Letter of Intent”) betrage der Versorgungsgrad mit Internisten in Berlin 166,9 Prozent und in Marzahn-Hellersdorf 136,0 Prozent. Zwar lasse das “keine direkten Rückschlüsse auf die primär tätigen Onkologen” zu, denn diese würden nicht gesondert aufgeführt; es sei aber eine deutliche Überversorgung feststellbar und das umfasse auch die Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie / Onkologie. Die Stellungnahmen der Onkologie-Kommission und des Vereins der niedergelassenen Onkologen müssten außer Betracht bleiben, da ihnen aufgrund kollegialer Verflechtungen die notwendige Objektivität fehle und sie nicht auf fundiertem Zahlenmaterial beruhten. Zudem müsse auf gegenwärtigen und nicht auf künftigen Versorgungsbedarf abgestellt werden. Entscheidend sei das Zahlenwerk des Letter of Intent, das eine Überversorgung und damit keinen aktuell bestehenden Versorgungsbedarf belege. Betrachtet werden müsse die onkologische Versorgung insgesamt, was auch die an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmenden Hausärzte umfasse. Zudem habe der Beklagte nicht zeitgleich über die Anträge auf Versorgungsbereichswechsel sowie auf Sonderbedarfszulassung entscheiden müssen. Das ergebe sich schon aus den unterschiedlichen Rechtsgrundlagen, selbst wenn auch bei einem Versorgungsbereichswechsel die Zulassungsbeschränkungen zu beachten seien. Im Gegensatz zur Sonderbedarfszulassung erhalte der die Fachgruppe wechselnde Facharzt keine neue zusätzliche Zulassung und es handele sich nur um einen Wechsel innerhalb des Versorgungssystems. Damit sei der Versorgungsbereichswechsel der Sonderbedarfszulassung vorgelagert und die Sonderbedarfszulassung sei nachrangig. Ausgehend von seinem Standpunkt hätte das Sozialgericht den Beklagten nur zur Neubescheidung verpflichten dürfen. Die Verpflichtung zur Erteilung einer Sonderbedarfszulassung stelle einen absoluten Ausnahmefall dar, dessen Voraussetzungen hier nicht vorlägen. Randnummer 30 Der Beklagte beantragt, Randnummer 31 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
Oktober 2023 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 32 Die Klägerin beantragt, Randnummer 33 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 34 Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Im Gegensatz zur Auffassung des Beklagten seien Anträge auf Sonderbedarfszulassung nicht nachrangig gegenüber Anträgen auf Versorgungsbereichswechsel, denn beide Begehren seien auf dasselbe gerichtet, nämlich die Tätigkeit als Hämatologe bzw. Onkologe im fachärztlichen Versorgungsbereich. Daher sei es beurteilungsfehlerhaft gewesen, den Antrag der Klägerin nicht zusammen und gleichberechtigt mit den Anträgen auf Versorgungsbereichswechsel zu behandeln. Beurteilungsfehlerhaft sei es auch, pauschal mit den Zahlen für Fachinternisten in Berlin zu arbeiten, denn diese ermöglichten keinen tragfähigen Rückschluss auf die Versorgungssituation im Schwerpunktbereich Hämatologie / Onkologie. Der Beklagte dürfe auch nicht die Mitglieder der Onkologie-Kommission oder des einschlägigen Berufsverbandes spekulativ als parteiisch diskreditieren. Umgekehrt seien die vom Beklagten herangezogenen Stellungnahmen der Krankenkassenverbände und des Hausärzteverbandes interessengeleitet, denn erstere scheuten vermeintliche Zusatzausgaben im Bereich der Onkologie-Vereinbarung und letztere hätten kein Interesse daran, dass Mittel vom Hausärzte- in den Facharzttopf flössen; mittlerweile befürworte aber sogar der Hausärzteverband einen Versorgungsbereichswechsel im Bereich Hämatologie / Onkologie. Ganz maßgeblich müsse dagegen das Ergebnis der Befragung der bereits fachärztlich zugelassenen Hämatologen und Onkologen sowie der nicht onkologisch tätigen Hausärzte in die Betrachtung einfließen. Nur eine Sonderbedarfszulassung führe maßgeblich zu einer Verbesserung der Versorgung der Versicherten, denn sie erweitere das Versorgungsangebot quantitativ, während ein Versorgungsbereichswechsel nur dazu führe, dass die betroffenen Ärzte bessere Abrechnungsmöglichkeiten erhielten. Zu Recht habe das Sozialgericht schließlich den Beklagten nicht nur zur Neubescheidung verurteilt und sich hierbei zutreffend an der einschlägigen Rechtsprechung des Senats orientiert (Hinweis auf das Urteil vom
Mai 2022, L 7 KA 12/20 ). Das gewonnene Ermittlungsergebnis trage die Verpflichtung zur Erteilung einer Sonderbedarfszulassung in jedem Falle. Randnummer 35 Die Beigeladenen haben sich im Berufungsverfahren nicht geäußert und keine Anträge gestellt. Randnummer 36 Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs des Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war. Entscheidungsgründe Randnummer 37 Der Senat konnte trotz Ausbleibens der Beigeladenen zu
bis
im Termin zur mündlichen Verhandlung verhandeln und entscheiden, weil diese zum Termin ordnungsgemäß geladen wurden und in der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist (§§ 110 Abs. 1 Satz 2, 126 Sozialgerichtsgesetz [SGG]). Randnummer 38 Die gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG statthafte sowie nach § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom
November 2023 ist zulässig, aber nur teilweise begründet. Randnummer 39 A. Streitgegenstand der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (BSG, Urteil vom
Februar 2015, B 6 KA 81/03 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 13) ist der Beschluss des Berufungsausschusses vom
Oktober 2021 (schriftlicher Bescheid vom
Dezember 2021), mit dem der Beklagte den Widerspruch der Klägerin gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom
Mai 2021 (schriftlicher Bescheid vom
August 2021) zurückgewiesen und ihren Antrag vom
Dezember 2020 auf Erteilung einer um 0,5 „aufstockenden“ Sonderbedarfszulassung als Fachärztin für Innere Medizin mit der Spezialisierung Hämatologie / Onkologie abgelehnt hat. In vertragsärztlichen Zulassungssachen wird der Berufungsausschuss mit seiner Anrufung gemäß § 96 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) funktionell ausschließlich zuständig. § 95 SGG findet in diesen Verfahren keine Anwendung (ständige Rechtsprechung seit Bundessozialgericht, Urteil vom
Januar 1993, RKa 40/91, zitiert nach juris, dort Rdnr. 13). Mit einer gerichtlichen Aufhebung des Beschlusses des Berufungsausschusses lebt die Entscheidung des Zulassungsausschusses nicht mehr auf (BSG, Urteil vom
Oktober 2012, B 6 KA 49/11 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 18). Demgemäß ist dann, wenn das Verfahren mit einer Verpflichtung des Beklagten zur Neubescheidung endet, allein der Berufungsausschuss und nicht der Zulassungsausschuss zur erneuten Entscheidung zu verpflichten. Der Bescheid des Berufungsausschusses bildet den alleinigen Gegenstand jeder weiteren gerichtlichen – bei aufhebendem Gerichtsurteil jedoch auch erneuten verwaltungsmäßigen – Beurteilung der Sache (Bundessozialgericht, Urteil vom
Januar 1993, RKa 40/91, zitiert nach juris, dort Rdnr. 18 – 21). Randnummer 40 B. Die Berufung ist teilweise begründet. Das Sozialgericht hat den Beschluss des Beklagten vom
Oktober 2021 (schriftlicher Bescheid vom
Dezember 2021) zwar zu Recht aufgrund von Beurteilungsfehlern aufgehoben, hätte den Beklagten aber nur zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts und nicht zur Erteilung der Sonderbedarfszulassung verurteilen dürfen. Randnummer 41 I.
In Planungsbereichen, für die der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen – wie im einheitlichen Planungsbereich Berlin/Bundeshauptstadt für im fachärztlichen Versorgungsbereich tätige Internisten – nach § 103 Abs. 1 Satz 2 SGB V aufgrund von Überversorgung Zulassungsbeschränkungen angeordnet hat (zuletzt bestätigt im Beschluss vom
Mai 2024 Nr. 09-2024-LA), sind Zulassungen für die hiervon betroffenen Arztgruppen nur ausnahmsweise möglich. Randnummer 42 § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V bestimmt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze zu beschließen hat, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken. Der G-BA ist der ihm übertragenen Aufgabe zum Erlass konkretisierender Vorgaben in Bezug auf § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V durch die ab
Januar 2013 geltenden, zuletzt mit Beschluss vom
Mai 2024 (BAnz AT
November 2024, B 1) geänderten und am
November 2024 in Kraft getreten Regelungen in den §§ 36, 37 Bedarfsplanungsrichtlinie (BedarfsplRL) nachgekommen. Randnummer 43 § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V gewährleistet in Planungsbereichen, in denen die Zulassung einzelner Arztgruppen beschränkt ist, dass angeordnete Zulassungssperren die Berufsausübung nicht unverhältnismäßig beschränken und die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt. Dies im Einzelnen zu konkretisieren hat der Gesetzgeber in § 101 Abs. 1 Satz 1 SGB V dem G-BA übertragen, der dementsprechend in der BedarfsplRL die Voraussetzungen für solche ausnahmsweisen Zulassungen festgelegt hat. Gegen die Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den G-BA bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (st. Rspr. BSG, Urteil vom
Juni 2000, B 6 KA 35/99 R, zitiert nach juris, Rdnr. 31; Urteil vom
November 2008, B 6 KA 56/07 R, zitiert nach juris, Rdnr. 14). Randnummer 44 Nach § 36 Abs. 1 der BedarfsplRL darf der Zulassungsausschuss unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss dem Zulassungsantrag eines Arztes der betreffenden Arztgruppe auf Sonderbedarf nach Prüfung entsprechen, wenn die in §§ 36 bis 37 BedarfsplRL geregelten Vorausset-zungen erfüllt sind und die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes unerlässlich ist, um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zu decken. Sonderbedarf ist als zusätzlicher Versorgungsbedarf für eine lokale Versorgungssituation oder als qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf festzustellen (Satz 2). Die Feststellung dieses Sonderbedarfs bedeutet die ausnahmsweise Zulassung eines zusätzlichen Vertragsarztes in einem Planungsbereich trotz Zulassungsbeschränkungen (Satz 3). Gemäß § 36 Abs. 2 BedarfsplRL ist die Zulassung aufgrund eines lokalen oder qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarfs an den Ort der Niederlassung gebunden. Ein lokaler oder qualifikationsbezogener Sonderbedarf setzt nach § 36 Abs. 4 Satz 3 BedarfsplRL voraus, dass aufgrund der durch den Zulassungsausschuss festzustellenden Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs (z.B. Struktur, Zuschnitt, Lage, Infrastruktur, geographische Besonderheiten, Verkehrsanbindung, Verteilung der niedergelassenen Ärzte) ein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung nicht gewährleistet ist und aufgrund dessen Versorgungsdefizite bestehen. Bei der Beurteilung ist den unterschiedlichen Anforderungen der Versorgungsebenen der §§ 11 bis 14 BedarfsplRL Rechnung zu tragen (§ 36 Abs. 4 Satz 4 BedarfsplRL, hausärztliche/fachärztliche Versorgung). Die Sonderbedarfszulassung setzt außerdem voraus, dass der Versorgungsbedarf dauerhaft erscheint (§ 36 Abs. 5 Satz 1 BedarfsplRL). Randnummer 45 Nach § 37 Abs. 1 BedarfsplRL erfordert die Anerkennung eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs die Prüfung und Feststellung einer bestimmten Qualifikation und die Prüfung und Feststellung eines entsprechenden besonderen Versorgungsbedarfs in einer Region durch den Zulassungsausschuss. Randnummer 46 Ausgehend von diesen Grundsätzen liegen die fachlichen Voraussetzungen des § 37 BedarfsplRL im Falle der Klägerin vor. Sie verfügt als Fachärztin für Innere Medizin mit der Spezialisierung Hämatologie / Onkologie unstreitig über die besondere Qualifikation i.S. des § 37 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 BedarfsplRL. Eine besondere Qualifikation ist danach anzunehmen, wie sie durch den Inhalt des Schwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung beschrieben ist. § 37 BedarfsplRL richtet die besondere Qualifikation eng an den Subspezialisierungen des ärztlichen Weiterbildungsrechts aus (BSG, Urteil vom
Juni 2017, B 6 KA 28/16 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 20).Die Klägerin hat die Facharztausbildung Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie, wie sie in der Weiterbildungsordnung z.B. der Ärztekammer Berlin als Subspezialisierung vorgesehen ist, mit Erfolg abgeschlossen und ist in diesem Bereich (vertrags-)ärztlich tätig. Randnummer 47
Bei der Beurteilung, ob unter Berücksichtigung der besonderen Qualifikation der Klägerin im Bereich Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie ausnahmsweise die Erteilung einer weiteren hälftigen Sonderbedarfszulassung auch „unerlässlich“ im Sinne der Vorgaben des § 36 Abs. 1 BedarfsplRL ist, um die vertragsärztliche Versorgung im betroffenen Versorgungsbereich zu gewährleisten und einen zusätzlichen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zu decken, steht den Zulassungsgremien ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu. Ausschlaggebend dafür ist der Umstand, dass es sich bei den Zulassungs- und Berufungsausschüssen um sachverständige, gruppenplural zusammengesetzte Gremien handelt, die bei der Entscheidung über das Vorliegen eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren zu berücksichtigen und gegeneinander abzuwägen haben(vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom
August 2014, B 6 KA 33/13 R, zitiert nach juris, Rdnr. 17 bis 19; Urteil vom
März 2021, B 6 KA 2/20 R, zitiert nach juris, Rdnr. 20; Urteile des Senats vom
November 2019, L 7 KA 31/17 , zitiert nach juris, Rdnr. 34 /35 und vom
Mai 2022, L 7 KA 12/20 , zitiert nach juris, Rdnr. 61 )Der Beurteilungsspielraum erstreckt sich zum einen auf die Bewertung, Gewichtung und Abwägung der ermittelten Tatsachen, zum anderen - und vor allem - auf die schlussfolgernde Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte gedeckt ist oder ob noch ein Versorgungsbedarf besteht. Soweit die Zulassungsgremien dem Umfang der Leistungserbringung durch die bereits zugelassenen Leistungserbringer oder ihrer Kapazität entscheidende Bedeutung beimessen, muss ihr Beurteilungsergebnis auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet sein. Ein Beurteilungsspielraum besteht daher nicht bei der Frage, wie weit die Zulassungsgremien ihre Ermittlungen erstrecken. Der Umfang ihrer Ermittlungen ist (allgemein) durch § 21 Abs. 1 SGB X zwingend vorgegeben. Die Ermittlung des Sachverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche Maß ausschöpfen, d.h. sich so weit erstrecken, wie sich Ermittlungen als erforderlich aufdrängen (BSG, Urteil vom
Dezember 2010, B 6 KA 36/09 R, zitiert nach juris, Rdnr. 18 ff.; Urteil vom
Juni 2017, B 6 KA 28/16 R, zitiert nach juris, Rdnr. 21 ff.; vgl. auch Urteil des Senats vom
Mai 2022, L 7 KA 12/20 , zitiert nach juris, Rdnr. 61 )Diese Obliegenheit wird speziell für die Zulassungstatbestände durch § 36 Abs. 4 Satz 1 BedarfsplRL konkretisiert. Danach hat der Zulassungsausschuss bei der Ermittlung aller entscheidungsrelevanten Tatsachen eine umfassende Ermittlungspflicht. Dabei stehen ihm zwar grundsätzlich verschiedene Ermittlungsmethoden zur Verfügung. Jene sollten aber, so er sie ergreift, korrekt, umfassend und auch konsequent angewendet werden. Randnummer 48 Mit Blick darauf kann die Prüfung und Feststellung eines besonderen Versorgungsbedarfs durch den Zulassungs- wie auch den Berufungsausschuss nicht durch ein Gericht ersetzt werden. Die Gerichte haben jedoch zu prüfen, ob die Zu-lassungsgremien ihrer Ermittlungspflicht nachgekommen sind, mithin der Entscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Entscheidung verfahrensfehlerfrei erging und ob der Zulassungs-/Berufungsausschuss unzutreffende Rechtsmaßstäbe zugrunde gelegt hat (vgl. Urteil des Senats vom
Mai 2022, L 7 KA 12/20 , zitiert nach juris, Rdnr. 63 ). Randnummer 49 II. Gemessen daran kann die Entscheidung des Beklagten keinen Bestand haben. Seine Beurteilung, dass kein Sonderbedarf für Fachinternisten mit der Spezialisierung Hämatologie / Onkologie im Bereich der von der Praxis der Klägerin aus zu versorgenden Region bestehe, beruht auf einem nicht tragfähig ermittelten Sachverhalt sowie auf Fehlwertungen (unten 1.). Im Gegensatz zur Auffassung des Sozialgerichts ist die Sache allerdings nicht spruchreif (unten 2.). Randnummer 50
Auch bei Beachtung der nur eingeschränkten gerichtlichen Nachprüfbarkeit von Entscheidungen über Anträge auf Sonderbedarfszulassung kann der angefochtene Bescheid des Beklagten keinen Bestand haben, weil die erforderlichen Feststellungen zur Bedarfslage nicht getroffen worden sind und weil es deshalb an der erforderlichen Grundlage für die sachgerechte Ausfüllung des ihm zukommenden Beurteilungsspielraums gefehlt hat. Die Ermittlung des Sachverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche Maß ausschöpfen, d.h. sich so weit erstrecken, wie sich Ermittlungen als erforderlich aufdrängen (§ 21 Abs. 1 Satz 1 SGB X, § 36 Abs. 4 Satz 1 BedarfsplRL; vgl. BSG, Urteil vom
Juni 2017, B 6 KA 28/16 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 22). Randnummer 51 Dieser Ermittlungspflicht ist der Beklagte nicht im Ansatz nachgekommen. Weder hat er eine Region abgegrenzt, die vom beantragten Ort der Niederlassung aus versorgt werden soll (unten a), noch hat er die vorhandene Versorgungslage tragfähig ermittelt (unten b), noch hat er die angestellten Ermittlungen fehlerfrei gewürdigt (unten c). Ob der Beklagte in der Durchführung des Verwaltungsverfahrens mit dem gleichzeitigen Vorliegen von Anträgen auf Wechsel des Versorgungsbereichs und Anträgen auf Sonderbedarfszulassung fehlerfrei umgegangen ist, kann der Senat offen lassen (unten d). Randnummer 52 a) Es ist beurteilungsfehlerhaft, dass der Beklagte nicht bereits im Vorfeld seiner (insgesamt sehr zurückhaltenden) Ermittlungen zur tatsächlichen Versorgungslage die konkrete Region bestimmt hat, die die Klägerin ausgehend von ihrem Praxissitz versorgen kann. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom
März 2021, B 6 KA 2/20 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 30) und ihm folgend des Senats (Urteil vom
Mai 2022, L 7 KA 12/20 , juris, Rdnr. 66 ; s.a. Urteil vom
Dezember 2024, L 7 KA 43/21 ) haben die Zulassungsgremien bei der Feststellung von Sonderbedarf gemäß § 36 Abs. 3 Nr. 1 BedarfsplRL zur Feststellung einer unzureichenden Versorgungslage zunächst eine Region abzugrenzen, die vom beantragten Ort der Niederlassung aus versorgt werden soll und die dortige Versorgungslage zu bewerten. Dieser relevante Einzugsbereich der in Hellersdorf gelegenen Praxis der Klägerin ist nicht zwingend identisch mit dem Planungsbereich (ganz Berlin). Randnummer 53 Nach Lage der Akten ist nicht erkennbar, dass der Beklagte in Ausübung seines Beurteilungsspielraumes bereits zu Beginn seiner Ermittlungen den zu versorgenden Einzugsbereich hinreichend bestimmt hat. Die eine Sachverhaltsermittlung einleitenden Schreiben an die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen und Krankenkassenverbände in Berlin, an den Verein der niedergelassenen internistischen Onkologen Berlin e.V. und an den Berufsverband niedergelassener gynäkologischer Onkologen in Deutschland e.V. vom
April 2021 enthielten keinerlei örtliche Begrenzung; das Schreiben an die Hauptabteilung vertragsärztliche Versorgung der Beigeladenen zu
vom
März 2021 hat einerseits auf den gesamten Planungsbereich Berlin abgestellt und andererseits auf den Verwaltungsbezirk Marzahn-Hellersdorf. Anhand welcher Kriterien die Eingrenzung in dieser Anfrage erfolgt ist, ist unklar. Damit hängt die Frage des zu versorgenden Einzugsbereichs vollständig in der Luft und den nachfolgenden Entscheidungen der Zulassungsgremien fehlte der unabdingbare räumliche Bezugspunkt. Es ist auch nicht erkennbar, dass sich der Beklagte bei seinen Ermittlungen seiner Befugnis zur Bestimmung der Kriterien einer zumutbaren Erreichbarkeit bewusst war und er die zu versorgende Region anhand dieser bestimmt hat. Diese Festlegungen wird der Beklagte nachzuholen haben und dabei berücksichtigen müssen, welcher Anfahrtsweg den Patientinnen und Patienten der Klägerin, die in der Regel akut an Krebs erkrankt sind, zumutbar ist. Randnummer 54 b) Entgegen seiner Verpflichtung aus § 36 Abs. 3 Nr. 1 BedarfsplRL hat der Beklagte auch die konkrete Versorgungslage – ausgehend von welchem Einzugsbereich auch immer – nicht ausreichend ermittelt. Randnummer 55 Im gesamten Planungsbereich bewegt sich die Anzahl der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Internisten mit Schwerpunkt Hämatologie / Onkologie auf 50 bis
Genauere Angaben sind den Akten nicht zu entnehmen. Es liegt aber auf der Hand, dass es ein Leichtes wäre, bei dieser Größenordnung die lokale Verteilung der spezialisierten Facharztgruppe genau örtlich zu erfassen und u.a. anhand von Abrechnungszahlen (die von Seiten der Beigeladenen zu
beizubringen sind) zu ermitteln, wie die Auslastung der im Einzugsbereich ansässigen zugelassenen Fachkollegenschaft zu bewerten ist. Hier ist allgemein eine ganze Spannbreite denkbar von der Nichterfüllung des Versorgungsauftrages bis hin zur Arbeit an der maximalen Belastungsgrenze, die eine Praxis in die Gefahr der Auffälligkeit im Sinne einer Plausibilitätsprüfung bringt. Selbst wenn zu beachten ist, dass nur reale, nicht aber potenzielle Versorgungsangebote zu berücksichtigen sind (vgl. BSG, Urteil vom
Juni 2017, B 6 KA 28/16 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 25), ist eine solche Analyse von Abrechnungsdaten (und hier insbesondere der Fallzahlen) unerlässlich, um einen von subjektiven Einschätzungen unabhängigen ersten Zugang zur Versorgungssituation zu finden, vor allem wenn die betroffene Arztgruppe so überschaubar ist wie vorliegend (siehe zur Verifizierungsfunktion der Fallzahlanalyse: BSG, Urteil vom
März 2021, B 6 KA 2/20 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 51; s.a. Urteil des Senats vom
Dezember 2024, L 7 KA 43/21 ). So ist der Beklagte aber nicht vorgegangen, denn er hat auf eine örtliche Analyse sowie auf valides Zahlenmaterial gänzlich verzichtet. Das ist nicht belastbar und muss nachgeholt werden. Randnummer 56 In diesem Zusammenhang ist es auch beurteilungsfehlerhaft und viel zu unspezifisch, die Versorgungslage im Sinne von § 36 Abs. 3 Nr. 1 BedarfsplRL an der Versorgung des Planungsbereichs bzw. des Stadtbezirks pauschal mit “Internisten” zu messen. So hat der Beklagte noch seine Berufung zentral damit begründet, dass der Planungsbereich Berlin als ganzer und auch der Verwaltungsbezirk Marzahn-Hellersdorf “in der Arztgruppe der Internisten” überversorgt sei, nämlich zu 168,2 Prozent bzw. zu 140,9 Prozent, Stand
Juli
Fehlerhaft ist dies, weil – was sich ohne weiteres aufdrängt – die Versorgungslage speziell im Bereich der besonderen Qualifikation der Klägerin zu untersuchen ist (vgl. BSG, Urteil vom
Juni 2017, B 6 KA 28/16 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 29, 33). Es darf also allein die Versorgung mit Internisten, die zugleich Hämatologen und Onkologen sind und an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen – unabhängig davon, welchem Versorgungsbereich sie angehören – , in die Betrachtung eingestellt werden, denn nur dies wird der Sache gerecht. In sich unlogisch und nicht tragfähig ist die ausdrücklich vertretene Auffassung des Beklagten, zwar lasse der Letter of Intent “keine direkten Rückschlüsse auf die primär tätigen Onkologen zu”, es sei aber “anhand der oben aufgeführten Zahlen eine deutliche Überversorgung feststellbar”. Damit ist eine Überversorgung mit Internisten, die zugleich Hämatologen und Onkologen sind und an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen, nicht beanstandungsfrei begründet. Randnummer 57 c) Auch hat der Beklagte die vorhandenen Ermittlungsergebnisse nicht beurteilungsfehlerfrei gewürdigt. In den Blick zu nehmen sind hier insbesondere die im Laufe des Verfahrens abgegebenen Stellungnahmen des Vereins der niedergelassenen internistischen Onkologen Berlin e.V. sowie der Hauptabteilung vertragsärztliche Versorgung der Beigeladenen zu 1., die sich wiederum an einer Stellungnahme der Onkologie-Kommission orientiert. Alle diese Stellungnahmen weisen plausibel in die Richtung einer bestehenden Unterversorgung. Im streitgegenständlichen Bescheid vom
Dezember 2021 streift der Beklagte zwar diese Stellungnahmen („…auch wenn die Mehrheit der antwortenden Ärzte, des befragten Fachverbandes und der Kassenärztlichen Vereinigung einen Mehrbedarf bestätigen“), setzt sich mit ihnen aber nicht inhaltlich auseinander, sondern klammert sie letztlich vollständig aus der Entscheidungsfindung aus. Das wird dem Erfordernis einer kritischen Würdigung des Ermittlungsergebnisses nicht gerecht, weil nicht einmal im Ansatz zu erkennen ist, warum der Beklagte die erwähnten Standpunkte außer Betracht lässt. Randnummer 58 Deutlich zu kurz greift es auch, wenn der Beklagte noch im Berufungsverfahren anführt, die Stellungnahmen der Onkologie-Kommission und des Vereins der niedergelassenen Onkologen müssten außer Betracht bleiben, da ihnen aufgrund kollegialer Verflechtungen die notwendige Objektivität fehle. Auf diese Weise drängt der Beklagte die genannten Stellen zu pauschal und ohne hinreichend konkreten Anlass in die Besorgnis der Befangenheit. Randnummer 59 Zwar dürfen sich Sachverhaltsermittlungen typischerweise nicht in Befragungen der im Einzugsbereich tätigen Vertragsärzte erschöpfen, weil die Gefahr besteht, dass die Äußerungen der befragten Ärzte in starkem Maße auf deren subjektiven Einschätzungen beruhen und von deren individueller Interessenlage beeinflusst sein können. Daher fordert das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung (Urteil vom
Juni 2017, B 6 KA 28/16 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 24), dass die Zulassungsgremien die Antworten kritisch würdigen und sie objektivieren und verifizieren. Randnummer 60 Es handelt sich aber bei den Bekundungen der Onkologie-Kommission nicht einfach nur um eine “Befragung der im Einzugsbereich tätigen Vertragsärzte”; vielmehr steht die Onkologie-Kommission nach § 10 der Onkologie-Vereinbarung als Gremium der Qualitätssicherung im Lager der Beigeladenen zu
und ist keine Lobbyvertretung der Onkologen und Hämatologen; ihre Mitglieder werden vom Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung berufen. Daher hätte der Beklagte das entsprechende Votum ernsthaft in Erwägung ziehen und diskutieren müssen. Randnummer 61 Weiter wird der Beklagte in den Blick zu nehmen haben, dass Äußerungen der befragten Fachgruppe besonderes Gewicht erhalten, wenn sie im Rahmen der durchgeführten Befragung zur Versorgungslage auf einen Versorgungsmangel deuten, denn naturgemäß dürfte eine befragte Berufsgruppe eher dazu neigen, sich zum Erhalt von Vergütungschancen gegen hinzutretende Konkurrenz abzuschotten (vgl. BSG, Urteil vom
November 2008, B 6 KA 10/08 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 19). Randnummer 62 Unabhängig davon ist weiter in Erwägung zu stellen, dass im Bereich der Hämatologie / Onkologie keine Gefahr einer angebotsinduzierten Erweiterung der Nachfrage nach fachärztlichen Leistungen bestehen kann. Denn die Nachfrage nach ambulanten hämatologisch-onkologischen Leistungen ist einzig und “hart” diagnosegesteuert und steht nicht im Belieben der Versicherten. Es verbietet sich daher, mit einem Antrag auf Sonderbedarfszulassung in diesem Bereich zur Begrenzung der Leistungsmenge besonders restriktiv umzugehen. Randnummer 63 d) Unter Berücksichtigung der Aspekte oben a) bis c) wird der Beklagte den Antrag der Klägerin auf erweiternde Sonderbedarfszulassung individuell neu zu bescheiden haben. Offen bleiben kann insoweit der vom Sozialgericht als entscheidungstragend herangezogene Aspekt, ob nämlich die zahlreichen Anträge auf Versorgungsbereichswechsel einerseits und die Anträge auf Erteilung von Sonderbedarfszulassungen andererseits in einem gemeinsamen Verwaltungsverfahren hätten beschieden werden müssen. Maßgeblicher Beurteilungszeitpunkt für das Zulassungsbegehren der Klägerin ist nämlich derjenige der mündlichen Verhandlung vor dem Senat. Ganz allgemein sind für Anträge auf Sonderbedarfszulassung die Grundsätze über “Vornahmeklagen” anzuwenden. Danach sind alle Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz zu berücksichtigen, Rechtsänderungen sogar bis zum Abschluss der Revisionsinstanz (st. Rspr., siehe nur BSG, Urteil vom
Juni 2017, B 6 KA 28/16, zitiert nach juris, dort Rdnr. 18). Zum Zeitpunkt der Entscheidung des Senats kommt es auf die vom Sozialgericht aufgeworfene Frage schon deshalb nicht mehr an, weil die im Tatbestand erwähnten auf einen Wechsel vom hausärztlichen in den fachärztlichen Versorgungsbereich zielenden Verwaltungsverfahren nunmehr bestandskräftig abgeschlossen und die Versorgungsbereichswechsel vollzogen sind. Sie können damit nicht mehr rückgängig gemacht werden. Der Beklagte wird die Versorgungslage im Bereich der fachinternistischen Hämatologie/Onkologie im Zeitpunkt seiner Neuentscheidung auf der Basis einer zu ermittelnden aktuellen Sachlage zu beurteilen haben. Randnummer 64
Angesichts all dessen hat der Beklagte den Antrag der Klägerin auf Aufstockung ihrer vertragsärztlichen Zulassung auf einen vollen Versorgungsauftrag im Wege der Sonderbedarfszulassung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden, § 131 Abs. 3 SGG. Spruchreife im Sinne von § 131 Abs. 2 Satz 1 SGG liegt aber im Gegensatz zur Auffassung des Sozialgerichts nicht vor, so dass das Sozialgericht den Beklagten nicht zur Erteilung der begehrten Sonderbedarfszulassung hätte verpflichten dürfen. Zwar bestanden erhebliche Anhaltspunkte für eine tatsächliche Unterversorgung im fachlichen Tätigkeitsbereich der Klägerin, insbesondere auf der Grundlage der Stellungnahmen der Beigeladenen zu
sowie des Vereins der niedergelassenen internistischen Onkologen Berlin. Es gab aber, wie bereits ausgeführt, kein vollständiges bzw. valides Zahlenmaterial zur aktuellen Versorgungssituation, das dem Sozialgericht eine verlässliche Grundlage dafür hätte geben können, einen Anspruch auf Erteilung der begehrten Sonderbedarfszulassung als spruchreif anzusehen. Randnummer 65 In diesem Zusammenhang sieht der Senat Anlass, die allzu weitgehende Heranziehung seines Urteils vom
Mai 2022, L 7 KA 12/20 (juris) zu bremsen. Es kann nicht dafür herangezogen werden, in Streitigkeiten um Sonderbedarfszulassungen die Annahme von Spruchreife zu Lasten des Beklagten gleichsam zur Regel werden zu lassen. In jener sehr besonders gelagerten Streitsache, die die Sonderbedarfszulassung eines psychologischen Psychotherapeuten betraf, hatte der Senat ausnahmsweise Spruchreife angenommen, da aufgrund einer wiederholten und anhaltenden groben Verletzung der Ermittlungspflicht durch den Beklagten im Einzelfall eine eingeschränkte Umkehr der Beweislast griff. Die vorliegende Fallkonstellation kann mit jener nicht verglichen werden. Randnummer 66 C. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 155 Abs. 1 Satz 1, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://gesetze.berlin.de/perma?d=NJRE001609134

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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 7. Senat L 7 KA 36/23 Urteil Vertragsärztliche Versorgung - Sonderbedarfszulassung - Beurteilungsspielraum - Er