4 BMV-Ä seien Überweisungen an einen Vertragsarzt derselben Arztgruppe nur zulässig zur Inanspruchnahme besonderer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die vom behandelnden Vertragsarzt nicht erbracht werden könnten. Tatsächlich liege eine Berufsausübungsgemeinschaft vor. Die Honorare seien nach Maßgabe eines weiten Schätzungsermessens neu festzusetzen gewesen. Anhaltspunkte für eine einzelfallbezogene Honorarschätzung hätten nicht vorgelegen, da die ungerechtfertigt behandelten Patienten nicht eindeutig einer der beteiligten Praxen hätten zugeordnet werden können. Randnummer 14 Dagegen erhob der Kläger Widerspruch mit folgender Begründung: Das Auffälligkeitskriterium von 20 Prozent sei nur unwesentlich überschritten worden. Daher müssten weitere belastende Umstände hinzutreten, die nicht vorlägen. Eine Überweisung
BMV-Ä sei auch dann zulässig, wenn es um die Abklärung einer Verdachtsdiagnose gehe und der Überweisungsempfänger die für die Behandlung notwendigen besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anbiete. So sei es hier vielfach gewesen, etwa wenn Patienten zu Herrn B überwiesen worden seien, um abklären zu lassen, ob eine Therapie mit Akupunktur indiziert sei, oder wenn Patienten dem Kläger vorgestellt worden seien, um Blockierungen als Ursache von Beschwerden und den Bedarf für Chirotherapie abklären zu lassen (auch wenn Akupunktur bzw. Chirotherapie dann tatsächlich mangels Indikation nicht durchgeführt worden seien). Andere Überweisungen seien aufgrund fehlender Spezialisierung angezeigt gewesen, etwa wenn ein Patient dem Kläger vorgestellt worden sei, um seine Meinung als Spezialist für die obere Extremität einzuholen. Teilweise seien auch notfall- und urlaubsbedingt oder wegen geschlossener Praxis Behandlungen durch den anderen Arzt durchgeführt worden. Das Einlesen der Versichertenkarten sei eine in Praxisgemeinschaften regelmäßig geübte Praxis, um im Bedarfsfalle die Patientendaten schon in der Praxissoftware zu haben. Damit sei keine Fallzahlvermehrung bezweckt worden. Das Einlesen der Versichertenkarten am selben Tag habe z.B. darauf beruht, dass am Tag der Behandlung durch einen Arzt gleichzeitig der Termin beim Kläger mit der Fragestellung Chirotherapie bzw. der Termin bei Herrn B zur Klärung der Akupunkturbehandlung vereinbart worden sei. Teilweise seien die Patienten auch am selben Tag von beiden Ärzten behandelt worden. Randnummer 15 Im Übrigen besuchten viele Patienten einen Arzt ohne Termin, ohne zuvor die Sprechstundenzeiten des zuvor behandelnden Arztes zu prüfen. Gerade bei einer fachgruppengleichen Praxisgemeinschaft sei es dem Patienten nicht vermittelbar, dass er nicht von dem Arzt behandelt werden könne, der gerade anwesend sei, ihn aber bisher nicht behandelt habe. Wenn der Patient die Behandlung wünsche, sei dies von der freien Arztwahl gedeckt. Dieser Fall könne nicht anders beurteilt werden, als würde der Patient ad hoc einen anderenorts niedergelassenen Fachkollegen aufsuchen. Randnummer 16 Zuletzt seien beide Ärzte Väter jeweils dreier Kinder. Es hätten dementsprechend regelmäßig kurzfristige Vertretungen stattgefunden, die aufgrund von Erkrankungen der Kinder notwendig geworden seien. Abgesehen davon liege keine grobe Fahrlässigkeit vor. Für die Behandlung eines Patienten durch beide Praxisgemeinschaftspartner habe es jeweils einen sachlichen Grund gegeben. Auch habe die Beklagte ihr Ermessen bei der Festsetzung der Rückforderungssumme nicht ausreichend ausgeübt und den Bescheid insoweit nicht ausreichend begründet. Die Beklagte sei verpflichtet gewesen, den Schaden konkret zu ermitteln. Anknüpfungspunkt für eine ungerechtfertigte Mehrabrechnung könne nur die ggf. doppelt angefallene Grundpauschale sein. Das Instrument der sachlich-rechnerischen Richtigstellung habe keinen Sanktionscharakter. Wegen des Vorbringens des Klägers zu einzelnen Behandlungsfällen wird auf Bl. 119-129 der elektronischen Verwaltungsakte, Teil 2, Bezug genommen. Randnummer 17 Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 13. Februar 2018 zurück. Rechtsgrundlage des Honoraraufhebungs- und Rückforderungsbescheides vom 19. August 2015 sei § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V. Die Beklagte könne sachlich-rechnerische Berichtigungen auch durchführen, wenn Mitglieder einer Praxisgemeinschaft Doppelbehandlungen von Patienten treuwidrig herbeigeführt hätten. Der Kläger habe gegen § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV verstoßen. Er sei als Einzelpraxis nach § 33 Abs. 1 Ärzte-ZV aufgetreten. In Wirklichkeit habe er jedoch mit der Praxis B eine Gemeinschaftspraxis nach § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV betrieben. Damit habe er sich pflichtwidrig vertragsärztliches Honorar verschafft, das er bei korrekter Durchführung der Zusammenarbeit nicht hätte erzielen können. Der Anteil identischer Patienten habe in den Quartalen I/2011 bis III/2013 bei über 20 Prozent gelegen. Als entlastende Umstände könnten Vertreter- und Notfälle sowie Überweisungen zur Auftragsleistung berücksichtigt werden. Jedoch hätten weder der Kläger noch Herr B Notfallbehandlungen abgerechnet. Ebenso wenig habe es Überweisungen zur Auftragsleistung gegeben. Im Rahmen der Vertretung seien lediglich eine Behandlung durch den Kläger und drei Behandlungen durch Herrn B abgerechnet worden. Es sei aber in folgendem Umfang zur Mit- und Weiterbehandlung überwiesen worden: Randnummer 18 Quartal Überweisungen B an Kläger Überweisungen Kläger an B I/2011 231 231 II/2011 250 248 III/2011 227 204 IV/2011 270 213 I/2012 263 179 II/2012 233 260 III/2012 245 217 IV/2012 278 219 I/2013 213 121 II/2013 237 170 III/2013 278 93 Randnummer 19 Die Überweisungen zur Durchführung von Akupunkturen bzw. Chirotherapien seien anerkannt worden. Im Übrigen sei die gemeinschaftliche Behandlungspraxis weiterhin zu beanstanden. Für die gemeinsame Behandlung habe es keine medizinische Notwendigkeit gegeben.
BMV-Ä seien Überweisungen an einen Vertragsarzt derselben Arztgruppe nur zulässig zur (1.) Inanspruchnahme besonderer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die vom behandelnden Vertragsarzt nicht erbracht würden, (2.) Übernahme der Behandlung durch einen anderen Vertragsarzt bei Wechsel des Aufenthaltsorts des Kranken sowie (3.) Fortsetzung einer abgebrochenen Behandlung. Diese Voraussetzungen hätten nicht vorgelegen. Es sei typisch orthopädisches Patientenklientel gleichermaßen von beiden Ärzten behandelt worden. Die EBM-Nr. 18330, die bei Funktionsstörungen der Hand anzusetzen sei, habe Herr B teilweise sogar öfter im Quartal angesetzt als der Kläger, obwohl dieser sich auf die oberen Extremitäten spezialisiert habe. Die nach § 24 Abs. 7 BMV-Ä grundsätzlich gebotene Angabe der Diagnose, der Verdachtsdiagnose oder der Befunde fehle auf den von den Praxisgemeinschaftspartnern ausgestellten Überweisungen gänzlich. Insgesamt sei festzustellen, dass in keinem Fall eine gerechtfertigte Überweisung vorgelegen habe, da sowohl der Kläger als auch Herr B das gleiche Leistungsspektrum angeboten hätten und die Leistungen als jeweils erstbehandelnder Arzt selbst hätten erbringen können. Nicht gerechtfertigt seien auch die im Quartal II/2012 abgerechneten vier Behandlungen auf Vertreterscheinen. Der jeweils vertretene Arzt sei an den betreffenden Tagen ebenfalls vertragsärztlich tätig gewesen. Offensichtlich hätten sich der Kläger und Herr B absprachegemäß bei Abwesenheit vertreten lassen, wobei es sich in diesen Fällen um die arbeitsteilige Übernahme von Behandlungen von Patienten handele, wie sie gerade Kennzeichen einer Gemeinschaftspraxis sei. Sei der zu Vertretende im Dienst, aber anderweitig beschäftigt (etwa mit Hausbesuchen), handele es sich nicht um eine Vertretung i.S.d. § 32 Ärzte-ZV. Das systematische Zuweisen von Patienten an einen anderen ärztlichen Kollegen ohne medizinische Notwendigkeit, allein mit dem Ziel, dem ärztlichen Kollegen Einnahmen zu verschaffen, sei rechtsmissbräuchlich. Die Rückforderungssumme sei rechtmäßig festgesetzt worden. Wegen der Einzelheiten der Begründung des Widerspruchsbescheides, insbesondere der Ausführungen der Beklagten zu einzelnen Behandlungsfällen, wird auf Bl. 6 bis 22 der Gerichtsakte verwiesen. Randnummer 20 Gegen den ihm mit Schreiben vom 3. April 2018 am 5. April 2018 zugestellten Widerspruchsbescheid hat der Kläger am 23. April 2018 Klage zum Sozialgericht Berlin erhoben. Er hat die Aufhebung des Bescheides vom 18. August 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. Februar 2018 beantragt, sein Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren wiederholt und ergänzend geltend gemacht: Der überwiegende Anteil gemeinsamer Patienten resultiere aus Überweisungen zur Mit- und Weiterbehandlung, insbesondere zur Abklärung oder Durchführung einer Akupunktur oder einer manuellen Therapie. Ein Gestaltungsmissbrauch liege nicht vor. Die Patientenidentitäten seien durch berechtigte Überweisungen und teilweise durch Vertretungen gerechtfertigt. Eine Überweisung sei
BMV-Ä auch dann zulässig, wenn es um die Abklärung eines Diagnoseverdachtes geht, wobei der Überweisungsempfänger die für die Behandlung notwendigen besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anbiete. So seien die Praxisgemeinschaftspartner als Orthopäden in der Lage, bei der Untersuchung eines Patienten eine Verdachtsdiagnose zu stellen, die in den Spezialisierungsbereich des jeweiligen Kollegen falle bzw. einer entsprechen Behandlung bedürfe (Kläger: Chirotherapie, Herr B: Akupunktur). Krankheitsbilder wie z.B. die Blockierung des Talofibulargelenks, könnten nur von einem Kollegen mit der Zusatzbezeichnung manuelle Therapie diagnostiziert und behandelt werden. Daraus folge natürlich nicht zwingend die Bestätigung der Verdachtsdiagnose, mithin auch nicht dessen Behandlung und Abrechnung. Habe der Verdacht ausgeschlossen werden können, sei dennoch die entsprechende Ziffer (Grundpauschale) abrechenbar. So liege der Fall vielfach hier: Patienten, die mit der Fragestellung zum Kläger gekommen seien, ob eine behandlungsbedürftige Blockierung vorliege, jedoch nicht behandelt worden seien, da dessen Diagnostik keinen Anlass dazu gegeben habe, seien dennoch gerechtfertigt behandelt worden. Dies gelte umgekehrt auch für Patienten, die mit einer Überweisung aufgrund von Kniegelenksbeschwerden oder LWS-Beschwerden zu Herrn B gekommen seien, um abklären zu lassen, ob eine Therapie mit Akupunktur indiziert sei. Dasselbe gelte für Überweisungen, die aufgrund fehlender Spezialisierung angezeigt gewesen seien. Herr B habe spezialisiert die unteren Extremitäten behandelt und der Kläger die oberen. Es sei keine Rechtsgrundlage dafür ersichtlich, eine Überweisung nur dann als gerechtfertigt anzusehen, wenn sich eine Verdachtsdiagnose auch tatsächlich bestätige. Dass etwa keine Akupunktur erfolgt sei, könne verschiedene Gründe haben, etwa deren Ablehnung durch den Patienten oder eine fehlende Indikation. Da die Beklagte eine Überweisung bei erfolgter Therapie als gerechtfertigt qualifiziere, sei nicht ersichtlich, weshalb es sich bei einer diagnostischen Abklärung um eine ungerechtfertigte Überweisung handeln solle. § 24 Abs. 7 BMV-Ä sehe auch Verdachtsdiagnosen als Überweisungsgrund vor. Es könne nicht verlangt werden, dass im Bereich von Zusatzweiterbildungen mit Abrechnungsgenehmigung der Überweiser die Indikation stelle. Denn diese Spezialgebiete (Akupunktur, manuelle Therapie) würden in der Facharztausbildung Orthopädie und Unfallchirurgie nicht gelehrt. Der Abrechenbarkeit stehe auch nicht entgegen, dass die Überweisungen zur Mit- und Weiterbehandlung teilweise keine (Verdachts-)Diagnosen enthalten hätten. § 24 Abs. 7 BMV-Ä enthalte insoweit nur eine Soll-Vorgabe. Die Rückforderung sei auch der Höhe nach rechtswidrig. Es hätte eine konkrete Schadensermittlung durchgeführt und ein Sicherheitsabschlag von 25 Prozent vorgenommen werden müssen. Wegen des Vorbringens des Klägers zu einzelnen Behandlungsfällen wird auf Bl. 11-23 der Gerichtsakte Bezug genommen. Randnummer 21 Dem hat die Beklagte entgegengehalten: Es bleibe dabei, die wechselseitige Abrechnung als gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu werten. Die Patientenidentität könne nicht damit erklärt werden, dass eine rechtmäßige Vertretung stattgefunden habe. Soweit der Kläger mit den unterschiedlichen Spezialisierungen der beiden Partner der Praxisgemeinschaft argumentiere, werde darauf hingewiesen, dass die Überweisungen zur Akupunktur und Chirotherapie als gerechtfertigt anerkannt worden seien. Darüber hinaus sei keine spezielle Ausrichtung der Praxen ersichtlich. Der Einwand der Abklärung von Verdachtsdiagnosen durch den spezialisierten Arzt überzeuge nicht. In über 80 Doppelbehandlungsfällen habe Herr B die Abklärung von Akupunktur bei ihm bzw. von Chirotherapie beim Kläger geltend gemacht, ohne dass sich die jeweilige Indikation bestätigt habe. Die Beklagte dürfe sich bei Überschreitung des Auffälligkeitskriteriums der Patientenidentität von 20 Prozent auf Stichproben beschränken. Auf die Problematik der Verdachtsdiagnosen komme es nicht an, wenn schon die Überweisung an einen Vertragsarzt der gleichen Facharztgruppe rechtlich nicht zulässig sei. § 24 Abs. 4 BMV-Ä zähle abschließend die Voraussetzungen auf, unter denen eine Überweisung an einen Vertragsarzt derselben Arztgruppe zulässig sei. Insbesondere die Voraussetzungen des § 24 Abs. 4 Nr. 1 BMV-Ä lägen nicht vor. Der Kläger und Herr B seien beide als Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie zugelassen und verfügten grundsätzlich über ein identisches Leistungsspektrum. Ein Unterschied habe nur darin bestanden, dass Herr B über eine Abrechnungsgenehmigung für Akupunktur und der Kläger über die Zusatzbezeichnung manuelle Therapie/Chirotherapie verfügt habe. Die Frage nach der Vergütung bei einer nichtbestätigten Verdachtsdiagnose könne dahinstehen, da bereits die Überweisung zur Abklärung der Verdachtsdiagnose unzulässig gewesen sei. Nach § 24 Abs. 7 BMV-Ä solle der überweisende Vertragsarzt grundsätzlich die Diagnose, Verdachtsdiagnose oder Befunde mitteilen. Die bloße Abklärung einer Verdachtsdiagnose werde in § 24 Abs. 4 BMV-Ä nicht genannt. Entsprechende Angaben fehlten auf den ausgestellten Überweisungen im Übrigen gänzlich. Folgte man dem Kläger, könne eine wechselseitige Abklärung faktisch in jedem einzelnen Fall erfolgen, ohne dass dies beanstandet werden könne. Der Kläger habe auch grob fahrlässig gehandelt. Die Art und Weise der Neufestsetzung des Honorars sei ebenfalls nicht zu beanstanden. Zwar treffe es zu, dass feststehe, welche Leistungen unberechtigt erbracht worden seien. Nicht feststellbar sei jedoch, welcher von den gemeinsam behandelten Patienten in welcher Praxis zu Unrecht behandelt worden sei und in welcher Praxis Leistungen dafür zu Unrecht abgerechnet worden seien. Eine einzelfallbezogene Honorarschätzung könne daher nicht vorgenommen werden. Randnummer 22 Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 30. November 2022 abgewiesen und dies wie folgt begründet: Die Beklagte sei berechtigt gewesen, die Honorarbescheide für die Quartale I/2011 bis III/2013 teilweise aufzuheben und Honorar in Höhe von insgesamt 69.584,28 Euro netto (70.958,95 Euro brutto) zurückzufordern. Rechtsgrundlage des Bescheides sei § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Fassung (aF). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei das Rechtsinstitut der sachlich-rechnerischen Richtigstellung auch bei einem Missbrauch vertragsarztrechtlicher Kooperationsformen anzuwenden (Verweis unter anderem auf BSG, Beschluss vom 7. September 2022, B 6 KA 37/21 B). Ein Missbrauch der Rechtsform liege vor allem vor, wenn rechtlich in Praxisgemeinschaft verbundene Ärzte die Patienten wie Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis behandelten (Verweis unter anderem auf BSG, Beschluss vom 5. November 2008, B 6 KA 17/07 B). Für eine Gemeinschaftspraxis i.S.d. § 33 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV sei kennzeichnend, dass sich mehrere Ärzte des gleichen Fachgebietes oder ähnlicher Fachgebiete zur gemeinsamen und gemeinschaftlichen Ausübung des ärztlichen Berufs in einer Praxis zusammenschlössen, wobei – über die gemeinsame Nutzung der Praxiseinrichtungen sowie die gemeinsame Beschäftigung von Personal hinaus – die gemeinschaftliche Behandlung von Patienten und die gemeinschaftliche Karteiführung und Abrechnung in den Vordergrund träten. Einen Schwerpunkt bilde die Zusammenarbeit zur gemeinsamen Einnahmeerzielung. Diese Form der Zusammenarbeit bedürfe einer vorherigen Genehmigung durch den Zulassungsausschuss. Dagegen handele es sich bei der Praxisgemeinschaft um eine Organisationsform, die nicht der gemeinsamen, in der Regel jederzeit austauschbaren ärztlichen Behandlung an gemeinsamen Patienten diene. Mit ihr werde vielmehr die gemeinsame Nutzung von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen sowie die gemeinsame Beschäftigung von Hilfspersonal durch mehrere Ärzte mit dem vorrangigen Zweck, bestimmte Kosten zur besseren Ausnutzung der persönlichen und sachlichen Mittel auf mehrere Ärzte umzulegen, angestrebt. Es verbleibe bei der selbständigen Praxisführung mit verschiedenem Patientenstamm und jeweils eigener Patientenkartei. Randnummer 23 Die Partner einer Praxisgemeinschaft bedienten sich der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft missbräuchlich, wenn ein hoher Anteil der Patienten der einen Praxis auch vom Arzt der anderen Praxis behandelt werde. Als Folge hiervon komme es zu künstlich produzierten Honorarzuwächsen. Zu der Frage, ab welcher Größenordnung ein in diesem Sinne auffälliger Anteil gemeinsam behandelter Patienten vorliege, habe das Bundessozialgericht zwar noch nicht abschließend Stellung genommen. Es werde aber durchgehend auf die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen verwiesen, nach denen bereits bei 20 Prozent Patientenidentität eine Abrechnungsauffälligkeit anzunehmen sei (Verweis auf BSG, Beschluss vom 11. Mai 2011, B 6 KA 1/11 B). Jedenfalls dann, wenn zwei kooperierende Vertragsärzte desselben Fachgebietes mehr als 50 Prozent der Patienten gemeinsam behandelten, liege eine die Gemeinschaftspraxis kennzeichnende gemeinschaftliche Ausübung der ärztlichen Tätigkeit mit der Behandlung eines gemeinsamen Patientenstammes vor. Es könnten aber auch deutlich unter 50 Prozent liegende Quoten für einen Formenmissbrauch ausreichend sein (Verweis auf BSG, Beschluss vom 2. Juli 2014, B 6 KA 2/14 B). Randnummer 24 Hinsichtlich des Klägers sei das Aufgreifkriterium aus § 11 Abs. 2 Buchst. a) der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach § 106a Abs. 2 SGB V (Abrechnungsprüfungsrichtlinien – ARL, DÄ 2008, A-1925) von 20 Prozent Patientenidentität bei versorgungsbereichsidentischen Praxen erfüllt. Die Beklagte sei deshalb
1 Satz 2 ARL berechtigt gewesen, den Anschein des Missbrauchs der Kooperationsform durch Stichproben zu überprüfen. Der Kläger habe die streitigen Doppelbehandlungsfälle nicht in einer für eine abweichende rechtliche Einschätzung ausreichenden Weise erklären können. Es zeigten sich vielmehr Umstände in den geprüften Doppelbehandlungsfällen, die für die gemeinsame Patientenbehandlung kennzeichnend seien. So sei das routinemäßige Einlesen der Versichertenkarten bei beiden Ärzten ein Zeichen der nicht hinreichenden Trennung beider Praxen. In den stichprobenhaft überprüften Doppelbehandlungsfällen sei das Einlesen praktisch durchweg am selben Tag in beiden Praxen erfolgt. Der Verweis auf eine übliche Verwaltungspraxis trage hier nicht, da es Aufgabe der Ärzte einer Praxisgemeinschaft sei, dafür Sorge zu tragen, dass die Praxentrennung sowohl im Innen- wie im Außenverhältnis transparent gestaltet werde. Das Einlesen der Versichertenkarten beim ersten Besuch in beiden Praxen zeige eine gemeinschaftliche Koordinierung des Patientenaufkommens (Verweis auf das Urteil des Senats vom 25. März 2015, L 7 KA 5/12 ). Randnummer 25 Vertreterfälle würden die hohe Patientenidentität nicht erklären. Vertreter- oder Notfallscheine seien bis auf geringe Ausnahmen nicht angelegt worden. Es sei nach dem Vorbringen des Klägers in beiden Praxen eine Art kollegialer Vertretung auf Zuruf und nach den täglichen Notwendigkeiten praktiziert worden, wie sie nur in einer Gemeinschaftspraxis üblich sei. Die geltend gemachten Umstände, wie das kurzfristige Verlassen der Praxis zur Kinderbetreuung begründeten keinen Vertretungsfall im Rechtssinne. Randnummer 26 Darüber hinaus begründeten die Überweisungen zwischen dem Kläger und Herrn B eine gemeinsame Patientenbehandlung im Sinne einer Gemeinschaftspraxis. Bei der nur ausnahmsweise zulässigen Überweisung an einen Vertragsarzt derselben Arztgruppe zur Inanspruchnahme besonderer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die vom behandelnden Vertragsarzt
4 Nr. 1 BMV-Ä nicht erbracht werden könnten, handele es sich in der Regel um eine Auftragsleistung. Bei einer Auftragsleistung bestimme der überweisende Arzt eine oder mehrere Leistungen, die vom Empfänger durchgeführt werden sollen und an die der Empfänger gebunden sei. Dementsprechend habe das Bundessozialgericht klargestellt, dass eine Praxisgemeinschaft zwischen Vertragsärzten gleicher Fachrichtung mit jeweils spezifischem Leistungsspektrum zwar grundsätzlich zulässig sei, dies aber nur eingeschränkt eine Patientenidentität in erheblichem Umfang rechtfertige. Dabei habe es auf den Umstand verwiesen, dass ausschließlich Überweisungen zur Mit- und Weiterbehandlung, nicht aber mit einem Auftrag ausgestellt worden seien (Verweis auf BSG, Beschluss vom
7 BMV-Ä nicht ohne Weiteres ablehnen, sondern nur in begründeten Fällen wie einem gestörten Vertrauensverhältnis. Der Patient habe zudem das Recht auf freie Arztwahl. Auch verstoße es gegen Art. 3 GG, Ärzte in Praxisgemeinschaften im Verhältnis zu solchen in zwei Einzelpraxen strukturell zu benachteiligen, indem es ihnen verwehrt werde, sich wechselseitig zu vertreten. Randnummer 30 Die Überweisungen seien entgegen der Rechtsauffassung des Sozialgerichts nicht unzulässigerweise erfolgt.
4 Nr. 1 BMV-Ä sei eine Überweisung zulässig zur Inanspruchnahme besonderer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die vom behandelnden Arzt nicht erbracht würden. Ergänzend sei in § 24 Abs. 7 Satz 1 BMV-Ä geregelt, dass der überweisende Arzt grundsätzlich die Diagnose, Verdachtsdiagnose oder Befunde mitteilen solle. Er sei
7 Satz 2 BMV-Ä verpflichtet, auf dem Überweisungsschein zu kennzeichnen, welche Art der Überweisung vorliege. Der Kläger sei seiner Verpflichtung, die Art der Überweisung anzugeben, immer nachgekommen, indem er „Mit- und Weiterbehandlung“ vermerkt habe. Eine Einschränkung der Überweisungsaufträge auf die Klärung einer Verdachtsdiagnose sei nicht angezeigt gewesen. Ebenso wenig könne die Abrechnung daran scheitern, dass die Soll-Vorschrift des § 27 Abs. 7 Satz 1 BMV-Ä nicht eingehalten worden sei. Die mit dieser Vorschrift bezweckte Koordinierung sei nicht erforderlich gewesen, weil bei einer Teilung der Räumlichkeiten ein enger persönlicher Austausch möglich sei. Randnummer 31 Ein gewichtiges Indiz dafür, dass in der wechselseitigen Überweisung für die Spezialgebiete manuelle Therapie und Akkupunktur der tatsächliche und berechtigte Grund für die Patientenidentität gelegen habe, lasse sich daraus ableiten, dass die Praxisgemeinschaftspartner nach dem streitigen Prüfzeitraum jeweils auch die Abrechnungsgenehmigungen erworben hätten, die sie zuvor zur Überweisung verpflichtet hätten. Mit dem Erwerb der Abrechnungsgenehmigung sei der Anteil identischer Patienten drastisch zurückgegangen. Randnummer 32 Zudem sei es widersprüchlich, dass die Beklagte Fälle, in denen es nach einer Überweisung auch zu einer Behandlung gekommen sei, vergütet habe, nicht jedoch diejenigen Fälle, in denen sich die Verdachtsdiagnose nicht bestätigt habe. Die Formrichtigkeit der Fälle mit Behandlung sei nicht in Frage gestellt worden. Randnummer 33 Grobe Fahrlässigkeit liege ebenfalls nicht vor. Ein planmäßiges Zusammenarbeiten des Klägers mit Herrn B, um auf Patienten einzuwirken, damit diese beide Ärzte konsultierten, sei nicht ersichtlich. Grobe Fahrlässigkeit könne vor allem deshalb nicht angenommen werden, da in der vorangegangenen Plausibilitätsprüfung hinsichtlich der Quartale II/2010 bis IV/2010 ebenfalls die auffällige Patientenidentität überprüft worden sei. Dabei sei sogar noch eine deutlich höhere Identität als in den streitgegenständlichen Quartalen festgestellt worden. In diesem Verfahren sei identisch Stellung genommen worden. Auf der Grundlage dieser Stellungnahme habe die Beklagte das Verfahren eingestellt. Sie habe dies im Schreiben vom
Anlage 2 BMV-Ä Ziffer 1.1 i.V.m. Ziff. 2 19.1 verwendet worden sei. Auch liege grobe Fahrlässigkeit vor. Dass ein vorheriges Plausibilitätsverfahren eingestellt worden sei, könne für das vorliegende Verfahren keine Rolle spielen. Die Sachverhalte seien hinsichtlich der Quartale II/2010 bis IV/2010 bzw. I/2011 bis III/2013 nicht gleichgelagert. Im Prüfzeitraum II/2010 bis IV/2010 seien die Unterschiede in den Qualifikationen der beiden Praxisgemeinschaftspartner größer gewesen. Der Kläger habe erst ab dem
3 Satz 2, Abs. 4 BMV-Ä Überweisungen an einen Vertragsarzt derselben Fachgruppe grundsätzlich ausgeschlossen sind. Ein solch hoher Prozentsatz lässt sich insbesondere nicht allein mit den anderen Behandlungsschwerpunkten und Abrechnungsgenehmigungen der beiden Ärzte erklären. Randnummer 50 Für einen Formenmissbrauch sprechen zudem, worauf das Sozialgericht ebenfalls zutreffend abgestellt hat, die Blankoüberweisungen zwischen dem Kläger und Herrn B. Es trifft zwar zur, dass der überweisende Vertragsarzt nach § 24 Abs. 7 Satz 1 BMV-Ä die Diagnose, Verdachtsdiagnose oder Befunde bei der Überweisung nur „grundsätzlich“ mitteilen „soll“. Dies ändert aber nichts daran, dass sich der Kläger die insoweit fehlenden Angaben in der vorliegenden Situation, in der es um Überweisungen an einen fachgleichen Arzt geht und er verpflichtet ist, die von ihm geltend gemachte Rechtsform der (bloßen) Praxisgemeinschaft transparent zu realisieren (siehe oben), entgegenhalten lassen muss. Ohne diese Angaben ist es nicht möglich, zu überprüfen, ob für die Überweisungen ein ausreichender medizinischer Grund vorlag und besteht der deutliche Anschein unzulässiger gemeinschaftlicher Behandlung. Dies gilt umso mehr, als der Kläger selbst ausführt, dass die Soll-Vorschrift des § 27 Abs. 7 Satz 1 BMV-Ä deswegen nicht habe eingehalten werden müssen, weil ein enger persönlicher Austausch (über die bei den Patienten vorliegenden Diagnosen) möglich gewesen sei. Dieser Einwand verstärkt nach Auffassung des Senats gerade den starken Anschein einer Praxis, die nicht nur auf eine gemeinsame Nutzung von Praxisräumen und -einrichtungen (Praxisgemeinschaft), sondern auf die gemeinschaftliche Behandlung von Patienten (Gemeinschaftspraxis) angelegt war. Randnummer 51 Zudem ist zu berücksichtigen, dass der Kläger den hohen Anteil identischer Patienten wesentlich damit begründet, dass er Patienten, bei denen möglicherweise eine Akupunktur erforderlich gewesen sei, mangels eigener Abrechnungsgenehmigung für diese Therapie an Herrn B überwiesen habe, während umgekehrt Herr B Patienten, bei denen möglicherweise eine Chirotherapie nötig gewesen sei, mangels entsprechender Abrechnungsgenehmigung an ihn überwiesen habe. Diese Erklärung lässt sich nicht zuverlässig nachvollziehen, da die (Blanko-)Überweisungen dafür selbst nichts hergeben und eine Chirotherapie oder Akupunkturbehandlung in den Fällen, die in die Berechnung der Rückforderung eingegangen sind, gerade nicht stattgefunden hat. Dass der Anteil identischer Patienten nach den Angaben des Klägers drastisch zurückgegangen sei, nachdem er eine Abrechnungsgenehmigung für Akupunktur und Herr B eine Abrechnungsgenehmigung für Chirotherapie erworben hätten, belegt den Erklärungsansatz des Klägers nicht zuverlässig. Randnummer 52 Ebenso wenig lässt sich die für eine Praxisgemeinschaft untypisch hohe Quote gemeinsamer Patienten mit Vertretungsfällen erklären. Auch insoweit wird auf die Ausführungen des Sozialgerichts verwiesen. Der Kläger hat im Berufungsverfahren selbst ausgeführt, dass zulässige Vertretungen im Sinne des § 32 Ärzte-ZV nicht mehr belegt werden könnten. Die vom Kläger geltend gemachte kollegiale Vertretung – auf Zuruf und nach den täglichen Notwendigkeiten – ist gerade in Gemeinschaftspraxen üblich und entlastet den Kläger nicht (vgl. zum Ganzen Urteil des Senats vom
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.