Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre anstelle ambulanter Versorgung - Polysomnographie - Kleinkind Leitsatz Zur Polysomnographie bei Kleinkindern. (Rn.46) Verfahrensgang vorgehend SG Berlin, 21. Oktober 2021, S 56 KR 645/18, Urteil Tenor Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 21. Oktober 2021 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Streitig ist die Vergütung von zwei vollstationären Krankenhausbehandlungen. Die Klägerin macht geltend, dass es sich bei den jeweils bei zwei Kleinkindern durchgeführten kardiorespiratorischen Polysomnographien um ambulant durchzuführende Behandlungen handelte. Randnummer 2 Das hierfür zugelassene Krankenhaus der Klägerin (Klinik für Kinder- und Jugendmedizin) führte bei dem am 18. Juli 2015 geborenen und bei der Beklagten krankenversicherten Kind F (im Folgenden: der Versicherte F.) vollstationär eine geplante kardiorespiratorische Polysomnographie (Schlaflaboruntersuchung) durch. Die Aufnahme des seinerzeit einjährigen Versicherten G hierzu erfolgte am 2. September 2016 um 14:13 Uhr, die Entlassung am 3. September 2016 um 9:54 Uhr. Grund für die Untersuchung war, dass der als Frühgeborenes Geborene, der postnatal unter Apnoen und einem inspiratorischen Stridor bei Laryngomalazie gelitten hatte und im ersten Lebenshalbjahr an eine häusliche Monitorüberwachung angeschlossen gewesen war, nach Angabe der Eltern zum Aufnahmezeitpunkt noch immer regelmäßig schnarchende Atemnebengeräusche machte, jede Nacht aufwachte und ohne erkennbaren Grund schrie und gelegentlich stark schwitzte. Die Untersuchungen erfolgten zum Ausschluss relevanter schlafbezogener Atmungsstörungen. Die Schlaflaboruntersuchung ergab keine Auffälligkeiten. Es bestand kein Anhalt für ein frühkindliches obstruktives Schlafapnoesyndrom bzw. eine klinisch relevante Atemstörung. Randnummer 3 Das Krankenhaus der Klägerin führte außerdem bei dem am 24. Januar 2014 geborenen und bei der Beklagten krankenversicherten Kind E (im Folgenden: die Versicherte E.) vollstationär eine geplante kardiorespiratorische Polysomnographie (Schlaflaboruntersuchung) durch. Die Aufnahme der seinerzeit zweieinhalbjährigen Versicherten E. hierzu erfolgte am 23. September 2016 um 12:46 Uhr, die Entlassung am 24. September 2016 um 13:39 Uhr. Grund für die Untersuchung war, dass sie nach Angabe der Eltern eine schlechte allgemeine Schlafqualität aufwies mit teilweise mehrfachen nächtlichen Wachphasen und unruhigem Schlafen und morgens unzureichend erholt wirkte. Sie sei zweimal pro Nacht schreiend aufgewacht, ohne ansprechbar oder weckbar zu sein, und habe sich schwer beruhigen lassen. Es habe bei dem altersgerecht entwickelten Kleinkind ohne chronische Erkrankungen ein Verdacht eines Pavor nocturnus bestanden. Die Untersuchungen erfolgten zum Ausschluss eines schlafbezogenen Anfallsleidens. Auch diese Schlaflaboruntersuchung ergab keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines schlafgebundenen Anfallsleidens und keine kardiorespiratorischen Auffälligkeiten. Anamnese und Altersfenster sprachen für einen gelegentlichen, unkomplizierten Pavor nocturnus. Randnummer 4 Am 15. September 2016 übermittelte die Klägerin der Beklagten für den Versicherten F. eine Rechnung für den Krankenhausaufenthalt in Höhe von 848,79 Euro unter Zugrundelegung der DRG E63A (Schlafapnoesyndrom oder kardiorespiratorische Polysomnographie oder Polygraphie bis zwei Belegungstage, Alter < 16 Jahre). Sie teilte der Beklagten neben dem Geburtsdatum des Versicherten F. u.a. folgende Daten mit: Randnummer 5 Aufnahme: Freitag, 2. September 2016, 14:13, Randnummer 6 Grund: KH-Bhdl. vollstat., Randnummer 7 Aufnahmediagnose: G47.31 (obstruktives Schlafapnoe-Symdrom), Randnummer 8 Entlassung: Samstag, 3. September 2016, 9:54 Uhr, Randnummer 9 Grund: Beh. Regulär beendet, Randnummer 10 Entlassungsdiagnose: R06.88 (sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen der Atmung), Randnummer 11 Nebendiagnose: R06.1 (Stridor), Randnummer 12 Prozeduren: OPS 1-790 (Kardiorespiratorische Polysomnographie) am 2. September 2016. Randnummer 13 Am 7. Oktober 2016 übermittelte die Klägerin der Beklagten zudem für die Versicherte E. eine Rechnung für den Krankenhausaufenthalt in Höhe von 959,92 Euro unter Zugrundelegung der DRG U60A (Psychiatrische Behandlung, ein Belegungstag, Alter < 16 Jahre). Sie teilte der Beklagten neben dem Geburtsdatum der Versicherten u.a. folgende Daten mit: Randnummer 14 Aufnahme: Freitag, 23. September 2016, 12:46, Randnummer 15 Grund: KH-Bhdl. vollstat., Randnummer 16 Aufnahmediagnose: G47.31 (obstruktives Schlafapnoe-Symdrom), Randnummer 17 Entlassung: Samstag, 24. September 2016, 13:39 Uhr, Randnummer 18 Grund: Beh. Regulär beendet, Randnummer 19 Entlassungsdiagnose: F51.4 (Pavor nocturnus), Randnummer 20 Prozeduren: OPS 1-790 (Kardiorespiratorische Polysomnographie) am 23. September 2016. Randnummer 21 Mit Schreiben vom 23. September 2016 bzw. 11. Oktober 2016 lehnte die von der Beklagten mit der Abrechnungsprüfung beauftragte C GmbH die Bezahlung der Rechnung mit der Begründung ab, dass die kardiorespiratorische Polysomnographie der vertragsärztlichen – ambulanten – Versorgung zugewiesen sei. Randnummer 22 Am 16. April 2018 hat die Klägerin im Behandlungsfall des Versicherten F. Klage vor dem Sozialgericht Berlin erhoben, mit der sie die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung der 848,79 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Diskontsatz der Deutschen Bundesbank seit dem 29. September 2016 begehrt. Sie hat unter Vorlage des schlafmedizinischen Befundberichts vom 16. Januar 2017 geltend gemacht: Bei dem zum Behandlungszeitpunkt einjährigen Kind – ein ehemaliges Frühgeborenes – sei die stationäre Aufnahme im Schlaflabor zum Ausschluss relevanter schlafbezogener Atmungsstörungen erfolgt. Bei der kardiorespiratorischen Polysomnographie bei Kindern handele es sich gerade nicht um eine vertragsärztliche ambulante Leistung. Das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 16. Mai 2012 (B 3 KR 14/11 R) sei nicht übertragbar, da es sich in der dortigen Entscheidung um einen im Jahr 1929 geborenen Versicherten gehandelt habe. Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zur Polygraphie und Polysomnographie vom 15. Juni 2004/21. September 2004 enthalte keine Aussage zur Behandlung von Kindern. Nach Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) sei bei Säuglingen und Kindern eine ambulante Polysomnographie-Ableitung wegen der alters- und entwicklungsbedingten Besonderheiten und der damit verbundenen besonderen technischen und personellen Anforderungen grundsätzlich nicht möglich. Der Aufforderung der Beklagten, die Patientenakte für eine Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MD) zu übersenden (Schreiben vom 14. August 2020), ist die Klägerin nicht nachgekommen mit dem Hinweis darauf, die Beklagte unterliege einem Einwendungsausschluss, da sie ihrer aus § 275 Abs. 1c SGB V folgenden fristgebundenen Pflicht, den MD einzuschalten, nicht nachgekommen sei. Es handele sich um eine Auffälligkeitsprüfung, für welche der Einwendungsausschluss anwendbar sei. Eine Differenzierung zwischen einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und einer Wirtschaftlichkeitsprüfung sei wegen der Neuregelung in § 275c Abs. 1 S. 3 SGB V (gemeint ist wohl § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V) seit dem 1. Januar 2016 nicht mehr vorzunehmen. Randnummer 23 Dem hat die Beklagte (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 16. Mai 2012, B 3 KR 14/11 R; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 26. April 2013, L 1 KR 280/11 ; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 8. September 2020, L 5 KR 795/18) entgegengehalten: Die vollstationäre Polysomnographie sei nicht erforderlich gewesen, da die Versorgungsziele mit ambulanter Diagnostik erreichbar gewesen wären. Der GBA-Beschluss aus 2004 sage eindeutig, dass die Polysomnographie ambulant durchgeführt werden könne, wobei keine pauschalen Ausnahmen – wie etwa das Alter des Patienten – angegeben worden seien. Eine Differenzierung der Behandlung von (Klein-)Kindern und Erwachsenen sei daher nicht geboten. Den Abrechnungsdaten der Klägerin sei keine Begründung zu entnehmen gewesen, warum die Polysomnographie ausnahmsweise stationär habe durchgeführt werden müssen. Die Angabe des Geburtsdatums genüge insoweit nicht. Spätere Angaben könnten das Versäumnis nicht heilen. Medizinische Besonderheiten, die eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit begründen könnten (z.B. Beatmung, hoher Pflegegrad), seien nicht ersichtlich. Die Stellungnahme der DGSM, die im Übrigen keinen rechtsverbindlichen Charakter für die Beklagte habe, sei zu allgemein und lasse sich genauso auf andere Personengruppen wie alte oder behinderte Menschen anwenden. Entgegen der Klägerin unterliege die Beklagte keinem Einwendungsausschluss, da es sich vorliegend um die Prüfung einer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung handele, worauf § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V nicht anwendbar sei. Randnummer 24 Im Behandlungsfall der Versicherten E. hat die Klägerin am 16. April 2018 Klage vor dem Sozialgericht Berlin erhoben, mit der sie die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 959,92 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Diskontsatz der Deutschen Bundesbank seit dem 21. Oktober 2016 begehrt. Dieses zunächst unter S 36 KR 644/18 anhängige Verfahren hat das Sozialgericht zum hiesigen Verfahren verbunden. Die Klägerin hat unter Vorlage des Schlafmedizinischen Befundberichts vom 16. Januar 2017 geltend gemacht: Bei dem zum Behandlungszeitpunkt zweijährigen Kind sei die stationäre Aufnahme im Schlaflabor bei unklaren nächtlichen Schreiattacken zum Ausschluss eines schlafgebundenen Anfallsleidens erfolgt. Im Übrigen entspricht das Vorbringen zur medizinischen Notwendigkeit der stationären Leistung im Wesentlichen dem im Behandlungsfall des Versicherten F. Randnummer 25 Mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 21. Oktober 2021 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, an die Klägerin die geltend gemachten 848,79 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Diskontsatz der Deutschen Bundesbank seit dem 29. September 2016 für den Krankenhausaufenthalt des Versicherten F. sowie die geltend gemachten 959,92 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Diskontsatz der Deutschen Bundesbank seit dem 21. Oktober 2016 für den Krankenhausaufenthalt der Versicherten E. zu zahlen. Das Gericht habe ohne die Beiziehung der von der Beklagten zur Weiterleitung an den MD erbetenen Patientenunterlagen entscheiden können, da die Vorlage einem Einwendungsausschluss unterlegen habe. Die Beklagte hätte innerhalb der Ausschlussfristen des § 275 Abs. 1c SGB V den MD mit einer Überprüfung der Behandlungsfälle beauftragen müssen, was nicht erfolgt sei. Aus dem Einwendungsausschluss folge ein Einsichts- und Verwertungsverbot für eine Einsichtnahme in die Patientenakten im sozialgerichtlichen Verfahren. Seit dem 1. Januar 2016 unterfielen alle Prüfungen – unabhängig davon, ob es sich um eine Auffälligkeitsprüfung oder eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit handle – dem Fristenregime des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V. Randnummer 26 Die Durchführung der Polysomnographie sei bei dem Versicherten F. unstreitig medizinisch notwendig gewesen. Sie habe auch stationär durchgeführt werden müssen. Eine Polysomnographie werde in der Regel als ambulante Maßnahme im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht. Dies ergebe sich aus der Aufnahme der Behandlungsmethode in die Anlage I der Richtlinie des GBA gem. § 135 Abs. 1 SGB V als anerkannte ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethode der vertragsärztlichen Versorgung. Eine Leistungserbringung als (teil)stationäre Behandlung komme deshalb nur in Betracht, wenn zugleich weitere gravierende gesundheitliche Beschwerden relevant seien, die durch Krankenhausleistungen zu bewältigen seien, oder eine ambulante Versorgung für den Versicherten im Einzelfall nicht im notwendigen Maße zur Verfügung stehe ( LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 26. April 2013 – L 1 KR 280/11 ; BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R). Dies sei nach Überzeugung der Kammer der Fall. Die Besonderheiten ergäben sich aus dem Alter des Versicherten F. von etwas über einem Jahr. Aus der – rechtlich unverbindlichen – Stellungnahme der DGSM ergebe sich, dass bei Kleinkindern eine ambulante Untersuchung nicht möglich sei. Auch nach § 3 Abs. 8 der Anlage I Nr. 3 der GBA-Richtlinie solle die kardiorespiratorische Polysomnographie über zwei aufeinanderfolgende Nächte mit, wenn möglich, wenigstens 6-stündiger Schlafphase in der zweiten Nacht durchgeführt werden. Nach Überzeugung der Kammer sei die Untersuchung im Mittagsschlaf nicht möglich und seien die besonderen Mittel des Krankenhauses erforderlich gewesen. Die Verfügungsforderung sei auch fällig. Denn aus den übermittelten Abrechnungsunterlagen habe sich das Geburtsdatum des Versicherten F. ergeben. Selbst wenn dies nicht ausreichen würde, habe die Klägerin die zur Substantiierung der Behandlungsnotwendigkeit erforderlichen Angaben nachgeholt. Randnummer 27 Das Sozialgericht hat auch die Krankenhausbehandlung der Versicherten E. für medizinisch notwendig gehalten. Auch wenn nur der Verdacht epileptischer Anfälle habe untersucht werden sollen, sei die Inanspruchnahme der Leistungen eines Krankenhauses nach Auffassung der Kammer notwendig, da das Kind einer verstärkten Überwachung und Kommunikation bedurft habe. Wegen des kindlichen Alters und des Verdachts auf epileptische Anfälle sei eine besondere Absicherung der ärztlichen Eingriffsmöglichkeiten geboten gewesen. Das Kind habe außerdem die Verpflegungsleistung in Anspruch nehmen müssen. Nach Auffassung der Kammer sei das kindliche Alter bis zu drei Jahren Grund für die medizinische Notwendigkeit einer stationären schlafmedizinischen Behandlung. Die Klägerin habe auch mit den übermittelten Abrechnungsunterlagen das Geburtsdatum der Versicherten E. übermittelt. Sollte dies nicht ausreichen, habe die Klägerin die zur Substantiierung der Behandlungsnotwendigkeit erforderlichen Angaben nachgeholt. Randnummer 28 Gegen das ihr am 27. Oktober 2021 zugestellte Urteil des Sozialgerichts hat die Beklagte am 24. November 2021 Berufung eingelegt, zu deren Begründung sie im Wesentlichen ihr erstinstanzliches Vorbringen wiederholt und ergänzend wie folgt ausgeführt: Die Angabe des Geburtsdatums sei zur Begründung der Erforderlichkeit der stationären Durchführung der Polysomnographie nicht ausreichend gewesen. Es wären weitere Angaben erforderlich gewesen. Solche Angaben seien von der Klägerin erst im Rahmen des erstinstanzlichen Verfahrens vorgebracht worden. Eine nachträglich eingereichte Begründung vermöge das Versäumnis aber nicht zu heilen (LSG Nordrhein-Westfalen vom 8. September 2020 – L 5 KR 795/18). Es könne daher dahinstehen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorgelegen habe. Jedenfalls habe das Sozialgericht eine Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der stationären Behandlung durchführen müssen, da die Klägerin erst im Klageverfahren eine Begründung der Erforderlichkeit gegeben habe. Im Übrigen sei die Stellungnahme der DGSM nicht geeignet, einen anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse sowie einen medizinischen Standard zu definieren. Dies könnten nur entsprechende S3-Leitlinien, welche die höchste Stufe der evidenzbasierten medizinischen Leitlinien in Deutschland darstellten. Randnummer 29 Die Beklagte beantragt, Randnummer 30 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 21. Oktober 2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 31 Die Klägerin beantragt, Randnummer 32 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 33 Sie hält das sozialgerichtliche Urteil für zutreffend. Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit sei allein durch das Alter der Versicherten begründet, welches den Abrechnungsunterlagen durch die Nennung des Geburtsdatums zu entnehmen gewesen sei. Es sei eine vollstationäre Behandlung von mindestens einem Tag und einer Nacht geplant gewesen. Das ergebe sich u.a. aus der Aufnahmeanzeige. Der Behandlungsplan, aus der sich ggf. weitere Informationen zur prognostizierten Behandlungsdauer ergeben könnten, befinde sich in der Patientenakte, deren Einsichtnahme aber aufgrund des Einwendungsausschlusses ausgeschlossen sei. In vielen Behandlungsfällen komme es zu einem ausgeprägten First-Night-Effekt, weshalb eine Polysomnopraphie möglichst über zwei Nächste durchgeführt werden sollte. Da im Falle beider Versicherten schon in der ersten Nacht eine gute Aufzeichnungsqualität zu verzeichnen gewesen sei und mehr als sechs Stunden REM-Schlaf habe aufgezeichnet werden können, hätten die Versicherten schon nach der ersten Nacht entlassen werden können. Randnummer 34 Dem hat die Beklagte entgegengehalten, dass sich weder aus der Aufnahmeanzeige noch aus dem Abrechnungsdatensatz ergebe, dass die Versicherten einen Tag und eine Nacht im Krankenhaus der Klägerin behandelt werden sollten. In der Aufnahmeanzeige sei jeweils als Dauer 1 Tag vermerkt. In den Abrechnungsdaten sei unter dem Punkt „Aufnahme“ beim Versicherten F. „vorauss. bis Fr. 02.09.2016“ und bei der Versicherten E. „vorauss. bis Fr. 23.09.2016“ vermerkt, was jeweils dem Aufnahmetag entsprochen habe. Randnummer 35 Im Verfahren hat die Kassenärztlichen Vereinigung Berlin in einer Stellungnahme vom 24. Januar 2023 mitgeteilt, Randnummer 36 „dass im Quartal III/2016 insgesamt 14 Vertragsärzte Vertragsärzte/Vertragsärztinnen im Bezirk der KV Berlin über die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Polysomnographie gemäß GOP 30901 EBM verfügten. (…) Gemäß Rücksprache mit der entsprechenden Fachabteilung wurde laut Abrechnungsdaten keine ambulante Polysomnographie bei Kleinkindern im Quartal III/2016 durchgeführt.“ Randnummer 37 Der Senat hat ein Gutachten des Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin Dr. K vom 23. Februar 2024 eingeholt, auf welches verwiesen wird (Bl. 255 bis 260 der Gerichtsakte). Daraufhin hat die Beklagte eine Stellungnahme des MD vom 14. Mai 2024 eingeholt, auf die ebenfalls verwiesen wird (Bl. 281 bis 308 der Gerichtsakte), und vorgetragen, der Sachverständige Dr. K gehe in Bezug auf den Versicherten F. in unzulässiger und spekulativer Weise von einer Wahrscheinlichkeit einer Schlafapnoe aus, die aber nicht von der Behandlungsdokumentation gedeckt sei. In Bezug auf die Versicherte E. habe auch der Sachverständige keine Indikation für eine Polysomnographie gesehen. Das Krankenhaus trage grundsätzlich die Beweislast für die den Vergütungsanspruch begründenden Tatsachen. Auch aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 22. Juni 2022 (B 1 KR 19/21 R) ergebe sich keine Beweislastumkehr. Eine solche komme nur in eng begrenzten Sachverhalten zum Tragen und insbesondere, wenn es schon an einer Grundlage für die richterliche Überzeugungsbildung fehle. Da die Beklagte ihre Einwände gegen den Vergütungsanspruch schlüssig vorgetragen habe, sei demnach vom Senat auch ein Sachverständigengutachten eingeholt worden. Randnummer 38 Der Sachverständige habe zudem grundsätzlich bestätigt, dass ein Mehraufwand bzw. ein erhöhtes Risiko zwischen Leistungserbringung unter vollstationären Bedingungen oder bei einem ambulanten Aufenthalt in einem Schlaflabor wegen identischem Leistungsumfang und Überwachungsaufwand nicht bestünde. Er gebe andererseits an, dass kein ambulantes Kinderschlaflabor die Polysomnographie nach EBM Ziffer kostendeckend durchführen könnte. Aus der Stellungnahme der KV Berlin ergebe sich allerdings, dass es Vertragsärzte gebe, die die Polysomnographie erbringen und abrechnen könnten, die Versorgung im ambulanten Bereich daher möglich sei. Ein Systemversagen sei daher nicht zu erkennen. Randnummer 39 Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen Dr. K vom eingeholt, auf welche ebenfalls verwiesen wird (Bl. 323 der Gerichtsakte). Randnummer 40 Für die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Entscheidungsgründe Randnummer 41 Die zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet. Das Sozialgericht hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die vom klagenden Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl. nur BSG, Urteil vom 12. Dezember 2023, B 1 KR 1/23 R, Rn. 12 - juris) und begründet. Randnummer 42 Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 848,79 € nebst Zinsen für die stationäre Behandlung des Versicherten F. (nachfolgend 1.) und 959,92 € nebst Zinsen für die stationäre Behandlung der Versicherten E. (nachfolgend 2.). Randnummer 43 Rechtsgrundlage der geltend gemachten Vergütungsansprüche ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG). Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie jeweils hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i.S. von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) ist (vgl. BSG, Urteil vom 28. August 2024 – B 1 KR 33/23 R). Randnummer 44 Erforderlich ist die Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V dann, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Bei der Prüfung der Erforderlichkeit einer stationären anstelle einer ambulanten Behandlung ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen (vgl. BSG, Beschluss vom 31. März 2025 – B 1 KR 79/24 B, Rn. 11 - juris). Eine (voll- oder teil-) stationäre Krankenhausbehandlung ist nur dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung bezogen auf die Behandlungsziele allein mit Hilfe der besonderen Mittel eines Krankenhauses durchgeführt werden kann (BSG, Urteil vom 19. November 2019 – B 1 KR 13/19 R, Rn. 19 – juris m.w.N.). Zu den besonderen Mitteln des Krankenhauses gehören nach ständiger Rechtsprechung die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und ein jederzeit präsenter bzw. rufbereiter Arzt. Der Anspruch auf Krankenhauspflege setzt weder den Einsatz all dieser Mittel voraus, noch genügt die Erforderlichkeit lediglich eines der Mittel (BSG, Urteil vom 19. November 2019 – a.a.O., Rn. 19 - juris). Eine Inanspruchnahme der besonderen Mittel des Krankenhauses liegt auch dann vor, wenn diese während der Durchführung einer ärztlichen Behandlung wegen des damit verbundenen Risikos schwerwiegender Komplikationen für einen Versicherten exklusiv vor- und freigehalten werden. Darauf, ob die vor- und freigehaltenen Ressourcen tatsächlich zum Einsatz gekommen sind, kommt es insofern nicht an (vgl. BSG, Urteil vom 20. März 2024, B 1 KR 37/22 R, Rn. 16 ff. - juris). Randnummer 45 Die Höhe des Vergütungsanspruchs ergibt sich gemäß § 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem, bestehend aus einer Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und einem Fallpauschalen-Katalog (G-DRG). Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu im einzelnen BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R). Randnummer 46 1. Der Klägerin steht der geltend gemacht Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung des Versicherten F. zu, da die Polysomnographie medizinisch notwendig war (a). Hierfür war ein (voll)stationärer Krankenhausaufenthalt erforderlich (
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.