VG München, Urteil v. 22.02.2021 – M 17 K 19.1279 - Bürgerservice Navigation Inhalt VG München, Urteil v. 22.02.2021 – M 17 K 19.1279 Download Drucken Titel: Kein neuer Behandlungsfall nach GOÄ bei bloßer Verschlimmerung der Erkrankung Normenketten: BBhV § 6 GOÄ Nr. 1, Nr. 5, Nr. 750 Leitsatz: Eine (typische) Verschlimmerung einer Erkrankung (hier: Juckreiz bei der einheitlichen Diagnose „chronisches Kopfhautekzem bei massivem Pruritus“) genügt nicht, um von einer neuen Erkrankung auszugehen, die einen neuen Behandlungsfall nach der GOÄ begründen könnte. (Rn. 28) (redaktioneller Leitsatz) Schlagworte: Beihilfe, Dermatologische Behandlungen, Abrechenbarkeit der GOÄ-Nr. 1 und GOÄ-Nr. 5 im Behandlungsfall, Kopfhautexzem, Juckreiz, Behandlungsfall, Erkrankung, Verschlimmerung Tenor I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Tatbestand 1 Die Klägerin begehrt die Gewährung weiterer Beihilfeleistungen für dermatologische Behandlungen. Die Klägerin ist als Versorgungsempfängerin dem Grunde nach beihilfeberechtigt. Der Bemessungssatz zu krankheitsbedingten Aufwendungen der Klägerin beträgt 70 v.H. 2 Mit Formblatt vom ... 2018 beantragte die Klägerin die Gewährung von Beihilfe u.a. für eine Rechnung des ... vom ... 2018 über einen Betrag von 66,39 €. Abgerechnet wurden Leistungen von zwei Terminen. Für den ... 2018 berechnete der Arzt GOÄ-Nr. 1 (Faktor 1,9), GOÄ-Nr. 5 (Faktor 1,9), GOÄ-Nr. 750 (Faktor 1,9) und GOÄ-Nr. 298 (Faktor 1,9). Der Termin am ... 2018 wurde mit GOÄ-Nr. 1 (Faktor 1,9), GOÄ-Nr. 5 (Faktor 1,9) und GOÄ-Nr. 750 (Faktor 1,9) abgerechnet. Als Diagnose für beide Termine wies die Rechnung „Chronisches Kopfhautekzem bei massivem Pruritus und insulinpflichtigem Diabetes mellitus Umstellung Therapie, Besprechung alternative Möglichkeiten, …“ aus. 3 Mit streitgegenständlichem Bescheid vom 3. Januar 2019 wurde seitens der Beklagten von der Rechnung vom ... 2018, im Bescheid bezeichnet als Beleg 001, ein Betrag in Höhe von 53,12 € als beihilfefähig anerkannt und der Klägerin dementsprechend eine Beihilfe in Höhe von 37,18 € (70 v.H. von 53,12 €) gewährt. Die Kürzungen der Beklagten in Bezug auf die Honorarforderung für die Rechnung wurden damit begründet, dass die Gebührennummern GOÄ-Nr. 1 und/oder GOÄ-Nr. 5 im Behandlungsfall nur einmal neben anderen Leistungen berücksichtigt würden. Da die Leistung GOÄ-Nr. 750, die am Behandlungstag die Übernahme der GOÄ-Nr. 1 und/oder GOÄ-Nr. 5 verhindern würde, niedriger bewertet sei, als die GOÄ-Nr. 1 und/oder GOÄ-Nr. 5, habe man die niedriger bewertete Leistung GOÄ-Nr. 750 nicht berücksichtigt, um den höheren Betrag für die GOÄ-Nr. 1 und/oder GOÄ-Nr. 5 auszuzahlen. 4 Mit Schreiben vom 12. Januar 2019 erhob die Klägerin hiergegen Widerspruch. Begründet wurde der Widerspruch damit, dass die GOÄ-Nr. 750 ausweislich ihres Wortlautes je Sitzung berechnet werden könne und nicht nur je Behandlungsfall. 5 Der Widerspruch gegen den Beihilfebescheid vom 3. Januar 2019 wurde mit Widerspruchsbescheid vom 11. März 2019 zurückgewiesen. Die Beklagte führe hierzu aus, dass die Nichtanerkennung der GOÄ-Nr. 750 für die Klägerin aufgrund Nummer 2 der allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt B der GOÄ günstiger sei, als dessen Anerkennung. Im Falle der Anerkennung der GOÄ-Nr. 750 für die Behandlung am ... 2018 könnten an diesem Tag die höher bewerteten GOÄ-Nr. 1 und GOÄ-Nr. 5 nicht abgerechnet werden. Bei den Behandlungen am ... 2018 und am ... 2018 handle es sich um einen Behandlungsfall i.S.d. Nummer 1 der allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt B der GOÄ. Dass die GOÄ-Nr. 750 je Sitzung gewährt werde, sei unbestritten. 6 Hiergegen hat die Klägerin am 19. März 2019 Klage beim Bayerischen Verwaltungsgericht München erhoben. 7 Die Klägerin beantragte, 8 Der Widerspruchsbescheid vom 16. März 2019 und der zugrundeliegende Bescheid werden aufgehoben, die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die beantragte Kostenerstattung zu gewähren. 9 Zur Begründung der Klage wurde im Wesentlichen vorgetragen, dass es sich bei dem Behandlungstag am ... 2018 um einen neuen Behandlungsfall mit entsprechend neuen Befunden gehandelt habe. Die Klägerin legte hierzu eine Stellungnahme der Abrechnungsstelle bzw. des behandelnden Arztes vor. Diese führt für den ... 2018 „Erstkontakt wegen Kopfhautekzem teils plaqueförmig“, für den ... 2018 „Neuer Befund, anderes Bild“, „Juckreiz, Kratzexkoriationen, Umstellung Therapie, ausführliche Besprechung psychovegetativer Komponente und Diabetes im Zusammenhang mit Haut und Juckreiz sowie Auflichtmikroskopie am … gemacht um parasitäre Ursachen auszuschließen“ aus. 10 Die Beklagte beantragte mit Schriftsatz vom 3. April 2019, 11 die Klage kostenpflichtig abzuweisen. 12 Zur Begründung verwies die Beklagte auf die im Widerspruchsbescheid enthaltene Begründung und auf den Inhalt der vorgelegten Verwaltungsakte. Ergänzend trug sie vor, dass auch die im Klageverfahren vorgelegte Stellungnahme nicht zur Gewährung weiterer Beihilfe führe. Die Abrechnung für den ... 2018 beziehe sich auf die Umstellung einer Therapie. Eine Umstellung stelle gerade keinen neuen Behandlungsfall, sondern vielmehr die Fortführung einer Behandlung dar. 13 Die Beklagte hat mit Schreiben vom 3. April 2019, die Klägerin mit Schreiben vom 5. Februar 2021 auf die Durchführung der mündlichen Verhandlung verzichtet. 14 Die Beklagte hat mit Schreiben vom 3. April 2019, die Klägerin mit Schreiben vom 28. März 2019 das Einverständnis mit einer Entscheidung durch die Berichterstatterin anstelle der Kammer erklärt. 15 Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichts- und die vorgelegte Behördenakte Bezug genommen (§ 117 Abs. 3 S. 2 VwGO). Entscheidungsgründe 16 Die Klage, über die nach übereinstimmender Erklärung der Beteiligten durch die Berichterstatterin und im schriftlichen Verfahren nach § 101 Abs. 2 VwGO entschieden werden konnte, hat keinen Erfolg. Sie ist zulässig, aber unbegründet. I. 17 Die Klage ist als Verpflichtungsklage im Form der Versagungsgegenklage statthaft, § 113 Abs. 5 VwGO. Das Klagebegehren, Antrag auf Verurteilung zur Gewährung der beantragten Kostenerstattung, ist gem. § 88 VwGO als Antrag auf Verpflichtung der Beklagten zum Erlass eines Verwaltungsakts, der eine Zahlung von 9,29 € (70 v.H. von 13,28 €) beinhaltet, auszulegen. Aus dem Bescheid und dem klägerischen Vortrag im Widerspruchsverfahren geht hervor, dass allein die GOÄ-Nr. 750 nicht als beihilfefähig anerkannt wurde und insofern die Gewährung weiterer Beihilfe begehrt wird. Die gleichzeitig begehrte Aufhebung ist dahingehend auszulegen, dass sich die Klägerin insoweit gegen den Bescheid vom 3. Januar 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 11. März 2019 richtet, als ihr die Gewährung von Beihilfeleistungen verwehrt wurde. II. 18 Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe im beantragten Umfang (§ 113 Abs. 5 VwGO). Der Bescheid vom 3. Januar 2019 und der Widerspruchsbescheid vom 11. März 2019 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO) 19 1. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (stRspr, vgl. statt aller BVerwG, U.v. 2.4.2014 - 5 C 40.12 - NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9). Für die hier vorgenommene dermatologische Untersuchung und Behandlung entstehen Aufwendungen mit jeder Inanspruchnahme des Arztes. Bei den streitgegenständlichen Behandlungen im November 2018 bestimmt sich die Beihilfefähigkeit daher nach § 80 des Bundesbeamtengesetzes (BBG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 5. Februar 2009 (BGBl. I S. 160), zuletzt geändert durch Gesetz vom 8. Juni 2017 (BGBl. I S. 1570), und der Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung - BBhV) vom 13. Februar 2009 (BGBl. I S. 326), zuletzt geändert durch Verordnung vom 24. Juli 2017 (BGBl. I S. 1232, ber. 2019 S. 46). 20 2. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 9,29 € hinsichtlich der mit Rechnung vom ... 2018 abgerechneten Aufwendungen für eine dermatologische Behandlung. Die vorgenommene Kürzung der beihilfefähigen Aufwendungen in Bezug auf den Behandlungstermin am ... 2018 erfolgte zurecht. 21 Aufwendungen sind gem. § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV grundsätzlich nur beihilfefähig, wenn diese notwendig und wirtschaftlich angemessen sind. Wirtschaftlich angemessen sind dabei Aufwendungen für ärztliche Leistungen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten, § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV. Auf den behandelnden Dermatologen findet die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Anwendung. Die abgerechneten Leistungen für die Behandlung am ... 2018 steht mit den Bestimmungen der GOÄ nicht in Einklang. 22 Gemäß Nr. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zu B. Grundleistungen und allgemeine Leistungen der Anlage zur GOÄ (im Folgenden: Allgemeine Bestimmungen zu B) sind die Leistungen nach den Nummern 1 und/oder 5 neben Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig. Hiergegen verstößt die Abrechnung der GOZ-Nr. 1, GOZ-Nr. 5 und GOZ-Nr. 750 jeweils sowohl am ... 2018 als auch am ... 2018. Es handelt sich bei beiden Behandlungsterminen um einen Behandlungsfall, der die Abrechnungsbeschränkung zur Folge hat. 23
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