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SG München, Gerichtsbescheid v. 08.03.2021 – S 15 KR 73/20

SG München, Gerichtsbescheid v. 08.03.2021 – S 15 KR 73/20 - Bürgerservice Navigation Inhalt SG München, Gerichtsbescheid v. 08.03.2021 – S 15 KR 73/20 Download Drucken Titel: Kein Freistellungsanspru

§ 15

des Elften Buches in den Pflegegrad 3, 4 oder 5, bei Einstufung in den Pflegegrad 3 zusätzlich eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität, oder

  1. bis zum
  2. Dezember 2016 eine Einstufung in die Pflegestufe 2 gemäß § 15 des Elften Buches in der am
  3. Dezember 2016 geltenden Fassung und seit dem
  4. Januar 2017 mindestens eine Einstufung in den Pflegegrad 3.

(2)Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages
  1. bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus,
  2. bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist,
  3. bei anderen Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies auf Grund ihres Zustandes zu erwarten ist (Krankentransport),
  4. bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115a oder § 115b, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung (§ 39) vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist, wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung.“ 36 Soweit Fahrten nach Satz 1 von Rettungsdiensten durchgeführt werden, zieht die Krankenkasse die Zuzahlung in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt von dem Versicherten ein. 37
(3)Als Fahrkosten werden anerkannt
  1. bei Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels der Fahrpreis unter Ausschöpfen von Fahrpreisermäßigungen,
  2. bei Benutzung eines Taxis oder Mietwagens, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel nicht benutzt werden kann, der nach § 133 berechnungsfähige Betrag,
  3. bei Benutzung eines Krankenkraftwagens oder Rettungsfahrzeugs, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel, ein Taxi oder ein Mietwagen nicht benutzt werden kann, der nach § 133 berechnungsfähige Betrag,
  4. bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeugs für jeden gefahrenen Kilometer den jeweils auf Grund des Bundesreisekostengesetzes festgesetzten Höchstbetrag für Wegstreckenentschädigung, höchstens jedoch die Kosten, die bei Inanspruchnahme des nach Nummer 1 bis 3 erforderlichen Transportmittels entstanden wären. 38 Der Anspruch des Klägers scheitert vorliegend bereits daran, dass für den streitgegenständlichen Zeitraum keine Genehmigung vorliegt. Das Gericht geht auch nicht davon aus, dass der Kläger von der Genehmigungspflicht keine Kenntnis hatte, da er mit Bescheid vom 11.06.2018 darüber informiert wurde und er das Beiblatt für die Beigeladene an diese ausgehändigt hat. Zudem wurde der Kläger zuvor mit Bescheid vom 27.02.2018 darauf hingewiesen, dass für Transporte außerhalb des genehmigten Zeitraums bis zum 31.12.2018, d.h. auch für den Zeitraum ab dem 01.01.2019, vor der Fahrt eine neue Verordnung zur Genehmigung einzureichen ist. Die Beklagte hat insoweit abweichend vom Wortlaut von § 60 Abs. 1 S. 4 SGB V (zugunsten des Klägers) nicht auf die Genehmigung (die erst am 25.03.2019 erfolgte), sondern auf die Einreichung der Verordnung abgestellt. Entsprechend verweigerte sie die Zahlung der Transportkosten nur bis zum 13.03.2019 (Vortag zur Einreichung der Verordnung) und nicht bis zum 24.03.2019 (Vortag der Genehmigungsentscheidung). 39 Dies ist rechtlich nicht zu beanstanden: Ein Anspruch auf Kostenübernahme für Krankentransportleistungen setzt eine entsprechende vertragsärztliche Verordnung voraus. Nach § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird die ärztliche Behandlung von Ärzten erbracht. Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen sie grundsätzlich nach § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt angeordnet und von ihm verantwortet werden. Nach § 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V umfasst die vertragsärztliche Versorgung auch die Verordnung von Krankentransporten; schon nach dem Wortlaut der Vorschrift ist danach eine ärztliche Verordnung auch für die Versorgung mit Krankentransporten erforderlich. Erst durch die vertragsärztliche Verordnung wird das der Versicherten durch §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 60 SGB V gewährte Rahmenrecht auf Versorgung mit Krankentransportleistungen zu einem Anspruch auf die Kostenübernahme für die Benutzung des vom Vertragsarzt bestimmten Fahrzeugs in dem von ihm bestimmten Umfang konkretisiert. Daraus folgt, dass der Versicherten ohne eine (ordnungsgemäße) vertragsärztliche Verordnung bzw. vor einer solchen Verordnung (noch) kein Anspruch auf die begehrte Krankentransportleistung bzw. die Kostenübernahme hierfür zusteht (so allgemein zum Anspruch des Versicherten für alle krankenversicherungsrechtlichen Leistungen: BSG,
  5. Senat, Urteil vom
  6. Juni 1998, B 1 KR 18/96 R [Kunsthoden] sowie für die Arzneimittelversorgung auch
  7. Senat, Urteil vom
  8. Dezember 2009, B 3 KR 13/08 R, jeweils zitiert nach juris). Dies schließt es leistungsrechtlich aus, die Kostenübernahme für Krankentransportleistungen zuzusprechen, bevor eine ärztliche Verordnung vorliegt, aus der sich die zwingende medizinische Notwendigkeit der Benutzung eines bestimmten Fahrzeuges und die erforderliche Frequenz der Transportfahrten ergeben (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom
  9. Oktober 2011 - L 9 KR 212/11 B ER -, Rn. 4, juris). Die Verordnung selbst erfolgte hingegen erst am 08.03.
  10. Zusätzlich setzt der Leistungsanspruch voraus, dass der Versicherte die Krankenkasse von der medizinischen Notwendigkeit des Transports mit einem bestimmten Fahrzeug und der erforderlichen Transportfrequenz nach vertragsärztlicher Verordnung in Kenntnis setzt und ihr damit die Möglichkeit einräumt, über diesen Anspruch vor der Inanspruchnahme der Transportleistung zu entscheiden (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom
  11. Oktober 2011 - L 9 KR 212/11 B ER -, Rn. 5, juris). Dieses Inkenntnissetzen erfolgte aber erst am 14.03.
  12. 40 d. Die Genehmigung muss nach allem grundsätzlich vor der Fahrt erteilt werden (Waßer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
  13. Aufl., § 60 SGB V (Stand: 01.01.2016), Rn. 74). Etwas anders gilt nach der neuen Gesetzeslage ab dem 01.01.2019 nur, wenn die Ausnahmetatbestände einer fingierten Genehmigung (§ 60 Abs. 1 S. 5 SGB V) vorliegen. Diese sind ein Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“,

§ 15

des Elften Buches in den Pflegegrad 3, 4 oder 5, bei Einstufung in den Pflegegrad 3 zusätzlich eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität, oder bis zum

  1. Dezember 2016 eine Einstufung in die Pflegestufe 2 gemäß § 15 des Elften Buches in der am
  2. Dezember 2016 geltenden Fassung und seit dem
  3. Januar 2017 mindestens eine Einstufung in den Pflegegrad
  4. 41 Diese Voraussetzungen (Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“,

§ 15des Elften Buches in den Pflegegrad 3, 4 oder 5) liegen gem.

der Auskunft des Klägerbevollmächtigten vom 02.03.2021 nicht vor. 42

  1. Schließlich kann das Gericht auch nicht erkennen, dass vorliegend für einen Kostenausgleich eine Genehmigung wegen Treuwidrigkeit („venire contra factum proprium“) nicht notwendig gewesen wäre oder wegen Beratungsmangels das Eintreten der Genehmigungswirkung vorverlegt werden müsste. 43 a. Die Beklagte hat sich nicht treuwidrig verhalten, insbesondere hat ihr vorangegangenes Verhalten dem Kläger keinen Anlass gegeben, dass der Kläger glauben durfte, dass eine Verordnung oder eine Genehmigung nicht erforderlich wäre. Vielmehr hat sie bereits mit Bescheid vom 27.02.2018 darauf hingewiesen, dass vor der ersten Fahrt nach dem 31.12.2018 eine neue Verordnung zur Genehmigung einzureichen sei. Der Kläger war auch trotz seines hohen Alters geschäftsfähig und imstande, den Inhalt des Schreibens zu verstehen. Er stand und steht nicht unter Betreuung. Entsprechend wusste er um den Rechtsrahmen bzgl. der Kostenerstattung der Transportfahrten nach dem 31.12.
  2. Gleichwohl hat er sich erst im März 2018 um eine neue Verordnung bemüht, ohne dem Gericht darzulegen, aus welchen Gründen diese Verspätung entstand. 44 b. Es liegt auch kein Beratungsmangel vor, der zu einem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch führen würde. Den Versicherungsträger trifft die Pflicht zur Belehrung und Beratung eines Versicherten grundsätzlich nur dann, wenn dieser sich mit einem entsprechenden Ersuchen an ihn gewendet hat. Dies ist vorliegend unterblieben. 45 Ausnahmsweise besteht aber über ausdrücklich gestellte Fragen hinaus eine Verpflichtung zur „Spontanberatung“. Hierbei sind alle Umstände des Einzelfalles zu beurteilen. Der Leistungsträger muss also auch über ausdrücklich gestellte Fragen hinaus informieren, wenn sie sich offensichtlich als zweckmäßig aufdrängen und von jedem verständigen Versicherten hätten genutzt werden können. Auf derartige „nahe liegende Gestaltungsmöglichkeiten“ (BSG 26.10.1982 - 12 RK 37/81 = SozR 1200 § 14 Nr. 13 = SGb 1984, 250; BSG 17.4.1986 - 7 RAr 81/84 = BSGE 60, 79, 86 = SozR 4100 § 100 Nr. 11 = NZA 1987, 68) muss auch hingewiesen werden, wenn unklar ist, ob der Versicherte genügend Mittel hat, die Möglichkeit auch tatsächlich zu nutzen (BSG 27.9.1983 - 12 RK 44/82 = SozR 1200 § 14 Nr. 15, LS 1 = DAngVers 1984, 198 Anm. Finke) oder wenn sich der Versicherte trotz rechtskundiger Beratung evident unzweckmäßig verhält oder wenn die ihm erkennbar drohenden Nachteile besonders schwerwiegend sind (BSG Urt. v. 25.8.1993 - 13 RJ 43/92, SozR 3 - 5750 Art. 2 § 6 Nr. 7 = Breith 1994, 662; zitiert nach KassKomm/Spellbrink,
  3. EL September 2020, SGB I § 14 Rn. 22). 46 Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Zwar hat die Beklagte über die Inanspruchnahme der Dialyse Kenntnis davon erlangt, dass der Kläger immer noch dialysepflichtig ist. Auch wurde der Ausgleich für die Transportkosten in der Vergangenheit großzügig und zugunsten des Klägers rechtswidrig (die Genehmigungspflichtigkeit galt auch schon in der Rechtlage 2018) vorgenommen. Jedoch konnte die Beklagte nicht ersehen, ob der Kläger tatsächlich auch im neuen Jahr noch auf Transporthilfe angewiesen ist oder sich z. B. privat behelfen konnte. Diese Information (dass der Kläger wie in den Vorjahren auf die Transporthilfe angewiesen ist) lag ihr erst mit Vorlage der Verordnung vom März 2019 vor. Eine Beratung „ins Blaue“ dahingehend zu fordern, dass die Beklagte alle Versicherten anruft oder anschreibt, die in der Vergangenheit dialysepflichtig waren und immer noch sind, ob die Nebenleistung „Transport“ immer noch benötigt wird, wäre eine überspannte Anforderung an die Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie durfte daher darauf vertrauen, dass die Hinweise in den Leistungsbescheiden des Jahres 2018 eine ausreichende Information bzgl. der veränderten Handhabung der Beklagten sind. 47 Die entsprechenden Hinweise in den Bescheiden wurden auch nicht „versteckt“ oder „unverständlich“ platziert und der Kläger hätte jederzeit durch telefonische Rückfrage weitere Klarheit erlangen können. 48 Nach allem ist die Klage abzuweisen. 49 Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

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